專業團隊的運作與整合

台東中心從 2004 年即開始實施「早期療育到宅服務方案」，至今邁入第五年。

其發展脈絡較為完整與豐富，本節以到宅方案為例，解讀早期療育專業團隊的合 作關係。就過去近三年累積的經驗，試圖釐清整體方案中每一位參與者的角色與 功能，如何進行分工，再形成專業之間的合作關係，再形成了一連串的關係圖（如 圖 4-1-2 至圖 4-1-6 所示）。本節以團隊工作運作四大元素的架構來說明。

一、角色功能的釐清

早療服務到宅方案，除了補充因交通或地理等因素無法到院定期療育個案的療 育安排，更是以孩子能在熟悉的或家庭的情境進行療育為目標，讓療育活動的設計 能融入個案的日常生活，提高其療育成效。因此，方案的團隊含家長、專業人員、

到宅輔導員、個案管理員（簡稱個管員）及方案執行者，而這些人員的產生在第三 章已說明，在此僅就其各自的角色功能分述如下：

(一) 家長

與個案兒童最密切相關的人，必是其生活中的主要照顧者，因而在早療到宅服 務方案中，將家長是團隊中的重要成員，但他也同時具備為是「服務對象」的雙 重身份。雖然方案的主要目標是使家長習得早期療育的知能與技巧，或提升家長 自行運用資源的能力，但家長的情緒支持亦是方案執行中重要的面向。

如以台東海線的鄉鎮說明，其主要照顧者為祖父母或曾祖父母的比率占該線 在案數量的百分之三十三，長濱鄉更高達百分之五十（台東縣整體為百分之十 七）；經濟弱勢（以取得以中低或低收證明者）亦占該線在案量的百分之十九（以 2008 年第三季的在案量資料統計分析），因此其家庭功能相對較為薄弱。主要照顧 者除了面對個案的療育安排外，其他教養與經濟等多元的情境，是需要被納為執

行面的存在現象而考慮，因此其支持系統的建立，會先於其照顧者是否習得個案 在家療育的知能與技巧更為重要。

所以在早療到宅服務方案中，對家長的角色功能雖有其目的性（1.提供個案 個發展相關資訊；2.習得個案在家療育的知能與技巧），但在執行面是維持彈性的。

圖 4-1-2 早療到宅服務方案家長的角色功能

(二) 專業人員

兒童發展含生理、認知、語言溝通、心理社會或生活自理等不同領域，在進 行兒童發展評估時，需以跨專業團隊整合方式進行，並提供個案居家可行的療育 策略。因不同於一般醫院標準情境的治療空間的安排，我們在和專業人員的合作 上，將專業人員能否同理案家情境的重要性與其特有專業的能力，視為同等重要，

專業人員在團隊中亦不是指導者的角色，而是就自己專業領域（如物理或語言治 療），提供個案發展評估、提供居家可行的療育計畫，並執行及示範其內容。

1.提供個案發展相關資訊。

2.習得個案在家療育的知能與技巧。

1. 配合出席個案討論會 2. 參加檢討機制

角色功能 家長

輔導員 專業人員

個 案 個管員

方案方案執執行行者者

圖 4-1-3 早療到宅服務方案專業人員的角色功能

(三) 到宅輔導員

圖 4-1-4 早療到宅服務方案輔導員的角色功能

依2008年10月第三次修正函頒的「發展遲緩兒童到宅服務實施計畫」的目的：

為「依據個案療育評估之建議，透過個案服務模式，連結相關資源，以滿足個案 長期療育的需求」，滿足個案長期療育需求是方案的重心。

1.生活自理教學

2.語言表達溝通與認知教學 3.執行專業人員的療育計劃

4.提升家長的親職功能與情緒支持 1. 配合出席個案討論會

2. 參加檢討機制 家長 角色功能

輔導員 專業人員

個 案 個管員

方案方案執執行行者者

1. 團隊整合方式到宅評估

2. 依個案療育評估，提供建議或執行居 家可進行的療育計劃。

角色功能

家長

輔導員 專業

人員

個 案 個管員

方

方案案執執行行者者

在實務面療育計劃的執行人員為專業人員及家長；然而以專業人員執行到宅 輸送的服務模式，其人員的數量是難以滿足個案長期的療育需求，而家長角色已 在前述中說明，在短期內就部份個案而言，其功能是不足的。因此「到宅輔導員」

療育計劃執行者的角色因應而生。家庭工作的場域是多元且多變的，對短期培訓 即參與服務的到宅輔導員，其挑戰度是十足的，然而因其足夠且穩定的服務頻率，

卻最符合方案的滿足個案長期療育需求的目的。在「短期培訓」與「提供高服務 頻率」的衝突背景下，如何將不利因素轉化及促進服務品質是思考面向。

依過去參與到宅輔導員的工作經驗，在面對家庭多元多變的工作場所，其家 庭的所需要的服務也是變化的。因此首先需將到宅輔導員的工作內容有明確的定 位，使其在一個被簡化的環境中執行其工作內容。劉蔚萍、王銀絲（2007）在「早 期療育專業整合暨實務工作研討會論文」發表「早期療育到宅輔導員面臨之相關 困境」，其困境含到宅輔導員自身在專業知能、服務量的壓力，家長方面有其消極 的態度面向及複雜家庭狀況，及團隊溝通少、介入目標不同及整合上的困境。以 上若將問題歸納則可分為「到宅輔導員的服務知能」及「團隊分工整合」兩大類。

服務知能則可透過培訓計畫來增進，團隊分工的整合，則是個管員的挑戰。

早療的服務需求多元，提供服務者的各自專業不同，到宅輔導員是其中的一 個角色，在多項的介入工作，給予適當的位置。因此在增進到宅輔導員的知能之 前，需先定義其服務內容，我們依台東人力資源的現況，在 2006 年年底將到宅輔 導員的工作定位為四項：

1. 生活自理教學；

2. 語言表達溝通與認知教學；

3. 執行專業人員的療育計劃；

4. 提升家長的親職功能與情緒支持。

生活自理和外界連結溝通是人最基本的需求，認知教學是因應文化刺激不足 個案的服務需求，透過到宅輔導員一次次示範專業人員的療育計畫，是主要照顧 者最佳的學習模仿的對象。

(四) 個案管理員

個管員在早療到宅服務方案中的主要角色為：

1. 瞭解案家需求與資源連結狀況；

2. 協助團隊成員建立關係；

3. 追蹤療育計畫的執行追縱。

因此個管員是到宅案個資源的第一層「整合者」，其工作步驟是有順序性的，

需先掌握家庭面向的資訊，含家庭成員、親職功能、經濟、交通及支持系統等面 向，評估個案所需的療育計畫與資源的連結狀態，若確實產生連結困難者，由個 管員協助案家提出到宅服務的需求。

同時個管員也是相關資源進入案家的主要窗口，相關資源進入案家，透過個 管員的安排可協助團隊成員彼此關係的建立，其關係面向含專業人員和到宅輔導 員與案家建立關係，及專業人員與到宅輔導員的常態合作關係。

圖 4-1-5 早療到宅方案服務個管員的角色功能

統一窗口避免了資源有重疊或不足的現象，並協助案家與不同專業溝通合 作，幫助案家在連結不同資源時，無需再一次次相關資訊的提供。個管員並在服 務過程中，隨時檢視服務需求與供給之間協調性，其服務需求是否在過程中產生 演變，供給的適切性是否足夠，療育計畫的執行追蹤也是個管員重要的工作項目

1.瞭解案家需求與資源連結狀況。

2.協助團隊成員建立關係。

3.追縱療育計劃的執行追蹤。

角色功能

家長

輔導員 專業

人員

個 案 個管員

方方案案執執行行者者

之一，促使案家整體需求獲得一致與連續性的服務。

(五) 方案執行者

方案執行者是整體方案的資源倡導、協調與整合者。在專業人員方面，方案 執行者依台東整體需求逐步增聘縣內或縣外的人員（倡導），並隨專業人員量的增 加，而依不同分區（市區、海線、山線、南區、綠島及蘭嶼），將專業團隊分區服 務（協調），促使專業團隊更為熟悉區內的個案，讓專業間更易形成跨專業對話的 機制（整合)；就到宅輔導員的角色功能，進行招募及安排定期培訓計畫（倡導），

定期召開到宅輔導員聯繫會議，除了行政事務的協商（協調），到宅輔導員與分區 個管員進行服務內容的討論（整合），或藉由聯繫會議常態性安排增進其早療知能 的課程。個管員就其分區個管進行整合，方案執行者則對台東整體早療到宅服務 方案進行整合。

圖 4-1-6 早療到宅服務方案方案執行者的角色功能

二、明確的分工

當角色功能明確時，工作流程（如圖 4-1-7）是工作方法的基本架構，也是工 作分工的大原則。

藉由聯繫會議及工作手冊的說明，方案參與者皆瞭解各自的角色功能，也清 楚其他共同參與者的功能，除了在介入初期依此分工，也能在服務過程中，當服務

整體方案的資源倡導、協調與整合 角色功能

家長

輔導員 專業

人員

個 案 個管員

方方案案執執行行者者

狀態變動時，能適時釐清團隊成員各自位置，或是將其新產生的服務內容，進行隨 機的調整與分工。例如：當到宅輔導員獲知案家需要社會福利的諮詢時，則能轉知 個管員，由個管員處理後續事宜，避免給予案家錯誤的訊息。在定期的說明外，個 管員是最好的隨機「協調者」，問題的產生需有隨機處理的機制，明確的分工同時 也為專業團隊的成員間建立清楚的工作界線，團隊夥伴在分工的規範下各司其責，

可避免因多變的工作場域，而承受不在自己專業的工作，造成個人的壓力。