第二章 文獻探討
第三節 對立反抗障礙
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然而，Robinson 等人（2009）以 Stroop 作業（Stroop task）和 Junior Hayling 測驗（Junior Hayling test）評估 ASD 兒童的抑制控制表現，結果發現，與一般發 展兒童相比，ASD 兒童在此二個作業上都表現出較顯著的抑制控制困難。而 Corbett 等人（2009）以整合視覺與聽覺連續表現測驗（Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test ） 和 D-KEFS 色字干 擾測驗（ D-KEFS Color-Word Interference Test）比較 ASD 兒童、ADHD 兒童及一般發展兒童的抑 制控制能力，結果發現，ASD 兒童在此二個作業表現都顯著較其他兩組兒童差。
綜合上述研究發現，過去研究對於 ASD 兒童的抑制控制能力，可能受到測 驗工具的不同，而有不一致的研究結果，因此需要更多研究進一步探討。
過去研究也指出，ASD 兒童在 5 歲左右，會表現出比其他發展遲緩或一般發展兒童，
更顯著的認知彈性缺損，但在其他執行功能上則沒有發現差異（McEvoy, et al., 1993）； 然而，在更小的年紀（3 至 4 歲左右）時，ASD 兒童卻無任何比其他發展遲緩或一般發 展兒童更明顯的執行功能缺損（Dawson et al., 2002）。此結果顯示，ASD 在不同方面的 執行功能缺損，可能會在不同年紀出現，而在兒童期早期以前，這樣的執行功能缺損可 能並不專屬於 ASD 兒童（Ozonoff et al., 2007）。
第三節 對立反抗障礙
一、對立反抗障礙的病理機制
絕大多數一般發展的孩童都會經歷「可怕的兩歲」（”terrible twos”），2 歲左右的幼 兒開始出現自我意識，語言能力也發展得較好，因而會開始喜歡說「不」、不斷嘲笑他 人或事物、故意地丟或潑灑東西，但隨著孩童的自主性增加、社交技巧開始發展、開始 尋求友誼後，這些負向的行為就會大幅減少；因此，在這時期出現的對立行為，是一般 發展階段中的一部分，父母並不需要過度的反應（Gale, 2011）。然而，當孩童開始進入 幼稚園後，這樣負向行為卻仍穩定出現，則可能演變為 ODD。
依據 DSM-5 的診斷標準，ODD 的症狀大致包括生氣／暴躁的情緒（angry/irritable mood，例如：常發脾氣、常暴躁易怒或易受激惹、經常充滿憤怒或憎恨），好辯／違抗
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的行為（argumentative/defiant behavior，例如：常主動反抗或或拒絕聽從成年人的要求 或規定、常與成年人起爭執等、常故意激惹他人、常因自己的過失或不當舉止而責怪他 人等），及懷恨在心（vindictiveness，例如：經常懷恨或記仇）等三大特徵（APA, 2013）。
影響 ODD 的生理因素可能包括基因和大腦功能缺損等因素。過去的雙胞胎研究發 現，反社會行為中 50%以上的變異，可被基因遺傳解釋（Baker, Jacobson, Raine, Lozano,
& Bezdjian, 2007）；然而基因的影響可能與不同來源的症狀報告有關，當症狀的報告是 由觀察者評分時，則沒有證據可顯示基因與品行問題的關聯，反而是與環境的變異有關，
但若是由父母報告孩子的症狀時，則會發現基因的變異對於品行問題有最佳的解釋量
（Deater-Deckard, 2000）。而大腦額葉（frontal lobe）的損傷可能與攻擊行為的出現及無 法抑制負向情緒有關（Burke, Loeber, & Birmaher, 2002），而 ODD 兒童異常的額葉活動，
可能是與其表現出的負向情感型態有關（Baving, Laucht, & Schmidt, 2000）。
此外，家庭中的困難或不當的教養亦與 ODD 的發展有關（Frick et al., 1992；Lahey, Loeber, Quay, Frick, & Grimm, 1992），過於鬆散或嚴厲的家庭紀律、不一致的家庭紀律、
親子衝突、家庭暴力、父母對孩子缺乏監督、參與和情感交流等，都可能與兒童的對立、
違抗、甚至反社會行為有關（Benjet & Kazdin, 2003；Frick, 1994；Hoeve et al., 2008；
Wasserman, Miller, Pinner, & Jaramilo, 1996）。Stormshak、Bierman、McMahon 及 Lengua
（2000）更具體地發現，父母對孩子身體上攻擊性的處罰與兒童表現出來的攻擊行為直 接相關，而父母低度的溫暖和參與則和兒童的對立行為直接相關。也有研究發現，對立 反抗障礙狀可能與父母的物質濫用問題（Frick et al., 1992）和心理病理嚴重程度（Kaplan
& Liu, 1999）有關。
當兒童在嬰幼兒期或兒童發展早期的氣質（temperament）失去調節，亦可能會引發 不當的教養（Lytton, 1991）。負向情緒性、過度反應和缺乏彈性的早期氣質，都被認為 可以預測兒童期的行為問題（Sanson & Prior, 1999），而情緒性氣質和攻擊行為之間的關 聯，可能受到基因的影響（Gjone & Stevenson, 1997）。過去研究也發現，兒童個人的氣 質和家庭的管理技巧會共同影響兒童的反社會行為（Caspi & Moffitt, 1995）。
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依據「高壓理論」（coercion theory）認為，親子互動提供了兒童發展反社會行為的 訓練場域（Patterson, Reid, & Dishion, 1992）。在親子互動的過程中，父母原先給予孩子 要求或責備，但會因為孩子強烈的反抗或對立反應，父母會開始減少自己對孩子的要求，
孩子因而在這樣的過程中，學習到利用強烈的對立行為來逃避父母的要求，因此強化了 孩子的對立行為。而「依附理論」（attachment theory）則主張，兒童對於父母依附關係 的品質，會影響他們對於父母價值、信念和標準的認同。安全的依附關係，有助於建立 親子之間的親密感及對社交世界共享的價值觀和認同；但不安全的依附關係，會使兒童 並不真的將父母或社會的標準內化為自己的標準，而只是基於自由和安全的壓力下才遵 守父母的要求（Shaw & Bell, 1993）。過去研究也發現，不安全的依附關係和兒童期到青 少年期的反社會行為有關（Greenberg, DeKlyen, Speltz, & Endriga, 1997），然而兩者之間 的關聯，可能也受兒童的性別、氣質和父母的教養方式等因素的中介影響（Burgess, Marshall, Rubin, & Fox, 2003）。
此外，由於 ODD 受到環境的影響極大，家長及老師所報告的對立反抗行為類型和 嚴重程度有明顯的差異（Drabick, Gadow, & Loney, 2007），而由不同來源（家長或老師）
評估報告的 ODD 患者在基因型的表現上也有不同（Hudziak, Derks, Althoff, Copeland, &
Boomsma, 2005）。這可能顯示，ODD 兒童在不同社會情境（家中或學校）下，可能表 現出不同的行為模式，而可能影響其在不同情境下的適應功能。研究顯示親職訓練
（Parent Management Training）及培養合作性的問題解決能力（Problem-Solving Skills Training）等介入性心理治療，有助增強兒童的挫折忍受度、降低過度的情緒反應，藉 以改善兒童在家中及人際情境下的對立反抗行為（Farmer, Compton, Bums, & Robertson, 2002; Greene et al., 2002）。
二、對立反抗障礙與其他障礙的共病關係
過去對於 ODD 和 CD 的診斷上常難以區別，兩種障礙在許多診斷準則上有所重疊，
且兩者之間的共病率高，因此有些研究認為 ODD 和 CD 是同一診斷下症狀從輕到重的 連續性差異（Loeber, Keenan, Lahey, Green, & Thomas, 1993），或認為兩者之間是一個發 展進程，ODD 是 CD 的前導症狀（Rowe, Maughan, Pickles, Costello, & Angold, 2002）。
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然而，雖然大部分患有 CD 的兒童會同時共病 ODD，但大部分 ODD 兒童都不會有 CD
（Loeber, Lahey, & Thomas, 1991）；此外，ODD 和 CD 的症狀也被發現是由彼此獨立但 相關的不同基因所影響（Eaves et al., 2000），顯示兩種障礙應是相關但不同的兩種障礙。
除此之外，ODD 也常與 ADHD 共病，大約有 30%至 90%的 ODD 兒童同時共病 ADHD
（Luman, Sergeant, Knol, & Oosterlaan, 2010）；過去研究認為，ADHD 症狀可能是 ODD 症狀發展的促進因子（Biederman et al., 2008）。然而，患有 ODD（無共病 ADHD）及患 有 ADHD（無共病 ODD）的兩組兒童，在性別的分布上有顯著的差異，患有 ODD 的男 女生比例約為 1:1（Loeber, Burke, Lahey, Winters, & Zera, 2000），而患有 ADHD 的男女 生比例則為 6:1（Lahey, Miller, Gordon, & Riley, 1999）；在轉介率和就診率上，ADHD 也 顯著高於 ODD（Carlson, Tamm, & Gaub, 1997；Drabick, Gadow, Carlson, & Bromet, 2004）。 此外，同時患有 ODD 及 ADHD 的患者，其臨床症狀及缺損的複雜度也顯著高於只患有 其中一種障礙的患者（Drabick et al., 2004；Gadow & Nolan, 2002），顯示兩種障礙應為 不同但高相關的兩種障礙。近年也有基因研究指出，ODD 與 ADHD 的高共病率可能來 自於相似的基因變異影響（Dick, Viken, Kaprio, Pulkkinen, & Rose, 2005）。
由於 ODD 與 CD、ADHD 高度相關，但本質上仍有所差異，因此，在進行 ODD 相 關研究時，須留意 CD 和 ADHD 之症狀，對於研究結果可能造成的混淆影響。
三、對立反抗障礙的社會功能
大部分的 ODD 兒童都會持續出現社交困難和負向行為，他們難以和他人分享、常 充滿怨恨、甚至會對同儕表現出攻擊性，導致和同儕、成人之間日益高漲的衝突，難以 和他人維持友誼關係（Gale, 2011）。過去也有研究認為兒童的攻擊行為和某種程度的社 會認知能力有關（Werner, Cassidy, & Juliano, 2006）。
依據「社會訊息處理理論」（social information-processing theory；Dodge, 1986），兒 童對於社會訊息的處理包含以下步驟：（1）社會線索的登錄（encoding）與解釋；（2）
形成可能的行為反應；（3）評估這些反應；（4）選擇反應並行動。有明顯社會問題的兒 童會登錄較少相關的社會線索，對於他人模糊的社會行為通常會以偏誤的方式歸因，而 且會形成較無效的行為反應，但他們通常都會評估這些反應是有效的並產生行動，他人
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也因此會以負面、疏遠的方式回應兒童，更加強了兒童的預期，因而強化了兒童的對立 行為（引自 Coy, Speltz, DeKlyen, & Jones, 2001）。
在此理論基礎下，過去研究以錄影帶為實驗素材，呈現常見的社會問題情境，請受 試者評估錄影帶中主角行為的意圖並回答自己可能的回應，結果發現，無論是學齡前後，
即使控制了語言智能水準的情況下，患有 ODD 的兒童仍會登錄較少的社會線索，傾向 將他人的意圖或行為歸因為具敵意的，同時也會對問題的解決形成較少的反應，多以攻 擊性的方式回應問題，並對於自己攻擊性的回應感到比較有自信（Matthys, Cuperus, &
van Engeland, 1999；Webster-Stratton & Lindsay, 1999）。
在社會適應方面，Greene 等人（2002）曾以兒童青少年版社會適應量表（Social Adjustment Inventory for Children and Adolescents）評估 ODD 兒童的社會適應功能，結 果發現，ODD 兒童在學校行為、空閒活動安排和與父母、手足、同儕的互動關係，都 有比一般發展兒童更顯著的適應困難。Harada、Yamazaki 及 Saitoh（2002）則比較 ODD 和 ADHD 兒童的社會適應狀況，結果發現，大部分的 ODD 兒童和老師、朋友及母親之 間都有互動關係上的困難，尤其是在與成人（老師、母親）的相處上，其適應問題更顯
在社會適應方面，Greene 等人（2002）曾以兒童青少年版社會適應量表（Social Adjustment Inventory for Children and Adolescents）評估 ODD 兒童的社會適應功能，結 果發現，ODD 兒童在學校行為、空閒活動安排和與父母、手足、同儕的互動關係，都 有比一般發展兒童更顯著的適應困難。Harada、Yamazaki 及 Saitoh（2002）則比較 ODD 和 ADHD 兒童的社會適應狀況，結果發現，大部分的 ODD 兒童和老師、朋友及母親之 間都有互動關係上的困難，尤其是在與成人（老師、母親）的相處上，其適應問題更顯