國立台東大學幼兒教育學系暨碩士班 碩士論文
台東地區早療業務與整合之建構歷程
研 究 生： 蔡美燕 撰 指導教授： 熊同鑫先生
中 華 民 國 九 十 八 年 一 月
誌謝辭
「論文」暫告一段落，從自我的經驗述說，終究有其觀看視角的限制。對我而 言，卻能更加清楚自己目前所處的位置與狀態。從「政大幼教碩士學分班」至今，
重拾「學習」已邁入第七個年頭，祂總是給予我回顧反思與生命前進的能量。瞭 解自己，做自己想做的事，是人生最大的幸福。
一路要感謝的人難以一一細數…。首先，要謝謝政大幼教所的簡楚瑛教授、倪 鳴香助理教授及徐聯恩副教授，在三位老師的諄諄教誨下，開啟了我對學習的熱 忱。謝謝研究所期間的導師—呂素幸副教授，不管在課業或工作，都給予指導解 惑。謝謝幼教系的陳淑芳副教授、孫世嘉副教授、黃愫芬助理教授及簡淑真副教 授、林貴美老師，總是不吝將學前特教的專業，協助台東早療實務的推展。
謝謝早療協會林美瑗秘書長，能放心交付主管之職予一位既非社工或特教背景 的人，使我有機會將所學所思轉化成的理想付諸於實踐。感恩早療協會前理事長—
郭煌宗醫師、梁忠詔醫師，及現任理事長—廖華芳副教授，給予專業上及情感上 最大的支持，更感動於他們無私貢獻公益的熱情。還有，早療協會台東中心七位 胼手胝足共同付出的工作夥伴—百秀、秀春、雅平、詠琳、姿吟、秀齡及怡伶，
謝謝你們讓我十分享受團隊工作的氛圍，一起學習、一起成長、一起編織夢想，
不管這份緣未來如何發展，將一生謹記珍惜這一段大家互相陪伴的歷程。
鄭重謝謝指導老師—熊同鑫教授，感謝他陪我走過「論文歷程」，他的和善、
包容與指導，讓我在書寫論文的挫折中，能快速找到重新再出發的力量。
最後要感謝我永遠的啦啦隊，我親愛的老公—永盛與我們的三個寶貝—之綠、
之茂及之瀚，平日忙於工作與課業，他們總給予我最大最大的支持與鼓勵，因為 他們，讓我常常覺得我是全天下最幸福的人。
台東地區早療業務與整合之建構歷程
作 者 ： 蔡 美 燕
國 立 台 東 大 學 幼 兒 教 育 學 系 暨 碩 士 班
摘 要
本研究透過研究者自身參與經驗的敘述，呈現地方早療業務推動 中，欲達到協調服務需求與供給的整合服務過程，以記錄歷史的方式，
收錄推動地方早療業務的資訊，供自身與他者參考。發展遲緩兒童早 期療育業務是以家庭為本位的服務模式，所需要的服務重視其獨特性 與個別化，需結合社會福利、醫療、教育等相關專業人員，透過「整 合」以團隊合作方式，達成社會需求與多元服務供給者達成協調性。
研究者發現角色功能釐清、分工明確、專業合作順暢及整合功能 發揮，是團隊工作運作的四大素，亦是「整合」可順利展開的基石。
參與者對業務的認知與認同，是左右業務順利整合的關鍵，業務聯繫 網絡成為溝通的重要平台，透過公開會議型態，可達到業務整合與溝 通的目的，促使參與者在業務面的認知趨於共識，深化資源網絡運作 的內涵，並能隨著地方資源變化或社會需求的改變，持續動態前進，
建構符合地方需求的早療業務推動模式。
關 鍵 詞 ： 公 私 協 力 關 係 、 發 展 遲 緩 兒 童 、 早 期 療 育 。
The Constructive Progress of Practice and Integration of Regional Early Intervention in Taitung
Mei-Yen Tsai
Abstract
This research is proceeded through the experience and description of the researcher herself. It displays the progress of coordination of integration of service needs and supply in the practice of regional early intervention. It is done through the method of historical record to collect the information of regional early intervention, and be used as the reference for oneself and others.
Researcher reveals that the distinction of role function, clear division of labor, smooth professional cooperation and bring integrative function into full play are four elements of team work. It is as well as the key to give the impetus to ‘integration’. The participant’s perception and the identification of practice is the key to integrate the practice. The network of practice contact becomes the important medium for communication. The goal of integration and communication of practice can be reached through the public conference. It makes participants’ perception become the common consensus, and deeply root the contents of the function of resources network. In addition, dynamic progress is carried on according to the change of regional resource or the social needs in order to construct the driving mode of early intervention which fits in with regional needs.
Keywords: public-private partnership, child with developmental delay,
early intervention.
目次
第一章 研究理由與目的 ... 1
第一節 早療服務的需求與供給 ... 2
一、服務需求個別化 ... 3
二、服務提供者多元化 ... 3
第二節 整合服務的重要性 ... 5
一、以案家需求為中心的服務整合 ... 6
二、以地方業務綜合規劃為目的的業務整合 ... 6
第二節 研究目的 ... 6
第四節 重要名詞釋譯 ... 7
一、早期療育（early itervention） ... 7
二、發展遲緩兒童(child with developmental delay) ... 7
三、非營利組織（Nonprofit Organizations） ... 7
四、公私協力（public-private partnership） ... 7
第二章 研究方法 ... 8
第一節 敘說（narrative） ... 8
一、產生意義的基本結構－敘說 ... 8
二、敘說關注的起點－個體經驗世界 ... 8
三、生命經驗的現象－連續與改變 ... 9
四、個體經驗的參照推論－部分與整體 ... 10
第二節 研究架構 ... 11
第三章 參與與敘述 ... 13
第一節 到宅輔導員階段(2004 年至 2005 年) ... 13
一、第一次家訪 ... 14
二、隔代教養的個案 ... 15
三、寄養家庭的個案 ... 16
第二節 中心內部整合期（2006 年） ... 18
一、建構中心內部流程書面化 ... 19
二、方案活動檔案管理系統與 PDCA 管理概念 ... 20
三、中心會議的功能 ... 24
四、與外部合作關係 ... 25
第三節 服務在地化期及外部擴展準備期(2007 年) ... 28
一、服務在地化(2007 上半年度) ... 29
二、外部擴展準備期(2007 下半年度) ... 39
第四節 外部擴展期（2008 年） ... 40
一、台東縣兒童發展篩檢整合計畫 ... 40
二、早療工作聯繫會議與推動委員會 ... 44
第四章 分析與討論 ... 46
第一節 專業團隊的運作與整合 ... 47
一、角色功能的釐清 ... 47
二、明確的分工 ... 52
三、專業合作關係 ... 55
四、整合功能的發揮 ... 56
五、團隊資本的存量則蘊含團隊效能永續發展的潛能 ... 57
六、綜論 ... 58
第二節 公私部門的運作 ... 60
一、公私部門的角色功能 ... 60
(一)公部門的角色功能 ... 60
(二)不同工作項目的公部門角色 ... 62
(三)通報轉介中心的角色功能 ... 66
(四)綜論 ... 67
二、地方公私協力關係 ... 69
(一)業務認同、認知與信任 ... 69
(二)資源聯繫網絡與關係建立 ... 71
(三)資源聯繫網絡內涵 ... 72
(四)綜論 ... 73
第五章 結論與建議 ... 74
第一節 業務綜合規劃的重要性 ... 74
第二節 聯繫會議的運作 ... 74
一、聯繫會議及推委會其會議的目的有所區分 ... 75
二、提升會議參與者予會的興趣與熱忱 ... 75
三、會議資料手冊的整合並提早給與會者參考 ... 76
四、委員的適任性 ... 76
第三節 核心能力的精進 ... 76
一、個人生命探索課程 ... 77
二、專業能力課程 ... 77
第四節 整合是動態進行的歷程 ... 78
一、從跨專業到跨資源個案討論會 ... 78
二、公私協力關係在平衡中發展 ... 78
參考文獻 ... 79
附錄一 ... 82
圖目次
圖 1-1-1 早期療育業務服務管理模式 ... 5
圖 2-1-1 經驗的本體 ... 9
圖 2-2-1 社會需求與公部門及 NPO 之運轉 ... 12
圖 3-2-1 PDCA 管理循環 ... 21
圖 3-2-2 台東中心到宅、幼托及早療家庭支持三大方案 ... 22
圖 3-2-3 到宅服務方案參與者形成關係 ... 24
圖 3-3-1 台東縣早期療育業務整體規劃考慮因素 ... 29
圖 3-3-2 幼托機構巡迴輔導方案參與者形成關係圖 ... 32
圖 3-3-3 療心聊心創作工作坊家長作品（創作者：安媽） ... 35
圖 3-3-4 台東縣早療家庭支持網絡 ... 37
圖 3-4-1 台東縣 2005 年至 2008 年疑似遲緩兒童盛行率 ... 43
圖 3-4-2 台東縣疑似遲緩兒通報來源比例圖 ... 44
圖 4-1-1 團隊工作運作四大元素圖 ... 46
圖 4-1-2 早療到宅服務方案家長的角色功能 ... 48
圖 4-1-3 早療到宅服務方案專業人員的角色功能 ... 49
圖 4-1-4 早療到宅服務方案輔導員的角色功能 ... 49
圖 4-1-5 早療到宅方案服務個管員的角色功能 ... 51
圖 4-1-6 早療到宅服務方案方案執行者的角色功能 ... 52
圖 4-1-7 早療到宅服務方案工作流程 ... 54
圖 4-1-8 進行到宅服務方案服務中的合作關係圖 ... 55
圖 4-1-9 社會資本概念化過程 ... 57
圖 4-1-10 團隊資本概念化過程 ... 58 圖 4-2-1 福利服務的直線輸送與三角輸送體係 ... 63 圖 4-2-2 社會資本的面向與組織績效的關係 ... 70
表目次
表 3-4-1 台東縣 2005-2008 年疑似遲緩兒童通報總數 ... 43
表 3-4-2 台東縣疑似遲緩兒童通報來源分析表(2008 年) ... 43
表 4-2-1 早療方案工作項目與各部門之角色功能對照表 ... 64
表 4-2-2 董(理)事會的障礙與台東早療公私部門業務會議對照說明 ... 72
第一章 研究理由與目的
2002 年與先生一起申請進入「政大幼教碩士學分班」就讀，在政大幼教所三 位老師1的啟蒙下，開啟對知識探索學習的無限熱忱。就我2而言，此階段彷彿是新 生命的誕生，一個尋找自我完整全新的起點。為了讓三個孩子在更貼近土地自然 的環境下長成，先生和我決定選擇台東的學校繼續研讀進修的計劃；在2004 年 7 月舉家來到東台灣，初到台東並無任何預期工作規劃的情況下，透過網路資訊尋 找學習進修課程的機會，因而參與台東縣發展遲緩兒童早期療育通報轉介暨個案 管理中心辦理的研習課程，卻在研習結束後，加入協會3直接到宅服務的工作。
協會本身即為所謂的第三部門，一個不以利潤而以使命為導向的民間非營利 組織，當時「原本商業思惟工作者的那一個我」正逐漸遠離，此時出現的工作型 態正符合我的期待，無太多細想就決定加入，成為我與台東土地連結一個新關係 的開始。
工作的第一年，我從事個案到宅服務第一線的社會工作，這期間讓我真實面 對在資源窘困的地方，是如何不易為個案尋求有效的資源介入。第二年（2005 年 9 月），按計劃甄試進入幼教所，緊接著於10 月因協會的信任與託付，而轉任中心 台東區主管的工作，當時在其他縣市已陸續進入早療業務推展的第二個黃金十年
4，而台東才剛在開跑的起點5。在自我期許的工作規劃中，我將2006 前半年定位 為中心組織核心能力建構階段，將整體工作流程與方案活動記錄檔案書面化，資 料書面化的目的，除有思考與回顧工作方法與內容之功能，也是大家工作檢討改 善、評價之依據；在基礎工作建構粗具雛型之後，我們6在2006 下半年進一步導入
1三位老師指任教於政治大學幼兒教育研究所的簡楚瑛教授、倪鳴香助理教授及徐聯恩副教授。
2以下研究者將以第一人稱手法書寫本文。
3協會是指中華民國發展遲緩兒童早期療育協會，由郭煌宗醫師等人於1998 年在花蓮創會，以深耕 早療、嘉惠偏遠地區慢飛天使為使命。
4內政部兒童局也於 1997 年頒佈「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」，各縣市陸續成立通報轉 介服務系統；因此稱 1997 年至 2006 年為第一個黃金十年，2007 年即邁入第二個黃金十年。
5協會於2003 年始到台東設立辦公室，期初只有二位工作人員編制。
6我們是指早療協會台東中心的工作夥伴。
PDCA7自主管理概念，建立工作內容隨時檢討改善的動力機制，也據此各方案執 行者能在2007 年能量身制定符合台東在地需求的服務方案。隨著工作經驗的累 積，與台東早療的情感逐漸深厚，真實情感的連結關係發展出來，中心夥伴凝具 一股強大的驅力，「台東早療業務」對我們，已不僅是「一份工作」的存在樣態。
然而，個體的開展總是鑲嵌於社會文化的脈絡之中。因此，在觀看台東早療 業務的推展，中心夥伴團隊的熱情投入，是其中一個單一關係面向，也需同時思 考組織與整體社會脈絡互動的變動關係。或許從文獻的探討中，我們能以頗具科 學邏輯性的歸納，劃出不同部門間，各自有其不同的角色功能與定位，在這理想 的圖像裏，大家各司其職能發揮其最大的功能；但真實的世界卻不盡然，就事實 與理想間的比照對話，除了再一次彰顯揭露實況外，對問題的解決或對服務效能 的增進並無實質助益。
社會-組織-人，三者間相互塑造、彼此構成，而人終究是脈絡中的基本且動 態的關鍵元素，在制度規章與績效考核表象之下，人的情感、態度、價值觀等卻 隱而未現。因此，醞釀我想從「人」的路徑重新思考台東早療業務推展的脈絡關 係，本研究書寫自我實際參與地方早療業務的經驗，整理2004 年至 2008 年的過 程，為曾經走過的努力留下記錄，是反思也是未來向前的動力。
第一節 早療服務的需求與供給
Shonkoff 和 Meisels
（
2000/2004）指出兒童是考驗現實社會健康與否的試金 石，一個社會或是一種文化如何對待這一群最年輕的族群，決定著這個社會和文 化未來的發展與綿延。然而，並非所有的孩子生下來都是健康的，或者都能獲得 良好的營養和充分的健康照顧，抑是能擁有適當學習刺激的呵護環境下成長。早 期療育的使命就是去幫助這些孩子和他們的家庭能夠繼續成長；並相信每個遲緩 兒童只要獲得適當的資源，都能改善目前發展上的生理或環境問題，並進而開發 其潛能。如同Peterson (1987)所言，早期療育雖然不能治癒每一個人，但是它給孩7美國管理學家戴明（Dr. W. Edward Deming）創造的品質管理理論，其主要觀點成為全球全面 品質管理的重要理論基礎。管理工作可以簡化為基本的目標管理過程，也就是plan（規劃）、do
（執行）、check（定期檢討）、action（依檢討結果採取具體有效的行動）的過程，PDCA 的程序 是互相銜接，循環不斷的過程。
子一個極大的機會，身體上的障礙限制某些區域的發展，但不該限制其他方面的 潛在發展；例如視覺障礙的孩子雖然眼盲，但是他們的心和其他感覺如（觸覺、
聽覺）不必「盲」，任何孩童都不應被生理上或環境的不便所限制。早期療育的目 的即在讓身體有障礙的孩子，讓他們也有機會成為一個獨立自主的人。
一、服務需求個別化
人類的發展和行為經由先天的生物性及後天的經驗，透過複雜的交互影響而 形成(Shonkoff & Meisels, 2000/2004）。因此造成兒童發展遲緩的原因其面向是複雜 的，發展遲緩兒童所需要的服務項目亦是多元的，包含特殊教育、醫療、護理、
社會工作、兒童福利、輔助科技、輔導諮商與幼兒保育等。每一個個案發展遲緩 的情形不同，其所生活的家庭情境也不同，並處在一個彼此交互影響的動態歷程 中，因此早期療育重視個別化的教育方案或個別化的家庭服務方案，強調個案及 家庭的個別化需求，重視其獨特性與個別化。
國内發展遲緩兒童早期療育業務之開展，源自 1992 年家長團體積極的倡導與 推動，使於 1993 年兒童福利法修法中，首度將早期療育制度建構的必要性納入相 關條文之一（張秀玉，2003），在其第 23 條明文規定「政府對發展遲緩兒童，應 按其需要，給予早期療育、醫療、就學方面之特殊照顧」。內政部兒童局並於 1997 年頒布「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」，方案目標明訂「結合社會福利、
衛生、教育等相關專業人員，以團隊合作方式，提供發展遲緩兒童早期療育服務。
建立發展遲緩兒童早期療育發現、通報流程及服務模式，確立各相關單位分工權 責」，此為國內第一項跨社政、衛生與教育系統的服務架構（林惠芳、林幸君、
曾雅倫、江佩樺，2006）。
二、服務提供者多元化
隨著社會環境迅速變遷，社會議題日益多元、動態、複雜與相互關聯，政府 部門有限的注意力與資源已無法有效因應多方湧現的問題與需求，社會對公共服 務的需求趨於多元化，各式各樣民間自主的非營利組織參與公共問題的解決已成 為近年來世界各國的重要趨勢（江明修、馮燕、許崇源、官有垣、劉靜淳、梅高
文，2001）。目前各縣市發展遲緩兒早期療育通報轉介暨個案管理8中心，也因應 民營化風潮、政府組織再造精簡等前提下（全國各縣市目前除連江縣及澎湖縣 外），皆由地方政府社會處以公辦民營或方案委外由民間單位辦理（內政部兒童 局網站，2007）；其地方服務模式如圖 1-1-1 所示。
根據圖 1-1-1 的脈絡可以看出，在國內地方發展遲緩兒童早期療育業務的推展 上，由公私部門跨系統合作規劃綜合性的早期療育服務方案，並在其服務之直接 輸送上，公部門（含社會處、衛生局與教育處）及非營利組織（通報轉介暨個案 管理中心及聯合評估中心或醫院等）皆扮演其樞紐角色。
早療業務主要區分為發展遲緩兒童的通報、轉介、鑑定及安置等四大措施，
則通報業務的主責單位有社會處、教育處及衛生局，轉介業務的主責單位為社會 處，鑑定業務的主責單位為衛生局，安置業務又因安置的場域不同，而有不同的 主責單位，如機構或托兒所安置，屬於社會處的業務，幼稚園的安置則是教育處 負責，醫院安置又屬於衛生局負責。而社會處將其通報轉介的業務委由民間非營 利組織辦理，成立發展遲緩兒童通報轉介中心，在服務的輸送過程中，為疑似發 展遲緩兒童通報轉介的單一窗口，並為需要多元介入協助的早療家庭，成立個案 管理中心，由專屬的個案管理員協助早療家庭取得妥適的資源，以協助兒童發展。
其鑑定業務，衛生局則委由地方醫院承接辦理，台東目前由馬偕醫院承辦兒童發 展聯合評估中心，台東基督教醫院為兒童發展聯合評估醫院。
隨著公部門早期療育業務的方案委外，突顯早療業務中服務提供者的多元 化，不僅包含社政、醫療及教育的相關人員的業務合作關係，並跨及公部門和民 間單位(非營利組織)委外單位的夥伴關係。其中如何形成一個平等互惠、共同參與 及責任分擔的協力關係，並彼此交織形成一種信任的動態互動，團隊合作動態整 合是值得深入探討之議題。
8 個案管理是提供那些正處於多重問題且需要多種助人者同時介入的案主之協助過程。主要工作重 點在於協助整合或強化對特定案主所需要的資源網絡，除了增進案主使用資源的知識、技巧及態 度，更著重在強化案主個人取得資源及運用資源網絡的能力（Ballew, J. R. & Mink, G.，
1998/1998）。
圖 1-1-1 早期療育業務服務管理模式
虛線代表公部門將業務委外辦理
實線代表公私業務相關單位共同參與地方早療推動委員會
第二節 整合服務的重要性
由於早期療育必須依靠不同專業的合作，來滿足發展遲緩兒童與其家庭多元 的需求，因此如何協調整合不同體系的資源，有效促使遲緩兒童家庭的需求與社 會資源的協調性，為推展早期療育業務的重要且迫切的議題。
早期療育在行政支援方面強調由社政體系、教育體系及醫療體系的專業團隊 合作模式來實施；在臨床實務方面也強調跨專業團隊合作的模式，來提供各項的 協助(張秀玉，2003)。因此就地方早期療育業務的推展，其整合可分為兩個層面，
一個為以案家需求為中心的團隊服務提供的整合，另一個是以地方業務綜合規劃 為目的，跨社政、教育及醫療系統的業務整合。
通報措施 鑑定措施 醫療安置措施
通報措施 教育安置措施
通報措施 轉介措施 照顧安置措施
衛生局
早療主要業務
教育處 社會處
地方政府部門
通報轉介暨個管中心 聯合評估中心、醫院 安置機構
早療推動委員會 或委外辦理 公辦民營
第三部門
鑑定措施 委外辦理
一、以案家需求為中心的服務整合
每個個案及其家庭都有其獨特性與個別性，其服務計劃依其需求而有所不 同。因此個案管理員於服務過程中，協助兒童發展評估資訊的蒐集，及進行家庭 面向評估，與家庭成員和專業人員討論及擬定具體可行的介入計劃，並促使介入 活動能取得相關服務資源。因兒童及家庭的動態發展，所以在服務過程中，其服 務需求將是變動，如何協助案家在療育過程中，其服務需求與供給隨著整體變動 而有新的統整，讓相關的服務提供者，在共同的介入目標下進行分工，動態整合 是早期療育個案管理的重要工作。
二、以地方業務綜合規劃為目的的業務整合
國內各縣市地方早期療育業務之推展，以公部門而言，即涵蓋社會處、衛生 局與教育處的分工與協調，才足以提供發展遲緩兒童與其家庭多元所需要的專業 服務。早期療育所面對最基本的挑戰，就是整合、設計和執行符合社會政策之可 行方案，並在未來對於兒童的發展與社會整體福祉作有效的投資。
而國內早期療育業務之中央主管機關，包括內政部兒童局、教育部及行政院 衛生署，分別針對社政、教育及衛生三個早療服務體系進行管理，其中並未有一 個集權和整合的組織來統籌管理三個領域資源（張秀玉，2003），造成實務操作面 服務整合上的難題。因此，就地方早期療育業務的推展，跨局室的整合即是早期 療育業務推展時的一大挑戰。
第二節 研究目的
本研究的主要目的是透過研究者自身參與經驗的敘述，呈現地方早療業務推 動中，欲達到協調服務需求與供給的整合服務過程，以記錄歷史的方式，收錄推 動地方早療業務的資訊，供自身與他者參考。
第四節 重要名詞釋譯
一、早期療育（early itervention）
特殊需求兒童之早期療育泛指提供發展遲緩兒童及家庭專業性的醫療、復 建、特殊教育及社會福利等協助，以充分發展兒童身心潛能，具有早期發現、早 期診斷與療育的功能（許天威，2004）。
二、發展遲緩兒童(child with developmental delay)
所謂的「發展遲緩兒童」，依據兒童福利法施行細則地十一條的界定：「係 指在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方 面有異常或可預期會有發展異常之情形，而需要接受早期療育服務未滿六歲之特 殊兒童」。
三、非營利組織（Nonprofit Organizations）
美國學者 Wolf（1990）將其組織的特質歸納為：具有公共服務使命，並積極 促進社會福祉；具有法人的地位之不營利或慈善的非政府組織；具「不分配盈餘 限制」原則；享有免稅優待及其捐助者享有減稅優惠的組織（江明修、鄭勝分，
2002）。
四、公私協力（public-private partnership）
本研究的公私協力意涵係指政府與第三部門（非營利組織〉為達某公共事務 的目的，並有共同擬定策略及分工合作的認知，形成一種彼此信任的動態互動關 係（吳英明，1994)。
第二章 研究方法
第一節 敘說（narrative）
Bruner（1986/2003）「文化本身是一個意義不確定的文本，需要參與其中的 人不斷的詮釋」。而為何需要不斷的詮釋？又該如何進行不斷的詮釋？在這樣產生 意義之過程與「敘說」的關聯性何在？採用敘說做為探究的途徑，我想我應該再 一次更清楚的想－敘說的目的、內涵與價值。
一、產生意義的基本結構－敘說
不斷詮釋的目的，在產生意義，而意義化的目的在說明人類「存在之價值」。
而「敘說」與「意義」的關聯性為何？Kokemohr（2001）說人類的世界是由符號 所連結而形成的意義網絡，而意義又是如何被個人建構、維持、理解與接受，敘 說者（narrator）的傳記性表達被視為是進入一個特定社會世界建構之主要途徑，
藉由試圖分析、理解敘說者的敘說（narrations），產生意義的聯結而建構他們的社 會經驗世界。Riessman（1993/2003）也指出敘說的目的，敘述者在訪談時，在其 經驗流裡如何賦予條理和次序，使得他們生命裡的事件和行動變得有意義，也就 是說「敘說」是產生意義的基本結構；它既是社會科學要研究的現象，也是社會 科學採集資料的方法（Clandinin & Connelly ,2000/2003）。而在這不斷的詮釋 過程，意義本身處在持續變動中的不確定狀態，因不確性導向未來而引發更多的 可能性；更多的「可能性」應是敘說之重要價值－不斷的創塑意義9。
二、敘說關注的起點－個體經驗世界
杜威（Dr. Dewey J.1859－1952）是美國哲學家，曾提出「教育即生活」。而生 活是「經驗」不斷的重組和改造，且經驗不是單純的接觸或是被動的接受，經驗 是具有社會和文化意義的。而每一種經驗都有一種推動力，並依據它推動的方向
9 蔡敏玲（1994）將就”making sense”譯為「創塑意義」，創塑意義就是指面對毫無界限的現象，藉 由分析或詮釋的過程，幫助我們從不斷變化的人世現象，從浩瀚的資料裡看出所以然來。
和結果，來判斷經驗的價值（Geiger，2005）。
也就是說，經驗是由過去的經驗而生，同時經驗也引向更進一步的經驗；我 們不管將自己置身於此一連續向度中的那一個位置（想像中的此刻，想像中的過 去或未來），每一暫時停留的位置都是以過去的經驗為根基，並且即將引至一個待 經驗的未來；經驗的本體總是帶有「歷史性」，也總是「處在改變中」，並且「展 向未來」；我們聚焦於經驗，並跟隨著經驗到它所引向之處（Clandinin &
Connelly ,2000/2003）。所以經驗的累積即是真實生活的表現方式，而「敘說」
即成為一種瞭解經驗的方式，也就是說，經驗藉由敘說的方式被記錄與傳遞，而 詮釋的過程即是對經驗世界的具體表達行動。
圖 2-1-1 經驗的本體
三、生命經驗的現象－連續與改變
因此，以關注經驗為起點的敘說，是引起改變的根源，而不是改變的結果
（Clandinin & Connelly ,2000/2003）。Rogers（1961/1989）也說，人的生命在 最好的狀態下，乃是個流動、變化的過程，其中沒有什麼是固著不變的。就研究 而言，以何種途徑理解－人如何瞭解一個處於變動的世界，是更貼近真實進行中 的世界，畢竟實況的存在不可能靜止不動。「互動」和「連續」是生命經驗的構 成現象，而「互動」意涵是在時間的連續向度、在一連串的空間、與不同的人或 事件所展開的行動。由時間、空間與行動三個向度，而形構賦予意義的立體脈絡10。
10 脈絡的概念包含時間的脈絡、空間的脈絡、以及其他人的脈絡（Clandinin &
Connelly,2000/2003）。
經驗為本體
帶著歷史性 處在改變中 展向未來
持續改變中
連續
而敘說即在這立體脈絡中對個人、事件或事物產出意義，理解生命秩序形成之錯 綜複雜的途徑。如同Clandinin 和 Connelly（2000/2003）所言，敘說「它是研 究者和參與者隨著時間的流逝，在一個或一連串的地點，並切在於與環境的社會 互動中，所建立起來的合作」。
四、個體經驗的參照推論－部分與整體
部分被切割了，整體就不再是整體。「意義總是公共（public）的意義，沒有 人可以建構一個完全無任何參照外在世界的意義」(Kokemohr，2001）。如同Rogers
（1961/1989）所言，人因獨特性必須以個體被瞭解，但人不能只被當成個體看待，
人總是存在於關係，存在於社會情境脈絡中；但Clandinin 和 Connelly
（2000/2003）也發現，如果太過分析聚焦於那些個別的意象，將會失去對獨特個 人所具有的整體感。相對的整體也未能涵蓋推論說明每個存在部分的獨特價值。
質性研究中的假定基礎，認為一個社會的基礎概念（fundamental concepts）
有時不是完全的不證自明，因此隱藏的結構必須由社會中特殊個案的微觀分析加 以揭開（(Kokemohr，2001）；如Riessman（1993/2003）所言，文化可透過個人的 故事說出自身。而敘說藉由改變與連續所形成的錯綜複雜之路徑，能自由的往返 移動在部分與整體之間，換言之，敘說的重要意涵，當它在彰顯個體獨特意義符 號網絡時，也能同時反映個體所存在的社會背景，或是說，社會意義的產出，可 藉由個體經驗與所處社會文化情境脈絡互動而形構理解。敘說的主要功能，即扮 演在文化（某個整體）和個體（部分）之聯繫過程中的關鍵角色。
書寫自此，試著重整我對「不斷詮釋」的理解：不斷詮釋的目的在產生意義，
而因個體經驗的本質處在連續與改變中，正符合「不斷」的意涵，因此，以關注 個體經驗為起點的敘說，並藉由個體經驗參照推論聯結意義，提供了一個探究社 會經驗世界之途徑。而在連續與改變的立體脈絡中，敘說賦予不斷創塑意義的價 值，為個體與整體在未來的開展，創造更多的可能性。
第二節 研究架構
若將地方早療生態視為一個整體，參與其中運作公私部門組織中的人是個 體，而每個個體又帶著各自發展的歷史脈絡參與其中，若干的個體互動形塑成一 個整體地方早療生態。如同圖2-2-1 所示，在狀似行星齒輪11的外部支架，就如同 一個整體社會，動力燃料推動著機器運轉前進，而「人」推動著社會巨輪變遷前 進；中心軸承齒輪為公共事務主導者－公部門，在地方組織包含縣市政府的社會 處、教育處，以及衛生局等。當整體運轉時，公部門齒輪若少了NPO12齒輪的鑲嵌 前進，則易於落於空轉之態；而位於中間的NPO 齒輪卻有兩個互相固連的囓合點，
其一為與整體社會支架的囓合點，另一則為與公部門齒輪的囓合點。
第一囓合點即說明非營利組織以使命為目標的特質，組織需因應社會公益而 存在，並且在社會發展需求的範疇裡，隨著公部門的運轉而鑲嵌前進。而彼此之 間運轉順暢與否，如同齒輪與齒輪之間鑲嵌囓合前進程度；若似業務推展時的公 私協力關係，它既不屬於公部門，亦非屬於私部門，而是為公共利益而運轉。
本研究係從自身參與地方早期療育業務推展的經驗為述說起點，我書寫我的看 見與體驗。Rogers（1961/1989）曾說：體驗本身具有至高無上的權威性。效度
（validity）的準繩就在自己的體驗；而體驗並不是因不會犯錯而據有權威性，乃 在權威性最底層可以不斷用新的、基本的方式去檢查它，因此即使發生犯錯，它 卻永遠都開放著，迎接必要的修正。以述說經驗為基本雛型，引導研究進行的方 向，而開放與隨時修正為其要素，我的視角必有其限制，然而持開放與隨時修正 的狀態或許能創造更多的可能性。
11行星齒輪系是一種體積小、重量輕、傳遞效率高、負載能力大的齒輪結構，能達到對齒輪傳動高 效率和小型化的要求。
12 NPO 指非營利組織（Nonprofit Organizations）的簡稱。
圖 2-2-1 社會需求與公部門及 NPO 之運轉
社會 公私協力的動態
過程與行進
公部門
NPO
第三章 參與與敘述
敘說關注的起點--個體經驗的世界
本章敘說參與台東早期療育的經驗歷程，以時間為軸線，分為四個階段：
為到宅輔導員階段(2003 年~2005 年)、中心內部整合期（2006 年）、服務在地化 及外部擴展準備期（2007 年)、及外部擴展期（2008 年)。藉由在分段時期的特 殊事件，呈現研究者各時期觀看台東早期療育公私協力互動關係的發展。
第一節 到宅輔導員階段(2004 年至 2005 年)
2004 年新的學期開始，也是台東新生活的起點，先生和孩子們也都轉入了 新學校。我也開始搜尋上課進修的機會。在隨機上網的過程，於教育處的網站中 找到早期療育研習的訊息，這也是我第一次聽到「早期療育」這個名詞。因其研 習內容與「教育」有部份的關聯性，使得熱愛上課的我報名參加了研習。
第一階段的課程是協會秘書長所上的課。她從身為早療家長十八年的心路歷 程，分享一路陪伴孩子進行療育，在積極參與陪伴的過程中，進而結識與累積早 療資源，並參與早療協會的創建歷程。
研習課程中，有一段故事至今仍印象深刻，秘書長說：「至今不管出差或在 家，我仍常在半夜裡驚醒，在黑暗中趕緊觸摸女兒是否睡在身邊，從她生病的第 一天起，她大都睡在我身邊…..」，一位母親對特殊孩子無法切割照護的掛念，相 對於三個孩子都已脫離襁褓階段行動自如的我，我深刻感受那漫長無止盡的牽 絆。我想這是我對「早期療育」第一個印象。
從研習前，協會的工作人員來電聯繫上課的相關事宜，或是在課程進行中的 互動的過程，雖然我與她們第一次接觸，卻感受到她們都能從對方角度考量的溫 暖與尊重，也是我生平第一次接觸所謂的「社工」，一種安全與尊重的互動感受 是我對「社會工作」的第一個印象。
研習課程結束後，協會調查學員參加「到宅輔導員」的意願，初到台東尚無 任何計劃，也就隨緣地參加早期療育到宅服務的工作。雖然無太多的細想，卻因 此開啟我與早期療育工作的機緣。
一、第一次家訪
在研習課程後，對到宅服務的工作仍是陌生的。閱讀過社工為我們準備的 個案基本資料後，對早療工作尚無具體概念的我，隨著社工開始進行第一次的家 訪--認識個案家庭。
第一個個案是一對住在卑南鄉東興村的姐弟，小紫13與小青都是屬於酒精胎 兒症的案例。有酗酒習慣的母親早已離家，主要照顧者是阿嬤及五十多歲的父 親。已四歲多的小紫，對生人十分害羞閃躲，一直緊緊依偎在阿嬤的懷裡，阿嬤 則以輕鬆自然的雙臂圍繞著她，當下這祖孫二人好像真空似的被靜謐畫一個大大 的圓包裹其中，我是如此記憶著當時這幅圖像。此時，一直滿場飛的弟弟小青，
突然拉開鐵櫃抽屜「砰！」用力的關上，一次又一次重複著，在砰砰斥耳的響聲 中，我最先想到竟是爾後的我要如何克服在不大乾淨的家庭環境中，還能與孩子 們自然的互動。家庭工作有別於被設計過的教室情境或是治療室，一位進入家庭 進行服務的人，所需要的準備是多麼的多元。
第二個個案是位於台東市住在寄養家庭的聽障並全面發展遲緩兒－小佩，
小佩的原生家庭母親患有精神疾病，小佩是在醫院進行預防注射時，因體型過於 瘦弱且遠低於兒童發展曲線而被醫院發覺，因此通報社福單位進而強制寄養。初 見三歲多的小佩，是在寄養家庭一樓後面潮濕陰暗、透著霉味房間內的嬰兒遊戲 床裡。聽社工描述每次家訪時，已三歲的她都是在這窄促的嬰兒遊戲床裡活動，
每到夜裡，寄養家庭的成員都居住在二樓以上的空間，唯獨小佩一人在一樓。
在我們與寄養媽媽對話的過程中，從她敷衍、飄浮的眼神，我感受到她的 應付與某種的不安。此時，我意識到自己並不是隨著機緣、或憑著熱忱進入早療 到宅服務這個領域即可。我認真地思考，此時身為到宅輔導員的我，對特殊教育 並無正統的養成，我能做些甚麼？
13 以下個案所提人名皆為化名。
二、隔代教養的個案
家訪的時間大多排在午後，阿嬷常在坐屋外的塑膠小椅，和對門的雜貨店 老板娘聊著天，小紫總窩在二樓的房間內看著日夜播放不停的電視節目，小青則 騎著腳踏車在村裡亂竄；我倒覺得自己像個不速之客的難堪，每次的家訪似乎打 破了這日覆一日平靜前進的節奏。小紫與小青是明確的發展遲緩個案，但尚未進 行醫院的聯合評估，而父親似乎不覺得那是重要的事。
在每次家訪課程的開始，我們14先帶著孩子整理一個可以上課的桌面，接著 帶著孩子到屋外的水龍頭，把他們的手心手背洗乾淨，再開始當天所安排的活 動。過去的經驗告訴我，或許可以從孩子們熟悉生活化的教材教起，我們準備了 每天吃飯的碗、筷子及湯匙等物，試圖讓孩子知道物品的名稱，然而，一遍又一 遍的唸著，一堂課下來依舊是雞同鴨講，碗筷湯匙的名稱與實物仍是不能順利的 連連看。但是我們發現到了塗鴉時間，小紫彷彿進入無人之境，左手和右手運起 蠟筆一樣順暢，一邊塗鴉畫人兒，一邊唸出彩筆人兒的鼻眼口，「賓果！」百分 之百全說對了….。.此時，我不禁質疑知道碗筷湯匙的名字，對她真的重要嗎？
接著是陪同就醫的階段，小紫與小青經過醫院鑑定為中度智障，醫院也在 評估後安排了物理治療與職能治療。在經過一段療育時間後，
「因職能治療師和物理治療師皆在治療室等待小紫與小青，因此，我 藉機討論這十次治療來的心得分享，期望有一個明確的努力方向」
以上是我 2005 年 4 月 20 日服務記錄中，有關等待個案到達治療室時的一段 文字。能進入治療室真實陪伴孩子進行療育一段時間的經驗是珍貴的，在我進治 療室陪伴並記錄孩子們療育的過程中，我看到物理治療師或職能治療師在三十分 鐘完成各自的物理或職能訓練，但似乎那只是一組組獨立存在的或粗或細的動作 問題及訓練，而這些問題沒有情感似的聯結在個案身上，每個治療設計單獨存 在，我無法理解這些安排對個案的意義何在？
14 我們是指保華(化名)與我兩位到宅輔導員，因小紫與小青為兩個個案可安排兩位到宅輔導員，
而台東中心剛實施到宅服務方案，大家都在摸索中，因此一個案家兩個個案安排給兩位到宅輔 導員，保華也是我移居台東第一位認識的朋友。
當時，我只是一個初進早療領域的到宅輔導員，但我能感受到整體運作上 是需要再思考的的。因此，我嘗試找機會，希望讓參與孩子療育的相關治療師們 能一起討論，期待能從不同專業的角度，依個案「整體狀態」進行統整式的討論，
形塑共同有意義功能性的療育目標，當然這樣的期待在當時的時空下不是很容易 達成。之後，隨著更深入早療業務後，認知到這個所謂的「跨專業個案討論會」，
主要的目的在促使與個案相關的專業間，在對個案及家庭的整體瞭解的前提下，
共同釐清個案及家庭階段性的發展，依此擬定可行及可追縱的療育計畫。這是個 案管理者隨機進行的工作重點，也是個案管理工作「整合者」的角色功能，而個 案的療育效果常繫於此角色的效能發揮與否。
醫院陪同療育的到宅服務介入是屬於短期目標，最終目標是能讓案主家庭 能發展成自行接送個案到醫院，主動進入治療室陪伴及關心孩子所進行的療育，
此種歷程是需要時間及漸進式介入方式達成。然而，在進入早療服務的初期時，
新手的我常從自己的立場，認為積極安排孩子療育為首要工作目標，卻忽略先釐 清案主家庭存在問題的重要性，直線思維的工作模式讓我將這些工作獨自承擔，
同時卻剝奪他人共同參與的機會。
初期我所思考個案的「整體狀態」，只關注到不同專業（醫師、治療師及社 工）與我是否能達到共識，相對而言，我並未覺察也未去瞭解案主家庭存在的真 實樣態，是一種「自我本位」的態度看著案主。我在 2005 年 2 月 23 日的服務記 錄這樣寫著—
「小紫與小青除了本身生理上天生的狀況，其家庭在生活教養上皆未 能提供較佳方式，或許這是家庭服務員更迫切努力的方向」。
我理所當然的以我的觀點評斷案家的教養態度，而何謂較佳的生活教養？
我能判定他們的教養態度不佳嗎？對這個案家，我缺少同理心的尊重，成為任意 闖入且不禮貌的不速之客。進入早療服務後的第一次訪視，我對場域的生疏讓我 以專業為名，卻少了來自內心的關懷，呈現的是自以為是的傲慢。。
三、寄養家庭的個案
「不管其智力發展是否會落後，但每一個聽障兒童都應有可能聽到世界 聲音的權利，應不是以智力的高低來決定他的聽覺權利？」
我在 2005 年 4 月 8 日的服務記錄如此寫著。從小佩這個寄養個案，濃縮了 當時台東社會的諸多現象。先從寄養家庭談起，多次家訪寄養媽媽常忘了原先約 定的時間，我只能在深鎖的鐵門外等候，等寄養媽媽回來才知小佩獨自在屋內；
聽障的小佩在家從不帶助聽器，只有在我家訪上課的期間，才幫她將聽器帶上；
前述事項反應多次後，承辦寄養業務的社工總是說寄養媽媽業務配合度高，是我 太早判定……。
對初進台東與社工專業尚不熟悉的我，只能接受她在原生家庭會更糟糕，
至少在寄養家庭會好些的這般說詞。在寄養家庭上課的空間，仍是那間陰暗的小 房間。小佩每次拿到教具即迅速且出力的往地上丟，寄養姐姐接近她時，她常出 其不意的用力拉姐姐的頭髮，我決定先從這部份處理起。每當小佩丟一次玩具，
我立即拉著她的手，將玩具檢回放好，我們就這樣重複著「丟再檢」的動作，直 到她不丟為止；而每當用力拉扯姐姐時，我則請她回到小椅子坐好，再拉著她的 手輕撫姐姐被她拉扯過的地方，仍是這樣一次一次的做著，一段時間後，我們之 間雖然無法用聲音溝通，倒也逐漸建立一種和諧的互動關係。我只能選擇一次次 的示範，以默然的行動告訴寄養家庭--「小佩雖然聽不到，但是她是有發展的潛 力。」
「若小佩有開電子耳的機會，其寄養家庭未能配合相關事項，是否徒增 浪費社會資源？或許努力讓小佩更換寄養家庭，也是我們應該努力的目 標。小佩的情況特殊，在安置環境的選擇，應該有比一般孩童更多的考 量。僅是助聽器即未能配合督導配戴和保養其功能，難信其他更多的努 力。」（940318）
在寄養家庭未能有實質的教育功能時，經過與社工員的討論，我們試著與 寄養媽媽溝通，讓小佩到園所就讀，期待利用小佩在園所的期間，延長助聽器配 戴的時間，並學會如廁的習慣，不必再仰賴尿布的使用。在與學校多次的溝通後，
帶班老師除了助聽器的配戴有所協助外，至於如廁習慣的學習，老師以需照顧其 他孩子為由，而不能協助其特別的需要。入學不到一個月後，園所反應小佩有打 人的習慣，造成學校的困擾。小佩的行為模式又回到舊模式，經過幾次溝通後，
學校仍堅持需以體罰來處理小佩打人的行為，其理由為特殊的孩子的生活要求需 更嚴格，否則將來入小學，會干擾到他人。面對台東收托最多特殊幼兒的園所，
如此的教育概念，是值得深入探討。
到宅服務的經驗，讓我在後續的工作中，能深刻體會--到宅服務「生手」所 需要的具體協助。進入家庭的工作場域是多變的，工作內容會隨著情境而產生新 的需求，而到宅輔導員是高頻率進入家庭的服務提供者，相對的其面臨變化狀況 的機會也是最大的，因此定位其角色功能是重要的，給予到宅輔導員清楚明確的 工作內容方向；且當到宅輔導員的服務內容是確定的，組織亦能針對其角色所需 發揮的功能，給予相關知能增進培訓計劃，協助到宅服務順暢的進行。
從以上三個案例的到宅服務經驗，在醫院、學校或寄養家庭的場域，孩童各 自有不同狀況而有其特別需求，然而大環境所給予的是一個專業切割的服務，同 一個案的相關服務提供者缺少對話的機會，不同服務提供者其介入目標是否相 同？是否無衝突性？我們要家長放掉工作、舟車勞頓的家庭醫院間往返，而且當 它是一個唯繫基本溫飽的工作時間，是否能讓家長明白如此付出的意義何在？我 想這是在早療團隊，可以更加審慎思考的面向。
第二節 中心內部整合期（2006 年）
2005 年 8 月，總會的祕書長主動打電話給我，期待我能接中心主管的工作，
我既非社工背景亦是早療的新手，當下拒絕了。
但當回觀在擔任到宅輔導員時，前往偏遠鄉鎮的幼托園所進行兒童發展篩檢 時，發現某些偏遠鄉鎮幼托園所的幼教品質並不理想，對生長在不同地方的孩 子，人生第一個受教機會就面對教育品質不均等的現象，深深期許自己可以為這 些孩子做一些事，讓他們的起點可以是美好的，而早期療育與幼兒教育是有著連 結關係，於是我覺得我應該要接下這份工作。
非社工背景的我進入非營利早療組織，或許過去的工作經驗，組織管理是我 最先關注的起點。協會台東中心從 2003 年接辦台東縣發展遲緩兒童個案管理中 心15，在 2005 年 2 月之前僅有兩名社工員，而在當年的 10 月之前，雖逐步增聘
15 2003 年遲緩兒童通報轉介中心由社會處自行辦理，個管中心業務委外辦理，台東縣分為南區 及北區，南區由台東馬偕醫院承攬，北區則由協會台東中心承攬。2004 年個管中心業務則不 分區，由早療協會台東中心承接。2005 年 2 月起，通報轉介暨個管業務皆由協會承接。
至七名工作人員，但人事一直處在流動不穩定狀態16。因此，當組織規模從二人 改變成七人時，某些制度的建立相形有立即的重要性。
同時，我們在台東中心實施 PDCA 的管理概念，逐步落實工作夥伴隨機反思 檢討的工作方法。此時，每週一次的中心會議發揮良好的溝通與協商效果，團隊 之間「土法煉鋼」的默契，也在此時逐步醞釀，信任互助的夥伴關係，累積大家 一起邁向未來的能量。
一、建構中心內部流程書面化
2006 年 1 月由中心的三位夥伴組成內部流程改善小組，在 4 月前固定每兩 週一次的流程改善會議，將中心業務分為通報、轉介、個案管理及結案等面向，
針對其相關流程進行細部討論，將其作業流程及相關表單書面化，逐步建構為台 東中心的工作操作手冊。
初稿完成並導入實務後，此時流程改善會議則調整為兩個月討論一次，隨 著實施經驗逐步修正為確實可行的作業手冊，工作操作手冊的完成，使內部作業 有清楚明確的規範。如同司徒達賢(1999)所言，流程建檔有許多正面作用作用：(一) 思考與回顧工作方法與內容；(二)經驗傳承；(三)檢討改進之依據理；(四)工作評 價與考核；(五)訓練人員；(六)建立屬於組織的核心能力。
就中心而言，在這一年的歷程中確實發揮建構組織核心能力的關鍵期，團 隊共同思考討論，建構大家的工作方法，其產出不是生硬靜置的工作操作手冊，
而是在大家的激盪與想法之下，而有一種生命力的溫度。就地方而言，早療業務 為公部門委外業務，承接單位可能在不同年度的招標，因不同的單位投標，而有 新的異動調整可能性，因此檔案資料的建檔是經驗傳承重要的工具，早療實務工 作經驗需要藉由文字記錄被累積的。
2006 年 8 月內政部兒童局辦理早療業務的評估後，肯定本中心的成效並邀 請於 2007 年 3 月辦理的「台閩地區發展遲緩兒童早期療育通報轉介相關業務成 效評估成果發表會暨實務交流研討會」，報告「通報轉介服務模式的落實」方案，
內容包含：（一）服務流程與服務指標的整合運用、（二）個案資料服務系統的操 作可行性、（三）服務品質與服務人力的管理策略等三個面向。這是中心夥伴長
16 台東地方之大專院校無社工系，也是造成求才不易的原因之一。
期努力後，首次獲得外部的肯定，雖然在細部內容仍有很大的進步空間，但從零 建構起的基本架構雛型，是這群年輕社工們對工作投入與自我要求的成績單，更 是在後來二年業務發展的重要的基石。
二、方案活動檔案管理系統與 PDCA 管理概念
方案活動是非營利組織取得社會資源，以促進業務推展的重要命脈。方案活 動含「規劃」、「執行、記錄」與「成果撰寫、核銷」三大區塊。
「規劃」需由背景因素著手，發掘地方服務對象真正的需求，確認明確且可 測量的活動目標，擬定具體可行的活動策略以達到方案目標。但在此階段，我們 大多是早療業務的生手，因此方案的規劃大多依循兒童局的方案規劃的主軸目 的，並無太多創新概念。所以在此階段，如何將活動過程系統性詳實記錄成為工 作重要的一環。
其記錄存放的方式分為電子檔及書面資料，電子檔系統性依年度及活動屬性 分層管理；書面檔則以顏色為年度區分，並擬定存放的基本歸類項目。年初即將 該年度相關的活動檔案建立，方案承辦者需隨著方案活動的進行，詳實存放其相 關的檔案記錄。因此，也形成中心是可隨機接受督導單位評鑑的業務單位，不必 為了一年多次的評鑑，而耗損大量的人力資源。
2006 年的下半年度，我們進一步導入 PDCA 自主管理概念。簡言之，PDCA 是 企業或團體執行業務時，plan(規劃)、do(執行)、check(定期檢討)、action(依 檢討結果採取有效的行動)四者互相銜接不斷循環的過程（如圖 3-2-1 所示)。此 循環過程是一種核心概念，也是一種工作方法。套用在台東中心整體業務的運 轉，經由 PDCA 管理的循環，將執行面與規劃面互相緊扣。夥伴們如何將之內化 成手頭上的工作概念，初期需藉由工作步驟的規劃來彼此提醒，在累積多次的循 環後，而能協助在業務執行面的細膩化。其實，在這歷程中也說明業務監督，不 單僅是督導單位的責任，資源直接使用者更需盡此責任。當我們掌握了方案活動 的資源，是否妥善適時地運用，這是每位資源運用者的職責。
圖 3-2-1 PDCA 管理循環
資料來源：研究者參考管理學家戴明的 PDCA 管理理論自行繪製
台東中心除了例行性的通報、轉介及個案管理工作外，也因應台東地方的 地理、資源及個案分佈等因素，向縣外公私資源申辦三大方案。計有〝發展遲緩 兒童到宅療育方案〞；〝幼托機構收托遲緩兒童巡迴輔導方案〞及〝早療家庭支持 方案〞(如圖 3-1-2 所示)。從承接方案活動的經驗累積中，我們發現方案活動運 作順暢與否，每一位參與者都各自扮演重要的角色，將方案相關參與者的角色功 能釐清，常是業務進行前最基本的工作，每位參與者清楚自己需致力之處與界 線，而後能產生有效的合作分工，方案的運作方可順暢。
計畫
PLAN
執行 DO
行動
ACT.
PDCA
自主管理循環
檢討
CHECK
圖 3-2-2 台東中心到宅、幼托及早療家庭支持三大方案
以到宅療育服務方案為例，參與者的形成關係圖如圖 3-2-3 所示，專業人 員17因服務次數的限制僅能進行點狀的服務，到宅輔導員以密集服務頻率18將居 家療育計畫串連成線，而個管員則協助將家長、專業人員及到宅輔導員形成夥伴 關係，如同以案主為中心構成面狀的資源網絡；此時方案執行者則扮演整體資源 的倡導、整合與協調的重責大任，以嚴謹的行政逐步累積厚實執行品質；依此建 構出早期療育到宅服務方案的立體架構。在架構下各自明確的工作內容即產生，
以個案管理員的工作內容為例說明如下：
(一) 服務前—
1、瞭解案家需求及資源連結概況；
2. 提出需求申請；
3. 確立資源介入目標。
17 專業人員指物理治療師、語言治療師等具證照之早期療育從業人員。
18 到宅輔導員每位個案可以在每週進行一至二次的介入服務。
《個《個案案》》
《家庭》
早早療療家家庭庭 支支持持方方案案 到
到宅宅 方案方案 幼托幼托機機構構
輔
輔導導方方案案
《學校社區》
(二) 服務中—
1、 偕同專業人員或到宅輔導員入案家；
2、 協助服務人員與案家建立關係；
3、 促進家長、專業與輔導員三者合作關係。
(三) 服務後—
1、 追蹤個案進步情形，隨時檢視案家需求；
2、 督導區內到宅輔導員執行內容。
所以在角色功能的釐清後，參與者會有明確的工作方向，可提高專業整合的 模式成功的可能性。
我們在方案執行期間，擬定期出、期中及期末的定期檢討會議。若在方案 執行過程中，有特殊情況發生，如執行內容與方案目標未能緊扣時，或觀察到服 務對象的需求有所變化時，可協調相關參與者進行隨機檢討會議。例如，在 2006 年所進行的「走動式親職教育活動」，活動目的之一為〝以示範方式傳達親子互 動的技巧〞，在一些場次的活動，家長在到達活動場地即離開未參與課程，則難 以達到示範教學的目地；此時活動執行者，需能察覺執行面與規劃面的落差，即 時找出解決問題的方法。
而檢討內容需有基本依據。因此方案承辦者及分區個管員19在執行過程中，
需在舉辦活動後，填寫活動記錄的表單，活動記錄內容含活動基本流程、活動中 的特殊事件、活動記錄者的反思，任何場次的活動結束後即完成記錄，這些記錄 資料，就是大家在討論會議時的依據。
然而，諸多的檢討機制，如何落實成後續新的行動之動能，則每週的中心 業務會議，即扮演重要的追蹤機制，促使 PDCA 的工作方法能繼續開展下一個循 環。
19 台東縣通報個管區域分為：台東市北區、台東市南區、海線(含卑南、東河、成功、長濱)、山 線(鹿野、延平、池上、海端、關山)、南區(太麻里、金峰、達仁、大武)、綠島及蘭嶼。
圖 3-2-3 到宅服務方案參與者形成關係
三、中心會議的功能
建立常態性的溝通平台，是團隊工作初期的首要工作。組織共識的理念是 逐漸形成的，在每天的工作需要面對不斷的抉擇時，慢慢在團隊成員心中逐漸明 朗化（司徒達賢，1999)。從 2005 年起，中心的成員逐步增至七人時，即訂立每 週固定的中心會議時間，初期會議重點含：(一)個管員各自區域通報、個管等案 量的變化及服務量的統計20；(二)方案活動的溝通協調；(三)行政事務的討論；(四) 下週工作計劃；(五)其他。但會議重點並不是永遠不變的，需隨組織階段性的成 長，而有不同項目的彈性增減，但其增減的頻率不宜過高，需在參與者皆已熟悉 原有的狀態，當某些項目普遍性已內化成夥伴們工作的方法，則可不必在會議中 花時間再討論。當感受到若某些項目的增加，是有助於工作的推展，則是增列的 時機點。例如，下週工作計劃的安排，在團隊夥伴們在都能自行掌握其工作安排 後，則此討論項目即刪除。
工作的進行是每天動態前進的，因此任何新狀態的討論是不宜累積的。初 期會議日期敲定時，夥伴們常因各自工作上的臨時狀況，而有時間異動或未能出 席的情形，對初進新團體擔任主管職的我，是產生初期的阻力。但很幸運的，此 時成員中開始出現自發性提醒大家的聲音，認為尊重大家共同決議的會議時間是
20 服務量的統計指在某期間內社工的家訪量、電訪量、園訪量或其面訪量。
家長
到宅 輔導員 專業
人員
個案 個管員
方案執行者
重要的，這樣的互相提醒，促使中心會議逐步順暢的進行。在平日工作天，夥伴 們皆有大量的個案需進行家訪的工作，因此每週一次的中心會議，也是大家能同 時留在辦公室的機會，對彼此情誼的增進也產生促進的效果，此是中心會議另一 附加的效果。
中心會議的討論要運轉有效，需有兩個重要的因子：(一)每位成員能充份表 達自己的意見；(二)每個人都必需有反思提問的能力。以此逐漸形成的討論氛圍 是頗具建設性的，儘管在過程中有意見衝突，或是發現自己的不足，然而如何在 會議流程中，有一完整的起承轉合的歷程是十分重要的。當問題的討論有了起 點，相關參與者皆能充分表達，並讓討論者的想法都被接收到，形成一個多方溝 通的場域，然後不同的意見，如何透過澄清再澄清的方式，讓問題的焦點更為明 確，提供參與者在此歷程中，有重新建構一個全新思考角度的契機。真正的和諧 有時是產生於積極的正面衝突之後，充分溝通的價值能展現新的繼續向前的能 量。因此中心會議除了是工作事務的溝通討論目的外，更具有凝聚團隊共識、共 同激勵成長的功能。
四、與外部合作關係
台東縣政府早期療育的業務委外始於 2003 年，至 2006 年已邁入第三年，然 而，此階段相關部門彼此在早療業務上連結關係仍是疏離的。在與公部門的互動 過程，可從「通報業務」、「轉介業務」、及「個管業務」三個面向來看。
(一) 通報業務
通報業務可再區分為早療宣導及發現篩檢兩區塊。中心始於 2005 年承接通 報中心的業務，承接業務的初期，宣導是此期間的重點，因應台東的背景因素，
我們採用「走動式」宣導的模式，並錄製不同原住民語或越南、印尼等語言說明 的宣導影片，主動連結各鄉鎮部落的在地單位，配合地方活動進行早療影片宣導 及早療問題答問活動，以一步一腳印的方式，讓地方組織及民眾認識早期發現、
早期介入的重要性。
在發現篩檢方面，3 至 5 月是各地衛生所進行幼兒預防注射的期間，因此與 各地的衛生所合作，進行兒童發展篩檢的活動；針對就讀幼托園所的兒童，也以 採用社工直接入園篩檢的方式。然而，就內政部兒童局於 1997 年所頒佈之「發
展遲緩兒童早期療育服務實施方案」，其工作項目、採行措施及分工，就發現篩 檢階段，在各地的衛政、教育和社政單位應就其所管理的業務，進行兒童發展篩 檢的主要單位確立與責任承擔。但此時在台東的現狀，各地的篩檢活動大多是由 中心社工擔起直接篩檢之責。針對當年度 3 至 5 月社工直接進行篩檢工作的工時 統計，幾佔全部社工當月二分之一的工時，且不含前置、後置及交通時間等。因 此大量排擠其他項目的工作時間，間接造成個管服務品質提升的阻力。
當相關業務單位對原本該共同推展業務的認知面向不同時，雖然影響業務推 展整合的順暢性，但似乎也是短期內難以立即改變的現狀。此時通報中心的發現 篩檢業務大多是替代性的，角色的調整是因應現狀，補充短期內公部門業務的空 窗。所以，未來是需要再溝通協調，發現篩檢業務仍需由公私相關部門共同承擔 業務推展之責。
(二) 轉介業務
社工在進行個案訪視時，兒童發展與家庭生態是兩大評估面向，進而依案家 的需求轉介適當的醫療、教育或社政資源。通常轉介醫療單位進行評估兒童發 展，是轉介工作中重要的一環。然而，當一個家庭發覺自己的孩子是發展遲緩時，
其心理的調適歷程是需要時間的。母親懷孕時大多是懷抱美好圖像，當孩子的發 展事實是遲緩時，從面對到接受，是有其階段性的。曾有一位家長分享其心情，
當她聽到醫生宣判孩子是有特殊疾病時，她認為自己只是在作夢，夢醒了一切將 不是事實。因此轉介資源雖然是階段任務，但陪伴是過程中不可或缺的。然而，
在業務真實情境中，「等待」與「陪伴」常是被忽略的，通報轉介並非僅是受理 通報單，然後後續該有的療育安排即能自然展開，並且能有效、持續進行個案所 需要的療育計劃。
曾發生一個案例，讓我對「陪伴與等待」有更深的體悟。記得，第一次我 在醫院和案家見面，媽媽有輕度智障手冊，兩個孩子都有明顯的發展遲緩現象，
據說之前這家人總是閃躲著專業人員，而當醫院工作人員在她面前，討論著她應 該接受節育手術時，我當下能體會為何她總是逃避專業人員，而導致孩子都未能 接受積極的療育安排。中心社工介入後，先與其建立關係21，並與當地衛生所的
21 明白她的需求與抗拒原因，甚至同理她的想法，協助她與人接觸的意願。
地段護士合作，初期由公衛護士陪著她與孩子搭上交通工具，社工則在市區的交 通站等她，陪同她與孩子一起就醫療育，一段時間後，社工退至醫院門口等她，
再退至治療室等她，直到她能準時且獨自帶著兩個孩子出現在醫院。截至目前她 已能完全依療育安排而準時帶孩子就醫，若有事不能到院療育，也能自行打電話 請假。這是一個很成功的陪伴歷程，但關鍵在初期關係建立的基礎上。這個家庭 的母親有智障手冊，是案家的一個現象並非問題，介入者以何種視角觀看，是案 家是否願意建立彼此信任關係的轉捩點。
(三) 個案管理業務
進入個案管理系統服務的個案，通常其需求是多元的，因此在供給面也需 提供多元的資源或協助。初期工作的重點，在協助案家釐清家庭需求，並針對需 求助其整合及強化其所需的資源網絡，並增進其能自行運用資源網絡的能力。所 以「整合」教育、醫療及社政等相關資源，是早期療育個案管理工作的一大挑戰。
台東中心延續 2005 年前的模式，主動召開「早療業務聯繫會議」，參加單位 除了特教科的學前巡迴老師外，於當年度再邀約衛生局保健科、聯合評估中心及 社會處婦幼科等單位共同參與。此操作程序並非合理現象22，卻是權宜之計，會 議的目的在創造地方早療工作者的溝通平台，會議中各單位分別報告業務內容，
避免有限的資源重覆分配，並進行困難個案的討論，促進資源合作的緊密度。
但另一項困頓則是來自公部門的人事作業認知。例如，新任的教育業務主管 單位對早療業務認知不同時，認為會議參與者由業務承辦人代表出席即可時，出 席者常無法反映其有關業務的實質面，這樣的轉變對會議的溝通目的，產生很大 的影響，也造成聯繫會議正式溝通管道的中斷。再則當大家彼此的工作合作默契 逐步建構時，公部門的人事異動，也常是協調順暢與否的變數。
通報暨個案管理中心成立的目的，在為需要多元介入的個案，協助其家庭整 合與使用資源。直接提供篩檢或療育服務並非中心成立的核心目的，能否與地方 公私部門形成更緊密的專業夥伴關係，大家在不同的業務場域各司其職，才是地 方早療業務推展的長遠目標。
22 按研究者第一章圖 1-1-1 早期療育業務服務管理模式中所示，此項業務的召開，應由公部門負 責協調、計劃召開。
然而「各司其職」在真實情境，並非理所當然的存在，地方早療相關公私 部門，是否對自己在業務推展所扮演的角色功能有所認識？並針對其職責而發揮 應有的功能？若理想與現實面是有很大的落差，那原因何在？能否有解決的方 式？這是值得進一步探討的面向。
第三節 服務在地化期及外部擴展準備期 (2007 年)
經過2006 年的實務經驗累積，中心夥伴對台東業務運作的規劃，已能就台 東現狀為活動規劃前的考量，思慮重點包含地理、人口、交通、資源及過去業務 檢討等因素，在台東特有的背景下，釐清地方需求並界定問題，進而提出可行的 解決策略，以促使案家的需求與療育資源協調性為主要目的（如圖3-3-1 所示）。
在地理因素，台東幅員之廣，佔全臺灣土地的十分之一，且南北兩端之跨距 長達一百七十六公里，是台灣最狹長的縣市，並包含綠島及蘭嶼兩個附屬離島。
人口方面則結構豐富且多元，有閩南、客家、外省族群，更擁有阿美、卑南、魯 凱、布農、排灣、雅美（達悟）、葛瑪蘭等七大族群，原住民人口佔全縣人口約 三分之一，而總人口數僅約佔全國人口數百分之一23。在交通因素上，大眾運輸 工具極為不便，由其海線區域（含東河、成功及長濱等鄉鎮）並無火車等便捷的 交通運輸工具。而療育資源方面則都集中於台東市，造成居住在市區以外鄉鎮的 個案，在安排療育計劃上的限制。
至 2007 年，通報轉介中心的在案量約為五百案左右，且百分之六十個案位 於台東市以外的十五鄉鎮（含綠島、蘭嶼）。因此，就一個需要長期接受療育的 個案，其家庭所承受交通或時間成本與壓力相對提高。如何因應以上的狀況，為 早療家庭創造可用資源，是我們努力的方向。我們將 2007 年的上半年定位為是 早療服務在地化階段，並在中心內部已逐漸運作順暢後，積極對外擴展則是下半 年度的工作重點。
23 2008 年 10 月 15 日，取自台東縣政府網站 http://www.taitung.gov.tw/tw/CP/1288/intro_01.aspx
