照護政策的迷思

為了因應高齡社會，許多國家各自發展出不同的照顧模式。本文於第二章介紹德 國、日本與芬蘭的長照政策做法，透過不同國家的借鏡，可以勾勒出適合我國的長照做 法，以下就部落文化健康站與他國經驗做一論述。

一、依賴國家資源的照護政策盲點

（一）使用者付費的兩難

德國在 1995 年正式施行長期照護保險制度，是最早實施長照制度法制化的國家之 一，其發展完善的保險制度，讓該國長者在照顧方面得到完善的服務，機構式服務與居 家服務皆是其保障之範圍。德國的長照保險為全民納保，並以隨收隨付制為主，一來可 立即提供保險給付，二來是可以舒緩社會救助的壓力（陳明芳 2012）。依據德國長期照 顧保險法的規定，該保險強制納保，對象為全體國民，由成員與雇主各負擔一半（卓俊 吉 2004）。

日本的介護制度已經進入第三階段。從第一階段「社會福利時代」帶有濃厚的國 家照顧色彩，靠著行政處置提供獨居和入住機構的高齡者最基礎的服務項目；第二階段

「減輕家人照顧負擔」係以建構「地域性整合照顧服務體系」為基礎，結合在宅、醫療、

介護、介護預防、生活支援等五大要素，期望接手家庭功能，並且使得高齡者能在習慣 居住的區域持續生活終老。直至目前第三階段的新使命，亦是以健全「地域性整合照顧

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服務體系」為主軸，但面對無可避免的財政的挑戰和困境，著手抑制介護費用相關措施，

並強化介護預防策略和分析健康數據作為實證基礎，是日本介護制度目前採取的最新手 段（游曉微、鞏愛華、植村尚史、陳雅美 2019）。

在日本的介護制度中，介護保險集中於「要介護」程度較高的使用者，首當其衝 的就是「要支援 1、2」（失能程度較輕）使用者。在 2005 年修正案中，「要支援 1、2」

不再由介護保險給付，轉為由「介護預防」給付；2014 年修正案更將「地域支援事業」

和介護預防一體化，也就是將訪問介護（居家護理）和通所介護（日間照顧）編入日常 生活支援綜合事業中。如此一來，介護預防由地方事業保險人（市町村）提供預防管理 活動，使用者從原本的介護保險給付對象被切割出來。此舉措被認為日本政府逐步將介 護保險從「給付型」（使用者選擇保險事業者並使用服務）轉為「事業型」（使用者參加 市町村開展的運動教室等介護預防活動）。「地域密集型服務」是依據地區實際情況靈活 操作的介護模式，不侷限於某項服務類型，而是開展複合型事業。諸如：小規模多機能 型居宅介護，也就是綜合了訪問看護（居家護理）、訪問照顧（居家服務）、通所介護（日 間照顧）、短期入住等多項服務。複合型事業可依據高齡者狀態發生變化時，靈活地、

持續多樣地提供服務項目，讓高齡者能在居住習慣的區域內持續生活。「地域支援事業」

由市町村成立的日常生活支援事業體作為主體，提供預防照護和其他介護保險難以覆蓋 的服務。地域支援事業是類似台灣的關懷據點所提供的健康促進和社會參與服務之單位。

就此，日本介護保險以「地域密集型服務」和「地域支援事業」兩大車輪啟程，市町村 從過去的行政方轉變成為保險人角色，框架外的事業也導入了介護制度中（游曉微、鞏 愛華、植村尚史、陳雅美 2019）。

以目前我國的文健站或社區關懷據點來說，都是免付費的服務性質，優點是可讓 長者服務能夠普及於部落與社區中，長者不用擔心因負擔不起費用而無法參與。缺點則 恐會造成長者不珍惜資源，或是認為所有的服務都是理所當然。以目前文化健康站來說，

是以長者人數作為補助經費的級距，以 20~29 人、開站 5 天為例，扣除開站費及工作人 員薪資等費用，一年的業務費為 260,000 元、餐點費 365,400 元，平均每位長者每年享 有 21,565 元之經費。臺東縣社區關懷據點的經費中，以 20~29 人、每周開站 5 天為例，

扣除開站費及工作人員薪資等費用，一年的業務費為 468,000 元，餐點費含在業務費中，

平均每位長者每年享有 16,137 元之經費。從上述兩者之比較，發現雖然文健站比社區關 懷據點的經費略多，但其教材費、食材費、水電費、講師費二者都是相當吃緊的狀況。

筆者認為，使用者付費是未來的趨勢，其他福利國家亦是在保費的徵收上有一定 的比例，民眾才會享有相關福利的基礎。以現今文健站的服務來說，文健站多數面臨經 費短缺的狀況，若能夠導入使用者付費的概念，向長者酌收部分費用，應可適時補貼經 費的缺口，也教育長者不可將服務視為理所當然，增加服務的品質，但前提是要將收費

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的標準整合並有效的規劃，所有長者都可以公平地得到服務，針對經濟弱勢也應有相當 的補助，避免弱勢長者受到資源的排擠。

（二）資源分配與權責機構不明

衛生福利部於 106 年推動長照十年計畫 2.0，透過公私部門的努力，佈建了許多社 區照顧服務網絡。在財務方面，收入來源包含菸稅、遺贈稅、菸捐等，106 年長照基金 收入新台幣 118.53 億元，107 年為 363.46 億元，108 年為 415.72 億元，109 年 1 月至 9 月為 358.75 億元，各項稅收挹注於長照基金之數額尚在可預期範圍之內，並未出現財源 不足的問題。支出方面，106 年為 87.4 億元，107 年為 162.8 億元、108 年為 300.5 億元，

金額因應長照服務項目的增加，支出亦有的成長。至於長照服務人數部分，長照服務面 向包含照顧服務、營養餐飲、交通接送、喘息服務、專業服務等，照顧服務包含居家服 務、日間照顧、家庭托顧，人數 106 年度為 10.7 萬人、107 年度為 18 萬人，107 年度較 前一年同期成長達 69.1%，108 年為 28.4 萬人、109 年 1 月至 9 月為 31.6 萬人，人數逐 年增加，顯示長照服務是必要的¹³。

從經費及照顧人次趨勢來看，長照經費與服務人數逐年上升。部落文化健康站雖 為長期照顧的一部分，但卻有別於長照照顧服務使用者付費的概念，屬於免費的服務，

從其服務人數與經費挹注分析（如下表），105 年與 106 年之經費來源為公益彩券回饋金，

107 年迄今則是長照服務發展基金，雖然經費是逐年增加，但經訪談後，部分文健站認 為經費還是稍嫌不足，尤其是餐費與業務費部分，造成各站在執行計畫時需要斟酌使用，

或是想辦法連結資源。免費的服務對於長者及部落是一大福祉，亦是吸引長者使用資源 的誘因，但容易造成長者對於資源的不珍惜，甚至視為理所當然，導致資源無法有效發 揮效益，淪為資源浪費困境。若能參考使用者付費之概念，補充經費的缺口，對於服務 品質的提升有相當的助益。

表 4-1 文健站 105 年至 109 年挹注經費與服務人數

年度 105 年 106 年 107 年 108 年 109 年

經費（億元） 0.9 1.9 4.1 7.39 10.6

服務人數 4,259 5,508 7,542 10,610 13,853

資料來源：原住民族委員會（2020）。《長照 2.0 原住民族文化健康站推動情形》。

13衛生福利部（2020）。《長照 2.0 執行現況及檢討專案報告》。

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其次，從主管長照業務的單位來看，目前有衛生福利部、教育部、原住民族委員 會等單位，衛生福利部主要負責整個長照服務的面向，而教育部、原住民族委員會則衍 生出社區照顧的相關服務，像是部落文化健康站、社區關懷據點、樂齡學習中心。筆者 認為這是各部會對於長者照顧的積極作為，但卻造成社區照顧出現多頭馬車的情形，讓 長者面臨選擇的困境，亦讓地方因資源競爭出現對立的情形。

現今長者照顧的資源多元，但也衍生資源重疊與浪費的情形，若能有效將資源整 合，將不同族群的長者接納入服務對象，可讓長者都能有效地、公平地得到相同的照顧，

不會因為地理差異、族群不同而有所差別。

二、文化照顧背後的迷思

部落文化的保存與傳承是每個族群重要的目標之一，文健站可以結合孩童的老幼 共學方式，讓文化從小慢慢建立於生活中。從實際執行的層面來看，以文化為名的照顧 是滿足被照顧者需要，還是滿足評鑑指標的需要？這是需要深入探討的。政府希望結合 文化與長者照顧，從中讓文化深植於族人心中。但從評鑑的層面來說，文化也是評鑑的 指標之一，究竟是要以長者照顧為主，抑或是文化傳承為依歸，兩者之間的平衡與拿捏 是一大重點。

原住民部落文化健康站因為有「文化」兩字，所以在課程設計上會較一般的長照 服務多了文化的元素，在課程中融入當地的部落文化，例如傳統食材、語言、歌謠、童 玩等，讓長者找回過去的生活回憶，也將傳統文化繼續傳承下去。

目前文健站對於文化的詮釋，從食材、語言、服裝配件等都有相關的課程與活動，

文健站與文化有相當的連結，但似乎有些流於形式。文健站的長者化對文化的了解一定 比照服員或外面的講師熟稔，由長者當講師是目前的趨勢，亦是文健站所推動的。筆者 認為，文化是生活的方式、態度、語言、服飾、祭儀活動等結合，不同的生活環境、氣 候、人口組成都會造就不同的文化面貌。目前除了上述的文化詮釋之方式，祭儀規劃與 準備是較沒被看到的，長者通常對於祭儀活動會有深刻印象與體悟，因為這是與生活密 不可分的部分，每場祭儀活動都有其意涵，所以筆者建議讓文健站與當地部落會議、青 年會等組織做一整合，一起為相關的祭儀、重大節慶作一準備與規劃，並且共同執行，

讓部落的力量更加強大，也讓事務的推動更得心應手，使長者能夠更加了解自己在部落

讓部落的力量更加強大，也讓事務的推動更得心應手，使長者能夠更加了解自己在部落