第二章 文獻回顧
第三節 因應與創傷後成長
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第三節 因應與創傷後成長
一、壓力、因應與創傷後成長
目前在癌症患者的創傷後成長研究中，多數研究焦點放在因應與創傷後成長 的關係。根據 Lazarus 與 Folkman (1984) 的壓力與因應理論 (transactional model of stress and coping)，壓力是用來描述個體與環境之間的關係，當個體將環境評 估為會耗損或超過個人資源所能負擔，且會危害到其身心健康或福祉時，即為壓 力；而所謂因應，則是當個體評估環境需求超過個人資源時，為了處理特殊的內
／外在需求，所進行的調整或改變其認知和行為所做的努力。當個體經驗到壓力 後所採取之認知、情緒和行為等方面的調適策略，則稱為因應策略。
Lazarus 與 Folkman (1984) 認為個體因應壓力的反應有兩種型態，一種是以 情緒為中心的因應 (emotion-focused coping)，另一種是以問題解決為中心的因應 (problem-focused coping)。當個體評估情境是可能或可以被改變的時候，傾向採 取問題解決導向式的因應，設法增加自我資源並消除壓力來源，目標是改變或處 理問題情境；而當個體評估壓力情境難以改變的時候，則傾向採取情緒導向式的 因應，以減少壓力所帶來的負向情緒的行動為主，因此可能使用像是情緒宣洩、
尋求情緒支持，或是逃避問題情境等方式來減少負向情緒所帶來的衝擊。在決定 環境或個體所遇事件是否為壓力情境，以及個體要採取問題解決導向或情緒導向 的因應時，認知評估都是一個重要的關鍵。
心理創傷事件屬於突然降臨之非預期性的壓力事件，使個體知覺其安全性與 自我控制感受到極大的威脅 (Ehlers & Steil, 1995) 。對個體而言，罹癌事實的宣 判即為這種非預期、突然降臨並且威脅到生命安全的重大壓力事件，雖不似天災 人禍所造成的急性創傷，有單一、明確、具體的創傷壓力源，但癌症患者從被確 診開始，直到完成治療的整個過程中，除了必須調適罹癌事實所帶來的心理衝擊，
還必須承受治療過程中一連串的身體痛苦以及對未來生命安全的不確定性。
Tedeschi & Calhoun (2004) 認為創傷事件挑戰、威脅了個體對於外界的原有
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假定（又稱假設性的世界觀，assumptive world），震撼性的創傷事件研究違反了 個體既有的理解系統，破壞了現有的假設性世界觀，衝擊了個體原先看待世界的 方式，這樣的情況超過個體現有適應資源所能負荷的程度，為個體帶來了心理沮 喪。但另一方面，透過這些壓力經驗對於個人整體意義系統的衝擊，個體才有機 會去經歷創傷後成長，因為個體為了設法維持、重建情緒平衡，會採取同化、調 適等認知改變歷程，而無論是改變環境的意義或是改變基模的意義系統，這樣的 改變都可能使個體經驗正向改變 (Park, 1998)。
二、因應的測量及向度
目前用來測量因應的量表有很多，像是壓力反應問卷 (Responses to Stress Questionnaire, RSQ)、因應量表（COPE）、簡明因應量表（Brief COPE）、壓力因 應量表 (Ways of Coping Questionnaire) 等。其中，Brief COPE 是 COPE 的簡短 版本，具有施測上的經濟性和便利性，而且信效度良好，因而成為測量因應策略 最常用的工具之一。簡明因應量表可分為 14 個分量尺，分別代表 14 種因應策略：
主動因應 (active coping)、計畫 (planning)、正向重釋 (positive reframing)、接受 (acceptance)、幽默 (humor)、宗教 (religion)、情緒性支持 (use of emotional support)、工具性支持 (use of instrumental support)、自我分心 (self-distraction)、
否認 (denial)、宣洩 (venting)、物質使用 (substance use)、行為逃脫 (behavioral disengagement) 以及自責 (self-blame)，其因素結構目前研究未有一致的定論 (Krägeloh, 2011)，不同研究進行探索性因素分析的結果並不相同，有研究得到兩 因素、三因素 (Snell, Siegert, Hay-Smith & Surgenor, 2011) 、四因素 (Benson, 2010)、五因素 (Aitkan & Crawford, 2007; Kimemia, Asner-Self, Daire, 2011)、七因 素 (Lelorain, Bonnaud-Antignac, Florin, 2010) 和八因素 (Kapsou, Panayiotou, Kokkinos, & Demetriou, 2010) 等結果都有。尤其本研究在針對癌症患者的實徵研 究中，Ｂrief COPE 常見的高階因素為兩因素和三因素結構。
在二因素結構中，目前有許多不同的分法，常見的分法包括趨近因應和逃避
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因應 (approach & avoidance coping) (Park, Edmondson, Fenster, Blank, 2008)、適應 性因應和非適應性因應 (adaptive & maladaptive coping) (Bellizzi & Blank, 2006)、
投入因應和逃脫因應 (engagement & disengagement coping) (Gutiérrez et al., 2007;
Yang, Brothers, & Andersen, 2008) 等，其中的趨近因應、投入因應是較主動式的 因應，而逃避因應和逃脫因應則是被動式的因應。三因素結構中，常見的有兩種 分法，一種問題聚焦因應 (problem-focused coping)、情緒聚焦因應
(emotion-focused coping) 和逃避因應，另一種則是自我導向因應 (self-sufficient coping)、社會導向因應 (social support coping)、逃避因應 (disengagement)。前者 是根據 Lazarus & Folkman (1984) 的理論，將個體所採取的主動式因應再二分為 問題聚焦因應和情緒聚焦因應 (Carver, Scheier, Weintraub, 1989)，後者則是根據 個體有無尋求外在社會支持，而將主動因應二分為自我導向因應和社會導向因應 (Litman, 2006; Snell et al., 2011)。錢映融（2014）研究進行探索性因素分析亦支 持自我導向、社會導向和逃避等三因素的因應向度。
三、與創傷後成長之關聯性的實徵研究
創傷後成長與個體的壓力評估以及所採用的因應策略有關 (Schaefer&Moos, 1992; Park, 1998; Tedeschi & Calhoun, 1995)，關於因應與創傷後成長之間的關係，
過去研究多以創傷後成長作為結果變項，探討不同因應策略對創傷後成長的影響。
過去研究顯示，主動的適應性因應 (active adaptive coping) 與創傷後成長有正相 關 (Bussell & Naus, 2010; Danhauer et al., 2013; Pollard & Kennedy, 2007)，是預測 創傷後成長最重要的因素之一。其中，最常被探討和檢驗的因應策略包括問題解 決因應 (problem-solved coping) (Widows et al., 2005; Urcuyo, Boyers, Carver &
Antoni, 2005) 和正向重釋 (positive reappraisal / positive reinterpretation / positive reframing) ( Lechner et al., 2006; Morris, Shakespeare-Finch & Scott, 2007; Park, 1998; Sears et al., 2003)。
在所有適應性因應中，正向重釋與創傷後成長的關聯性最強，其他的因應方
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式如接受 (acceptance) (Lechner et al., 2006; Urcuyo et al., 2005)、尋求宗教
(religious coping) (Lechner et al., 2006; Schroevers & Teo, 2008; Urcuyo et al., 2005) 以及社會支持 (social support) 等因應方式也與創傷後成長有正相關 (Cordova et al., 2001; Morris et al., 2007; Park, 1998; Schroevers & Teo, 2008; Thornton & Perez, 2006)。Stanton, Bower 和 Low (2006) 發現控制距離診斷時間 (time since diagnosis) 和癌症相關壓力 (cancer-specific stress) 後，問題焦點的因應和尋求社會支持與 一年後有較高的創傷後成長有關。Prati & Pietrantoni (2009) 針對宗教因應、正 向重釋、社會支持因應、接受等四種因應與創傷後成長的關聯性進行整合分析之 結果顯示，這些因應方式對創傷後成長都有正向的效果量（r=.38, .36, .25, .14），
但也有研究發現上述這些適應性因應方式和創傷後成長沒有關聯 (Thornton &
Perez, 2006; Urcuyo et al., 2005)。
非適應性因應方面與創傷後成長的關聯性則不太一致。有研究顯示逃避因應 (avoidance / escapism) 與創傷後成長之間呈現負相關 (Jim, Richardson,
Golden-Kreutz, & Anderson, 2006; Park, 1998; Urcuyo et al., 2005)，但也有其他研 究指出，逃避因應與創傷後成長之間沒有關聯性 (Bellizzi & Blank, 2006; Ho et al., 2004; Morris et al., 2007; Schroevers & Teo, 2008)。Helgeson 等人（2006）的整合 分析研究結果也顯示，否認 (denial) 與創傷後成長之間有顯著的正向效果量
（r=.16）。
關於因應與創傷後成長之關聯性，過去研究顯示多數適應性因應與創傷後成 長有正相關，其中關聯性最強的為正向重釋。正向重釋本質上是一種認知調整，
而回到創傷後成長模型，認知調整與重構對於個體是否能經歷成長，是一個重要 的因素，因此這部分符合理論模型對於認知因應與創傷後成長的解釋。然而，無 論是適應性因應或是非適應性因應，關於因應與創傷後成長的關聯性，過去橫斷 研究的結果並不一致。不同的適應性因應策略雖然與創傷後成長同樣具有正相關，
但對於創傷後成長的影響效果並不相同 (Prati & Pietrantoni, 2009)，適應性因應 和創傷後成長之間有正相關，但對於 PTG 不同向度的影響效果大小不同 (Blank
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& Bellizzi, 2006)，而非適應性因應與創傷後成長的關係則有正有負。
關於這些不一致的結果，本研究認為一方面可能與不同研究所採用的測量工 具不同有關，另一方面是創傷後成長本身會隨著時間的發展而改變 (Tedeschi &
Calhoun, 1995; Frazier, Tennen, Gavian, Park, Tomich, & Tashiro, 2009)，而創傷後 成長本身究竟是個體用來保護自我的一種因應方式或是 Tedeschi & Calhoun (2004) 所謂的一種認知基模的真實正向改變，這個問題本身包含著需將時間變 項考慮在內，才可澄清，橫斷研究法是無法呈現兩者時序變化關係的。縱貫資料 雖可提供較多資訊，但目前現有的研究仍為少數，且測量時間多為兩點或三點測 量（如：Bussell & Naus, 2010; Pollard & Kennedy, 2007; Scrignaro, Barni, & Magrin, 2011; Sears et al., 2003），統計方法多採用相關或回歸分析。目前多數研究都是以 因應策略作為預測變項、創傷後成長作為結果變項來探討兩者的關係，但這只能 回答單一方向的問題，或探討哪種因應策略對創傷後成長的解釋力較大，無法進 一步瞭解因應與創傷後成長的時序變化關係。此外，回到創傷後成長的本質，對 於創傷後成長是否為單一面向或其實是有多向度之構念，目前研究尚未有定論，
而過去關於創傷後成長的研究，卻多以單一向度的創傷後成長作為研究變項，忽 略了創傷後成長可能具有多個面向的可能性。
四、創傷後成長的理論反思
關於因應與創傷後成長之間關聯性的不一致，除了探討 PTG 是否具有多向 度本質之外，回到 PTG 的理論基礎或許可提供關於因應與 PTG 之間關聯性不一 致的線索。過去文獻對於 PTG 本質的討論主要有兩種觀點，一種是將 PTG 視為 一個正向結果，另一種是將 PTG 是個體在強烈痛苦中一種自我保護方式或因應 策略。
第一種觀點將 PTG 視為一種因應之後所產生的結果。根據 Tedeschi &
Calhoun (2004) 的創傷後成長模式，創傷事件的發生震碎了個體既有的假設世界 觀 (assumptive world)－個體對自我及外在世界如何運作的信念系統，因此引發
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強烈的心理痛苦（如焦慮和憂鬱），個體在一連串認知調適與因應歷程之後，最 終發展出創傷後成長。其中，認知評估和選擇因應方式又受到個人因素（個人特 質、年齡、教育程度、過去經驗等）、環境因素（社會支持系統、家庭氣氛、醫 療環境等情境因素）以及事件關聯因素（事件嚴重性、事件對生活的影響程度等）
的不同而有所差異 (Schaefer & Moos, 1992)。根據上述觀點，創傷事件本身不會 直接導致 PTG，而是個體對於創傷事件的認知評估及因應歷程決定了個體是否
的不同而有所差異 (Schaefer & Moos, 1992)。根據上述觀點，創傷事件本身不會 直接導致 PTG，而是個體對於創傷事件的認知評估及因應歷程決定了個體是否