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第一章 緒論
除了天災人禍，對於個體生命安全具有直接威脅性的重大疾病（如癌症）也 被視為一種強烈、震撼 (seismic)、近似於創傷經驗的重大壓力事件。根據行政 院衛生福利部的死因統計，自民國 71 年起，惡性腫瘤已連續超過 30 年高居我國 國人死因首位，民國 102 年的全年標準化死亡率為每十萬人口中 130.4 人，為死 亡總人口數的 29%（衛生福利部，2014）。癌症的診斷與治療歷程對癌症病人而 言是極為強烈的壓力經驗。研究指出在許多罹癌患者身上觀察到創傷後壓力疾患
（posttraumatic stress disorder，簡稱 PTSD）臨床症狀，有部分的罹癌患者甚至 符合創傷後壓力疾患的診斷標準 (Green et al., 1998; Kangas, Henry & Bryant, 2002)。由於癌症會帶來威脅生命安全的主觀感受與認知，罹患癌症與一般生活 中的壓力事件所帶來的衝擊與壓力程度並不相同，當個體被告知罹癌的事實時，
其對生命安全的強烈威脅會使個體產生類似創傷的感受、造成認知上的巨大震撼，
因此罹癌經驗某種程度上可視為創傷經驗 (Ehlers & Steil, 1995)。
過去針對創傷經驗如何影響個體身心適應及健康的研究重點主要放在個體 經歷創傷或重大壓力事件時所採取的調適或因應策略，以及如何幫助個體適應、
面對，進而減少心理疾患的發生率。換言之，過去關於創傷事件對個體身心健康 影響的研究焦點著重在創傷事件的負面效果，以及，助人專業團隊可以如何提供 協助使人們免於經歷創傷事件的負向影響。然而，隨著醫療技術及檢驗設備的進 步，死亡不再是癌症患者所要面對的唯一結局，有愈來愈多的罹癌倖存者 (cancer survivor) 報告他們從罹癌經驗中所得到的益處和正向改變，因此近年來有愈來 愈多研究的焦點轉向創傷經驗所帶給個體的正面影響 (Linley & Joseph, 2004;
Park,1998; Taylor, 1983) 。Tedeschi & Calhoun (1996) 將個體在經歷創傷經驗或威 脅生命安全之重大壓力事件後所知覺或經驗到的正向改變稱為「創傷後成長」
（posttraumatic growth，簡稱 PTG）。這種正向改變是個體經由對創傷經驗或威 脅生命之重大壓力事件採取了某些因應後，所引發的一種認知歷程的轉變。個體
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必須在創傷經驗中重新思考和尋找壓力事件意義的過程，才會產生這種正向的改 變，換言之，創傷後成長可視為個體進行認知及情緒適應後的結果，而這樣的正 向改變可展現在個體生活中的不同面向。
根據 Tedeschi & Calhoun (1996) 所發展的創傷後成長量表（posttraumatic growthinventory，簡稱 PTGI），創傷後成長包含了五大範疇(domains) ：（1）與 他人關係的改變 (relating to others)、（2）個人內在力量的改變 (personal strength) 的改變、（3）對生命感恩 (appreciation of life) 、（4）個人靈性的改變 (spiritual change) ，以及（5）發現生命還有其他新的可能性 (new possibilities) 。Stanton 等人（2006）針對癌症患者的研究結果也發現，癌症患者在這五個範疇上或多或 少都有正向的改變。然而，並不是所有經歷創傷或重大壓力事件的生命個體都會 經歷這種正向改變 (Park, 1998; Tedeschi & Calhoun, 2004)，根據 Tedeschi &
Calhoun (2004) 所提出的創傷後成長理論模型，個體在經歷創傷後成長之前必須 經歷一個具有強烈震撼性的壓力事件 (seismic event)，而此震撼性事件必須足以 撼動個體原先所建立的世界觀 (assumptive world)，當原先所認知的世界觀崩毀 之後，個體才有機會開展認知重建的歷程，得以重新建造一個新的世界觀，進而 經歷正向改變知覺，產生出創傷後成長。因此，創傷後成長的歷程是一個「認知 重建」的歷程，個體經歷創傷後成長的程度與其在創傷事件後與新的現實 (new reality) 「搏鬥」(struggle with) 的程度有關，個體在創傷事件中所受到的衝擊愈 大、個體愈能積極的去面對和處理創傷事件所帶來的衝擊，個體能夠經驗創傷後 成長的程度和機會也愈高。
從壓力與因應的理論來看，將創傷事件視為一種重大壓力事件時，個體必然 會經歷壓力因應的過程。根據 Lazarus & Folkman (1984) 的壓力因應理論，因應 係指個體經由評估後發現自身所擁有的內外在資源不足以應付當前之需求、衝突 或壓力情境時，所做的改變或策略。Park (1998) 認為當個體經歷創傷或重大壓 力事件時，設法減緩此壓力事件所帶來的強烈情緒或問題情境，以重建情緒及身 心平衡的過程即為壓力的因應，而個體面對壓力所採取的因應策略會透過影響個
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體解讀事件的方式，進一步決定個體是否能經驗到這種與壓力有關的成長。實徵 研究也支持個體的因應方式對於預測個體產生創傷後成長具有重要影響性 (Bellizzi & Blank, 2006)。
近年來許多研究焦點放在探討因應 (coping) 和創傷後成長的關係 (Carver et al., 1993; Moos & Schaefer, 1992)。過去研究顯示，在各種不同的因應方式中，
正向的再詮釋或稱正向重釋 (positive reinterpretation) 和這種壓力後所產生之正 向改變的關聯性最強；問題解決、接受 (acceptance) 、情緒性的社會支持 (emotional social support) 和壓力關聯的成長 (stress-related growth) 相關相對較 低，但仍到達顯著，為中等相關；另一方面，在各種負向或非適應性的因應型態 中，逃避 (escapism) 是最不具適應性的因應方式，其與創傷後成長的關聯性呈 現負相關；使用宗教作為壓力因應策略與創傷後成長之間的相關結果則並不一致 (Park, 1998; Sears, Stanton, & Danoff-Burg, 2003)。由此看來，正向重釋、問題解 決、尋找替代性獎賞或情緒支持等適應性的因應策略有利於癌症患者產生創傷後 成長的經驗，而逃避因應則無法預測創傷後成長的產生 (Schaefer & Moos, 1992;
Widows,Jacobsen, Booth-Jones, & Fields, 2005)。
除了因應型態之外，Tedeschi & Calhoun (1995) 認為人格特質、年齡、教育 程度等背景變項以及壓力事件本身的特性（疾病關聯變項）對於個體是否經歷創 傷後成長，也扮演了決定性的角色。根據 Helgeson、Reynolds 和 Tomich（2006）
進行整合分析的研究結果顯示，在影響創傷後成長的因子當中，年齡、性別、種 族、壓力事件嚴重程度等背景變項，和正向評估 (positive appraisal)、接受 (acceptance) 和否認 (denial) 等因應型態，皆對創傷後成長的影響有顯著的效果 量，反映背景變項、因應型態與創傷後成長之間具有關聯性。Lechner 等人 (2003) 的研究也發現不同癌症期數對於罹癌患者經歷創傷後成長有所影響。其他研究結 果則顯示，樂觀、希望、年齡、種族、性別、教育程度、疾病嚴重程度等變項，
都與創傷後成長有關，而性別為女性、年齡愈輕、教育程度愈低、個性較樂觀，
以及總是對未來懷抱希望感等因素，皆能預測創傷後成長經驗的產生 (Helgeson
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et al., 2006; Park, 1998; Sears et al., 2003; Widows et al., 2005)。
綜上所述，個體從經歷創傷事件後，而能從創傷經驗中產生創傷後成長，過 程中包含了許多重要的影響因素。過去對於創傷後成長之相關研究著重在探討有 哪些因子會影響或預測創傷後成長，而多數研究之焦點放在個體所採用之不同之 因應型態與創傷後成長的關聯性，然而，目前對於各種因應型態與創傷後成長之 關聯性的研究結果仍有許多不一致之處，此外，根據 Zoellner 和 Maecker (2006) 的觀點，創傷後成長可能不僅僅是個體因應壓力之後的一種結果，其本身也可能 同時是個體在處理壓力過程中所使用的一種因應策略。錢映融（2014）以 Zoellner 和 Maecker (2006) 的理論為基礎進行一年期縱貫研究，檢驗乳癌病人的因應策 略和創傷後成長之間的關係，其結果顯示因應策略和創傷後成長之間具有互惠關 係，在不同的治療階段，因應策略與創傷後成長的關係並不相同：術後三到六個 月中，自我導向式的因應與創傷後成長之間具有相互預測效果，但社會導向式因 應和創傷後成長卻沒有這種交互關係；術後六個月到一年，自我導向因應和創傷 後成長彼此不具預測效果，但術後六個月的創傷後成長總分可預測術後一年的社 會導向式因應。這些結果反映了在探討因應與創傷後成長之間的關係時，需要考 量的不僅僅是因應對創傷後成長的影響，還需考慮兩者的方向性。
此外，真實的改變需要經過努力和主動的因應歷程，是隨著時間演變所產生 的變化結果，那麼產生創傷後成長必然包含了時間因素，但目前針對創傷後成長 的研究多為橫斷研究，且多以創傷後成長量表 (PTGI) 的總分作為一個整體構念 來進行研究，但不同因素在創傷後成長的不同範疇中可能有不同的影響效果，或 只對某幾個範疇有特定的影響，而對另一個範疇則沒有影響 (Bellizzi & Blank, 2006)。故而，對於創傷後成長中五個範疇是否隨著時間產生變化、不同因應型 態對於創傷後成長中各個領域是否有特定的影響效果，以及兩者共變關係隨時間 經過是否產生變化等，還需要進一步的研究加以釐清。
根據以上論述，本研究之目的是希望能蒐集台灣乳癌樣本，在長期追蹤的脈 絡下，探討不同因應策略和創傷後成長的關係。由於過去研究指出背景變項與創
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傷後成長之間具有關聯性 (Bellizzi, 2004; Helgeson et al., 2006; Lechner, 2003;
Park, 1998；Sears et al., 2003;Widows et al., 2005)，因此本研究將在控制重要背景 變項的情況下，探討個體所使用的因應型態與創傷後成長之不同向度 (domains) 隨著時間進展的共變情形，檢驗創傷後成長不同向度與不同因應策略在不同時間 點的共變關係，以及共變關係隨時間發展所產生的變化情形，期待能找出針對各 個創傷後成長範疇之最具有影響力 (domain-specific) 的因應型態，進而對於臨床 專業知能與實務應用效能有所助益，提供助人專業工作者在擬定治療介入方案或 心理重建計畫時，將個體隨時間所產生的各種變化納入考量，能為罹癌患者的心 理健康之提升提供具體的建議，以期能帶給個體更多、更有效率的幫助。