HFASD 與 ODD 執行功能缺損之比較與討論

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第五章 討論

有鑑於患有 HFASD 及 ODD 兒童在社會互動及情緒行為表現上都有明顯的困難，

本研究突破過去研究之限制，以 HFASD、ODD、同時共病兩種障礙及一般發展等四組 不同臨床症狀表現之男童做為比較基準，同時比較 HFASD 兒童及 ODD 兒童的執行功 能及社會功能缺損情形，並試圖探究執行功能缺損與其社會互動障害情形之相關。

研究結果可分為三個層面探討：1) 患有 HFASD、ODD、同時共病兩種障礙及一般 發展男童的執行功能比較；2) 患有 HFASD、ODD、同時共病兩種障礙及一般發展男童 的社會功能比較；3) HFASD 及 ODD 兩種不同障礙中執行功能及社會功能之間的關係。

第一節 HFASD 與 ODD 執行功能缺損之比較與討論

一、 ODD 的執行功能缺損

根據本研究結果，在各組受試者的年齡、智商、父母社經地位及教育程度均無顯著 差異，且控制 ADHD 症狀嚴重度的情況下，只有 ODD 組男童存在顯著的執行功能缺損。

在 IED 作業中，患有 ODD 的男童在規則出現跨向度改變時有顯著較高的錯誤率，顯示 相較於其他三組男童，患有 ODD 的男童可能存在較顯著的認知彈性缺損，當情境規則 出現改變時，較難彈性調整其思考模式。在 RVP 作業中，ODD 男童的錯誤警報率亦有 相對其他三組較高的趨勢，顯示相較於其他三組，ODD 男童在面對情境刺激時，可能 存在較明顯的抑制控制困難，較容易衝動做出回應。整體而言，患有 ODD 的男童在執 行功能方面，可能存在顯著的認知彈性及抑制控制缺損。

在抑制控制及計劃能力方面，對照過去研究，本研究結果與過去研究均一致發現 ODD 男童存在顯著的抑制控制缺損（Raaijmakers et al., 2008），計劃能力表現則與一般 發展之男童無顯著差異（Clark et al., 2000；Oosterlaan et al., 2005）。

在工作記憶方面，本研究結果發現，相較於一般發展之男童，ODD 男童可能無明 顯的工作記憶缺損，支持 Oosterlaan 等人（2005）及 van Goozen 等人（2004）的研究結 果。然而，有趣的是，在均使用 CANTAB 中 SWM 分測驗的情況下，本研究卻獲得與 Rhodes 等人（2012）不同的發現，推測差異來源可能來自於 Rhodes 等人（2012）所分

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析的工作記憶構念包含空間、語言等不同向度，亦包含多種評估工具的測量結果，而本 研究僅以 SWM 分測驗作為工作記憶的評估工具，然而 ODD 患者在語文工作記憶是否 可能存在執行困難，值得後續研究持續探討之。

在認知彈性方面，本研究是目前搜尋可得，少數排除其他共病影響，直接以 ODD 患者為對象，評估其認知彈性表現之研究，結果發現 ODD 男童在 IED 作業中完成的區 段數及總錯誤數與其他各組男童之表現無顯著差異，在進行向度內的規則轉換時，亦可 維持與其他組男童相仿的表現，反映 ODD 男童在規則的學習及知覺的彈性轉換上無明 顯困難，但當面對跨向度的情境規則轉換時，則出現顯著的轉換困難，顯示即使排除 ADHD 及其他發展障礙之影響後，患有 ODD 的男童仍可能存在明顯的認知彈性缺損。

二、 HFASD 的執行功能表現

根據本研究結果，在控制受試者年齡、智商、ADHD 症狀嚴重度、父母社經地位及 教育程度的情況下，HFASD 男童的各層面執行功能表現與一般發展男童無顯著差異，

顯示具有中等以上智力水準之 HFASD 男童在執行功能的表現上可能無顯著困難；對照 過去多數研究普遍支持 HFASD 可能存在執行功能缺損（尤其是認知彈性及計劃能力），

推估本研究與過去研究之間的差異來源，可能在於本研究係在結構及規則明確的情境中 使用電腦化測驗做為評估工具，亦即在社交需求相對較低的受測情境中，HFASD 男童 可能可以表現出與一般發展的男童相仿的執行功能表現。

早期探討 HFASD 執行功能之研究普遍認為 HFASD 患者存在顯著的執行功能缺損

（e.g., Geurts, et al., 2004；Pellicano, et al., 2006），然而，近期許多研究使用相同作業，

卻得出不同的結論，認為 HFASD 患者可能不存在明顯的執行功能缺損（e.g., Just, et al., 2007；Yerys et al., 2007）。對照前述研究發現，HFASD 患者在真人施測的傳統作業情境 中（如：以紙張卡片進行的 WCST 作業、漢諾塔作業等）較容易出現顯著的執行功能困 難，但在電腦化施測情境中（如：CANTAB 等）則多數未發現有明顯的執行功能缺損；

推測可能與真人施測情境中，除了原欲評估的執行功能表現以外，施測過程中還涉及了 與社交有關的情境因素（如：受試者對於社交互動的動機、社會認知及覺察等），可能 干擾其在受測過程中的表現（Kenworthy, Yerys, Anthony, & Wallace, 2008）。本研究採用

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CANTAB 電腦化測驗，將受試者在完成作業時所需要滿足的社交需求降至最低，在排除 社交情境因素的干擾後，發現患有 HFASD 的男童可表現出與一般發展男童相仿的執行 功能表現，亦顯示 HFASD 男童可能在需要涉及社交需求的情境中才會表現出明顯的執 行功能缺損。

此外，過去研究也發現，使用不同評估工具測量認知彈性所得到的結果有明顯不一 致。以認知彈性為例，在使用 WCST 為評估工具進行的研究中一致發現 HFASD 患者存 在明顯的認知彈性缺損，但使用 CANTAB 或其他測驗為評估工具之研究則有多數認為 HFASD 患者未表現明顯的認知彈性缺損，除了上述提到與電腦化施測方式有關以外，

亦可能與指導語在說明規則轉換時的明確程度及受試者從前一個刺激中轉移到下一個 刺激的費力程度有關（Van Eylen, et al., 2011）。

本研究使用 CANTAB 做為評估執行功能的測量工具，相較於 WCST 不會說明分類 規則可能改變，CANTAB 在講述指導語的過程中，會向受試者說明「當電腦發現你找到 規則時，有可能改變規則，但不會常常改變規則」；此外，相較於 WCST 每次分類卡片 時，前一次分類的卡片仍會呈現在受試者眼前，在 CANTAB 中，前一次呈現的刺激消 失後，螢幕上會呈現兩個與前一次刺激完全不同的兩個圖形，受試者才會進行圖形的選 擇圖形。由上所知，在評估認知彈性的工具中，CANTAB 所提供的指導語相對較清楚指 出規則會出現轉換，亦控制了前一次呈現刺激對於應答表現的干擾，受試者相對較不需 要費力抑制前一次刺激的干擾，顯示 HFASD 患者的認知彈性缺損可能較難在 CANTAB 所提供的明確結構及規則情境中顯現。

此外，依據過去研究，執行功能的表現與智力水準有關，尤其是與作業智商之間存 在顯著的正相關（Hughes, Russell, & Robbins, 1994），而中上智力水準以上的 HFASD 兒 童在執行功能作業中的表現，明顯優於中等智力水準之 HFASD 兒童（Arffa, Lovell, Podell,

& Goldberg, 1998）。本研究所納入的 HFASD 受試者平均智商約 110，具中上程度的智力 水準；且患有 HFASD 的兩組受試男童（HFASD 組及 HFASD+ODD 組）的作業智商亦 相對高於其他兩組男童（雖未達統計顯著），可能反映這群男童本身具備的高智商，使 他們在結構明確的情境中，可透過其優秀的理解及學習能力，彌補其執行功能困難，也

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因此在本研究中，無法透過實驗設計的認知作業，貼近評估 HFASD 兒童在充滿變動及 模糊線索的真實生活情境中可能存在的執行功能困難。

總結而言，本研究在一對一受測情境中使用 CANTAB 電腦化測驗做為測量執行功 能的評估工具，中上智力水準的 HFASD 男童，在被給予明確情境結構、規則，應答過 程中不需與真人進行社交互動的情況下，可展現與一般發展男童相仿之執行功能表現。

三、 同時共病 HFASD 與 ODD 的執行功能表現

據文獻搜尋的結果，本研究應是第一個從執行功能的角度出發，探究 HFASD 與 ODD 之間異同的研究。由上述討論可知，ODD 存在明顯的認知彈性及抑制控制困難，但 HFASD 卻沒有顯著的執行功能缺損，顯示兩種障礙可能存在不同的執行功能表現模式，

可能反映兩種障礙在執行功能方面存在不同的病理機制。而依據本研究假設，同時共病 HFASD 及 ODD 的男童應同時存在 HFASD 與 ODD 分別的執行功能缺損，亦即共病 HFASD 及 ODD 的男童應存在顯著的認知彈性及抑制控制困難。

根據本研究結果，在控制受試者年齡、智商、ADHD 症狀嚴重度、父母社經地位及 教育程度的情況下，同時共病 HFASD 和 ODD 的男童在多數執行功能作業的表現均與 一般發展男童無顯著差異，只有在 RVP 作業中，呈現比 HFASD 兒童及一般發展兒童有 較高錯誤警報率的趨勢，反映同時共病 HFASD 和 ODD 的男童，確實相似於 ODD 男童，

均可能存在明顯的抑制控制缺損，在面對情境刺激時，較容易衝動做出回應。

然而，同時共病 HFASD 和 ODD 的男童卻未表現出與 ODD 相似的認知彈性缺損，

而是與 HFASD 男童及一般發展男童有一致的認知彈性表現。本研究中在招募受試者時，

雖已排除其他共病關係的影響，但依據本研究結果，ODD 男童的 CD 症狀明顯高於其 他三組男童（雖均未達診斷標準），據此未能排除 CD 症狀可能對各組受試者的執行功 能表現造成影響。

此外，過去研究亦指出，同時共病 HFASD 及 ODD 的兒童在臨床上，表現出與一 般發展或其他臨床兒童均顯著相異的獨特臨床症狀（Gadow et al., 2008），因此同時共病 兩種障礙的結果，是否亦可能影響這群兒童在執行功能層面上，顯現出獨特的表現形態，

均需要未來研究以更嚴謹的研究設計或統計分析，排除可能的共病干擾後持續探究之。

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