第二章 文獻探討
第三節 各國長期照顧的規劃與做法
許多國家正面臨著高齡社會的處境，有些國家因擁有著完善的社會福利政策，使 得長者能夠在友善的環境中，快樂地、有尊嚴的度過晚年生活；反之，部分國家因為長 期照顧政策尚未發展完善而面臨著困境。
本篇文章就德國、日本、芬蘭等三個不同國家之長照經驗與發展，瞭解其中意涵 與規畫方式。德國因為人口的老化及少子化，於 1995 年正式施行長期照護保險制度，
是最早實施長照制度法制化的代表國家之一。日本與我國同屬亞洲國家，地域性及人口 屬性較類似，亦面臨高齡社會，其經驗足以成為我國學習對象。芬蘭的社會福利制度一 直是全世界的佼佼者，更是各國爭相借鏡的國家，在長期照顧制度有著創新的思維。以 下就不同國家的長期照顧做法做一說明。
一、德國
Gerhard Naegele & Monika Reichert（2002:123）指出，德國的高齡問題嚴重性呈現 在三個部份：老年人口（65 歲以上）數量規模大、老年人口占全國人口比例高以及老年 人口中的超高齡人口（80 歲以上）占老年人口比例高。再加上德國家庭結構變遷（例如 獨居戶遽增、晚婚與離婚率增加、生育率降低等）及女性投入職場的人口增加，導致傳 統老年照顧所仰賴之人手出現不足的現象（Theobald 2003:173）。
1990 年代，德國有許多照顧需求者及其家庭因為負擔機構式長期照顧之費用耗盡 積蓄，成為社會救助身分（低收入戶），導致地方政府之社會救助支出財務負擔沉重。
當時雖有全民健保制度，但非關疾病醫療而屬照顧需要者，所面臨的財務破產風險被視 為個人問題，並無公共政策解藥。直到 1994 年德國通過「長照保險法」，地方政府社會 救助財政壓力才為之解除，將長期照顧需要之風險獨立於疾病治療之外，且以社會保險 方式籌措財源（王品 2014）。
長照保險是一種以徵收保費為主的社會保險制度，強制全民納保。基於「長照依 隨於健保原則」，由健保保險人同時擔任長照保險人，健保之被保險人同時也為長照保 險之被保險人。2017 年保費費率為投保薪資之 2.55%，除了薩克森邦外，保費由勞資雙 方各分擔 50%。此外，德國長照保險的標準（又稱為照顧需求性）是指「凡因身體、精 神、心理、心靈疾病或障礙，致使其從事日常生活或經常性活動有困難，且至少六個月 以上，需要仰賴他人幫助者」（林美色 2011）。自 2017 年起，改以被照顧者的「獨立自
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主能力」判斷其是否具備照顧需求性，並依獨立自主能力強弱分五種不同的照顧程度5
（林谷燕 2016）。
德國長保的給付種類主要分為兩大類：實物給付（in-kind benefits/services）與現金 給付（cash benefits/cash allowance）。前者包含機構式服務與居家服務，有四種給付型態
（王品 2014）：
（一）機構式服務：長期照顧、安寧、緩和、臨終照護機構。
（二）居家服務：個人照顧、家事協助、房屋改建、日間照顧、喘息服務、輔具 等。
（三）現金給付：用於促進居家照護及支持家庭照顧者，多半為家庭開支或非正 式照顧者的補貼。
（四）居家服務與現金給付混合使用：提供多元給付，賦予被保險人直接購買所 有提供合於法定服務的可能給付。
給付等級判定後，長保申請者會從保險人處得到一筆每月定額給付或服務使用上 限，被判定的照顧等級愈高，該給付的額度也愈高，但「現金給付」之定額僅約為居家 服務之一半。此為延續 1988 年德國健保法之改革，將居家服務與現金給付納入給付項 目（吳凱勳 1997: 9；Schneider 1999: 34）。再者，長期保險的規定給付定額自 2015 年 起將依照物價水準每 3 年調整一次，給付定額的設計並非為滿足使用者所完全所需的照 顧程度，若是需要的服務超過此定額所能支付，則需自費購置。
德國較缺乏像我國社區關懷據點或部落文化健康站的設置，究其原因，應是該國 長期照護保險制度完善，對於長期照顧的面向皆有完善的給付方式。再者，專業人力缺 乏恐是其中因素之一，造成社區據點無法完備。
德國制度的優點如下：
（一）以細緻的標準判別照顧等級：由專業醫療人員及社工人員依照新評量系統 所分析的分數，判斷需求者照護的等級，這套標準不再侷限於身體照護、
進食、行動能力的照護時間，更納入過往被忽略的認知能力部分。
（二）法規明定照護人力之資格：德國長照法規定專業照護人力都必須接受 2 至 3 年的專業的職業訓練，所有的照護機構都應配置 5 成以上的專業人力，政 府自 2015 年開始增加相關人員之經費，穩定足夠之服務人力。
5 德國長保將給付資格之照顧等級分為等級零（輕）、等級一（中度）、等級二（重度）、等級三（極重）、 特別嚴重。
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缺點如下：
（一）「社會長保」財務岌岌可危：德國長保開辦不到 5 年，社會長保即出現財務 不平衡。自 1995 年實施長保以來，私人長保基金之年支出僅約為年收入之 1/4，社會長保之年支出卻幾乎與年收入打平。1999 至 2005 年以及 2007 年，
社會長保之支出均高於收入（林美色 2011: 231；Götze and Rothgang 2012: 22;
Rothgang and Igl 2007: 72）。
（二）照顧人力勞動處境惡化：德國長照保險實施後照顧相關的就業機會大增，
居家服務單位與長照機構之照顧工作人員從 1999 年的 624,722 人，增加到 2011 年 951,893 人（Federal Ministry of Health Germany 2014a: 10）。但長期 保險卻也造就非典型雇用型態的蓬勃，因而導致照顧工作勞動者處境普遍 惡化（Morel 2007: 632; Theobald 2012: 278–279）。
德國在長期照顧是發展速度較為前段的國家，不僅於 1990 年代就有社會救助的制 度，更於 1994 年通過「長照保險法」，讓該國的長期照顧體系逐漸建立起來。由於發展 時間早，是各國學習的指標國家。德國以較為細緻的標準判別照顧等級，使得需求者照 護的等級不再侷限於身體照護、進食、行動能力，更納入認知能力部分，讓更多有需求 的人能夠得到適切之照護。但照護工作在德國仍被視為典型的女性工作，不論是家人間 照顧、外籍看護或機構照護人員，還是以女性為主，造成該行業的性別比例嚴重失衡，
進而導致照護員的人數不足及勞動環境不佳。
二、日本
根據日本厚生勞動省 2020 年公布的數據顯示，「2019 年日本女性平均壽命為 87.45 歲，連續 5 年排全球第 2，男性平均壽命為 81.41 歲，連續 3 年排全球第 3，兩項數值均 打破以往的最高紀錄，亦是連續第 8 年的增長。與前一年相比，女性平均壽命延長 0.13 歲，男性延長 0.16 歲」，代表著老年人的照護是日本必須正視的議題6。
日本自 1970 年代起高齡人口持續增加，但核心家庭扶養機能低落，高齡者扶養問 題不時浮現。雖自 1980 年以來中央政府數度下放福利行政權限給地方政府，以增加機 構照顧位置並大幅擴張居家照顧規模，但在國家及地方財政緊縮下，原有之殘補式機制 仍無法回應驟增之長照需求7。1990 年代中期，為高齡者制定基礎長照服務已有一定政 治共識，但在財源籌措方式上仍有完全稅收制與社會保險制之爭論。在當時德國通過長 照保險激勵下，日本厚生省基於財政考量，創設以高齡者為給付對象之介護保險制度。
6 2020 年 7 月 31 日，日本共同社報導。
7 日本高齡者長期照顧政策之變遷與創設介護保險制度之法政策背景等，請參照佐藤進、河野正輝（1997）
以及増田雅暢（2014：175-178）。
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其後在厚生省下屬相關社會福利審議會、總理大臣諮問機關之社會保障制度審議會，陸 續形成具體政策8，以社會保險方式對一定年齡以上國民提供有限度基礎長照服務，而 所需費用由政府經費與保險費各半支應。介護保險法草案於 1996 年提送日本國會，1997 年底通過，並推動社會福利服務提供多元化，開放民間經營居家照顧事業，自 2000 年 起實施介護保險制度（周怡君、林倖如、黃全慶、林谷燕 2018）。
「介護保險法」（以下稱「介保法」）規定，各市町村（基礎地方公共團體）均為 獨立長照保險人，年滿 40 歲以上居民（含合法居留外國人）均為其戶籍所在地市町村 所營介護保險之被保險人。其中，年滿 65 歲以上者為第 1 號被保險人，40 歲以上未滿 65 歲者為第 2 號被保險人。日本長照保險財源籌措採取半稅收半保險方式支應，除事務 費依法由國庫負擔外，法定長照保險給付費扣去一成利用者負擔後，所餘九成費用由國 家、都道府縣及保險人市町村依規定比例分擔 50%外，其餘 50%再由第 1 號保險人保險 費與第 2 號保險人保險費負擔之（林倖如譯 2016）。該制度最特殊之處在於，被保險人 所繳納的保費是終身的，即使高齡者是由家屬或自費請人照護而連一次都沒利用保險給 付者也不例外。至於低收入者，則由政府補助以減輕負擔。第 1 號被保險人的保險費原 則上由年金中扣繳，稱之為特別徵收，全國年金受給者約八成由年金特別徵收，年金給 付不足以負擔保險費者，個別向市町村繳納，通常與國民健康保險費一併繳納，稱之為 普通徵收。至於市町村徵收的保險費額，其標準由各地區保險主體（市町村及議會）依 當地服務量需求自行訂定，因此有居住地的落差。市町村的保險給付財源，利用者的量 益負擔約占 10%，其餘費用一半來自市民繳納的保險費，另一半由租稅負擔。第 1 號被 保險人的保險費性質近似專款專用的地方稅，第 2 號被保險人的保險費由中央基金集結 後，和租稅一同交付給市町村。老人人數多的地區，中央交付的統籌分配款相對較多，
而老人人數較少的地區，中央所交付的統籌分配款相對較少。換言之，高齡化較高的市
而老人人數較少的地區，中央所交付的統籌分配款相對較少。換言之，高齡化較高的市