第二章 文獻探討
第二節 自閉症類群障礙
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童的抑制控制、認知彈性及計劃能力等廣泛的執行功能困難，會影響其問題解決能力，
亦使兒童較難透過社會學習的方式習得合宜的行為，進一步影響他們較難適應各種不同 需求的社會環境（Matthys et al., 2012）。總結而言，ODD 兒童的執行功能困難，可能與 其攻擊、違抗等行為症狀有關，並可能進一步影響他們的社會互動及社會適應表現。
此外，無論是以 ASD 或 ODD 為對象之研究均指出，兒童的執行功能亦可能與其廣 泛的適應功能有關；而過去這類型研究多以文蘭適應行為量表（Vineland Adaptive Behavior Scales，以下簡稱 VABS）評估兒童的溝通、社會性等各方面適應功能。綜整研 究結果，無論是以父母評量的自陳量表（如：執行功能行為量表 Behavior Rating Inventory of Executive Function）或由兒童受測的認知實驗作業（如：Go-no-Go 作業、FAS 作業、
CANTAB、六元素作業 Six Elements Task 等）來評估兒童的執行功能，結果均發現 ASD 兒童在認知彈性、計劃能力和工作記憶等各方面的執行功能表現與其溝通、社會性等方 面的適應困難有關（Gilotty, Kenworthy, Sirian, Black, & Wagner, 2002；Happѐ, Booth, Charlton, & Hughes, 2006），而 ODD 兒童的溝通、社會性等適應困難則可能與其計劃能 力有關（Clark et al., 2002）。然而，前述研究的受試對象多未排除 ADHD 的共病影響，
亦有研究顯示在控制語言智商後，ASD 兒童的認知彈性缺損與其社會適應功能之相關即 不再顯著（Liss et al., 2001）。
總結上述研究，執行功能可能廣泛與社會認知、社交行為和社會適應等各層面的社 會功能有關，但究竟是與執行功能中的哪些核心能力有關，又是否會受到智力水準或共 病症狀的影響，仍待後續研究進一步的驗證及探討。因此本研究希望控制各組受試者的 智力水準，並排除其他共病影響後，進行各組受試兒童的執行功能及社會功能的比較，
且進一步探詢不同障礙中執行功能與社會功能之間的關係。
第二節 自閉症類群障礙
一、自閉症類群障礙的病理機制
ASD 是一種長期的發展障礙，且存在顯著的性別差異，患有 ASD 的男女比例約為 4:1，而在高功能自閉症類群障礙（High-functioning autism spectrum disorder，以下簡稱
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HFASD）或亞斯柏格障礙（Asperger syndrome，以下簡稱 AS）中，這樣的性別差異更 加顯著，男女比例約為 10:1（Fombonne, 2009）。
患有 ASD 的兒童，在發展早期，會呈現明顯的社會互動困難、溝通表達障礙、以 及行為、興趣、活動模式侷狹與重覆；即使兒童的智力正常，這些功能缺損會持續到青 少年期、甚至成人期（Shattuck et al., 2007）。目前已有許多研究證明，兒童在兩歲前所 表現出的某些特定行為，可以預測其罹患 ASD 的高度風險，例如眼神長時間的不尋常 注視（Bryson et al., 2007；Zwaigenbaum et al., 2005）、動作發展遲緩（Iverson & Wozniak, 2007）、缺乏共享式注意力（Charmin, 2003）及不尋常的儀式化行為（Loh et al., 2007）。
在社會互動方面，ASD 患者在很小的時候，就會表現出缺乏社會和情感互動性的狀 況，例如：缺乏眼神接觸（Volkmar & Mayes, 1990）、臉部表情（Loveland et al., 1994）、
肢體語言和手勢動作（Frith, 2003）等；對他人叫自己的名字也較無反應（Werner, Dawson, Osterling, & Dinno, 2000 ）； 難 以 理 解 他 人 的 情 緒 和 臉 部 表 情 （ Dawson, Webb, &
McPartland, 2005）；也較欠缺對其他同齡兒童的興趣和互動能力，亦較不會模仿他人、
參與假扮遊戲（Ozonoff & South, 2001）；較少出現共享式注意力（joint attention），難與 他人一同將注意力放在同一事物並相互分享興趣或樂趣（Mundy & Newell, 2007）等。
此外，ASD 兒童也會在某些特定的事物或侷限的主題上表現高度的興趣（Honey, McConachie, Randle, Shearer, & Le Couteur, 2008）；呈現感官上的執迷（Lord, 1995）；重 複的機械性動作，例如：揮動手臂、旋轉身體等（Abelson, 1983）；高度儀式性的強迫 行為、或對於某個東西有不尋常的強烈依附（Bodfish, Symons, Parker, & Lewis, 2000）。
過去理論認為 ASD 兒童的重複行為，可能是由於其能力上的受限，以致無法發展其他 新的行為（Honey et al., 2008），也有理論認為這些行為是 ASD 兒童的自我刺激（Hall, Thorns, & Oliver, 2003），或由於高度的焦慮反應（Turner, 1999）。
部分 ASD 兒童會出現溝通表達困難：如在語言發展早期出現立即或延宕的仿說
（echolalia），像鸚鵡般地不斷重複他聽過的字或句子（Wetherby, 1986）；也會有代名詞 反轉（pronoun reversals）的問題，像是用「你要喝水」來表達自己想要喝水（Charney, 1980）；
即使是已經發展出語言的 ASD 兒童，仍表現出較少的自發性的語言（Chiang & Carter,
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2008）；常出現固著性的言語，會重複問相同的問題或說同樣的話題（Prizant, 1996），
因而難與人聊天，無法開啟或持續聊天的主題；ASD 兒童可能可以認得大量的詞彙、能 掌握句子中的文法解構等，但較難理解社交性的語言或他人話中的意涵（Dawson, 1996）， 在講話的節奏和語調上也會顯得較異常（Peppe et al., 2007）。
目前研究發現，ASD 在社交和非社交上的廣泛困難，可能與異常的腦部發展有關
（Bailey et al., 1998）。某些神經病理學和神經解剖學的研究指出，ASD 患者在中顳葉
（medial temporal lobe）中有較小的細胞和較密集的細胞密度，在小腦也有較少的普金 耶細胞（Purkinje cells）負責縱向傳遞（Bailey et al., 1998）。另外也有研究認為，ASD 可能與過大的大腦體積或重量有關（Sparks et al., 2002）。
也有研究指出，ASD 可能也與基因上的因素有關（Folstein & Rutter, 1977），研究發 現同卵雙胞胎同時患有 ASD 的比例約為 36%至 69%，而異卵雙胞胎同時患有 ASD 的比 例則接近 0%（Dawson et al., 2002）。ASD 的手足也患有自閉症類群障礙的比率大約是 2%至 18.7%（Newschaffer et al., 2012；Smalley, Asarnow, & Spence, 1988），擁有某些自 閉症特質（如：語言障礙、社會互動困難等）的手足則約有 10%至 20%的比率（Bolton, MacDonald, Pickles, and Rios, 1994）。Piven（2001）更進一步發現，家中若有多個患 ASD 的孩子，則其父母傾向會有明顯冷漠、固執、焦慮的人格特質，也會有較少的親密友誼 關係、明顯的溝通障礙（例如：語言遲緩史、語用障礙等）及認知缺陷（較差的作業智 商和執行功能表現）。上述結果顯示了基因在 ASD 症狀的遺傳上可能扮演的角色，因此 近代開始進行相關的分子基因研究，結果發現 ASD 的出現可能與 1p、2q、7q、13q、16p 和 19q.等染色體有關，顯示 ASD 症狀可能並非由單一基因決定，而是受到多個基因異 常而共同影響（Dawson et al., 2002）。
雖然目前行為治療、特殊教育和藥物治療都有助於改善 ASD 兒童的學習困難和行 為問題，但目前仍沒有任何療法可以「治癒」ASD。不同的 ASD 兒童適用的治療方式 可能有所不同，需視症狀的嚴重程度、語言障礙的程度及智力水準而有所調整。目前研 究也指出，早期密集的介入與療育有助於改善 ASD 兒童的行為模式、減少 ASD 症狀
（Howard, Sparkman, Cohen, Green, & Stanislaw, 2005）。過去研究也發現，愈早治療，介
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入的效果愈好（Howlin, 1997），而治療開始的年紀通常可被視為 ASD 的一個重要預後 因子（Pѐrez, Gonzàlez, Comí, & Nieto, 2007）。目前早期療育大致包括：以學習行為模式 為基礎的「應用行為分析」（Applied Behavior Analysis；Lovaas & Smith, 2003）、強調結 構化教學的「自閉症與相關溝通障礙兒童的療育」（Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children；Mesibov, Shea, & Schopler, 2005）、以發展 為基礎的「丹佛模式」（Denver model；Rogers et al., 2006）及重視關係建立的「地板時 間」（floor time；Greenspan & Wieder, 2006）；也有研究發現，由於大腦具有可塑性
（plasticity），強調刺激和重建大腦發展的早期療育，亦有助於改善 ASD 兒童未來在社 會關係上的發展（Dawson, 2008；Rogers, 1998）。
二、自閉症類群障礙的社會功能
ASD 的社交困難，一直被父母們認為是最亟需處理的問題之一，也被視為 ASD 兒 童最重要的發展障礙（Nikopoulos & Keenan, 2003）。過去理論認為，ASD 兒童在社會互 動上的困難可能來自於心智理論的缺陷。心智理論是個人理解、歸因他人心智狀態（如：
信念、欲望）等的能力，大部分正常兒童在 4 歲時能快速發展心智理論能力，然而 ASD 的兒童一直到更大的年紀，即使擁有正常的智力，卻始終缺乏理解他人心智狀態和解讀 社會訊息的能力（Baren-Cohen, Leslie, & Frith, 1985），因而做出與情境不符的解釋
（Jolliffe & Baron-Cohen, 1999），理解他人意圖的困難導致他們難以融入真實的社會互 動情境（Frith and Happѐ, 1999）。腦部研究也指出，前側色帶回皮質（anterior paracingulate cortex）、上顳葉溝（superior temporal sulci）及兩側的顳葉端（temporal poles）、前額葉 腹中部（ventromedial prefrontal cortex）等腦區活動都與個人的心智理論有關（Gallagher
& Frith, 2003；Happe et al., 1996）；而前額葉腹中部受損的受試者，在心智理論和社會認 知的作業上都會表現出明顯的困難（Stone, Baron-Cohen, & Knight, 1998）。
此外，ASD 兒童對於知覺辨識臉部表情的困難（Serra et al., 2003）、難以表達自己 的情緒（Capps, Yirmiya, & Sigman, 1992）和理解他人情緒（Yirmiya, Sigman, Kasari, &
Mundy, 1992），都造成這群兒童在知覺社會線索上的困難，導致他們難以發展正常的人 際互動關係，也影響了他們的社會適應。
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Venter、Lord 及 Schopler（1992）以 58 名作業智商在正常範圍的 ASD 兒童（35 男 23 女）為受試對象，經過 8 年的追蹤，以 VABS 評估這群兒童在青少年早期的社會適應 情形，結果發現，這群兒童在青少年早期均有顯著的適應困難，且這群兒童在 5 歲前的 語言能力缺損，可以預測其青少年早期約 51%的社會適應問題。然而，Green、Gilchrist、
Burton 及 Cox（2000）以 20 名 11 至 19 歲患有 AS 的男性青少年為受試對象，以半結構 性的社會情緒功能會談（Social and Emotional Functioning interview）為評估受試者的社 會功能，卻獲得了不一致的結果：僅管這群 AS 青少年有良好的認知能力，亦無明顯的 語言遲緩史，然而卻仍有顯著的社會功能缺損。
Macintosh 與 Dissanayake（2006）則以 20 位 HFASD 男童、19 位 AS 男童及 17 位 一般發展男童為受試對象（年齡範圍 4 至 10 歲），並以社會技巧評估系統（Social Skills Rating System）評估兒童在家中或學校的社交技巧和問題行為，結果發現，患有 HFASD 或 AS 的兒童，都比一般發展兒童表現出更顯著的社會技巧缺損和問題行為。Saulnier 與 Klin（2007）以年齡範圍介於 7 至 18 歲的 32 位 HFASD 男童及 35 名 AS 男童為受試
Macintosh 與 Dissanayake（2006）則以 20 位 HFASD 男童、19 位 AS 男童及 17 位 一般發展男童為受試對象（年齡範圍 4 至 10 歲），並以社會技巧評估系統（Social Skills Rating System）評估兒童在家中或學校的社交技巧和問題行為，結果發現，患有 HFASD 或 AS 的兒童，都比一般發展兒童表現出更顯著的社會技巧缺損和問題行為。Saulnier 與 Klin（2007）以年齡範圍介於 7 至 18 歲的 32 位 HFASD 男童及 35 名 AS 男童為受試