國立臺東大學公共與文化事務學系 碩士在職專班碩士論文
指導教授：靳菱菱 博士
臺東原住民族部落 文化健康站運作之研究
研究生：王玳琪 撰
中華民國一一Ο年七月
國立臺東大學公共與文化事務學系 碩士在職專班碩士論文
臺東原住民族部落 文化健康站運作之研究
研究生：王玳琪 撰 指導教授：靳菱菱 博士
中華民國一一Ο年七月
謝誌
大學畢業後即進入職場工作，在工作的這幾年中，對於研究所的 想像就是要對付「論文」這個大魔王似乎不是這麼容易，因此遲遲未 踏入校園；而在 107 年的出現了契機，相約高中的好同學一起報讀研 究所，讓自己重拾學生的角色，也透過進修再次增廣自己的視野。
選擇在職專班確實需要很大的勇氣，因為必須犧牲假日的休閒時 光，利用下班時間完成作業與報告，雖然疲憊，但也讓生活充實許多，
尤其完成每次的上台報告，都會讓自己自信提升，也充實自己的學養，
真的非常感謝每一位老師的教導；在論文的寫作中，尤其要感謝指導 教授靳菱菱老師，因為有老師的細心與嚴謹的鞭策，讓我能夠順利完 成屬於自己的論文，也感謝口試委員彭堅汶老師與林慧芬老師的建議 與肯定，使本篇論文更加完善。
最後，要謝謝我的家人們，在我為了論文焦頭爛額之際，總是給 予我支持與鼓勵，讓我能夠安心地完成論文的寫作；謝謝一起學習的 高中同學欣怡、婉慈，終於又一起完成這個學習階段；謝謝我們班所 有的同學，因為有你們的陪伴，這 2 年的學生生活很充實也很有意義；
還有謝謝努力堅持下去的自己，雖然這一路走來很不容易，但完成論 文的這一刻，一切的辛苦都是值得的。
王玳琪
2021 年 7 月 30 日
i
臺東原住民族部落文化健康站運作之研究
王玳琪
國立臺東大學公共與文化事務學系
摘要
「在地老化」理念已經成為世界各國長期照顧服務的主流趨勢，其長照理念也 深受歐美國家之長照服務安排的影響。近年來我國政府的相關老人福利政策立基於
「去機構化」、「社區化」及「機構小型化」規劃長照政策，然而雙薪家庭日增，使得 老人是否能在家安養面臨極大的挑戰。
為因應人口結構高齡化之趨勢及原住民長者服務之需求，原住民族委員會自 95 年開始建置部落長者的照顧據點，直至 110 年，臺東縣已設置 91 站部落文化健康站，
各部落發展出不同的風格與特色，呈現多元的服務類型。
本文採用文獻分析法與深入訪談法進行研究分析，從公部門、文健站與長者之 角度，探討當今長照的政策面與實務面，了解目前臺東縣在執行部落文化健康站之現 況。從研究發現，文健站對於部落長者照顧有正向發展，建議未來能夠建立青年返鄉 的機制、加強資源網絡的整合、延續部落文化的傳承、交通網絡之建置，讓長者在社 區的照顧大為提升，也期許未來資源的整合或公私部門的合作落實在地老化與成功老 化的理念。
關鍵字：文化健康站、原住民、長期照顧
ii
Study on the Indigenous Tribal Culture Health Station in Taitung
Dai-Chi Wang
Abstract
Aging on the place has become a mainstream in long-term care services around the world. In recent years, the government's welfare policy for the elderly is based on deinstitutionalization, communization and "miniaturisation of institutions. However, there are various challenges of pension at home for elderly to dual-wage families.
In response to the trend of aging society and the demand for elderly services in the tribes, the Council of Indigenous Peoples has established a care centre for indigenous elders since 1995. Until 2021, Taitung County had set up 91 Indigenous Tribal Culture Health Stations. Each tribe develops different styles and characteristics, presenting a variety of service types.
The literature analysis and depth interview are used to explore the long-term care viewpoints of public sectors, tribal culture health stations and the aged people. The findings as below: the government should conduct a mechanism for youth to return to hometowns, integration of resources, improve the transportation network. It would promote the quality of elder cares and implement local aging.
Keywords： Indigenous Tribal Culture Health Station, Indigenous People, Long-term Care
iii
目次
中文摘要………ⅰ 英文摘要………ⅱ 目次………ⅲ 圖次………ⅴ 表次………ⅵ
第一章 緒論 ... 1
第一節 研究動機與目的 ... 1
第二節 研究方法 ... 2
第三節 研究架構 ... 8
第四節 研究流程 ... 10
第二章 文獻探討 ... 11
第一節 世界長照發展趨勢及演變 ... 11
第二節 長照的相關理論 ... 13
第三節 各國長期照顧的規劃與做法 ... 17
第四節 我國長期照顧制度設計與相關研究 ... 23
第三章 臺東原住民部落文化健康站之探討 ... 30
第一節 原住民部落文化健康站政策之沿革 ... 31
第二節 臺東縣原住民部落文化健康站推動內容 ... 35
iv
第三節 臺東縣原住民部落文化健康站的困境與問題 ... 42
第四章 原住民部落文化健康站之發展與挑戰 ... 55
第一節 原住民部落文化健康站相關理論之反思 ... 55
第二節 照護政策的迷思 ... 57
第三節 原住民族照護政策的前景 ... 62
第五章 結論與建議 ... 64
第一節 研究發現 ... 64
第二節 研究建議 ... 65
參考文獻 ... 67
一、 中文部分 ... 67
二、 英文部分 ... 71
三、 網路資料 ... 73
附錄：訪談逐字稿 ... 75
v
圖次
圖 1-1 研究架構...8
圖 1-2 研究流程...10
vi
表次
表 1-1 受訪者背景資料...6
表 3-1 臺東縣文健站分佈...31
表 3-2 文健站配置人員資格及工作內容...33
表 3-3 文健站業務費...39
表 3-4 量能提升業務費...39
表 3-5 餐點費...40
表 3-6 工作人員服務費...40
表 3-7 文健站與社區關懷據點之比較...45
表 4-1 文健站 105 年至 109 年挹注經費與服務人數...59
1
第一章 緒論
第一節 研究動機與目的
在現代醫療發達與少子女化的影響下，許多國家逐漸進入高齡化社會，甚至是超 高齡社會。根據聯合國世界衛生組織的定義，65 歲以上老年人口占總人口比例達到 7%
時稱為「高齡化社會」，達到 14%是「高齡社會」，若達 20%則稱為「超高齡社會」。根 據國家發展委員會（以下簡稱國發會）統計資料，臺灣已於 1993 年進入高齡化社會，
2018 年轉為高齡社會，推估將於 2026 年邁入超高齡社會，目前（2020 年）65 歲以上 老年人口為 16%，人數約為 3,784,000 人，扶老比預計達到 22.5%，且有逐年上升的趨 勢，顯示長期照顧政策施行的必要性（國家發展委員會 2020）。「在地老化」理念似乎 已經成為世界各國長期照顧服務的主流趨勢。在人口高齡化進程飛速的臺灣社會，其 長照理念也深受歐美國家之長照服務安排的影響。近年來我國政府的相關老人福利政 策立基於「去機構化」、「社區化」及「機構小型化」規劃長照政策，然而雙薪家庭日 增，使得老人能否在家安養面臨極大的挑戰。
「在地老化」的概念起源於北歐國家，當時由於民眾對於在機構中被束縛且缺乏 自主隱私的生活有所不滿，產生回歸家庭與社區的想法，希望人老後不要因為身體功 能的退化就必須住進機構療養，而是能夠留在原地（自己的家中）繼續家居生活（吳 淑瓊、莊坤洋 2001）。在我國老人照顧的發展歷程中，「老人福利法」之修正是重要的 里程碑。從早期的收容貧困、孤苦無依的長者，到機構全面立案合法化，再演變成現 今在地老化、以社區為基礎之照顧模式。前揭之照顧形式，機構化的照顧為集體生活 的模式，但是機構化的經營模式與營利幾乎畫上等號，是否能夠給予長者安全完善的 安養環境，並獲得家屬的信賴，是需要政府及相關單位共同督促的。再者，行政院於 2000 年核定「建構長期照護體系先導計畫」，以在地老化為目標，希望藉由強化社區 內的照顧資源，讓長者能夠在熟悉的環境中自在的生活，不僅可減緩照顧者的身心壓 力，也可藉此提升社區居民的凝聚力與正確的長照觀念，因此，在地老化是現階段大 家較推崇的照顧模式之一。正因高齡社會的來臨與在地老化的觀念逐漸普及，以本文 所探討的部落文化健康站為例，該政策提供部落長者健康照顧、延緩施能、共餐、居 家關懷等服務，並與相關社會資源網絡連結，建構出部落內的長照資源網絡，此一以 社區為基礎之在地老化照顧體系在各部落受到極大的歡迎。
依據中華民國內政部戶政司人口資料庫之統計數據，截至 2020 年 5 月止，臺東縣 總人口數為 216,045 人，65 歲以上有 36,806 人，比例為 17%，屬於高齡社會的範疇，
該縣原住民族人口數有 78,000 餘人，65 歲以上之長者約有 11,000 人，表示有三分之
2
一之長者為原住民族群，顯示原住民長者之長期照顧在該縣是重要的一環。
為了因應人口結構高齡化之趨勢及原住民長者服務之需求，原住民族委員會自 2006 年 8 月 8 日訂頒「推展原住民部落長者日間關懷站實施計畫」，結合了部落、宗 教團體之人力、物力等資源辦理部落長者日關懷站，針對偏遠地區、福利資源缺乏且 不易取得照顧服務的部落為優先補助對象，提供原住民族長者預防性、關懷性及連續 性的服務。2009 年開始結合民間醫事團體及醫院的資源，從各個部落長者日間關懷站 開始投入部落關懷服務工作，建構有益於原住民長者健康、安全與終身學習的友善環 境，整合政府、部落團體、醫事團體及原住民教會等力量，推動預防照顧服務，強化 部落長者關懷服務（原住民族委員會 2020）。2015 年起日間關懷站更名為部落文化健 康站（以下簡稱文健站），2016 年度長期照顧 10 年計畫 2.0（長照 2.0）正式將原住民 族照顧納入專章，並自 2017 年 9 月起由長照基金挹注經費約 9,000 餘萬元，文健站之 布建數截至 2020 年 7 月為止增加至 432 站，照顧長者達 1 萬餘人（原住民族委員會 2020）。目前臺東縣有 91 站，以臺東市最多，有 16 站，其次是長濱鄉的 11 站，接著 是成功鎮的 9 站，僅綠島鄉因非為原住民族地區而無設置。各鄉鎮以部落為基礎，由 在地或相關社福單位提出申請設置部落文化健康站，也因為各部落之族群的不同發展 出不同的風格與特色，呈現多元的服務類型。
目前部落文化健康站的營運面臨某些問題，例如：專業人力不足、照服員年齡偏 高、資源整合不佳、偏鄉部落交通不易等，造成文健站在運作上之困境，若無法有效 解決，恐導致文健站停滯不前，無法發揮在地老化之效益。本文擬討論以下重點：
一、臺東縣部落文化健康站之發展歷程。
二、臺東縣部落文化健康站目前所面臨之困境。
三、如何改善困境與未來展望。
第二節 研究方法
本文擬採用文獻分析法與深入訪談法進行研究分析，以下就兩者進行論述：
一、文獻分析法：
指根據一定的研究目的或課題，透過蒐集有關市場資訊、調查報告、產業 動態等文獻資料，從而全面而精準地掌握所要研究問題的一種方法。蒐集內容 儘量要求豐富及廣博，再將四處收集來的資料，經過分析後歸納統整，再分析 事件淵源、原因、背景、影響及其意義等。文獻資料可以是政府部門的報告、
工商業界的研究、文件記錄資料庫、企業組織資料、圖書館中的書籍、論文與
3
期刊、報章新聞等等。其分析步驟有四，即閱覽與整理（Reading and Organizing）、
描述（Description）、分類（Classifying）及詮釋（Interpretation）（朱柔若譯 2000）。
本研究擬蒐集長期照顧相關政策、碩博士論文、期刊等資料，分析政策與 實務面向，探討其中之意涵，分析兩個面向是否對於現況有所助益，抑或是有 矛盾之處；再者，前述之分析亦可作為設計訪談內容的來源，使之更加完善。
二、深度訪談法：
深度訪談又稱為「質化訪談」，採用較少但具代表性的樣本，在訪問者和 受訪者之間針對研究主題進行互動，而不是一組特定的問題、必須使用一定的 字眼和順序來詢問的方式。本質上，質化訪談由訪問者建立對話之方向，針對 受訪者所提出的若干特殊主題加以追問（李美華等譯 1998）。
利用前項文獻分析法所歸納之內容作為訪談基礎之一，了解受訪者對於政 策面與實務面之想法，蒐集目前臺東縣部落文化健康站現況資訊，以及政策的 實質幫助為何，檢視是否有不協調之困境。另外，訪談過程中，可藉由觀察受 訪者之非語言反應，適時調整訪談內容與模式，以獲取正確客觀之資訊。
本文擬探討部落文化健康站在地方發展扮演的角色，以及地方政府與部落 文化健康站的連結為何，藉此瞭解該政策的妥適性，以及當今長照政策下文健 站的經營有那些問題？
本研究受訪者預計分為三大類：公部門 3 人（村長 1 人、公所 1 人、縣府 1 人）、文健站幹部 6 人（計畫負責人 3 人、照顧服務員 3 人）、族人 3 人（文 健站長者 3 人）
訪談大綱如下：
（一）公部門 1.政策面
（1）對於政府長期照顧政策之想法？
（2）您認為公部門在部落推動長照政策應該要轉換那些思維？
（3）現行部落文化健康站政策的施行之優劣勢為何
（4）您認為公部門在部落文化健康站政策的推動上扮演何種角色？
（5）為使部落文化健康站推展順利，您認為公部門與私部門要如何協調
4
合作？
（6）現行部落文化健康站政策的施行對於您業務上之執行是否有所影 響？
（7）希望未來部落文化健康站的政策走向為何？
2.實務面
（1）您目前負責有關部落文化健康站的業務為何？
（2）自身角色與部落文化健康站運作是否有競合關係、如何保持關係？
（3）您認為部落文化健康站設立對於部落之影響？
（4）如何提高在地民眾投入照顧服務員工作之意願？
（5）目前是否有辦理在職訓練課程？若有，請舉例說明。
（6）認為部落文化健康站目前面臨的困境為何？要如何改善目前之困 境？
（7）政府資源外包進行部落文化健康站對部落的困擾為何？助力為何？
（二）文健站幹部 1.政策面
（1）對於政府長期照顧政策之想法？
（2）您認為公部門在部落推動長照政策應該要轉換那些思維？
（3）現行部落文化健康站政策的施行之優劣勢為何
（4）您認為公部門在部落文化健康站政策的推動上扮演何種角色？
（5）為使部落文化健康站推展順利，您認為公部門與私部門要如何協調 合作？
（6）現行部落文化健康站政策的施行對於您業務上之執行是否有所影 響？
（7）希望未來部落文化健康站的政策走向為何？
2.實務面
5
（1）您當初投入部落文化健康站之契機為何？
（2）您認為部落文化健康站設立對於部落之影響？與部落之連結為何？
（3）您認為部落老人對部落文化健康站的需求為何？
（4）關於課程設計的原則，部落文化健康站與一般長照的差別為何？
（5）部落文化健康站的運作是否有族群差異？請舉例說明。
（6）目前各單位辦理之在職訓練課程是否符合工作所需？
（7）您對於現行考核、評鑑制度的想法？
（8）您認為部落文化健康站目前面臨的困境為何，如何改善？
（9）您在工作上是否遭遇過困境？（ex.技能、行政），如何克服？
（10）經費補助是否足以支應文健站所需？
（11）未來是否會繼續執行該計畫？為什麼？
（12）未來計畫執行上是否會有創新的做法？
（三）族人 1.政策面
（1）對於政府長期照顧政策之想法？
（2）為使部落文化健康站推展順利，您認為公部門與私部門要如何協調 合作？
（3）希望未來部落文化健康站的政策走向為何？
2.實務面
（1）您當初為何會想來參與部落文化健康站活動？
（2）您參與部落文化健康站的活動多久了？
（3）參與過程中是否有不適應之處？
（4）部落文化健康站課程設計是否符合您的需求？
（5）參加部落文化健康站後，您的生活有何改變？
6
（6）家人對於您參與部落文化健康站之想法？
（7）您最喜歡的活動為何？最不喜歡的活動為何？
（8）您認為部落文化健康站對於部落的影響為何？
（9）您認為部落文化健康站目前面臨的困境為何，如何改善？
（10）未來是否會持續參加文健站的活動？
表 1-1 受訪者背景資料
受訪者代號 性別 族群 現職
A1 男 原住民 村長
A2 男 原住民 鄉公所承辦人
A3 女 原住民 臺東縣政府承辦人
B1 女 原住民 南廻線文健站計畫負責人
B2 女 原住民 南廻線文健站計畫照服員
B3 男 原住民 市區文健站計畫負責人
B4 女 原住民 市區文健站計畫照服員
B5 女 原住民 縱谷線文健站計畫負責人
B6 女 原住民 縱谷線文健站計畫照服員
C1 男 原住民 南廻線文健站長者
C2 女 原住民 市區文健站長者
C3 男 原住民 縱谷線文健站長者
7
關於研究倫理部分，廣義來說是規範及避免研究者在進行研究時的行為，可能造成 研究參與者及學術領域任何一切形式的傷害，例如尊重研究參與者的研究參與自由意志、
研究參與者的隱私保護、研究資料抄襲或造假等（戴華、甘偵蓉、鄭育萍 2010），相關 說明如下述1：
一、自願參與，告知後同意與保密
社會工作研究者從事研究之前，應在適當時機取得研究參與者自願簽下的知情 同意書，拒絕參與者不應受到任何暗示性或實質性的剝奪或懲罰；不得利用不 正當的誘因吸引參與者，應注意參與 者的福祉、隱私及尊嚴。
本文徵求受訪者之意願後，請受訪者簽下訪談同意書，內容明列受訪者權益與 研究者義務，確保訪談內容僅止於本研究，不會作為其他用途，訪談內容亦採 用匿名方式處理。
二、傷害最小化、避免欺騙
社會工作研究者應確保參與者不會受到任何未被告知的生理、精神或情緒上的 不適、壓力、傷害和剝奪。
進行訪談前，將研究的相關程序與內容詳細告知受訪者，並說明若有認為不妥 或不適之處，可隨時停止訪談，確保受訪者在友善、放鬆的情境下進行訪談，
避免有欺騙受訪者的狀況發生。
三、避免雙重關係及利益衝突
社會工作研究者應確保研究的獨立性，並應仔細檢查其研究設計、研究契約、
資料歸屬、財務管理、研究角色等，避免產生可能的利益衝突。
在研究過程中，筆者對於研究架構、訪談內容設計、研究角色建立等皆謹慎審 視與評估，以提升研究之獨立性。
本文謹遵社會工作研究倫理守則進行研究，確保受訪者權益。
1 臺灣社會工作人員專業協會（2012），社會工作研究倫理守則-研究倫理實踐準則。
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第三節 研究架構
圖 1-1 研究架構
受訪者分為三大類：公部 門、文健站幹部、族人
結論與建議
瞭解原住民族部落文化健康站現況與困 境，提出相關建議。
利用文獻分析法所分析之內 容，作為訪談基礎之一，了解 受訪者對於政策面與實務面之 想法，蒐集相關資訊。
研究結果分析
分析訪談內容與受訪者論點。
文獻分析法
政策面：長期照顧服務法、老人福利法、長期照顧計畫...
實務面：原住民部落文化健康站之意涵、效益、效能...
深度訪談法
探討部落文化健康站在地方發展扮演的角色及連結為 何，藉此瞭解該政策的妥適性。
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本研究首章為緒論，主要研究目的為了解臺東縣原住民部落文化健康站運作之現況，
透過文獻分析法與深度訪談法，蒐集相關資訊，雖然本研究存在某些研究限制，但希望 能夠提供分析「長期照顧政策之利弊」、「經驗之傳承」、「整合資源網絡」之研究貢獻，
以開啟本研究之序曲。
第二章為文獻探討，藉由蒐集相關期刊、論文、書籍、政策...將資料分類成政策面 與實務面，主要由長期照顧政策的沿革與施行、原住民族文化健康站之執行情形進行分 析比對，作為未來訪談內容基礎之一。
第三章為研究現況分析，透過前一章文獻探討蒐集與彙整之資料設計訪談內容；將 受訪者分為三大類（公部門、文健站幹部、族人），訪談 12 位受訪者，將訪談之內容做 成逐字稿，分析受訪者之論述，了解受訪者對於長期照顧政策之想法，以及對於目前文 健站運作之感受、生活之連結，從中發掘文健站運作的困境，探討是否有改進的空間。
第四章為文健站發展與挑戰，透過第二章之文獻驗證文健站目前面臨的困境，例如 專業人力不足、照服員年齡偏高、資源整合不佳、偏鄉部落交通不易等，深入探討相關 議題，並從中找出解決方式或配套措施，以期文健站之發展得以相對的順遂。
第五章為結論與建議，對於本研究之結果，提出對應之建議，希望對於未來政府在 政策的擬定與施行有參考之依據，另外，也希望透過本研究，提供文健站重要關係人有 不一樣的思維模式，了解各角色的重要性，以凝聚各網絡成員之共識。
10
第四節 研究流程
圖 1-2 研究流程 確立動機與
目的
•了解目前臺東縣91站部落文化健康站之運作情形與 現況。
文獻分析
•蒐集相關文獻並深入分析。
設計問題架 構
•設計問題大綱及架構，擬定訪談問題。
進行訪談
•針對臺東縣部落文化健康站之計畫負責人、照顧服 務員、長輩、公部門承辦人、村長進行深度訪談。
蒐集、分析
資料
•針對訪談之內容，做成逐字稿，分析受訪者之論點。
結論與建議
•最後將本研究做出結論，提出文化健康站未來發展
之建議。
11
第二章 文獻探討
第一節 世界長照發展趨勢及演變
2015 年是二次大戰終戰 70 周年，當時戰爭帶走了約 7,000 萬條生命。隨著戰爭的結 束，迎接的是世界人口大爆發時期。據統計，美國在 1946 年至 1964 年的出生人口約 7,800 萬人，而日本於「2015 年版高齡社會白皮書」顯示，65 歲以上人口為史上最高的 3,300 萬人，臺灣 52 歲至 70 歲間的人口約為 556 萬人，此時期的出生人口被稱為「戰後嬰兒 潮」（陳亮恭、楊惠君 2015）。
在歷史上，第一次提到「老人」明確的年齡定義出現在 1875 年的英國。當時英國「友 善社會法案」指出，50 歲以上稱之為老人，60 歲至 65 歲以上的民眾應該具有充分的經 濟安全，接受政府之照顧，此為老年人口定義的重要起源，更首度提出退休制度的概念。
到了 1880 年，德意志帝國的鐵血宰相俾斯麥正式明定的德意志帝國的公務員與勞工，
65 歲退休時應接受政府的照顧，此亦是全球退休制度的正是起源（陳亮恭、楊惠君 2015）。
為積極迎向高齡社會，聯合國於 1991 年通過「聯合國老人綱領」（United Nations Principles for Older Persons），提出獨立、參與、照顧、自我實現、尊嚴等五項要點，以 宣示老人基本權益保障。世界衛生組織（WHO）亦於 2002 年提出「活躍老化（active ageing）」的核心價值，認為要使老化成為正面的經驗，就必須讓健康、參與、和安全達 到最適化的狀態，提升老年人生活品質。同時並通過「馬德里國際高齡行動計畫（The Madrid International Plan of Action on Ageing）」，強調康老化的基礎為促進健康、預防疾 病、為高齡者取得公平的健康照護服務。有鑑於此，行政院衛生署（現改為衛生福利部）
於 2010 年營造高齡友善健康照護的服務與環境納為重要政策之一，以「在地老化」為 導向，期許能發展與 WHO 接軌且適用於國內的健康照護架構及指標，以營造對長者友 善的照護環境與服務（黃明發 2014）。
到了今日，多數 OECD 國家平均餘命約在 80 歲左右，但大多數國家的退休年齡還 是停留在 60 歲至 65 歲，而世界各國在公共政策與社會福利也多把退休年齡作為老年人 的定義。再者，現代社會對於老人的定義已不再像過去的思維，若是沿用過去的方式，
容易造成社會問題（陳亮恭、楊惠君 2015）。
為了因應高齡社會的來齡，相關的照顧觀念可分為下列幾個階段之演變：
一、1950 年~1960 年：殘補式社會福利轉變為普及式全民福利
在該時期，歐美等國基於對人權的維護開始思索經濟安全生活的需求。基於福利
12
社會的理念，認為社會不應只是對貧、病者之照顧，亦須透過制度的建立，使老、衰、
身心障礙者都可獲得服務，因此長期照顧被視為建構福利社會與社會安全制度重要的一 環。然而，各國早期的長期照顧多半始於家庭照顧功能不足，之後受到人口老化的影響，
轉型為普及式的全民福利，使福利不再只是特定族群的權利（陳惠姿 2015）。
二、1960 年代：在地老化的理念
這類觀點由北歐國家提出，強調即使在身心機能急速老化的高齡時期，若能連結 並發揮家屬、親人及社區居民共同互助的社區式照顧，讓高齡者在已經住習慣的社區環 境中得到適切的照顧，以保有尊嚴、隱私與獨立自主的生活形式。在地老化的理念包含 在宅老化與在社區老化，意指家庭照顧與社區照顧的模式，其目標以「家」為出發點，
充分掌握公私部門、正式、非正式的照顧服務輸送體系，建立居家或社區的照顧支持網 絡。在地老化在文化考量上，符合當地的風俗民情與生活習慣，跳脫與社會生活隔離的 機構式照顧模式，修正過度機構化之缺點，讓長者在熟悉的社區環境中得到適切的照顧，
也因為有親屬、社區居民等支持網絡，亦能降低照顧之成本（曾思瑜、李梅英、陳柏宗 2017）。
三、1980 年代~至今：社區照顧與成功老化
「社區照顧」是 1980 年代初期在英國興起的理念。1989 年英國社區照顧白皮書《照 顧人民》中對社區照顧的界定：係指提供給因老年、因心理疾病、心理障礙或身體及感 覺機能障礙問題所困者服務和支持，讓他們盡可能在家或社區中「類似家庭」的環境下 過著獨立的生活，如喘息照顧、日間托育、團體家屋、居家服務等（黃源協 2000）。
除了英國之外，美國因為受到醫療費用給付之衝擊，社區照護服務量明顯上升，1990 年代已成為該國老人照護之主流政策。其他如瑞典、丹麥、芬蘭等國，在 1990 年時接 受居家社區式照顧之比率約為機構式的兩倍。日本則是發展較晚的國家，1990 年代的機 構式照顧資源使用遠高於社區式照顧服務，但為了因應龐大的老人照顧需求，自 2000 年施行介護保險，2013 年接受介護保險的長者中，使用居家社區式服務的比例增加至 74%，使用機構式服務則降低 26%（陳惠姿 2015）。
成功老化是一種晚年階段生理、心理與社會幸福的狀態。此概念始於 1950 年代，
直到 1980 年代才受到廣泛注意，它反映了西方國家扭轉過去把高齡者視為社會負擔的 負面看法，相關研究也由過去誇大只有高齡者才罹患的疾病（如糖尿病、骨質疏鬆症等）
與忽略高齡者的異質性，轉而開始注意維持高功能與貢獻社會的高齡者，了解他們如何 以有效的策略與醫療保健來維持晚年的身心與健康。有研究顯示，客觀外在成功老化的 條件（如疾病和失能）對高齡者來說，反而不如適應與心理健康（如復原力、樂觀、心 理與情緒狀態）的主觀生活品質來得重要，認為成功老化是個人內在對目前與過去生活
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的快樂和滿足感（張樑治、余嬪、郭金芳、張伯茹 2018）。
綜上所述，延續社區照護與成功老化的概念，我國於 2000 年初期配合長照 10 年計 劃的施行，建構社區化的長照網絡，各縣市開始設立社區關懷據點。而原住民族委員會 自 2006 年辦理部落長者日間關懷站，建構有助於原住民長者健康、安全與終身學習的 友善環境，整合政府、部落團體、醫事團體及原住民教會等力量，積極地推動預防照顧 服務，以強化部落長者照顧服務
。
第二節 長照的相關理論
本節主要探討長期照顧相關理論，透過各理論之說明，了解長期照顧的理論基礎，
並藉此比較與實務之關聯性。
一、撤退理論（Disengagement Theory）
該理論為 Elaine Cumming 與 William E. Henry（1961）於美國肯薩斯城進行老人生 活研究時所提出，他們視老年為一個時間點，老人本身與社會面臨互相分離之情形（例 如從工作崗位退休），這種撤退是一種自然、正常的趨勢。換句話說，撤退過程被假設 為正常的社會功能，對社會與個人的服務是正面的。社會撤退理論與現代化理論有關，
當一個社會變為更現代化與有效率時，老人自然就要從社會崗位撤退。
雖然該理論不是全然被學界接受，但其撤退之模式卻可以用來描述老人部分社會 行為（例如：提早退休之普遍性），不過有的老人行為卻不能夠被描寫為社會撤退（例 如：身心失去健康，不得已要離開社會職務），使用撤退理論來解釋老人全面性之社會 行為無法被多數老人社會學家所接受。
該理論的另一個問題是描述老人之適應為「功能性的」，該字與「有用性」（useful）
同義。撤退的過程可能對一個社會機關組織是功能性的或是有用的，但對老人本身未必 是有用的。例如美國之勞動工人強迫退休制度在 1986 年被美國國會取消，因為強迫老 人從有用的角色與專業知識中撤退，對個人與社會並非有利，反而可能降低生產力與競 爭力（李宗派 2004）。因此，撤退理論雖然可以解釋老人因年紀而從社會中逐漸撤退的 情形，但卻有違目前積極促使老人持續參與社會活動的政策（例如社區關懷據點、文化 健康站、志工服務），故該理論恐不符現今高齡化社會之需要。
二、活動理論（Activity Theory）
活動理論則持著跟撤退理論相對的觀點，指出晚年生活的滿意程度來自於個人積 極地維持其人際關係，並且持續地投入有意義的事務。活動理論由 R. J. Havighurst、B. L.
Neugarten 和 S. S. Tobin（1968）所提倡，他們認為除了因身體與健康所帶來不可避免的
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改變外，老人的心理面與社會面需求跟中年時期並無不同。若老人從社會中撤退，將導 致其社會互動減少，違背老人本身的期待及意願。因此老人應該積極保持活躍，盡可能 地維持中年時期的活動，即使被迫從許多面向撤退，也要找出替代選擇，避免與社會脫 節。例如尋找其他工作或興趣以銜接退休生活，建立個人人際網絡以降低親人或朋友過 世所產生的衝擊（Havighurst et al. 1968）。在 Johnson & Barrer（1992）的研究中即發現，
若考量年齡的因素，對於老老人（通常指超過 75 歲以上者）而言，隨著身體狀態的退 化、家庭成員或親友的消逝，要維持既有的社會聯繫已越趨困難，因此部份老人會開始 限縮生活範圍，拒絕外在社會所施加與其能力不相符的期待，現實感較重，相對重視內 在世界。
活動理論同樣有其缺失，其忽略每個人擁有不同的健康與經濟條件，且年齡、種 族、性別等背景因素亦會為老人帶來結構性的阻礙，限制或降低其參與相似活動的渴望 與機會（例如有錢有閒者常是各種社會場合的主角）。此外，由於性格的關係，部份老 人亦不喜歡接受新的挑戰，所以較少參與社會活動（Achenbaum 2009；蕭文高 2010）
三、社會繼續理論（Social Continuity Theory）
該理論對於社會活動理論與社會撤退理論提出挑戰。R. C. Atchley 等人在 1972 年 提出社會繼續理論之主張，認為老人若繼續他們中年期之生活習慣、興趣喜好以及人緣 關係一直到老年期，延續著固有的習慣及熟悉的人事物，可謂是成功老化的典範。因此 該理論也獲得縱貫性研究的支持。堪薩斯市之成年生活研究（Kansas City Studies）
（Neugarten et al. 1968）指出許多中年期之變數可成為預測老年期之生活特徵。換句話 說，一個人在他老邁時，不會產生戲劇性的變化，他的人格特徵維持與中年期的生活方 式類似、生活滿意度與人生價值一致性，跟一生的生活方式及經驗有極大的關聯。例如 有些人是被動的、退縮的，並不會因為退休而變得更為活躍；反之，有些人參加許多社 會組織、社會運動或宗教社團活動，不會因為退休或移居而停止。成功老化端視老人是 否能維持成熟與整合的人格特質，繼續生活、適應環境之變遷。社會繼續理論在表面上 似乎是有效的，卻很難從事實驗性研究，因為該理論須根據社會學的觀察、生物學的演 化、心理學的分析、文化學的變遷與個人的生活方式長期繼續互動而來。社會繼續理論 僅可解釋一部分之老化過程而已（李宗派 2007）。
四、社會交換理論（Social Exchange Theory）
社會交換理論是社會學四大流派之一（結構功能論、衝突理論、社會交換理論、
符號互動論），主要代表人物為 George C. Homans 及 Peter Blau。其理論主要假設「人是 理性的」，個體於社會行動前會仔細思考利弊得失，避免產生虧損，強調「酬賞」、「互 惠」的觀念，重視資源交換、互惠及利潤獲取的概念，由微觀的角度探究個體的社會行
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為。社會交換理論結合心理學、經濟學等基本論點，視人與人之間的交流互動是經過計 算的理性行為，包含實質的、無形的、物質的、情感的、機會的、利益的、具體的、及 抽象等行為，是維持社會秩序的重要基礎之一2。如家庭功能中「你養我小、我養你老」
即是一種互惠式的家庭照顧交換模式。於利益交換過程中，如涉及交換的雙方不能獲得 滿意的利潤及結果，涉及虧損或不符期待，則將無交換的必要。具體而言，如經濟的提 供、物質的贈與、情感的關懷、同理心、社會聲望等皆是可交換的資源。「酬賞」是交 換理論的核心，而酬賞的種類多元，個體對期待酬賞的方式亦有所不同，而其中「社會 讚賞」是所有酬賞中最受重視也最有力量的3。
由社會交換理論的概念出發，在老年階段，老年人得自他人的照顧、資源、服務、
關懷、依賴等會越來越多，但老年人能對等付出的情形會逐漸減少，在「施」與「得」
中間產生利益的不對等，老年人被視為資源的運用及利益的使用者，卻無法從其身上交 換相同或預期中的利益酬賞，此即老年人無法受到重視的主要因素之一。該理論雖然較 偏向利益與物質化，容易造成老年人在得失之間失去平衡，但若把交換的東西加以轉換，
像是情感的關懷、同理心等，老年人或許無法給予豐沛的物質，但其生命經驗卻是無價
（黃久秦 2015）。
五、成功老化理論（ Successful Aging Perspective）
J. W. Rowe 和 R. L. Kahn（1997，1998）提出的成功老化理論強調老年人必須保持 身體健康、心智活躍與積極參與社會活動之狀態。M. R. Crowther，M. W. Parker，W. A.
Achenbaum，W. L. Larimore 與 H. G. Koening（2002）主張成功老化理論需再加上正向 靈性的因素。隨著年齡的增加，人們傾向向內思考，對於生命變得更加深思熟慮。成功 老化可以被定義為個體成功適應老化過程的程度，強調在老化的過程中，在生理方面維 持健康及獨立自主，並減少看病次數及維持良好的生理機能；在心理方面則避免憂鬱的 情緒與正向的老年生活認知；在社會方面維持良好的家庭及社會關係，讓身心靈保持最 佳的狀態，進而享受老年的生活（轉引自林麗惠 2006）。健康的老年生活，包含了生理、
心理與社會三個層面，缺一不可。而上述三者共同之處，即為 Rowe 與 Kahn（1997, 1998）
所述：一個愈接近成功老化狀態的高齡者，其在生理、心理與社會參與的狀態會愈好（王 光旭 2016）。
從發展階段看老人的生命任務，該理論強調老人應尋求自我統整。面對生命的有 限性，老人是否有智慧統合過去的經驗，回顧自己對於社會的貢獻與傳承，並思考自己 是否活出自己的生命價值與意義，Rowe 與 Kahn （1997, 1998）所提出的成功老化理論
2 若個體獲得期待的酬賞，則會產生愉快喜悅的心情，並贊同該行為。
3 情感的關懷、同理心、社會聲望等。
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較重視個體身體、心智、心理及社會層面，在靈性面向較少著墨，因此有必要進一步探 討老人靈性健康的發展（ Erikson 1963; Gerwood 1995；洪櫻純 2012）。
六、選擇、完美與補償理論（Selection, Optimization and Compensation）
成功老化另一個被廣泛討論的理論為選擇、完美與補償理論，P. B. Baltes & M. M.
Baltes（1990）使用變異（variability）與彈性（plasticity）的概念，將老化的成功與否定 義為一心理適應良好的過程，其中包含三個元素：選擇 （selection）、最適化（optimization）
以及補償（compensation），簡稱 SOC 模式。SOC 模式的七個命題為4：
（一）正常老化、最適老化與病態老化有明顯不同。
（二）老化具有變異性。
（三）人類有潛能（reserve capacity）可經由學習發展。
（四）人的潛能三層次為基礎表現、基礎潛能、及發展潛能，老化會有潛能限制。
（五）知識為基礎的實用與科技，可抵消認知機制在年齡上的衰退。
（六）得失間平衡會隨老化而漸漸減少正面結果。
（七）老年生活個人仍能保持自我彈性。
透過多重自我的調整目標和社會比較，老年人仍可以和年輕人擁有一樣的生活 滿意度和看待自我的觀點。在此模式下，延伸成功老化的論點，其策略原則如下：
（一）需要投身到健康生活型態以降低病態老化情形的機率。
（二）考慮人群的老化變異，避免簡略的解決方法，反而要鼓勵個人和社會的彈 性。
（三）經由教育、動機和健康相關活動等來加強個人潛能。
（四）潛能有限可經由知識和科技來彌補。
（五）策略應考慮到促進目標調整而不失去自我（徐慧娟 2003）。
Steverink 等人評估 Baltes & Baltes 的 SOC 模式有益於了解生命過程中的個人 行為，但卻未考量到個人行為如何整合到理論目標，無法明確指出什麼目標是重 要的以及誰是有適應能力的疑問（徐慧娟 2003）。
4此成功老化定義為一具價值觀、規範性（normative）的目標，並且強調個人行為的可改變性，且為系統 性、生態性的觀點，同時考量主觀與客觀指標。
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綜觀前述之長照相關理論，各個都有其優勢與缺失，但也造就出長期照顧發展的 脈絡，本文將參酌上述學理作為理解原住民部落長照政策與實務參考的重要依據。
第三節 各國長期照顧的規劃與做法
許多國家正面臨著高齡社會的處境，有些國家因擁有著完善的社會福利政策，使 得長者能夠在友善的環境中，快樂地、有尊嚴的度過晚年生活；反之，部分國家因為長 期照顧政策尚未發展完善而面臨著困境。
本篇文章就德國、日本、芬蘭等三個不同國家之長照經驗與發展，瞭解其中意涵 與規畫方式。德國因為人口的老化及少子化，於 1995 年正式施行長期照護保險制度，
是最早實施長照制度法制化的代表國家之一。日本與我國同屬亞洲國家，地域性及人口 屬性較類似，亦面臨高齡社會，其經驗足以成為我國學習對象。芬蘭的社會福利制度一 直是全世界的佼佼者，更是各國爭相借鏡的國家，在長期照顧制度有著創新的思維。以 下就不同國家的長期照顧做法做一說明。
一、德國
Gerhard Naegele & Monika Reichert（2002:123）指出，德國的高齡問題嚴重性呈現 在三個部份：老年人口（65 歲以上）數量規模大、老年人口占全國人口比例高以及老年 人口中的超高齡人口（80 歲以上）占老年人口比例高。再加上德國家庭結構變遷（例如 獨居戶遽增、晚婚與離婚率增加、生育率降低等）及女性投入職場的人口增加，導致傳 統老年照顧所仰賴之人手出現不足的現象（Theobald 2003:173）。
1990 年代，德國有許多照顧需求者及其家庭因為負擔機構式長期照顧之費用耗盡 積蓄，成為社會救助身分（低收入戶），導致地方政府之社會救助支出財務負擔沉重。
當時雖有全民健保制度，但非關疾病醫療而屬照顧需要者，所面臨的財務破產風險被視 為個人問題，並無公共政策解藥。直到 1994 年德國通過「長照保險法」，地方政府社會 救助財政壓力才為之解除，將長期照顧需要之風險獨立於疾病治療之外，且以社會保險 方式籌措財源（王品 2014）。
長照保險是一種以徵收保費為主的社會保險制度，強制全民納保。基於「長照依 隨於健保原則」，由健保保險人同時擔任長照保險人，健保之被保險人同時也為長照保 險之被保險人。2017 年保費費率為投保薪資之 2.55%，除了薩克森邦外，保費由勞資雙 方各分擔 50%。此外，德國長照保險的標準（又稱為照顧需求性）是指「凡因身體、精 神、心理、心靈疾病或障礙，致使其從事日常生活或經常性活動有困難，且至少六個月 以上，需要仰賴他人幫助者」（林美色 2011）。自 2017 年起，改以被照顧者的「獨立自
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主能力」判斷其是否具備照顧需求性，並依獨立自主能力強弱分五種不同的照顧程度5
（林谷燕 2016）。
德國長保的給付種類主要分為兩大類：實物給付（in-kind benefits/services）與現金 給付（cash benefits/cash allowance）。前者包含機構式服務與居家服務，有四種給付型態
（王品 2014）：
（一）機構式服務：長期照顧、安寧、緩和、臨終照護機構。
（二）居家服務：個人照顧、家事協助、房屋改建、日間照顧、喘息服務、輔具 等。
（三）現金給付：用於促進居家照護及支持家庭照顧者，多半為家庭開支或非正 式照顧者的補貼。
（四）居家服務與現金給付混合使用：提供多元給付，賦予被保險人直接購買所 有提供合於法定服務的可能給付。
給付等級判定後，長保申請者會從保險人處得到一筆每月定額給付或服務使用上 限，被判定的照顧等級愈高，該給付的額度也愈高，但「現金給付」之定額僅約為居家 服務之一半。此為延續 1988 年德國健保法之改革，將居家服務與現金給付納入給付項 目（吳凱勳 1997: 9；Schneider 1999: 34）。再者，長期保險的規定給付定額自 2015 年 起將依照物價水準每 3 年調整一次，給付定額的設計並非為滿足使用者所完全所需的照 顧程度，若是需要的服務超過此定額所能支付，則需自費購置。
德國較缺乏像我國社區關懷據點或部落文化健康站的設置，究其原因，應是該國 長期照護保險制度完善，對於長期照顧的面向皆有完善的給付方式。再者，專業人力缺 乏恐是其中因素之一，造成社區據點無法完備。
德國制度的優點如下：
（一）以細緻的標準判別照顧等級：由專業醫療人員及社工人員依照新評量系統 所分析的分數，判斷需求者照護的等級，這套標準不再侷限於身體照護、
進食、行動能力的照護時間，更納入過往被忽略的認知能力部分。
（二）法規明定照護人力之資格：德國長照法規定專業照護人力都必須接受 2 至 3 年的專業的職業訓練，所有的照護機構都應配置 5 成以上的專業人力，政 府自 2015 年開始增加相關人員之經費，穩定足夠之服務人力。
5 德國長保將給付資格之照顧等級分為等級零（輕）、等級一（中度）、等級二（重度）、等級三（極重）、 特別嚴重。
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缺點如下：
（一）「社會長保」財務岌岌可危：德國長保開辦不到 5 年，社會長保即出現財務 不平衡。自 1995 年實施長保以來，私人長保基金之年支出僅約為年收入之 1/4，社會長保之年支出卻幾乎與年收入打平。1999 至 2005 年以及 2007 年，
社會長保之支出均高於收入（林美色 2011: 231；Götze and Rothgang 2012: 22;
Rothgang and Igl 2007: 72）。
（二）照顧人力勞動處境惡化：德國長照保險實施後照顧相關的就業機會大增，
居家服務單位與長照機構之照顧工作人員從 1999 年的 624,722 人，增加到 2011 年 951,893 人（Federal Ministry of Health Germany 2014a: 10）。但長期 保險卻也造就非典型雇用型態的蓬勃，因而導致照顧工作勞動者處境普遍 惡化（Morel 2007: 632; Theobald 2012: 278–279）。
德國在長期照顧是發展速度較為前段的國家，不僅於 1990 年代就有社會救助的制 度，更於 1994 年通過「長照保險法」，讓該國的長期照顧體系逐漸建立起來。由於發展 時間早，是各國學習的指標國家。德國以較為細緻的標準判別照顧等級，使得需求者照 護的等級不再侷限於身體照護、進食、行動能力，更納入認知能力部分，讓更多有需求 的人能夠得到適切之照護。但照護工作在德國仍被視為典型的女性工作，不論是家人間 照顧、外籍看護或機構照護人員，還是以女性為主，造成該行業的性別比例嚴重失衡，
進而導致照護員的人數不足及勞動環境不佳。
二、日本
根據日本厚生勞動省 2020 年公布的數據顯示，「2019 年日本女性平均壽命為 87.45 歲，連續 5 年排全球第 2，男性平均壽命為 81.41 歲，連續 3 年排全球第 3，兩項數值均 打破以往的最高紀錄，亦是連續第 8 年的增長。與前一年相比，女性平均壽命延長 0.13 歲，男性延長 0.16 歲」，代表著老年人的照護是日本必須正視的議題6。
日本自 1970 年代起高齡人口持續增加，但核心家庭扶養機能低落，高齡者扶養問 題不時浮現。雖自 1980 年以來中央政府數度下放福利行政權限給地方政府，以增加機 構照顧位置並大幅擴張居家照顧規模，但在國家及地方財政緊縮下，原有之殘補式機制 仍無法回應驟增之長照需求7。1990 年代中期，為高齡者制定基礎長照服務已有一定政 治共識，但在財源籌措方式上仍有完全稅收制與社會保險制之爭論。在當時德國通過長 照保險激勵下，日本厚生省基於財政考量，創設以高齡者為給付對象之介護保險制度。
6 2020 年 7 月 31 日，日本共同社報導。
7 日本高齡者長期照顧政策之變遷與創設介護保險制度之法政策背景等，請參照佐藤進、河野正輝（1997）
以及増田雅暢（2014：175-178）。
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其後在厚生省下屬相關社會福利審議會、總理大臣諮問機關之社會保障制度審議會，陸 續形成具體政策8，以社會保險方式對一定年齡以上國民提供有限度基礎長照服務，而 所需費用由政府經費與保險費各半支應。介護保險法草案於 1996 年提送日本國會，1997 年底通過，並推動社會福利服務提供多元化，開放民間經營居家照顧事業，自 2000 年 起實施介護保險制度（周怡君、林倖如、黃全慶、林谷燕 2018）。
「介護保險法」（以下稱「介保法」）規定，各市町村（基礎地方公共團體）均為 獨立長照保險人，年滿 40 歲以上居民（含合法居留外國人）均為其戶籍所在地市町村 所營介護保險之被保險人。其中，年滿 65 歲以上者為第 1 號被保險人，40 歲以上未滿 65 歲者為第 2 號被保險人。日本長照保險財源籌措採取半稅收半保險方式支應，除事務 費依法由國庫負擔外，法定長照保險給付費扣去一成利用者負擔後，所餘九成費用由國 家、都道府縣及保險人市町村依規定比例分擔 50%外，其餘 50%再由第 1 號保險人保險 費與第 2 號保險人保險費負擔之（林倖如譯 2016）。該制度最特殊之處在於，被保險人 所繳納的保費是終身的，即使高齡者是由家屬或自費請人照護而連一次都沒利用保險給 付者也不例外。至於低收入者，則由政府補助以減輕負擔。第 1 號被保險人的保險費原 則上由年金中扣繳，稱之為特別徵收，全國年金受給者約八成由年金特別徵收，年金給 付不足以負擔保險費者，個別向市町村繳納，通常與國民健康保險費一併繳納，稱之為 普通徵收。至於市町村徵收的保險費額，其標準由各地區保險主體（市町村及議會）依 當地服務量需求自行訂定，因此有居住地的落差。市町村的保險給付財源，利用者的量 益負擔約占 10%，其餘費用一半來自市民繳納的保險費，另一半由租稅負擔。第 1 號被 保險人的保險費性質近似專款專用的地方稅，第 2 號被保險人的保險費由中央基金集結 後，和租稅一同交付給市町村。老人人數多的地區，中央交付的統籌分配款相對較多，
而老人人數較少的地區，中央所交付的統籌分配款相對較少。換言之，高齡化較高的市 町村所獲得之補助金較多，高齡化低於全國平均數的市町村，其第 2 號被保險人繳納的 保險費透過全國集結後，則轉移到高齡化較高的地區。另外，為了安定市町村的介護保 險財政，都道府縣設置有財政安定基金，其財源負擔比例為中央的三分之一，都道府縣 三分之一，第 1 號被保險人保險費三分之一。對於經濟條件較差而保險費徵收不足的市 町村，其不足額的二分之一由保險財政安定基金補助（岡本祐三 2000：51-52）。另外，
保險保健服務費由第 1 號被保險者的保險費支付，而保險事務費（照護需求認定及支援 需求認定所需的保險事務費）則由國庫負擔 50%。據估計，總照護經費約 4.2 兆日圓，
其中機構照護 3 兆日圓，居家照護 1.2 兆日圓（林淑馨 2018）。
日本長照保險給付分為長照給付、預防給付及市町村特別給付三種。被保險人須 事先經過法定需求照顧評估程序，並受有需照顧認定（分 1~5 級）或需支援認定（分 1、
8 關係諸審議會等之意見與動向，另詳見佐藤進、河野正輝（1997：25-38）。
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2 兩級）始可請領法定長照保險給付（周怡君、林倖如、黃全慶、林谷燕 2018）。特別 給付為各市町村依據當地居民所需而成立老人福利保健福利事業，提供保險給付以外的 服務，並規定財源及給付對象必須透明公開。保險給付則依需照護程度的輕重限定給付 額度，使用者使用各種服務時，原則上必須負擔該項服務報酬費的 10%，超過使用上限 額度者，自行負擔全額。而入住機構或利用日間照護服務者，除需負擔部分膳食費用外，
日常生活費用需自行負擔。另外，若需求者每月部分負擔超過一定額度時，依照身分別，
經過市町村核定後，則可申請「高額照護服務費」，其超過部分由保險全額給付（林淑 馨 2018）。
日本在「2015 年的高齡者戒護」規劃中，強調小規模、多機能機構須設立在使用 者的生活圈域，並參照小學和中學校區的生活圈域來設置。而小規模、多機能服務中心 是以日間照顧中心為基礎，提供長者多元、整合性照護服務，配合使用者的狀況和需要，
以「白天照顧的通所機能」為主，再結合「短期和長期住宿」及「訪問」三種服務機能 的居家照護服務型態，最大的特徵是能持續提供 365 天每天 24 小時不間斷的照護服務
（曾思瑜、李梅英、陳柏宗 2017）。
日本長照制度的優點如下（林淑馨 2018）：
（一） 照護負擔公平化：照護負擔不會受到服務場所的限制，對於服務的種類、
內容，亦不生使用手續、使用者負擔等不合理的差別待遇。
（二） 長期照護社會化、社區化：介護保險制度為了推動長期照護社會化，避免 女性受限於照護工作，而形成照護家庭化，規定只提供服務給付，且除了 特殊情況不提供現金給付。再者，由家庭單獨背負長期的照護工作，不但 造成照護者身心負擔過重，難以確保服務品質，也讓無心投入照護政策計 畫的市町村有了推卸責任的藉口，導致原本就發展遲緩的社會福利持續停 滯不前。此外，基於在地老化的原則，介護保險的目標乃建構以居家照護 為主、機構照護為輔的長期照護服務體系。由於企業及 NPO 法人的加入，
老人取得居家照護的容易度及選擇多樣化服務之可能性大為提高。
（三） 服務選擇自由化：服務的選取並非依照老人的意願，而是在行政權裁量下 來決定老人是否能入住機構。該制度根據市場主義，提供服務的福利機構 與服務使用者基於「自由契約制」，由使用者（或家屬）與機構直接簽訂 契約，賦予使用者享有福利選擇權，其可自由選取保健、醫療、福利之綜 合照護福利服務等，機構必須與照護者明確交涉，簽定明文契約並落實服 務內容。
然而日本制度也有其侷限，茲分述如下：
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（一）照護人力短缺：日本有目前有超過 600 萬的長者需長照服務，但居家服務 與日照中心卻面臨了照護人力短缺的窘境，目前約 180 萬之照護人力，推 估 2025 年照護人力需求將達 253 萬人，以可供給 215 萬人計算，約缺少 38 萬人。
（二）社區密合型服務整合困難：日本政府基於在地老化，希望業者能在地提供 連續的多樣化服務，但在實務上發現，業者們難以在少量多樣的服務內容 中獲得相當的利潤，因此多數業者仍以自己最擅長的服務，再搭配其他可 能的服務種類，形成「有限度整合」的社區密合型服務。
三、芬蘭
芬蘭的老年照顧體系源自於十八世紀的濟貧系統，最初孤苦無依的老人受到教會 或由同一地區的各家庭輪流照顧，之後則由政府出資交給個別家庭所經營的農莊照顧
（顧燕翎 2011）。芬蘭人口約 550 萬，在 1950 年代末期，65 歲以上人口已突破 7%，邁 入聯合國所定義的高齡社會（ageing society）。預計 2070 年 2/3 的芬蘭人將超過 65 歲。
同時，出生率大幅下降，到 2050 年，可工作年齡的數量預計減少約 20 萬人，可見芬蘭 長照體系壓力極為嚴峻。
根據芬蘭國內的統計，1970 年 65 歲以上人口有 7%使用家庭協助服務，1990 年達 到 18.6%（OECD1990 年的統計則高達 24%），同年在 75 歲以上人口中達到 31.7%。
（Kröger 2003），列為國際之首。1980 和 1990 年代，芬蘭對高齡公民權利的保障被國 際社會公認為領先其他國家（Anttonen and Häikiö 2011:5-7）。1990 年代之後，芬蘭的照 顧政策有了重大轉變。1991 年芬蘭經濟歷經嚴重衰退，中央政府預算緊縮，對地方的補 助減少，失業率高達 18.9%。1993 年福利政策大轉彎，地方政府獲得了更多的自主性，
開始採用多元方案，向民間採購照顧服務、發放照顧劵和照顧津貼等方式以增加服務量。
然而地方政府的執行能力不一，導致各地居民未能享受相同標準的福利。2000 年之後，
中央政府的主導性再度加強（Rostgaard 2011: 40）。2009 年以後，年滿 75 歲的長者有權 利在一週之內接受需求評估，雖然法律並未保證被評估為有需求者就可以得到居家照顧，
不過獲得照顧者的比例實際上有增加的趨勢（Kröger & Leinonen 2011: 129）。
芬蘭的社區照顧中心每週五天提供日間照顧服務，包括洗澡、用餐、休息，早上 九點到下午三點，有些地方到下午七點，社區照顧中心通常設在與照顧住宅同一處
（Parkatti & Eskola 2004: 38）。芬蘭長照制度的優點如下：
（一）可以抵稅：Eurofound（歐洲生活品質暨勞動條件增進基金會）指出，根據 2004 年的資料，使用減稅額購買的服務相當於 12,100 個工作機會，其中 4,600 個是新增的工作。此外，過去私下進行交易的服務工作也因為使用者有減稅
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的誘因而改為合法報稅，業者評估，未報稅的服務工作已從 60%降至 25%。
同時，由於減稅方案增加了對於家事服務的市場需求，創造了新的工作機會，
丹麥、瑞典等國家也已經採用了類似的方案（Eurofound 2009）。
（二）減少老人臥床時間，經費挹注健康促進：芬蘭的高齡政策認為愈健康的老人 愈不需要醫療照顧，因此將經費挹注在健康促進與規律運動，降低醫療與照 護方面的支出。換言之，芬蘭政府的高齡政策正是貫徹老人健康的投資，以 減少未來失能所需投入成本的原則（國家發展委員會 2016）。
然而芬蘭制度也有其侷限，茲分述如下：
（一）整合社會與醫療照顧飽受批評：雖然整合性服務讓使用者感到方便，同時 卻遭受護理和社工雙方專業團體的批評。護理團體認為服務者的護理訓練 不足，社工團體則認為過度的醫療導向，而忽略社會需求面向（如人際互 動、休閒活動等）。服務者的負擔也因為服務內容整合而加重。根據研究報 告，1/4 的服務者覺得工作太重，1/5 認真考慮換工作，但也有不少人表示 希望減輕時間壓力、工作範圍不要僅限於基本需求，意即部分服務者希望 拉長每位使用者的服務時間，提供個人化的服務，以達整合服務整合的真 諦（Kröger & Leinonen 2011: 134-135）。
（二）政府全額負擔，財務責任重：提供長時數以及個人化的服務需要更多財力，
2007 年芬蘭實施「地方政府與服務改造法」（Act on Restructuring Local Government and Services），要求居民人數少於兩萬的地方政府併入其他地方 政府以減輕財政負擔，同時要求地方政府加強社政與衛政的合作，以及強 化服務的經濟基礎（Kröger 2011: 155-158）。
芬蘭是高度福利化的國家，因此在長期照顧亦是各國借鏡的國家，然而整合 社會與醫療照顧卻飽受批評，整合服務能讓服務使用者感受較為方便，但是過度 醫療取向容易失去溫度，若能在專業人力分工加以細分，各司其職卻能相互合作，
或許可以解決目前的窘境。
第四節 我國長期照顧制度設計與相關研究
為因應我國高齡化所導致失能人口增加的長期照顧需求，建構我國完整長期照顧體 系及即早因應超高齡社會的來臨，2007 年行政院核定「我國長期照顧十年計畫」原本用 意在於作為後續開辦長期照顧保險的緩衝期，並參考日本制定黃金計畫與介護保險的經 驗，以 10 年的時程擴張服務供給量，計畫目標以「建構完整之我國長期照顧體系，保
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障身心功能障礙者能獲得適切的服務，增進獨立生活能力，提升生活品質，以維持尊嚴 與自主」（蕭文高 2011）。
臺灣當前長照服務主要係根據長照十年計畫為之，該服務對象主要乃日常生活功能 受損而需由他人提供照顧服務者，以 65 歲以上老人、55 歲以上的山地原住民、50 歲以 上的身心障礙者，或僅工具性日常生活活動功能（Instrumental Activities of Daily Living, 簡稱 IADLs）失能且獨居之老人為對象，通常會以日常生活活動功能（Activities of Daily Living, 簡稱 ADLs）與工具性日常生活活動功能為身體功能障礙與失能之評判標準，而 需求評估工作由照管專員之評定為主，而服務供給則由各長照服務人員為之（李孟芬等 2013；吳玉琴 2011）。
長照的服務流程中可以分為以下階段：（一）通報、開案與接案；（二）需求評估與 照顧計畫擬定；（三）照顧服務輸送；（四）監控服務品質；（五）結案與追蹤（內政部 2007；
李孟芬等 2013）。前端由照管專員進行評估，後端由長照直接服務人力提供服務，長照 十年計畫之服務項目包含照顧服務（居家服務、日間照顧、家庭托顧）、喘息服務、居 家護理、社區及居家復健、輔具購買、租借及住宅無障礙環境改善服務、老人營養餐飲 服務、交通接送服務、長期照顧機構服務等八大項。而整體服務輸送可以分為三大類型：
（一）機構式照顧：係將需受照顧 者安置於 24 小時之機構做照顧，包括護理之家、安 養護機構、機構喘息服務、老人住宅等；（二）居家式照顧：將服務送至使用者家中，
其包括在失能者家中提供醫療的居家照護與非醫療的社會照顧服務；（三）社區式照顧：
服務使用者在社區中接受照顧服務，照顧內容包括日間照顧、家庭托顧、團體家屋等
（DuBois and Miley 2011; 朱僑麗 2013；吳淑瓊 2005；陳正芬 2011；陳清惠等 2013；
黃松林等 2008；侯建州、郭慈安 2017）。
以下就我國長期照顧之相關研究就政策面與實務面做相關論述：
一、政策面向
我國的「老人福利法」（以下簡稱老福法）、「殘障福利法」（以下簡稱殘福法）以 及「社會救助法」（以下簡稱社福法）於 1980 年同時制定，學界稱為「社會福利三法」
（林萬億 1994）。當時老福法之立法目的為：「宏揚敬老美德，安定老人生活，維護老 人健康，增進老人福利」（鍾秉正 2015），現行老福法包含「總則」、「經濟安全」、「服 務措施」、「福利機構」、「保護措施」、「罰則」等。「老人福利法」第 16 條以下明訂老人 服務措施之原則與模式，規定了老人照顧應遵循「全人照顧」、「在地老化」、「健康促進」、
「延緩失能」、「社會參與」及「多元連續服務」等服務原則（李家豪 2018）。
為滿足長期照顧需求人數快速增加，行政院於 2007 年核定長照十年計畫（長照 1.0），
計畫服務內容，以實物補助及服務提供為主，現金補助為輔，分為居家式、社區式、機
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構式，服務項目包含：（一）日常生活活動服務：居家服務、日間照顧、家庭托顧服務；
（二）維持或改善服務使用者身心功能之服務：居家護理、社區及居家復健；（三）增 進服務使用者在家自主活動能力之服務：輔具購買、租借及住宅無障礙環境改善服務；
（四）營養餐飲服務；（五）交通接送服務；（六）喘息服務；（七）長期照顧機構，以 提供服務使用者適切之照顧服務（吳肖琪等 2015；簡慧娟 2015）。
長期照護服務網計畫執行期程為 2013 年至 2016 年，主要目的為均衡長期照護資 源之發展，使長期照護機構及人員合理分佈，針對資源不足之區域予以獎勵設置，以均 衡長期照護可近性，並且確保失能者能獲得妥善長期照護服務9。
2015 年「長期照顧服務法」（以下簡稱長照法）公布，2017 年施行，其立法精神：
「為健全長期照顧服務體系提供長期照顧服務，確保照顧及支持服務品質，發展普及、
多元及可負擔之服務，保障接受服務者與照顧者之尊嚴及權益，特制定本法。」2015 年至 2018 年，因應我國長期照顧十年計畫及長期照護服務網計畫已完成其階段性任務，
另由於「長期照顧服務法」通過，使長照服務制度有明確且一致之規範，在各方條件皆 完備的情形下，政府整合我國既有計畫推出長期照顧服務量能提升計畫，除持續提供民 眾既有長照服務外，開始專注投入長照人力充實與培訓、建立連續照顧體系，並強化長 照管理機制、適度發展長照服務產業、長照資訊系統整合與強化，更運用長照基金佈建 偏遠地區長照資源、開辦相關專業訓練並充實人力資源，以建構高齡者及家庭需求為核 心之長照服務體系，積極整備開辦長照保險所需之相關資源，持續增進並兼顧我國長照 服務之質與量，以確保未來開辦長照保險時民眾可得到質優量足之長照服務10。
為實現在地老化，政府建立以社區為基礎之照顧型社區（caring community），期能 提升具長期照顧需求者（care receiver）與照顧者（caregiver）之生活品質。長期照顧十 年計劃 2.0 計畫目標為：「建立優質、平價、普及的長期照顧服務體系」、「實現在地老化」、
「延伸前端初級預防功能」、「向後端提供多目標社區式支持服務」，預計 2026 年達成上 述目標11。
陳正益、吳書昀、黃源協（2012）運用問卷調查、實地訪查、焦點團體、個別訪 談與次級資料分析等方法，檢視我國長期照顧十年計劃架構下，長期照顧管理中心運作 與照顧管理實踐情形，並探究照顧管理過程中，制度面、組織面與服務輸送等層面的問 題與困境。依據研究結果分別從「政策法令與行政體系」、「組織定位與組織功能」、「照 顧管理與服務輸送」等層面提出相關討論與建議，諸如明訂長期照顧政策法令、整合長 期照顧行政體系、提升照顧管理中心層級、穩定長期照顧經費、強化照顧管理中心人力
9行政院（2013）。《長期照護服務網計畫-第一期核定本》。
10行政院（2015）。《長期照顧服務量能提升計畫核定本》。
11衛生福利部（2016）。《長期照顧十年計畫 2.0 核定本》。
