一、認知部分
適 修 不 正
後 適 適 合 合 合
1.我覺得小華的功課成績很不錯。……… □ □ □＋
修正意見：
2.如果小華坐在我隔壁，我的功課不會退步。……… □ □ □＋
修正意見：
3.我認為小華不會破壞班上秩序。……… □ □ □＋
修正意見：
4.我覺得小華，大部分都交不到朋友。……… □ □ □－
修正意見：
5.如果和小華同一組做實驗或進行分組活動，並不是很麻煩的事。…. □ □ □＋
修正意見：
6.小華上課中很認真，不會發呆或不專心。……… □ □ □＋
修正意見：
7.我認為小華可以擔任班級的幹部。……… □ □ □＋
修正意見：
8.我覺得小華應該和我們一起讀書，一起遊戲。……… □ □ □＋
修正意見：
9. 小華在學習上常有困難，需要老師個別指導。 ……… □ □ □－
修正意見：
10.小華在班上，並不會常受到其他同學的欺負。……… □ □ □＋
修正意見：
11.我覺得小華並不是什麼事情都做不好。……… □ □ □＋
修正意見：
適 修 不 正
後 適 適 合 合 合 12.我認為小華在教室裡，常常沒學會老師所教的內容。……… □ □ □－
修正意見：
13.小華的服裝儀容經常不夠整潔。……… □ □ □－
修正意見：
14.小華的表現常受到老師的讚美。……… □ □ □＋
修正意見：
15.小華很有能力，可以自己完成老師指定的工作。……… □ □ □＋
修正意見：
16.小華個性溫和，比較容易相處。……… □ □ □＋
修正意見：
17.小華有值得我學習的優點。……… □ □ □＋
修正意見：
18.我認為爸爸媽媽會贊成我和小華交朋友。……… □ □ □＋
修正意見：
19.我覺得小華的家裡經濟比較不好。……… □ □ □－
修正意見：
20.我認為小華不會造成社會的負擔。……… □ □ □＋
修正意見：
21.我認為小華喜歡交朋友。……… □ □ □＋
修正意見：
22.我覺得小華對人很有禮貌。……… □ □ □＋
修正意見：
適 修 不 正
後 適 適 合 合 合 23.我覺得小華是好學生。……… □ □ □＋
修正意見：
24.我認為小華很合群。……… □ □ □＋
修正意見：
二、情感部份
24.我願意把我的心事告訴小華。……… □ □ □＋
修正意見：
25.當我和小華一起玩的時後，我不擔心同學會笑我。………… □ □ □＋
修正意見：
26.我有困難時，會找小華幫忙。……… □ □ □＋
修正意見：
27.和小華交朋友，會失去許多和其他同學相處的機會。……… □ □ □－
修正意見：
28.我可以原諒小華不小心所犯的過錯。……… □ □ □＋
修正意見：
29.當小華完成一件工作時，我會讚美他。……… □ □ □＋
修正意見：
30.我不喜歡和小華同班上課，因為他平時佔用老師太多時間，
會影響教學進度。……… □ □ □－
修正意見：
31.如果班上有小華，我不會覺得很麻煩。……… □ □ □＋
修正意見：
適 修 不 正
後 適 適 合 合 合 32.與小華太接近，不會遭受異樣的眼光。……… □ □ □＋
修正意見：
33.我比較不相信小華說的話。……… □ □ □－
修正意見：
34.我覺得小華與他人交朋友是真誠的。……… □ □ □＋
修正意見：
35.與小華談話，我覺得很自在。……… □ □ □＋
修正意見：
36.跟小華當同學讓我覺得很快樂。……… □ □ □＋
修正意見：
37.與小華交朋友，容易感受到純真熱情的氣氛。……… □ □ □＋
修正意見：
38.幫助小華，會讓我獲得別人的讚美。……… □ □ □＋
修正意見：
39.和小華聊天我覺得很好。……… □ □ □＋
修正意見：
40.我希望班上同學能一起關心小華且和他成為好朋友。……… □ □ □＋
修正意見：
41.如果小華有問題，我樂意特別幫助他、照顧他。.………□ □ □＋
修正意見：
42.如果我有好吃的東西，我會願意和小華分享。……… □ □ □＋
修正意見：
適 修 不 正 後 適 適 合 合 合 43.我討厭老師因為班上的小華而重複教學。……… □ □ □－
修正意見：
44.我覺得老師特別照顧小華是很公平的。……… □ □ □＋
修正意見：
45.和小華在一起，我會覺得很丟臉。……… □ □ □－
修正意見：
46.把小華介紹給朋友認識，是一件很棒的事。……… □ □ □＋
修正意見：
47.和小華坐在一起，我覺得很自在。……… □ □ □＋
修正意見：
三、行為部份
48.當有人想欺負小華時，我會去告訴老師。……… □ □ □＋
修正意見：
49.我會邀請小華到我家玩。……… □ □ □＋
修正意見：
50.在路上遇到小華時，我不會主動和他打招呼。……… □ □ □＋
修正意見：
51.小華問我功課上的問題，我會耐心告訴他。……… □ □ □＋
修正意見：
適 修 不 正
後 適 適 合 合 合 52.我願意到小華家去玩。……… □ □ □＋
修正意見：
53.小華忘了帶課本，我願意和他一起看。……… □ □ □＋
修正意見：
54.我不會選小華擔任班級股長。……… □ □ □－
修正意見：
55.小華做錯事，我會盡量原諒他。……… □ □ □＋
修正意見：
56.因為小華的媽媽是外國人，偶而我會在背後和其他同學一
起嘲笑小華。……… □ □ □－
修正意見：
57.我願意和小華一起當值日生。……… □ □ □＋
修正意見：
58.我願意邀請小華一起參加各種活動。……… □ □ □＋
修正意見：
59.如果重新編班，我願意和小華分在同一班。……… □ □ □＋
修正意見：
60.老師安排坐位時，我願意坐在小華旁邊。……… □ □ □＋
修正意見：
61.小華的身上常常有異味，我會因此討厭他。……… □ □ □－
修正意見：
62.小華難過時，我會去安慰他。……… □ □ □＋
修正意見：
適 修 不 正
後 適 適 合 合 合 63.上課活動時，我會願意公平對待小華。……… □ □ □＋
修正意見：
64.小華長得跟我們不太一樣，會影響我對他的態度……… □ □ □－
修正意見：
65.我願意把我的秘密告訴小華。……… □ □ □＋
修正意見：
66.實驗分組時，我願意和小華同一組。……… □ □ □＋
修正意見：
67.當小華有困難時，我願意主動幫助他。……… □ □ □＋
修正意見：
68.如果小華忘了帶文具，我很樂意借給他。……… □ □ □＋
修正意見：
69.小華不太會講國語，使我不太想跟他講話。……… □ □ □－
修正意見：
其它建議：