初診斷乳癌患者創傷後成長與因應策略的關係之長期追蹤研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學研究所碩士學位論文. 初診斷乳癌患者創傷後成長與因應策略的關係之長期追蹤研究治. 立. 政. 大. ‧ 國. 學. A Longitudinal Study of the Relationship between Posttraumatic Growth. ‧. and Coping Strategies in First-diagnosed Breast Cancer Patients. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：許文耀博士碩士生：劉尹臻撰. 中華民國一百零四年六月.

(2) 摘要本研究之目的是檢驗因應與創傷後成長隨時間變化的相互關聯性，除了重複驗證因應與創傷後成長的時序關係之外，考量創傷後成長不同向度之間可能具有不同特性，本研究也進一步探討不同向度的創傷後成長與不同因應向度之間的關係是否有所差異。創傷後成長方面，除了將創傷後成長視為單一構念之外，以 Ho 等人 (2013) 針對台灣女性乳癌樣本之因素分析結果為基礎，將創傷後成長初步分為個體內 PTG 與個體間 PTG；因應向度方面，則根據探索性因素分析之結果將因應策略分為自我導向式因應、社會導向式因應和逃避因應等三個因應向度。. 立. 政治大. 本研究採用縱貫研究法，針對中部某教學醫院之初診斷女性乳癌患者進行為. ‧ 國. 學. 期兩年的追蹤研究，分別在術後三個月 (T1)、術後半年 (T2)、術後一年 (T3) 以及術後兩年 (T4) 進行調查，測量參與者在癌症壓力之後所使用的因應策略及創. ‧. 傷後成長，最後完成四個時間點測量的研究參與者共 283 人。統計分析方法方面，. y. Nat. sit. 因考量因應與創傷後成長會隨時間而變動的可能性，故採用適合縱貫資料且能估. n. al. er. io. 計變項發展軌跡的潛在成長模式 (Latent growth model) 來進行資料分析。. i n U. v. 研究結果顯示不同向度的因應與不同向度的創傷後成長之間關聯性不同，但. Ch. engchi. 此差異是反映在不同因應向度之間，至於相同因應與不同向度 PTG 之間的結果則無太大差異：在測量初始點，不管是哪一種因應方式，都跟整體 PTG、不同向度 PTG 具有交互預測的關係，但在斜率方面，只有自我導向因應與整體 PTG 以及不同向度的 PTG 具有相互預測性。但是否區分個體內 PTG 和個體間 PTG，對於因應與創傷後成長之關聯性結果差異不大。過去對於 PTG 是單一構念或多因素的爭論方興未艾，後續討論也納入是否有必要區分創傷後成長不同向度的必要性，最後討論本研究之限制，並提供未來研究可供參考之方向。. 關鍵字：乳癌、創傷後成長、因應、潛在成長模式 i.

(3) Abstract Aims:The purpose of this article was to examine the time-varying reciprocal relationships between coping and posttraumatic growth (PTG) as well as their domains. PTG was divided into two dimensions－intrapersonal PTG (intra-PTG) and interpersonal PTG (inter-PTG) as suggested in Ho et al. (2013) while coping was divided into self-sufficient coping, socially-supported coping, and avoidant copingbased on the results of our exploratory factor analysis (EFA). Methods:Participants were Taiwanese women underwent surgery for breast. 政治大 one-year and two-year. Of 立 the 358 women who were recruited, 283 completed all four cancer. Measures of PTG and coping were assessed at three-month, six-month,. ‧ 國. 學. measures and were included in the analyses. As coping and PTG may change over time, the data was analyzed using latent growth curve model (LGM).. ‧. Results:Our results showed that there’re different relationships between coping. sit. y. Nat. strategies and PTG dimensions. At the initial measure, all kinds of coping strategies. n. al. er. io. have a reciprocal relationship with PTGs, but when it comes to the directions between. i n U. v. slopes of coping and PTG, only self-sufficient coping has a reciprocal relationship. Ch. engchi. with PTG. There’s almost no difference while comparing different PTG dimensions models. In other words, there’s almost no difference in LGM models between intra-PTG and inter-PTG. In the end of the study, the necessity of the division of PTG and limitations of this study were discussed.. Keywords：Breast cancer, posttraumatic growth, coping, latent growth model. ii.

(4) 目錄摘要............................................................................................................. i Abstract ...................................................................................................... ii 表目錄.........................................................................................................v 圖目錄....................................................................................................... vi. 政治大. 第一章緒論.............................................................................................1. 立. 第二章文獻回顧 ....................................................................................6. ‧ 國. 學. 第一節創傷後成長............................................................................................ 6. ‧. 第二節影響創傷後成長的因素...................................................................... 13. y. Nat. 第三節因應與創傷後成長.............................................................................. 16. er. io. sit. 第四節研究問題與假設.................................................................................. 23. n. al 第三章研究方法 .................................................................................. 26 iv 第一節. n U engchi 研究參與者.......................................................................................... 26. Ch. 第二節研究程序.............................................................................................. 29 第三節研究工具.............................................................................................. 30 第四節資料處理與統計分析.......................................................................... 35. 第四章研究結果 ..................................................................................41 第一節描述統計與相關分析.......................................................................... 41 第二節潛在成長模式分析.............................................................................. 48. 第五章討論...........................................................................................73 iii.

(5) 第一節. 因應與整體 PTG 的關聯性 ................................................................ 73. 第二節因應與不同向度 PTG 的關聯性 ........................................................ 75 第三節創傷後成長的自我預測性.................................................................. 78 第四節研究貢獻、限制及未來研究方向...................................................... 79. 參考文獻...................................................................................................82 附錄...........................................................................................................91 附錄：研究工具.................................................................................................. 91. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. iv. i n U. v.

(6) 表目錄表 3-1. PTGI-C 之驗證性因素分析結果（N=283）……………………………...31. 表 3-2. Brief COPE 之探索性因素分析結果……………………………………....34. 表 3-3. Brief COPE 三因素相關係數矩陣………………………………………....34. 表 4-1. 各變項各時間點之描述統計結果………………………………………....42. 表 4-2. 各變項之相關係數矩陣…………………………………………………....46. 表 4-3. 整體與不同向度 PTG 之線性成長模式考驗結果…………………………49. 表 4-4. 整體與不同向度 PTG 之截距與斜率的變異數與平均數………………...49. 表 4-5. 不同因應向度之線性成長模式考驗結果…………………………………50. 表 4-6. 不同因應向度之截距與斜率的變異數與平均數…………………………50. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. v. i n U. v.

(7) 圖目錄圖 2-1. 將 PTG 視為結果的 LGM 概念圖………………………………………....25. 圖 2-2. 將 PTG 視為因應方式的 LGM 概念圖…………………………………....25. 圖 3-1. 研究參與者在人口學變項及疾病關聯變項之百分比……………………28. 圖 3-2. 研究程序流程圖……………………………………………………………29. 圖 3-3. 整體 PTG 之線性考驗模型示意圖…………………………………………37. 圖 3-4. 整體 PTG 之二次考驗模型示意圖…………………………………………37. 圖 3-5. 自我因應預測整體 PTG 之雙變項 LGM 模型圖示意圖………………….39. 圖 3-6. 整體 PTG 預測自我因應之雙變項 LGM 模型圖示意圖………………….40. 立. 政治大. 圖 4-1 「自我導向因應預測整體 PTG」之雙變項 LGM 模式圖……………….53. ‧ 國. 學. 圖 4-2 「整體 PTG 預測自我導向因應」之雙變項 LGM 模式圖……………....54 圖 4-3 「自我導向因應預測個體內 PTG」之雙變項 LGM 模式圖…………….55. ‧. 圖 4-4 「個體內 PTG 預測自我導向因應」之雙變項 LGM 模式圖…………....56. y. Nat. sit. 圖 4-5 「自我導向因應預測個體間 PTG」之雙變項 LGM 模式圖…………….57. n. al. er. io. 圖 4-6 「個體間 PTG 預測自我導向因應」之雙變項 LGM 模式圖…………....58. i n U. v. 圖 4-7 「社會導向因應預測整體 PTG」之雙變項 LGM 模式圖……………….60. Ch. engchi. 圖 4-8 「整體 PTG 預測社會導向因應」之雙變項 LGM 模式圖……………....61 圖 4-9 「社會導向因應預測個體內 PTG」之雙變項 LGM 模式圖…………….62 圖 4-10 「個體內 PTG 預測社會導向因應」之雙變項 LGM 模式圖…………..63 圖 4-11 「社會導向因應預測個體間 PTG」之雙變項 LGM 模式圖……………64 圖 4-12 「個體間 PTG 預測社會導向因應」之雙變項 LGM 模式圖…………..65 圖 4-13 「逃避因應預測整體 PTG」之雙變項 LGM 模式圖……………………67 圖 4-14 「整體 PTG 預測逃避因應」之雙變項 LGM 模式圖…………………..68 圖 4-15 「逃避因應預測個體內 PTG」之雙變項 LGM 模式圖…………………69 圖 4-16 「個體內 PTG 預測逃避因應」之雙變項 LGM 模式圖………………..70 vi.

(8) 圖 4-17. 「逃避因應預測個體間 PTG」之雙變項 LGM 模式圖………………..71. 圖 4-18. 「個體間 PTG 預測逃避因應」之雙變項 LGM 模式圖……………….72. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. vii. i n U. v.

(9) 第一章. 緒論. 除了天災人禍，對於個體生命安全具有直接威脅性的重大疾病（如癌症）也被視為一種強烈、震撼 (seismic)、近似於創傷經驗的重大壓力事件。根據行政院衛生福利部的死因統計，自民國 71 年起，惡性腫瘤已連續超過 30 年高居我國國人死因首位，民國 102 年的全年標準化死亡率為每十萬人口中 130.4 人，為死亡總人口數的 29%（衛生福利部，2014）。癌症的診斷與治療歷程對癌症病人而言是極為強烈的壓力經驗。研究指出在許多罹癌患者身上觀察到創傷後壓力疾患. 政治大符合創傷後壓力疾患的診斷標準 (Green et al., 1998; Kangas, Henry & Bryant, 立. （posttraumatic stress disorder，簡稱 PTSD）臨床症狀，有部分的罹癌患者甚至. 2002)。由於癌症會帶來威脅生命安全的主觀感受與認知，罹患癌症與一般生活. ‧ 國. 學. 中的壓力事件所帶來的衝擊與壓力程度並不相同，當個體被告知罹癌的事實時，. ‧. 其對生命安全的強烈威脅會使個體產生類似創傷的感受、造成認知上的巨大震撼，. y. Nat. 因此罹癌經驗某種程度上可視為創傷經驗 (Ehlers & Steil, 1995)。. er. io. sit. 過去針對創傷經驗如何影響個體身心適應及健康的研究重點主要放在個體經歷創傷或重大壓力事件時所採取的調適或因應策略，以及如何幫助個體適應、. al. n. v i n 面對，進而減少心理疾患的發生率。換言之，過去關於創傷事件對個體身心健康 Ch engchi U 影響的研究焦點著重在創傷事件的負面效果，以及，助人專業團隊可以如何提供協助使人們免於經歷創傷事件的負向影響。然而，隨著醫療技術及檢驗設備的進步，死亡不再是癌症患者所要面對的唯一結局，有愈來愈多的罹癌倖存者 (cancer survivor) 報告他們從罹癌經驗中所得到的益處和正向改變，因此近年來有愈來愈多研究的焦點轉向創傷經驗所帶給個體的正面影響 (Linley & Joseph, 2004; Park,1998; Taylor, 1983) 。Tedeschi & Calhoun (1996) 將個體在經歷創傷經驗或威脅生命安全之重大壓力事件後所知覺或經驗到的正向改變稱為「創傷後成長」（posttraumatic growth，簡稱 PTG）。這種正向改變是個體經由對創傷經驗或威脅生命之重大壓力事件採取了某些因應後，所引發的一種認知歷程的轉變。個體 1.

(10) 必須在創傷經驗中重新思考和尋找壓力事件意義的過程，才會產生這種正向的改變，換言之，創傷後成長可視為個體進行認知及情緒適應後的結果，而這樣的正向改變可展現在個體生活中的不同面向。根據 Tedeschi & Calhoun (1996) 所發展的創傷後成長量表（posttraumatic growthinventory，簡稱 PTGI），創傷後成長包含了五大範疇(domains) ：（1）與他人關係的改變 (relating to others)、（2）個人內在力量的改變 (personal strength) 的改變、（3）對生命感恩 (appreciation of life) 、（4）個人靈性的改變 (spiritual change) ，以及（5）發現生命還有其他新的可能性 (new possibilities) 。Stanton. 政治大少都有正向的改變。然而，並不是所有經歷創傷或重大壓力事件的生命個體都會立. 等人（2006）針對癌症患者的研究結果也發現，癌症患者在這五個範疇上或多或. 經歷這種正向改變 (Park, 1998; Tedeschi & Calhoun, 2004)，根據 Tedeschi &. ‧ 國. 學. Calhoun (2004) 所提出的創傷後成長理論模型，個體在經歷創傷後成長之前必須. ‧. 經歷一個具有強烈震撼性的壓力事件 (seismic event)，而此震撼性事件必須足以. y. Nat. 撼動個體原先所建立的世界觀 (assumptive world)，當原先所認知的世界觀崩毀. er. io. sit. 之後，個體才有機會開展認知重建的歷程，得以重新建造一個新的世界觀，進而經歷正向改變知覺，產生出創傷後成長。因此，創傷後成長的歷程是一個「認知. al. n. v i n 重建」的歷程，個體經歷創傷後成長的程度與其在創傷事件後與新的現實 Ch engchi U. (new. reality) 「搏鬥」(struggle with) 的程度有關，個體在創傷事件中所受到的衝擊愈大、個體愈能積極的去面對和處理創傷事件所帶來的衝擊，個體能夠經驗創傷後成長的程度和機會也愈高。從壓力與因應的理論來看，將創傷事件視為一種重大壓力事件時，個體必然會經歷壓力因應的過程。根據 Lazarus & Folkman (1984) 的壓力因應理論，因應係指個體經由評估後發現自身所擁有的內外在資源不足以應付當前之需求、衝突或壓力情境時，所做的改變或策略。Park (1998) 認為當個體經歷創傷或重大壓力事件時，設法減緩此壓力事件所帶來的強烈情緒或問題情境，以重建情緒及身心平衡的過程即為壓力的因應，而個體面對壓力所採取的因應策略會透過影響個 2.

(11) 體解讀事件的方式，進一步決定個體是否能經驗到這種與壓力有關的成長。實徵研究也支持個體的因應方式對於預測個體產生創傷後成長具有重要影響性 (Bellizzi & Blank, 2006)。近年來許多研究焦點放在探討因應 (coping) 和創傷後成長的關係 (Carver et al., 1993; Moos & Schaefer, 1992)。過去研究顯示，在各種不同的因應方式中，正向的再詮釋或稱正向重釋 (positive reinterpretation) 和這種壓力後所產生之正向改變的關聯性最強；問題解決、接受 (acceptance) 、情緒性的社會支持 (emotional social support) 和壓力關聯的成長 (stress-related growth) 相關相對較. 政治大中，逃避 (escapism) 是最不具適應性的因應方式，其與創傷後成長的關聯性呈立. 低，但仍到達顯著，為中等相關；另一方面，在各種負向或非適應性的因應型態. 現負相關；使用宗教作為壓力因應策略與創傷後成長之間的相關結果則並不一致. ‧ 國. 學. (Park, 1998; Sears, Stanton, & Danoff-Burg, 2003)。由此看來，正向重釋、問題解. ‧. 決、尋找替代性獎賞或情緒支持等適應性的因應策略有利於癌症患者產生創傷後. io. er. Widows,Jacobsen, Booth-Jones, & Fields, 2005)。. sit. y. Nat. 成長的經驗，而逃避因應則無法預測創傷後成長的產生 (Schaefer & Moos, 1992;. 除了因應型態之外，Tedeschi & Calhoun (1995) 認為人格特質、年齡、教育. al. n. v i n 程度等背景變項以及壓力事件本身的特性（疾病關聯變項）對於個體是否經歷創 Ch engchi U. 傷後成長，也扮演了決定性的角色。根據 Helgeson、Reynolds 和 Tomich（2006）進行整合分析的研究結果顯示，在影響創傷後成長的因子當中，年齡、性別、種族、壓力事件嚴重程度等背景變項，和正向評估 (positive appraisal)、接受 (acceptance) 和否認 (denial) 等因應型態，皆對創傷後成長的影響有顯著的效果量，反映背景變項、因應型態與創傷後成長之間具有關聯性。Lechner 等人 (2003) 的研究也發現不同癌症期數對於罹癌患者經歷創傷後成長有所影響。其他研究結果則顯示，樂觀、希望、年齡、種族、性別、教育程度、疾病嚴重程度等變項，都與創傷後成長有關，而性別為女性、年齡愈輕、教育程度愈低、個性較樂觀，以及總是對未來懷抱希望感等因素，皆能預測創傷後成長經驗的產生 (Helgeson 3.

(12) et al., 2006; Park, 1998; Sears et al., 2003; Widows et al., 2005)。綜上所述，個體從經歷創傷事件後，而能從創傷經驗中產生創傷後成長，過程中包含了許多重要的影響因素。過去對於創傷後成長之相關研究著重在探討有哪些因子會影響或預測創傷後成長，而多數研究之焦點放在個體所採用之不同之因應型態與創傷後成長的關聯性，然而，目前對於各種因應型態與創傷後成長之關聯性的研究結果仍有許多不一致之處，此外，根據 Zoellner 和 Maecker (2006) 的觀點，創傷後成長可能不僅僅是個體因應壓力之後的一種結果，其本身也可能同時是個體在處理壓力過程中所使用的一種因應策略。錢映融（2014）以 Zoellner. 政治大略和創傷後成長之間的關係，其結果顯示因應策略和創傷後成長之間具有互惠關立. 和 Maecker (2006) 的理論為基礎進行一年期縱貫研究，檢驗乳癌病人的因應策. 係，在不同的治療階段，因應策略與創傷後成長的關係並不相同：術後三到六個. ‧ 國. 學. 月中，自我導向式的因應與創傷後成長之間具有相互預測效果，但社會導向式因. ‧. 應和創傷後成長卻沒有這種交互關係；術後六個月到一年，自我導向因應和創傷. y. Nat. 後成長彼此不具預測效果，但術後六個月的創傷後成長總分可預測術後一年的社. er. io. sit. 會導向式因應。這些結果反映了在探討因應與創傷後成長之間的關係時，需要考量的不僅僅是因應對創傷後成長的影響，還需考慮兩者的方向性。. al. n. v i n 此外，真實的改變需要經過努力和主動的因應歷程，是隨著時間演變所產生 Ch engchi U. 的變化結果，那麼產生創傷後成長必然包含了時間因素，但目前針對創傷後成長的研究多為橫斷研究，且多以創傷後成長量表 (PTGI) 的總分作為一個整體構念來進行研究，但不同因素在創傷後成長的不同範疇中可能有不同的影響效果，或只對某幾個範疇有特定的影響，而對另一個範疇則沒有影響 (Bellizzi & Blank, 2006)。故而，對於創傷後成長中五個範疇是否隨著時間產生變化、不同因應型態對於創傷後成長中各個領域是否有特定的影響效果，以及兩者共變關係隨時間經過是否產生變化等，還需要進一步的研究加以釐清。根據以上論述，本研究之目的是希望能蒐集台灣乳癌樣本，在長期追蹤的脈絡下，探討不同因應策略和創傷後成長的關係。由於過去研究指出背景變項與創 4.

(13) 傷後成長之間具有關聯性 (Bellizzi, 2004; Helgeson et al., 2006; Lechner, 2003; Park, 1998；Sears et al., 2003;Widows et al., 2005)，因此本研究將在控制重要背景變項的情況下，探討個體所使用的因應型態與創傷後成長之不同向度 (domains) 隨著時間進展的共變情形，檢驗創傷後成長不同向度與不同因應策略在不同時間點的共變關係，以及共變關係隨時間發展所產生的變化情形，期待能找出針對各個創傷後成長範疇之最具有影響力 (domain-specific) 的因應型態，進而對於臨床專業知能與實務應用效能有所助益，提供助人專業工作者在擬定治療介入方案或心理重建計畫時，將個體隨時間所產生的各種變化納入考量，能為罹癌患者的心. 政治大. 理健康之提升提供具體的建議，以期能帶給個體更多、更有效率的幫助。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 5. i n U. v.

(14) 第二章. 文獻回顧. 根據本研究之目的，文獻回顧將從創傷後成長的定義、測量與向度，逐步延伸討論影響創傷後成長的因素，並回顧因應與創傷後成長之關聯性的文獻，最後，導出本研究主要的研究問題及假設。. 第一節創傷後成長一、創傷後成長的定義. 政治大 (1995) 所提出，描述個體在經歷重大壓力事件之後所產生的正向改變。關於苦立創傷後成長 (posttraumatic growth, PTG) 一詞最早由 Tedeschi 和 Calhoun. 難的意義以及人類在苦難中的轉化與成長等議題，在哲學和不同宗教經典書籍中. ‧ 國. 學. 早有記載，但系統性的研究卻一直到近 2、30 年才逐漸出現，而用來描述此現象. ‧. 的詞彙也不盡相同，除了創傷後成長之外，其他常見的像是壓力關聯的成長. sit. y. Nat. (stress-related growth, SRG)、逆境中的成長 (adversarial growth)、知覺的益處. io. er. (perceived benefit)、益處發現 (benefit finding)、正向改變 (positive change)、茁壯 (thriving) 等 (Linley & Joseph, 2004; Prati & Pietrantoni, 2009; Stanton, Bower, &. al. n. v i n Low, 2006)。Tedeschi 和 Calhoun（2004）將「創傷後成長」定義為：當個體經 Ch engchi U. 歷具有高挑戰性的生活環境（如：創傷、生命危機、重大壓力事件）並與之進行搏鬥後 (struggle with) 所經驗到的一種正向的心理改變。根據 Tedeschi 和 Calhoun（2004）的創傷後成長模型，個體在經歷生命中的重大危機之前，其認知基模中對於外在世界的運作有一個基本的假定，而人類對於外在世界所形成的內在心理表徵即 Parkes (1971) 所謂的「假設的世界」 (assumption world)。當個體經歷具有巨大震撼性的重大壓力事件 (seismic event) 時，這個「創傷前」 (pre-trauma) 即存在的認知基模受到劇烈震動，使個體對其生活所抱持的基本信念、目標和處理情緒挫折受到嚴重的挑戰，在此高壓狀態下的個體被迫使進行自動化的反芻思考，以找尋創傷事件的意義，而在調整適應的 6.

(15) 過程中，個體透過書寫、與人談論和禱告等方式來敘述事件和自我揭露，並在其中獲得社會性支持。而就在思考、自我揭露、思考、被支持的過程中，個體的基模逐漸產生改變，能夠敘述並理解其所遭遇的創傷事件，最終發展出正向的力量，即為創傷後成長。關於創傷後成長的發生，Tedeschi & Calhoun (2004) 假定有兩個關鍵要素，第一是個體須經歷具有高度壓力的生活危機事件，在此廣泛以創傷事件稱之；第二是個體必須與此創傷事件進行搏鬥 (struggle with trauma) 的過程。倘若外在壓力事件不足以挑戰個體原先所假定的世界，則個體將無法得到「創傷後成長」這. 政治大「搏鬥 (struggle)」兩個條件對於個體產生創傷後成長的重要性。在 Tedeschi & 立. 個美好的果實。Calhoun, Cann, Tedeschi &McMillan (2000) 點出重大生命危機和. Calhoun (2004) 的創傷後成長理論中，認知歷程的改變扮演了極重要的關鍵角色。. ‧ 國. 學. 此外，創傷後成長並不是在創傷結束或壓力事件消失後，才會出現的一種正向的. ‧. 主觀經驗，而是在當個體在創傷中掙扎奮鬥的過程中即產生出來，並且可與創傷. y. sit. io. n. al. er. 中展現。. Nat. 事件並存 (concomitant) 的正向力量，這種正向的改變會在個體生命的不同面向. Ch. 二、創傷後成長的測量及其多向度本質 (一) 創傷後成長的測量. engchi. i n U. v. 創傷後成長是個體面臨極度壓力後所經驗到的正向改變，是一種與生命危機搏鬥後所產生的結果。如同前一段所述，由於用來描述用來指稱這種正向改變的詞彙有許多，目前也發展出許多對應的測量工具，例如：益處發現量表（Benefit Finding Scale，簡稱 BFS）(Tomich & Helgeson, 2004)、壓力關聯成長量表（Stress-Related Growth Scale，簡稱 SRGS） (Park,Cohen & Murch, 1996)、正向意義與傷害性知覺量表（簡稱 PPMVS）(Bower et al., 2005)，以及創傷後成長量表（posttraumatic inventory，簡稱 PTGI）(Tedeschi & Calhoun, 1996)等。不同的量表所測量的內涵不盡相同，由於本研究採用的是 Tedeschi 和 Calhoun (1995; 7.

(16) 2004)所提出的「創傷後成長」一詞及定義，因此本研究後續也將採用由 Tedeschi 和 Calhoun (1996) 所發展、同時也是最常被使用工具之一的「創傷後成長量表 (posttraumatic inventory, 簡稱 PTGI)」。Tedeschi & Calhoun (1996) 根據過去文獻，歸納創傷後成長所展現的三大層面為自我的、與他人之間的關係，以及整個生命哲學的改變，據此發展了一套 21 題量表，並根據因素分析的結果將創傷後成長區分為五個向度 (domains)－與他人關係 (relating to others)、新的機會 (new possibilities)、個人力量 (personal strength)、靈性改變 (Spiritual change) 以及對生命感恩（或生命鑑賞）(Appreciation of life)。. 政治大面上，個體可能是改變了看待生命的方式、改變了生命的目標和生活的優先順序，立個體經歷重大壓力事件衝擊後的正向改變可能展現在上述這五個不同的層. 可能對生命抱持感恩的心而更珍惜生命的價值和每一天的生活；個體也可能改變. ‧ 國. 學. 對與他人關係的看法，了解到某些關係對自己的重要性，願意在關係中付出更多. ‧. 努力，開始接受自己是需要他人的，能接納自己在身處困難時可以依賴他人，較. y. Nat. 願意表達自己的感受，變得與他人較親近、對他人更慈悲，也可能更重視精神層. er. io. sit. 面的事物，更多投入和尋求靈性方面的活動。經過創傷事件的衝擊，人們可能發現自己變得更堅強、更能靠自己去面對和處理困難，也變得更有力量，因而也可. al. n. v i n 能願意去嘗試過去未嘗試過的事情、去嘗試改變那些需要被改變的事物、去發掘 Ch engchi U 自己更多不同的可能性、去培養新的興趣或開創更多新的機會等。 (二) 創傷後成長的多向度本質. 根據 Tedeschi 和 Calhoun (1996) 的研究結果，PTGI 是一個包含五因素結構的構念，過去多數研究創傷後成長的研究也多將創傷後成長視為單一、整體的構念來加以探討，然而，Bellizzi & Blank (2006) 以階層回歸檢驗背景變項、疾病關聯變項、人格特質和因應方式對於與他人關係 (RO)、新的機會 (NP)、對生命感恩 (AL) 等向度的影響，研究結果發現不同預測因子在創傷後成長的不同向度中有不同的預測模式。那麼，研究者不禁開始思考創傷後成長究竟是單一向度，還是包含不同向度 (multidimensional) 的構念呢？在 Bellizzi & Blank (2006) 的 8.

(17) 研究結果中顯示，雖然在 RO、 NP、AL 的所有預測因素中，適應性因應的解釋變異量都最大，且非適應性因應都不能顯著地預測這三個不同的 PTG 向度，但是在其他的預測變項中，教育程度只能顯著預測 RO，對 NP 和 AO 的預測則不具顯著性。另外，婚姻狀態只對 RO 和 NP 有影響，對於 AL 則沒顯著的影響；癌症類型（分為 regional/localized）和 AL 無關，但和 RO 及 NP 卻有關。此外，年齡雖然對 RO、 NP、AL 這三個向度都有影響，但影響效果的大小卻不相同（AL ＞RO＞NP）。這些結果顯示不同的 PTG 向度之間雖具有共同的預測變項（如：適應性因應、年齡），但這些變項對 PTG 的影響程度則未必相同，且某些預測變. 政治大 Rosnerm Butollo, Tedeschi 和 Calhoun (2003) 的研究也支持 PTG 不同向度的差立. 項只對 PTG 的某個向度有獨特的預測效果，對於其他向度則沒有影響。Powell,. 異性，其研究顯示自我／生活態度方面的正向改變與 PTSD 症狀有負相關，與他. ‧ 國. 學. 人關係則是與 PTSD 症狀之間有微小的正相關，此結果反映 PTG 的不同向度與. ‧. 心理適應之間的關係也有所差異。上述的研究結果顯示影響 PTG 不同向度的因. y. Nat. 素是具有差異性的，更進一步地說，不同的 PTG 向度之間可能具有不同的特性，. er. io. sit. 因此在探討 PTG 與其他影響因素的關聯性時，僅採用單一 PTG 構念（或總分）可能是不完整甚至是不恰當的。. al. n. v i n Morris, Shakespeare-Finch,CRieck 和 Newbery (2005) 為研究 PTG 的多向度本 hengchi U. 質，蒐集澳洲樣本來檢驗 PTGI 的因素結構。為了與使用美國樣本的原版進行比較，他們選擇和 Tedeschi & Calhoun (1996) 相同的探索性因素分析方法，採用主成份分析 (principal component analysis) 與直交轉軸的最大變異法 (varimax rotation) 來進行分析澳洲樣本 PTGI 的因素結構，其結果發現「五因素」為最佳的因素結構，抽取出的五因素可解釋資料總變異量的 67.49%，與 Tedeschi & Calhoun (1996) 原版 PTGI 的因素結構相仿，但值得注意的是，PTGI 第 15、16 題在原版中屬於「與他人關係 (RO)」這個因素，但在 Morris 等人 (2005) 的研究中卻落在「對生命感恩 (AL)」此因素底下，而第 12 題在原版中屬於「個人力. 量 (PS)」，在澳洲樣本中則屬於「新的機會 (NP)」。何以澳洲樣本和美國樣本會 9.

(18) 有如此差異？ Morris 等人 (2005) 的研究結果雖然支持 PTG 為五因素結構，但與原版有些微差異，之所以如此，有可能是不同文化脈絡下的不同樣本在 PTG 不同向度之間的反應會有所差異，那究竟 PTG 是包含多個因素的單向度構念，或者是多向度構念但存在高階因素之構念呢？Taku, Cann, Calhoun 和 Tedeschi (2008) 使用美國樣本分別針對單因素、三因素（自我知覺、人際關係、生命哲學）、五因素、三因素高階一因素、五因素高階一因素等五個模式來進行驗證性因素分析，研究結果顯示一階五因素與其資料的適配度最高（χ2 = 962.53 ;df=179; CFI=.975;. 政治大 1045.70 ;df=184; CFI=.972; TLI=.965; RMSEA=.071; SRMR=.050），而三因素與三立. TLI=.967; RMSEA=.069; SRMR=.045），其次則為五因素高階一因素（χ2 =. 因素高階一因素兩者的資料適配度無異（χ2 = 1334.79 ;df=189; CFI=.963;. ‧ 國. 學. TLI=.954; RMSEA=.082; SRMR=.051），適配度最差的則是單因素結構（χ2 =. ‧. 2071.18 ;df=189; CFI=.939; TLI=.925; RMSEA=.104; SRMR=.065）。此結果顯示. y. Nat. Tedeschi & Calhoun (1996) 發展的 PTGI 具有良好的構念效度，其中，五個因素. er. io. 而非單向度之構念。. sit. 結構之間雖然彼此有正相關（.56-.85），但卻是不同的因素，支持 PTG 為多向度. al. n. v i n 從理論的觀點來看，PTG 亦不能以單向度之構念概括之，Janoff-Bulman (2004) Ch engchi U. 針對 PTG 的心理歷程提供了與 Tedeschi & Calhoun (1996, 2004) 不同的觀點，他們認為不同類群的心理歷程並不相同，而從他們解釋創傷後成長的觀點，其解釋. 模式就有三種模式。第一種模式為「痛苦中發現力量 (strength through suffering)」：個體從痛苦經驗重生後，發現原來自己比想像中來的更堅強，發現自己能有不同的可能性，這個模式可解釋 Tedeschi & Calhoun (2004) 模式中的個人力量 (personal strength). 和新機會 (new possibility)。第二種模式為心理準備度. (psychological preparedness)，此模式類似預防接種的概念，就像個體接種疫苗而在體內產生對疾病之抗體而具備生理上的準備性一般，當個體暴露在中度壓力之中，可幫助其抵抗後續更大的壓力，而產生所謂心理上的準備性。第三種模式為 10.

(19) 「存在的再評估 (existential reevaluation)」，重大創傷事件的衝擊使個體開始產生對自我存在的質疑與再評估，並產生一般人難以理解會出現在那些經歷極度痛苦環境中的人的反應。此模式可用來解釋對生命感恩 (AL) 、與他人的關係 (RO) 以及靈性改變 (SC) 等向度。透過不同的解釋模式，反映創傷後成長的本質可能不僅僅是單一向度，而是更豐富而具有多向度之構念。在華人社會中，PTGI 因素結構是否與西方文化一樣是五因素結構呢？根據香港學者 Ho 等人(2004) 以 188 位華人癌症患者進行因素分析之結果，華人樣本較符合四因素結構：人際 (interpersonal)、自我 (self)、靈性 (spiritual) 及生活導. 政治大成為個體內 (intrapersonal) 和個體間 (interpersinal) 兩個高階因素，個體內因素立. 向 (life orientation)，四因素可解釋 PTG 總變異量的 59.93%，且四個因素又可再. 包含自我、靈性、生活導向三個一階因素，人際因素則屬於個體間因素。Ho 等. ‧ 國. 學. 人 (2004) 的研究結果顯示，華人樣本在四因素模型上比英文原版的五因素模型. ‧. 的適配度佳，其中，高階二因素的模式適配度又比四因素模型稍好（但差異不大）。. y. Nat. 台灣與香港同為華人，且同樣使用繁體中文，但文化背景方面卻不相同，香港較. er. io. sit. 接近西方文化，台灣則較接近傳統中國文化，Ho 等人 (2013) 延續 Ho 等人 (2004) 之結果，想了解台灣癌症樣本在 PTGI 上的結果較符合五因素還是四因素結構，. al. n. v i n 結果發現台灣樣本與香港樣本都較符合四因素結構，且可區分出個體內、個體間 Ch engchi U 兩個高階因素。由此可見，PTG 具有多向度的因素，且在不同文化的樣本反應. 具有不同的因素結構。不過，由於 PTGI 不同因素間具有高相關，並且有關 PTGI 為單一構念或多因素的爭論仍方興未艾，因此，仍有多數研究者將 PTG 視為一整體構念。本研究的目的並非澄清此爭論，所以會利用 PTG 為一整體以及多因素的概念，探討其與因應間的關係。. 三、癌症的創傷特性最新一版 DSM-5 精神疾病診斷準則手冊（台灣精神醫學會，2014）對創傷後壓力症候群 (PTSD) 的定義：個體曾暴露在實際或被威脅會經歷死亡、嚴重 11.

(20) 傷害或性侵害等事件，並隨之出現侵擾的災難經驗症狀 (intrusive symptoms) （如惡夢中驚醒、侵入性回憶、腦中反覆重演）、持續逃避災難相關的刺激、產生和災難有關的負向認知與情緒 (negative alterations in cognitions and mood)，以及出現災難相關的警覺性及反應 (arousal and reactivity)。 Ehlers & Steil (1995) 在其研究中指出，個體所知覺到的生命威脅程度能夠預測 PTSD 症狀的嚴重性，並舉 Kilpatrick 等人 (1989) 的研究結果為例：當被性侵者將被受暴經驗知覺為威脅生命安全的事件，會比不認為受暴經驗對生命安全造成實際危險的個體，更容易發展出 PTSD。換句話說，影響 PTSD 發展的主要. 政治大成的生理危害。癌症（惡性腫瘤）過去數十年高踞我國十大死因之首，其對個體立. 因素是個體是否將其所遭遇的事件知覺成具有生命威脅，而非該事件實際上所造. 的生命安全具有極重大的威脅，對個體而言，確診罹癌這件事情，無論是從客觀. ‧ 國. 學. 或主觀、在生理或心理上都對個體的生命安全造成最直接的威脅，因此，當個體. ‧. 得知自己罹癌時，其身心都受到極大的衝擊。實徵研究也指出癌症病人身上能普. y. sit. io. er. al., 2002)。. Nat. 遍觀察到 PTSD 的相關症狀 (Amir & Ramati, 2002; Green et al., 1998; Kangas et. 除了對生命安全的威脅性，癌症的發生與其他創傷事件一樣，具有非預期性. al. n. v i n 以及不可控制性，且癌症病人在治療過程中所承受的生理煎熬、經濟負擔、外觀 Ch engchi U. 改變（例如乳房切除），以及後續追蹤過程中，若有任何的身體不適都將引起強. 烈的擔心，因為不知道是不是癌症復發或癌症又轉移了。這些擔心、恐懼，以及不知道何時會再復發的這種對未來的憂慮等，多重的壓力將使得罹癌本身對個體心理適應的影響變得更為複雜，因此癌症所帶來的壓力是顯而易見的。中華民國乳癌防治基金會張金堅教授針對台灣 277 名乳癌患者的調查研究更進一步發現，年紀愈輕就得到乳癌的患者（尤其低於 50 歲），罹患 PTSD 的傾向高達四成。總而言之，無論從認知到的威脅性、情緒帶來的強烈衝擊性或臨床觀察到的 PTSD 症狀來看，癌症對個體所造成的震撼與打擊比其他急性壓力（如強暴、天災等）更為持久而全面，因此在探討癌症時，不可忽略其創傷的特性。 12.

(21) 第二節. 影響創傷後成長的因素. Tedeschi & Calhoun (2004) 在創傷後成長的功能－描述性模式 (functional-descriptive model) 中將影響創傷後成長的因素分為四大類：個人的、事件關聯的、認知的以及社會的等因素，以下將以此為架構來整理影響創傷後成長的相關因素。. 一、. 個人因素. 影響創傷後成長的個人因素包括背景變項、人格特質。背景變項方面，過去. 政治大 Joseph, 2004)，而年齡愈輕立(Bower, Meyerowitz, Desmond, Leedham, Rowland, &. 研究結果顯示女性相對於男性而言較易從負向事件中經驗到正向知覺 (Linley &. ‧ 國. 學. Ganz, 2001; Lechner et al., 2003) 、教育程度愈高 (Updegraff, Taylor, Kemeny, & Wyatt, 2002) 的人，在認知思考上因較有彈性、較豐富，而愈能夠預測創傷後成. ‧. 長的產生。另外，有研究發現收入 (Cordova, Cunningham, Carlson, & Andrykowski,. sit. y. Nat. 2001) 、種族、婚姻狀態也與創傷後成長有相關 (Helgeson et al., 2006; Stanton,. al. er. io. Bower & Low,2006)。. v. n. 人格特質方面，過去文獻指出樂觀 (optimism) (Scheier & Carver, 1985) 與希. Ch. engchi. i n U. 望感 (hope) (Snyder et al., 1991) 最能預測 PTG 的產生，這可能與樂觀者較易從正向的角度來看待事件，而希望感則促使個體去尋找機會將威脅情境轉化為有利環境有關。其他特質如靈性 (spirituality)、外向性 (extroversion) 也與創傷後成長有關 (Park, 1998)。. 二、. 事件關聯因素. 過去研究發現創傷事件的特性，如疾病嚴重程度、個體所知覺到的生命威脅程度，以及創傷事件的新近性 (recency)，也就是距離創傷事件發生的時間等因素，與創傷後成長有關 (Cordova et al., 2001; Danhauer et al., 2013; Helgeson et al.,. 13.

(22) 2006)。從創傷後成長模型出發，創傷事件帶給個體的震撼程度愈大、威脅生命安全的程度愈高，則個體進行認知重構的必要性愈強，也愈容易經歷創傷後成長。而距離創傷事件發生的時間愈遠，則表示個體進行認知處理歷程的時間愈多，也較易知覺到正向結果，而 PTG 是因應後的產物，需要時間產生，因此，個體經歷創傷後成長的程度與距離診斷的時間長短有關，影響創傷後成長的因子中，似乎也隱含了時間變項 (Joseph & Linley, 2005; Tedeschi & Calhoun, 2004)。 Lechner 等人 (2003) 針對 83 位被診斷為不同癌症且、包含男女性以及四個癌症期數的參與者進行研究，其結果發現不同癌症期數（疾病嚴重度）與個體從. 政治大其中期數為第二期的益處發現分數最高。因此，考量不同癌症期數對於個體是否立. 罹癌事件中是否能發現益處 (benefit finding, BF) 兩者之間有倒 U 曲線的關係，. 能從罹癌經驗中產生正向知覺可能是一項重要的因素，然而，Lechner 等人 (2003). ‧ 國. 學. 研究也發現，距離診斷時間 (time since diagnosis) 與個體目前的治療狀態（治療. y. Nat. io. sit. 認知歷程. er. 三、. ‧. 中、完成療程、無治療）則與個體是否能發現益處無關。. Tedeschi 和 Calhoun (2004) 提出的創傷後成長模型中，認知處理歷程和基. al. n. v i n 模重建是個體能否發展出創傷後成長的核心角色。Janoff-Bulman (2004) 提到創 Ch engchi U. 傷經驗粉碎了個體對於自己和外在世界的基本假設觀，重建個體的世界觀不是一件容易的任務，個體須在「面對」與「逃避」創傷相關的想法、感覺和意象之間取得平衡，由個人認知的重新詮釋，以及親人摯友的關懷扶持中重建一個更好更堅強的認知基模，最後才能從一個創傷受害者的角色轉變為存活者，而能夠在生命路上繼續向前。創傷經驗透過基本基模的改變永久地刻印在個體心靈中，這某種程度地反映了個體的醒悟和自覺脆弱性，因為經歷創傷者在這個調適的過程中必須離開負面觀點，在考量自身安全之外去重新省思這整件事情的意義。因此，個體的認知歷程將影響個體所知覺到的正向結果。研究也發現個體知覺到的壓力程度與創傷後成長有顯著正相關 (Park, Cohen, & Murch, 1996)，而個體知覺到自 14.

(23) 身控制感與益處發現 (benefit finding) 有顯著的正相關 (Tennen, Affleck, Urrows, Higgins & Mendola, 1992) 。此外，本節稍早提到個人特質會影響創傷後成長的產生，有一個原因可能是個人特質會影響個體到個體的認知處理歷程，而進一步再影響創傷後成長 (Park, 1998)。. 四、. 社會因素. 在 Tedeschi & Calhoun (2004) 創傷後成長的功能－描述性模式中，社會支持是影響創傷後成長的一個因素，包括安慰來源及相關因應行為。研究指出個體知. 政治大否從重大壓力事件中發現益處 (BF) 以及產生創傷後成長 (PTG) (Prati & 立. 覺自身能否得到情緒支持 (perceived available emotional support) 可預測個體能. Pietrantoni, 2009)。但須注意，雖然個體有相對多的社會資源可預測其產生壓力. ‧ 國. 學. 關聯的成長 (stress-related growth)，但有研究者發現兩者僅為中等程度的相關. ‧. (Park, 1998)，而在 Tedeschi & Calhoun (2004) 創傷後成長理論中，雖然也提到社. n. al. er. io. sit. y. Nat. 會因素的影響，但其角色重要性相較於認知處理歷程則相對低。. Ch. engchi. 15. i n U. v.

(24) 第三節. 因應與創傷後成長. 一、壓力、因應與創傷後成長目前在癌症患者的創傷後成長研究中，多數研究焦點放在因應與創傷後成長的關係。根據 Lazarus 與 Folkman (1984) 的壓力與因應理論 (transactional model of stress and coping)，壓力是用來描述個體與環境之間的關係，當個體將環境評估為會耗損或超過個人資源所能負擔，且會危害到其身心健康或福祉時，即為壓力；而所謂因應，則是當個體評估環境需求超過個人資源時，為了處理特殊的內／外在需求，所進行的調整或改變其認知和行為所做的努力。當個體經驗到壓力. 政治大 Lazarus 與 Folkman (1984) 立認為個體因應壓力的反應有兩種型態，一種是以. 後所採取之認知、情緒和行為等方面的調適策略，則稱為因應策略。. ‧ 國. 學. 情緒為中心的因應 (emotion-focused coping)，另一種是以問題解決為中心的因應 (problem-focused coping)。當個體評估情境是可能或可以被改變的時候，傾向採. ‧. 取問題解決導向式的因應，設法增加自我資源並消除壓力來源，目標是改變或處. sit. y. Nat. 理問題情境；而當個體評估壓力情境難以改變的時候，則傾向採取情緒導向式的. al. er. io. 因應，以減少壓力所帶來的負向情緒的行動為主，因此可能使用像是情緒宣洩、. v. n. 尋求情緒支持，或是逃避問題情境等方式來減少負向情緒所帶來的衝擊。在決定. Ch. engchi. i n U. 環境或個體所遇事件是否為壓力情境，以及個體要採取問題解決導向或情緒導向的因應時，認知評估都是一個重要的關鍵。心理創傷事件屬於突然降臨之非預期性的壓力事件，使個體知覺其安全性與自我控制感受到極大的威脅 (Ehlers & Steil, 1995) 。對個體而言，罹癌事實的宣判即為這種非預期、突然降臨並且威脅到生命安全的重大壓力事件，雖不似天災人禍所造成的急性創傷，有單一、明確、具體的創傷壓力源，但癌症患者從被確診開始，直到完成治療的整個過程中，除了必須調適罹癌事實所帶來的心理衝擊，還必須承受治療過程中一連串的身體痛苦以及對未來生命安全的不確定性。 Tedeschi & Calhoun (2004) 認為創傷事件挑戰、威脅了個體對於外界的原有. 16.

(25) 假定（又稱假設性的世界觀，assumptive world），震撼性的創傷事件研究違反了個體既有的理解系統，破壞了現有的假設性世界觀，衝擊了個體原先看待世界的方式，這樣的情況超過個體現有適應資源所能負荷的程度，為個體帶來了心理沮喪。但另一方面，透過這些壓力經驗對於個人整體意義系統的衝擊，個體才有機會去經歷創傷後成長，因為個體為了設法維持、重建情緒平衡，會採取同化、調適等認知改變歷程，而無論是改變環境的意義或是改變基模的意義系統，這樣的改變都可能使個體經驗正向改變 (Park, 1998)。. 政治大目前用來測量因應的量表有很多，像是壓力反應問卷 (Responses to Stress 立. 二、因應的測量及向度. Questionnaire, RSQ)、因應量表（COPE）、簡明因應量表（Brief COPE）、壓力因. ‧ 國. 學. 應量表 (Ways of Coping Questionnaire) 等。其中，Brief COPE 是 COPE 的簡短. ‧. 版本，具有施測上的經濟性和便利性，而且信效度良好，因而成為測量因應策略. y. Nat. 最常用的工具之一。簡明因應量表可分為 14 個分量尺，分別代表 14 種因應策略：. er. io. sit. 主動因應 (active coping)、計畫 (planning)、正向重釋 (positive reframing)、接受 (acceptance)、幽默 (humor)、宗教 (religion)、情緒性支持 (use of emotional. al. n. v i n support)、工具性支持 (use of C instrumental support)、自我分心 (self-distraction)、 hengchi U. 否認 (denial)、宣洩 (venting)、物質使用 (substance use)、行為逃脫 (behavioral disengagement) 以及自責 (self-blame)，其因素結構目前研究未有一致的定論. (Krägeloh, 2011)，不同研究進行探索性因素分析的結果並不相同，有研究得到兩因素、三因素 (Snell, Siegert, Hay-Smith & Surgenor, 2011) 、四因素 (Benson, 2010)、五因素 (Aitkan & Crawford, 2007; Kimemia, Asner-Self, Daire, 2011)、七因素 (Lelorain, Bonnaud-Antignac, Florin, 2010) 和八因素 (Kapsou, Panayiotou, Kokkinos, & Demetriou, 2010) 等結果都有。尤其本研究在針對癌症患者的實徵研究中，Ｂrief COPE 常見的高階因素為兩因素和三因素結構。在二因素結構中，目前有許多不同的分法，常見的分法包括趨近因應和逃避 17.

(26) 因應 (approach & avoidance coping) (Park, Edmondson, Fenster, Blank, 2008)、適應性因應和非適應性因應 (adaptive & maladaptive coping) (Bellizzi & Blank, 2006)、投入因應和逃脫因應 (engagement & disengagement coping) (Gutiérrez et al., 2007; Yang, Brothers, & Andersen, 2008) 等，其中的趨近因應、投入因應是較主動式的因應，而逃避因應和逃脫因應則是被動式的因應。三因素結構中，常見的有兩種分法，一種問題聚焦因應 (problem-focused coping)、情緒聚焦因應 (emotion-focused coping) 和逃避因應，另一種則是自我導向因應 (self-sufficient coping)、社會導向因應 (social support coping)、逃避因應 (disengagement)。前者. 政治大問題聚焦因應和情緒聚焦因應 (Carver, Scheier, Weintraub, 1989)，後者則是根據立. 是根據 Lazarus & Folkman (1984) 的理論，將個體所採取的主動式因應再二分為. 個體有無尋求外在社會支持，而將主動因應二分為自我導向因應和社會導向因應. ‧ 國. 學. (Litman, 2006; Snell et al., 2011)。錢映融（2014）研究進行探索性因素分析亦支. Nat. io. er. 三、與創傷後成長之關聯性的實徵研究. sit. y. ‧. 持自我導向、社會導向和逃避等三因素的因應向度。. 創傷後成長與個體的壓力評估以及所採用的因應策略有關 (Schaefer&Moos,. al. n. v i n 1992; Park, 1998; Tedeschi & Calhoun, C h 1995)，關於因應與創傷後成長之間的關係， engchi U. 過去研究多以創傷後成長作為結果變項，探討不同因應策略對創傷後成長的影響。過去研究顯示，主動的適應性因應 (active adaptive coping) 與創傷後成長有正相關 (Bussell & Naus, 2010; Danhauer et al., 2013; Pollard & Kennedy, 2007)，是預測創傷後成長最重要的因素之一。其中，最常被探討和檢驗的因應策略包括問題解決因應 (problem-solved coping) (Widows et al., 2005; Urcuyo, Boyers, Carver & Antoni, 2005) 和正向重釋 (positive reappraisal / positive reinterpretation / positive reframing) ( Lechner et al., 2006; Morris, Shakespeare-Finch & Scott, 2007; Park, 1998; Sears et al., 2003)。在所有適應性因應中，正向重釋與創傷後成長的關聯性最強，其他的因應方 18.

(27) 式如接受 (acceptance) (Lechner et al., 2006; Urcuyo et al., 2005)、尋求宗教 (religious coping) (Lechner et al., 2006; Schroevers & Teo, 2008; Urcuyo et al., 2005) 以及社會支持 (social support) 等因應方式也與創傷後成長有正相關 (Cordova et al., 2001; Morris et al., 2007; Park, 1998; Schroevers & Teo, 2008; Thornton & Perez, 2006)。Stanton, Bower 和 Low (2006) 發現控制距離診斷時間 (time since diagnosis) 和癌症相關壓力 (cancer-specific stress) 後，問題焦點的因應和尋求社會支持與一年後有較高的創傷後成長有關。Prati & Pietrantoni. (2009) 針對宗教因應、正. 向重釋、社會支持因應、接受等四種因應與創傷後成長的關聯性進行整合分析之. 政治大但也有研究發現上述這些適應性因應方式和創傷後成長沒有關聯 (Thornton & 立. 結果顯示，這些因應方式對創傷後成長都有正向的效果量（r=.38, .36, .25, .14），. Perez, 2006; Urcuyo et al., 2005)。. ‧ 國. 學. 非適應性因應方面與創傷後成長的關聯性則不太一致。有研究顯示逃避因應. ‧. (avoidance / escapism) 與創傷後成長之間呈現負相關 (Jim, Richardson,. y. Nat. Golden-Kreutz, & Anderson, 2006; Park, 1998; Urcuyo et al., 2005)，但也有其他研. er. io. sit. 究指出，逃避因應與創傷後成長之間沒有關聯性 (Bellizzi & Blank, 2006; Ho et al., 2004; Morris et al., 2007; Schroevers & Teo, 2008)。Helgeson 等人（2006）的整合. al. n. v i n 分析研究結果也顯示，否認 (denial) C h 與創傷後成長之間有顯著的正向效果量 engchi U （r=.16）。. 關於因應與創傷後成長之關聯性，過去研究顯示多數適應性因應與創傷後成長有正相關，其中關聯性最強的為正向重釋。正向重釋本質上是一種認知調整，而回到創傷後成長模型，認知調整與重構對於個體是否能經歷成長，是一個重要的因素，因此這部分符合理論模型對於認知因應與創傷後成長的解釋。然而，無論是適應性因應或是非適應性因應，關於因應與創傷後成長的關聯性，過去橫斷研究的結果並不一致。不同的適應性因應策略雖然與創傷後成長同樣具有正相關，但對於創傷後成長的影響效果並不相同 (Prati & Pietrantoni, 2009)，適應性因應和創傷後成長之間有正相關，但對於 PTG 不同向度的影響效果大小不同 (Blank 19.

(28) & Bellizzi, 2006)，而非適應性因應與創傷後成長的關係則有正有負。關於這些不一致的結果，本研究認為一方面可能與不同研究所採用的測量工具不同有關，另一方面是創傷後成長本身會隨著時間的發展而改變 (Tedeschi & Calhoun, 1995; Frazier, Tennen, Gavian, Park, Tomich, & Tashiro, 2009)，而創傷後成長本身究竟是個體用來保護自我的一種因應方式或是 Tedeschi & Calhoun (2004) 所謂的一種認知基模的真實正向改變，這個問題本身包含著需將時間變項考慮在內，才可澄清，橫斷研究法是無法呈現兩者時序變化關係的。縱貫資料雖可提供較多資訊，但目前現有的研究仍為少數，且測量時間多為兩點或三點測. 政治大 2011; Sears et al., 2003），統計方法多採用相關或回歸分析。目前多數研究都是以立量（如：Bussell & Naus, 2010; Pollard & Kennedy, 2007; Scrignaro, Barni, & Magrin,. 因應策略作為預測變項、創傷後成長作為結果變項來探討兩者的關係，但這只能. ‧ 國. 學. 回答單一方向的問題，或探討哪種因應策略對創傷後成長的解釋力較大，無法進. ‧. 一步瞭解因應與創傷後成長的時序變化關係。此外，回到創傷後成長的本質，對. y. Nat. 於創傷後成長是否為單一面向或其實是有多向度之構念，目前研究尚未有定論，. 略了創傷後成長可能具有多個面向的可能性。. n. al. 四、創傷後成長的理論反思. Ch. engchi. er. io. sit. 而過去關於創傷後成長的研究，卻多以單一向度的創傷後成長作為研究變項，忽. i n U. v. 關於因應與創傷後成長之間關聯性的不一致，除了探討 PTG 是否具有多向度本質之外，回到 PTG 的理論基礎或許可提供關於因應與 PTG 之間關聯性不一致的線索。過去文獻對於 PTG 本質的討論主要有兩種觀點，一種是將 PTG 視為一個正向結果，另一種是將 PTG 是個體在強烈痛苦中一種自我保護方式或因應策略。第一種觀點將 PTG 視為一種因應之後所產生的結果。根據 Tedeschi & Calhoun (2004) 的創傷後成長模式，創傷事件的發生震碎了個體既有的假設世界觀 (assumptive world)－個體對自我及外在世界如何運作的信念系統，因此引發 20.

(29) 強烈的心理痛苦（如焦慮和憂鬱），個體在一連串認知調適與因應歷程之後，最終發展出創傷後成長。其中，認知評估和選擇因應方式又受到個人因素（個人特質、年齡、教育程度、過去經驗等）、環境因素（社會支持系統、家庭氣氛、醫療環境等情境因素）以及事件關聯因素（事件嚴重性、事件對生活的影響程度等）的不同而有所差異 (Schaefer & Moos, 1992)。根據上述觀點，創傷事件本身不會直接導致 PTG，而是個體對於創傷事件的認知評估及因應歷程決定了個體是否產生 PTG。換句話說，PTG 是受到因應過後所產生的一種正向結果，在時間順序上，因應是先於 PTG 且能預測 PTG 的因素。. 政治大強烈痛苦的一種因應方式。根據 Taylor (1983) 的認知調適理論，由於創傷事件立第二種觀點是將 PTG 視為一種歷程，一種個體用以面對創傷事件所帶來之. 所帶給個體的衝擊與內在痛苦相當強烈，可能使得個體產生輕微的認知扭曲，對. ‧ 國. 學. 自我有非理性的樂觀、誇大自我的正向評價，或高估自我控制感等正向態度等情. ‧. 形，而這種自我強化、自我提升的評價 (self-enhancing appraisal) 或正向錯覺. y. Nat. (positive illusion) 是個體用來面對創傷事件的一種因應方式，用以降低心理痛苦. er. io. sit. 及保有自我基模的完整性。在這個理論之下，PTG 就是個體用來因應痛苦和強化自我的一種正向知覺，是一種因應痛苦的策略，而非結果。此外，在強烈痛苦. al. n. v i n 臨到的時刻，個體的生活瞬間脫離了可控制、可理解的情況，使得現有情況與原 Ch engchi U 先預期之間產生了落差，這種落差所產生的不舒服感會促使個體去調整內在整體意義系統來減少落差，試圖去理解和解釋事件為何發生，而 PTG 就是個體試圖理解事件和追尋意義的因應過程 (Park & Folkman, 1997)。 Zoellner 和 Maecker (2004, 2006) 整合上述兩種觀點進一步提出 PTG 的雙面神模式 (Janus-faced model)，認為創傷後成長具有兩種面貌，它可能是一種結果，也可能是一種因應痛苦的方式，兩者的關鍵差異在於個體既有的假設世界觀 (assumptive world) 是否產生質和量之改變。若假設世界觀有了轉變，則 PTG 可視為個體因應創傷事件之後所產生的結果，為一種真實的成長，當然，認知信念的改變本身蘊含時間因素在其中，因此在創傷後初期，個體所產生的創傷後成長 21.

(30) 屬於因應方式的機率較高，而隨著距離創傷事件的時間增加、內在信念系統產生轉變，則此時個體所報告的 PTG 屬於真實的正向改變之機率較大。換句話說，在創傷後初期，創傷後成長作為一種因應，能預測後續個體會使用的因應策略，而隨著時間過去，成為 Tedeschi 和 Calhoun (1995, 2004) 所謂的創傷後成長，這種真實的正向改變受到因應策略的影響。以此理論為基礎，本研究認為在探討因應和創傷後成長的關係時，不能僅考量單一方向的預測關係，而須考量雙向關係，即因應可能影響、預測創傷後成長，而創傷後成長也可預測個體後續所採取的因應方式。錢映融（2014）針對乳癌病人的因應策略和創傷後成長之關係的縱貫研. 政治大的效果。換句話說，此結果意含著因應與創傷後成長的關係，並非只是因應預測立. 究發現在術後三到六個月中，自我導向式的因應與創傷後成長之間具有相互預測. 創傷後成長的關係，亦有可能是創傷後成長預測因應的關係。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 22. i n U. v.

(31) 第四節. 研究問題與假設. 一、研究問題本研究之目的是檢驗因應與創傷後成長隨時間變化的相互關聯性，除了延伸錢映融（2014）的一年期的乳癌病人縱貫研究、重複驗證因應與創傷後成長隨時間變化的相互關聯性，由於過去研究指出不同預測因子對於創傷後成長不同向度 (subdomains) 有其獨特的效果 (Bellizzi & Blank, 2006)，且不同文化對於創傷後成長所得到的因素結構未必相同 (Ho et al., 2004; Maercker, & Langner, 2001; Powell et al., 2003; Taku et al., 2007; Weiss, & Berger, 2006)，因此不同的創傷後成. 政治大不同向度具有不同特性的前提下，根據 Ho 等人（2013）以台灣癌症樣本所進行立長向度未若以單一構念概括而論，可能忽略其差異性。本研究在考量創傷後成長. ‧ 國. 學. 的因素分析結果，初步將創傷後成長分為個體間 PTG 以及個體內 PTG 兩個高階向度，希望能釐清不同因應向度與不同 PTG 向度隨時間發展的相互關係。. ‧. 由於個體所使用的因應方式，及所知覺到的創傷後成長都會隨時間而有所改. sit. y. Nat. 變，因此研究方法的選擇上，本研究選擇適合縱貫資料且變項隨時間變化的發展. al. er. io. 軌跡考量在內的潛在成長模式 (latent growth model) 來進行分析，研究樣本係延. v. n. 續追蹤錢映融（2014）的研究參與者，除了術後三個月 (T1)、術後半年 (T2) 和. Ch. engchi. i n U. 術後一年 (T3)，再增加第四個時間點：術後兩年 (T4)，將創傷後成長分為單一向度（整體 PTG）以及個體間、個體內兩個向度 (Ho et al., 2004; 2013)，將因應分為自我導向式因應、社會導向式因應和逃避因應 (Litman, 2006)，分別進行 LGM，納入重要背景變項和疾病關聯變項等創傷後成長的影響因子做為控制變項，檢驗因應與創傷後成長的相互關係。研究問題分為兩個部分：. 研究問題一：重複驗證因應與創傷後成長的時序關係，檢驗兩者關係為因應預測 PTG、 PTG 預測因應，或者能夠交互預測。. 23.

(32) 研究問題二：探討因應與創傷後成長的關係是否隨著創傷後成長向度的不同而有所差異。. 二、研究假設研究問題一：檢驗因應與創傷後成長的時序關係關於因應與創傷後成長的關係，有學者認為創傷後成長是個體因應創傷之後. 政治大因應。但另一派學者認為創傷後成長只是個體在因應極大痛苦時為了保護自我所立所產生的結果，在時間順序上，因應可預測創傷後成長，但創傷後成長無法預測. ‧ 國. 學. 產生的一種正向知覺，在此觀點中，創傷後成長只是個體用來因應創傷的一種方式，並可預測後續後續使用的其他因應方式，因此在時間順序上，創傷後成長可. ‧. 預測因應。根據上述兩種不同的理論，可形成以下兩種假設：. sit. y. Nat. • 假設一：創傷後成長為一種結果，在時序上因應可預測創傷後成長，但因應. al. er. io. 無法預測創傷後成長。（如圖一）. v. n. • 假設二：創傷後成長為一種因應，在時序上創傷後成長可預測因應，但因應. Ch. engchi. 無法預測創傷後成長。（如圖二）. i n U. 研究問題二：檢驗因應與不同向度之創傷後成長的關係本研究認為創傷後成長不同向度之間具有不同的特性，故將分別針對不同向度與因應之間進行 LGM。由於過去探討因應與不同向度的創傷後成長之研究很少，且多數討論因應與創傷後成長的研究多在橫斷研究的脈絡下進行，因此，本研究根據 Ho 等人 (2004; 2013) 的研究結果，初步將 PTG 初步區分為個體內 PTG 和個體間 PTG 兩大向度，分別和自我導向因應、社會導向因應以及逃避因應等三個因應向度進行探索性研究，利用圖一和圖二的概念進行 LGM，檢驗三個因. 24.

(33) 應向度與兩向度 PTG 間的時序變化關係。. Coping 截距. PTG 截距. Coping 斜率. PTG 斜率. 圖 2-1. 政治大. 將 PTG 視為結果的 LGM 概念圖. 立. PTG 斜率. n. al. 圖 2-2. Ch. sit. y Coping 斜率. er. io. PTG 截距. ‧. ‧ 國. 學. Nat. Coping 截距. engchi. i n U. v. 將 PTG 視為因應方式的 LGM 概念圖. 25.

(34) 第三章. 研究方法. 本研究為兩年期的縱貫研究，以錢映融 (2014) 研究為基礎並加以延伸追蹤，針對研究參與者進行四個時間點的調查，分別在手術後三個月 (T1)、術後半年 (T2)、術後一年 (T3)、術後兩年 (T4) 進行測量，以釐清創傷後成長與因應的相互變化關係。. 第一節研究參與者. 政治大症期數之乳癌患者進行研究，排除不識字、無法以國台語進行溝通、過去有其他立本研究以中部某教學醫院乳房中心之乳癌患者為對象，針對初診斷、不限癌. 癌症之診斷以及具有嚴重精神疾病或腦傷者。同意接受此研究並完成基本資料填. ‧ 國. 學. 寫者共 359 人，所有問卷皆以個案自行填寫為主，各測量時間點完成問卷的參與. ‧. 者人數如下：T1 有 326 位（90.81%）乳癌患者完成問卷、T2 共 306 人（85.24%）、. y. Nat. T3 共 302 人（84.12%），截至中華民國 104 年 1 月 20 日為止，完成 T4 問卷者共. er. io. sit. 294 人（81.89%）。由於本研究採用潛在變項分析須針對所有時間點的資料來計算截距與斜率，為降低估算遺漏值所造成的誤差，本研究僅採用四個時間點皆完. n. al. 成測量之問卷，共 283 份。. Ch. engchi. i n U. v. 人口學變項方面，納入分析之研究樣本共 283 人，參與者年齡介在 26 歲至 70 歲之間，平均年齡為 46.97 歲（SD=8.275），41 到 50 歲組的人數最多，共 117 人（41.3%），其他依次為：51 到 60 歲組 82 人（29.0%）、31 到 40 歲組 66 人（23.3%）、 61 到 70 歲組 15 人（5.3%）、26 到 30 歲組 3 人（1.1%）。教育程度方面，本研究樣本以高中職學歷者最多，共有 113 人（39.9%），其他依次為：大學 52 人（18.4%）、專科 48 人（17.0%），國中與國小人數相同，各有 35 人（12.4%）。婚姻狀態及子女數方面，共有 233 人（82.3%）已婚或有伴侶關係，有子女者共 252 人（80.1%），其中以有兩個子女的參與者為最多，共 121 人（42.8%）。工作方面，本研究的參與者有 180 人（63.6%）仍在工作；宗教方面，共有 236 位（83.4%） 26.

(35) 參與者有信仰宗教，其中以佛教 83 人（29.3%）為最多，其他依次為道教 63 人（22.3%）、民間信仰 58 人（20.5%）、基督教 15 人（5.3%）、一貫道 8 人（2.8%）、有兩種以上宗教者 6 人（2.1）、天主教 2 人（0.7%）及其他 1 人（0.4%）。疾病關聯變項方面，癌症期數第 0 期共有 44 人（15.5%），第 I 期 98 人（34.6%），第 II 期 106 人（37.5%），第 III 期 33 人（11.7%），第 IV 期 2 人（0.7%），其中，有 7 人（2.5%）檢查出乳癌復發，有 87 人（30.7%）發現轉移。關於手術方式及乳房重建手術，全部切除 115 人（40.6%）、部分切除 163 人（57.6%），一邊全切另一邊部分切除者有 4 人（1.4%），有 49 人（17.3%）接受乳房重建手. 政治大物治療（含標靶藥物）236 人（83.4%）。立. 術。輔助治療方面，化學治療 177 人（62.5%）、放射治療 200 人（70.7%）、藥. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 27. i n U. v.

(36) 婚姻狀態. 年齡分布. 1% 5%. 18%. 30歲以下. 已婚或有伴侶關係未婚. 24% 29%. 31~40歲 41~50歲 51~60歲. 82%. 41%. 工作狀態. 立. 18%. ‧ 國. 仍在工作沒有工作或退休. 圖 3-1. 國中高中職. 專科. sit. y. 大學. er. a i v手術方式癌症期數 l C n hengchi U n. 37%. 12%. 40%. io. 12%. 國小. 17%. Nat 1%. 13%. ‧. 72%. 教育程度. 學. 28%. 政治大. 61~70歲. 15%. 35%. 第0期第I期第II期第III期第IV期. 42% 58%. 研究參與者在人口學變項及疾病關聯變項之百分比. 28. 全部切除保留.

(37) 第二節. 研究程序. 研究首先申請醫院人體試驗委員會之研究審查程序，通過審查之後開始進行收案，收案是透過個管師轉介門診個案，研究人員與符合研究條件之個案在其手術後一週內親自接觸邀請，告知研究目的、方法、程序以及保密事項，在個案確實了解並同意接受研究後，將請個案協助填寫同意書，之後透過預約回診系統查詢個案在術後三個月、六個月、一年及兩年時的回診時間，並於個案回診當日請個案填寫問卷。所有問卷皆以個案自行填寫為主，研究者僅在必要時給予協助和說明，而不做過多的題目釋義。若受訪者因當日身體狀況（如疲倦、手部施力不. 政治大 100 元作為酬勞。若回診系統上查無個案的回診時間，則研究者將先以電話聯繫立便等）而不方便填寫，則由研究人員協助讀題，並在完成問卷後以便利商店禮券. ‧ 國. 學. 個案、了解個案近期狀況，取得個案同意之後再將問卷以掛號方式寄出。本研究為兩年期縱貫研究，研究方法採用四波段貫時設計 (multiple wave. ‧. panel design)（余民寧，2014），除了第一次填寫基本資料表外，讓所有參與者. sit. y. Nat. 在以下四個測量時間點，皆填寫相同量表。個案填寫之問卷包括：基本資料表、. al. n. 及測量時間點請見圖 3-1。. er. io. 創傷後成長量表（PTGI）和簡明因應量表（Brief COPE）等三種問卷。使用量表. 術後一週. 基本資料表. engchi. 術後三個月(T1) 術後半年(T2). Brief COPE PTGI. 圖 3-2. Ch. Brief COPE PTGI. i n U. 術後一年(T3) 術後兩年(T4). Brief COPE PTGI. 研究程序流程圖. 29. v. Brief COPE PTGI.

(38) 第三節. 研究工具. 本研究共使用三份問卷，包含：1. 基本資料表 2. 創傷後成長量表 (PTGI) 3. 簡明因應量表 (Brief COPE)。其中，基本資料表在研究者第一次與個案接觸時即請個案填寫，其他兩個量表則在 T1 到 T4 四個時間點皆進行測量。由於 PTGI 和 Brief COPE 在四個點重複測量，為避免作答心向，每次測量時問卷題目的呈現順序不相同。關於本研究所使用的研究問卷題目請見附錄一。. 一、. 基本資料表. 政治大. 本研究之基本資料表所蒐集之重要背景變項包含人口學變項以及疾病關聯變. 立. 項兩個部分：. ‧ 國. 學. 1. 人口學變項：年齡、婚姻狀態、教育程度、宗教信仰、子女數、工作狀態 2. 疾病關聯變項：癌症期數、手術方式、是否接受乳房重建手術、追蹤時的輔. ‧. 助治療方式、是否復發或轉移，以及轉移部位等等。. sit. y. Nat. al. er. 創傷後成長量表. io. 二、. v. n. 本研究使用華人創傷後成長量表 (Posttraumatic growth Inventory Chinese. Ch. engchi. i n U. version)，簡稱 PTGI-C (Ho et al., 2004; 2013)。PTGI-C 全量表包含 PTGI 原版 (Tedeschi & Calhoun, 1996) 題目中的其中 15 題，共可分為四個向度，分別為： 1. 自我 (self)：3、7、9、10、11、12、13，共七題。 2. 人際 (interpersonal)：6、8、15，共三題。 3. 生命導向 (Life Orientation)：1、17，共兩題。 4. 靈性 (spiritual)：4、5、18，共三題。 PTGI-C 評量方式與 PTGI 原版相同，採用 Likert 六點量表，各題分數從『0：從未經驗到』到『5：極大程度經驗到』，測驗指導語為：「請你就罹患癌症後自己所經驗到的改變，在以下的陳述句中，符合你『目前』狀態的程度有多少？」，. 30.

(39) 並請參與者填答時以最近一個月內的狀態為主。量表信度方面，本研究所採用之 PTGI-C 全量表內部一致性信度良好，在本研究樣本之 T1 到 T4 的 Cronbach α 為 0.95 ~ 0.96。自我、生活導向、靈性及人際四個分量表 T1 到 T4 之內部一致性信度分別為.92~.94、.67~.73、.75~.78、.79~.85。兩高階因素之 T1 到 T4 內部一致性信度分別為.77~.80 以及.79~.85。因素結構方面，根據 Ho 等人 (2004) 的研究結果，四個因素又可分為「個體內」及「個體間」兩個高階向度，其中自我、生命導向和靈性屬於「個體內的創傷後成長」，人際因素則歸在「個體間的創傷後成長」，且根據 Ho 等人(2013)的. 政治大用繁體中文的香港樣本具有因素結構的測量恆等性 (measurement invariant, MI)。立研究結果，PTGI-C 在台灣樣本上也是四因素高階二因素之因素結構，與同樣使. 本研究以 Ho 等人 (2004; 2013) 的研究結果為基礎，以 LISREL 8.7 進行四因素. ‧ 國. 學. 及四因素高階二因素之驗證性因素分析（Confirmatory factor analysis，簡稱 CFA），. ‧. 結果顯示四因素及四因素高階二因素的模式適配度皆良好，且兩種模型的適配度. T2 T3 T4. al. n. χ2 T1. sit. PTGI-C 之驗證性因素分析結果（N=283）. Ch. df. NFI. NNFI. e.976n g c.981 hi. er. io. 表 3-1. y. Nat. 無明顯差異，關於 T1 到 T4 驗證性因素分析 (CFA) 之結果請見下表 3-1。. iv CFI n U. RMSEA. SRMR. .985. .079. .046. M4. 230.51. 84. M4-2. 238.47. 86. .975. .980. .984. .079. .046. M4. 257.80. 84. .976. .979. .983. .086. .054. M4-2. 272.85. 86. .974. .978. .982. .088. .054. M4. 274.59. 84. .977. .980. .984. .090. .047. M4-2. 288.81. 86. .976. .979. .983. .091. .047. M4. 256.39. 84. .977. .980. .984. .085. .045. M4-2. 263.14. 86. .976. .980. .984. .085. .045. ※ T1 為術後三個月，T2 為術後半年，T3 為術後一年，T4 為術後兩年 ※ M4 為四因素結構；M4-2 為四因素高階二因素 ※良好模式配適度之指標：χ2/df < 3、NFI>.90、NNFI>.95、CFI≥.90 、RMSEA ≤.08、SRMR ≤.08 (Hu & Bentler, 1999). 31.