親愛的小朋友你好：
這份問卷主要的目的是用來瞭解班上有一位像是小華的同學。這不是考 試，答案沒有對與錯，也不算成績，所以請你依照自己真實的感覺或想法來 回答。
以下共有 55 個題目，每一題都要回答。作答的方式很簡單：每一個題目 都有「非常同意」、「有些同意」、「有些不同意」、「非常不同意」等四個選項，
請你選一個最適合你的答案，並在方格中(□)打「」，
你所填寫的資料和答案，老師一定會保密，所以請你放心作答，非常謝 謝你的合作！
台中教育大學特殊教育與輔助科技研究所 指導教授：洪榮照 博士 研究生：蔡昌樺 敬啟 中華民國九十五年四月
第一部第一部第一部
第一部分分分分：：：：基本資料基本資料基本資料基本資料
一、就讀學校： 國小
二、就讀班級： 年 班 號 三、性別： □ 男 □ 女
四、本學年擔任過班級幹部： □ 有 （班長、副班長、學藝、風紀、衛生、
康樂、服務、總務股長、排長、小組長）
□ 無
五、我與外籍配偶子女同學(小華)的接觸：（請就這一學年的實際狀況回答）
□ 我曾經跟小華坐在一起（包括前、後、左、右）
□ 我與小華曾經同組活動
□ 我與小華同班但不曾坐在一起也不曾同組活動過
第二部分 第二部分第二部分
第二部分：：：：問卷內容問卷內容問卷內容問卷內容（（（（採李克特氏四點量表方式填答，分為：非常同意、有些 同意、有些不同意、非常不同意。））））
【作答範例】
有 非 非 有 些 常
常 些 不 不 同 同 同 同 意 意 意 意 1.我喜歡和小華一起去逛街。……… □ □ □ □
【開始作答】
有 非 非 有 些 常
常 些 不 不 同 同 同 同 意 意 意 意 1.小華的學業成績很好。………□ □ □ □ 2.小華坐在我旁邊，我的成績會退步。………□ □ □ □ 3.小華不會破壞班上秩序。………□ □ □ □ 4.小華在班上沒有朋友。………□ □ □ □ 5.和小華一起同一組做實驗或進行分組活動，是很麻煩的事。………□ □ □ □ 6.小華上課很認真。………□ □ □ □ 7.小華有能力擔任班級幹部。………□ □ □ □ 8.小華在學習上常有困難，需要老師個別指導。………□ □ □ □ 9.小華在班上常受到其他同學欺負。………□ □ □ □ 10.小華並不是什麼事情都做不好。………□ □ □ □
有 非 非 有 些 常
常 些 不 不 同 同 同 同 意 意 意 意 11.小華常常沒學會老師所教的內容。………□ □ □ □ 12.小華的服裝儀容不整潔。………□ □ □ □ 13.小華的表現常受到老師的讚美。………□ □ □ □ 14.小華很有能力，可以自己完成老師指定的工作。………□ □ □ □ 15.小華個性溫和，比較容易相處。………□ □ □ □ 16.小華有值得我學習的優點。………□ □ □ □ 17.爸爸媽媽會贊成我和小華交朋友。………□ □ □ □ 18.小華喜歡交朋友。………□ □ □ □ 19.小華對人很沒有禮貌。………□ □ □ □ 20.小華是一位好學生。………□ □ □ □ 21.小華很合群。………□ □ □ □ 22.我願意把我的心事告訴小華。………□ □ □ □ 23.和小華一起玩的時候，我不擔心同學嘲笑我。………□ □ □ □ 24.我有困難時，會找小華幫忙。………□ □ □ □ 25.我會因為和小華做朋友而失去許多和其他同學相處的機會。□ □ □ □ 26.我可以原諒小華不小心所犯的過錯。………□ □ □ □
有 非 非 有 些 常
常 些 不 不 同 同 同 同 意 意 意 意 27.小華完成一件工作時，我會讚美他。………□ □ □ □ 28.上課時小華佔用老師太多時間，會影響教學進度。…………□ □ □ □ 29.我不相信小華說的話。………□ □ □ □ 30.小華是真心與人做朋友。………□ □ □ □ 31.與小華說話時，我覺得很自在。………□ □ □ □ 32.老師會稱讚我幫助小華。………□ □ □ □ 33.我希望班上同學都能成為小華的好朋友………□ □ □ □ 34.我樂意特別幫助小華、照顧小華。………□ □ □ □ 35.我願意和小華分享我的好吃的東西。………□ □ □ □ 36.我覺得老師特別照顧小華是應該的。………□ □ □ □ 37.和小華在一起，我會覺得很丟臉。………□ □ □ □ 38.把小華介紹給朋友認識，並不是一件羞恥的事。………□ □ □ □ 39.當有人想欺負小華時，我會去告訴老師。………□ □ □ □ 40.我會邀請小華到我家玩。………□ □ □ □ 41.在路上遇到小華時，我不會主動和他打招呼。………□ □ □ □ 42.小華問我功課上的問題，我會耐心告訴他。………□ □ □ □
有 非 非 有 些 常
常 些 不 不 同 同 同 同 意 意 意 意 43.我願意到小華家玩。………□ □ □ □ 44.小華忘了帶課本(或文具)，我願意和他一起看。………□ □ □ □ 45.我不會選小華擔任班級股長。………□ □ □ □ 46.小華做錯事，我會儘量原諒他。………□ □ □ □ 47.我會在背後和其他同學一起嘲笑小華的媽媽是外國人。……□ □ □ □ 48.我願意和小華一起當值日生。………□ □ □ □ 49.我願意邀請小華一起參加各種活動。………□ □ □ □ 50.如果重新編班，我喜歡和小華分在同一班。………□ □ □ □ 51.老師安排坐位時，我願意坐在小華旁邊。………□ □ □ □ 52.我覺得小華的身上有奇怪的味道。………□ □ □ □ 53.小華難過時，我會去安慰他。………□ □ □ □ 54.當小華有困難時，我願意主動幫助他。………□ □ □ □ 55.我不太聽得懂小華講的話，所以不想跟他講話。………□ □ □ □