高功能自閉症類群障礙及對立反抗障礙男童的執行功能與社會功能 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學研究所碩士論文. 高功能自閉症類群障礙及對立反抗障礙男童的執行功能與社會功能 Executive function and social function among boys with high-functioning autism spectrum disorder, oppositional. 治政大 defiant disorder, and their comorbidity 立 ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：高淑芬博士姜忠信博士. 研究生：徐玉容撰中華民國一 O 三年七月.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

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(4) 致謝終於走到這裡，這最後最遠的一哩路，在身邊每一位溫暖天使的陪伴與照應之下，我也順利地走到了終點，而且還是在 318 學運和臺大兒心實習交互考驗的過程中走到的，不可思議，要感謝的人實在太多太多。感謝我的指導教授高淑芬教授、姜忠信教授以及研究團隊的每一個人。感謝高淑芬教授，從我大學剛畢業、什麼都不會的時候，一直悉心教導我關於研究的每一件大小事，並總是對我抱持著無比的信心，尊重我的想法與構想，並在我每一個疑惑的時刻耐心與我討論，您的無私指導與全力支持，讓我得以順利完成我的碩士論文。感謝姜忠信教授，. 政治大觀點去思考每一件事，在這一年實習過程中的貼近督導，也因為有您無條件的正向關懷，立能夠在您身邊學習是一件幸福的事，除了專業知識的交流與指導，讓我學習從心理學的. ‧ 國. 學. 讓我能夠一點一點面對、開放、認識並覺察自己，一點一點愈來愈活得真實的像人。感謝高教授研究室的每一位曾經幫助過我的助理，卉怡、鈺倫、淑嵐、郁苹、郁秀、. ‧. 麗瑤、郁琦、苡珊、明坊、綺梅、鈺茹，謝謝妳們在忙碌工作之餘，還要被我一直煩著. sit. y. Nat. 問問題、陪我收案；特別謝謝卉怡，發揮了計量組的實力，為我解決了好多統計和分析. al. er. io. 上的疑問與困擾，當然還有那些邊討拍邊罵政府的時刻。感謝姜 lab 的每一位夥伴，慶. v i n Ch 心怡、宇捷，能夠和你們一起與小孩玩樂，真的是這三年中最開心的時光，謝謝你們總 engchi U n. 琳學姐、小 P 學姐、怡靜、小米、豆子、兆怡、承哲、小立、阿莫、怡安、楷庭、宛柔、. 是為我打氣，在我需要幫忙的時候義不容辭地給予協助和建議，給了我很多安心感，也謝謝學長姐們在前兩年花了很多時間教我熟悉實驗室裡的測驗工具。能夠完成論文，還要特別感謝願意不辭千里、花費時間參與研究的每一位孩子與家庭，每每總能在孩子的單純與開懷中獲得正向力量，也在家長身上感受到為人父母的堅強和樂觀，謝謝讓我有機會向你們學習，與你們討論、分享每一個屬於你們的寶貴經驗與議題。同時也要感謝口試委員古黃守廉教授、吳佑佑醫師在兩次口試中，所給予的每一個寶貴意見，讓我得以更細緻地思考自己在研究及論述上的不足，也讓我有機會可以從臨床及心理學的觀點更貼近自閉症類群障礙及對立障礙的核心困難。.

(5) 除了在學術場域以外，在此也想感謝在三總及臺大醫院實習時所接觸到的每一位督導老師、每一位案主和每一個案家，謝謝你們用自己的生命經驗為我上了一堂又一堂寶貴的人生課，讓我更加瞭解臨床工作的本質、認識生命的意義，同時也更加開放並貼近自己。此外，感謝這段日子以來，在街頭遇見的每一個人和每一個時刻，從不是受某個個人或團體影響，是還懷抱著的那些對未來共有的美好想望，導引著追求改變的動力，是那些在街頭流過的淚水，教會我真正的「同理」。感謝爹娘和家人們無條件的支持與愛，包容我一把年紀仍能放肆地追夢，願我的努力與小小成果能讓你們感到欣慰。感謝晨的家人，一直比我更喜悅於我的喜悅，比我更. 治政大的當下，你也給了我『我』」。讓我得以在你安全的懷抱中變得柔軟，謝謝你「在給我『你』立. 感動於我的成就，謝謝能成為你們的家人。感謝親愛的晨，謝謝你溫暖且無微不至的愛，. 最後，謝謝三年前下定決心脫離舒適圈的有點衝動又有點傻氣的自己，謝謝你始終. ‧ 國. 學. 沒放棄過尋找自我。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(6) 摘要高功能自閉症類群障礙(HFASD)及對立反抗障礙(ODD)之間存在高共病率，且都表現出顯著的執行功能缺損及社交困難，同時共病此兩種障礙之兒童存在顯著較嚴重的行為問題及功能缺損，亦為家庭及學校帶來沉重的教養壓力。為瞭解此二種障礙之間的共病關係，本研究以劍橋神經心理學測驗評估執行功能、兒童行為檢核量表評估社交行為表現、兒童青少年社會適應量表評估社會情境適應情形、社會反應量表評估社會認知表現，在排除其他共病影響，並控制年齡、智商、注意力不足過動症狀、父母社經地位及教育程度的影響下，同時比較只患有 HFASD、只患有 ODD、同時共病 HFASD 與 ODD、. 政治大步探究這兩種障礙中執行功能與社會功能之間的關係，以瞭解此二種障礙之間的共病關立. 一般發展男童等四組 8 至 15 歲男童（每組 21 人）之執行功能及社會功能表現，並進一. ‧ 國. 學. 係是否來自於相似的執行功能缺損。. 結果顯示，三組臨床組男童均表現出不同的執行功能表現，患有 HFASD 的男童未. ‧. 表現出明顯的執行功能困難，患有 ODD 的男童有顯著的認知彈性及抑制控制缺損，同. sit. y. Nat. 時共病 HFASD 與 ODD 的男童則存在明顯的抑制控制困難；同時共病兩種障礙的男童. io. al. er. 在社交互動行為及社會適應功能上比只患有一種障礙的男童表現出更廣泛且顯著的困. v i n C h 的社會功能表現則可能與抑制控制能力較相關，能表現可能與計劃能力較相關，ODD engchi U n. 難；三組臨床組在認知功能及社會功能之間的相關亦存在顯著差異，HFASD 的社會功. 共病 HFASD 及 ODD 的社會功能表現則與全面的執行功能表現均有相關。總結而言，本研究結果支持 HFASD 及 ODD 為彼此獨立不同但高度相關的兩種障礙，同時共病兩種障礙時會在執行功能及社會功能均呈現獨特的表現形態，且可能在行為層次中表現出更廣泛且嚴重的社會功能缺損，而執行功能可能並非影響兩種障礙共病之核心機制。. 關鍵詞：高功能自閉症類群障礙、對立反抗障礙、執行功能、社會功能.


(8) Abstract Children with high-functioning autism spectrum disorder (HFASD) or oppositional defiant disorder (ODD) had significant executive dysfunction and social deficits, and high comorbidity between these two disorders. This study compared executive functions and social functions in boys with HFASD, ODD, and their comorbidity to see whether there are shared deficits between the two disorders. The relationships between executive function and social function are also explored. Executive functions, measured by Cambridge Neuropsychological testing automated battery, social behavioral problems, measured by Children Behavior. 治政大 Adolescents, and social cognition, measured by Social Reponsiveness Scale, were compared 立 Checklist, social adaptation, measured by Social Adjustment Inventory for Children and. only; and (4) typically developed.. 學. ‧ 國. among 4 groups (n = 21 for each group): (1) HFASD only; (2) HFASD with ODD; (3) ODD. ‧. Children with HFASD only had no profound executive function deficits. Children with. sit. y. Nat. ODD only had more difficulty in cognitive flexibility and inhibition control. Children with. io. er. HFASD+ODD had significant inhibition control deficits. Children with HFASD+ODD showed more significant and pervasive deficits in social behavior and social adaptation.. al. n. v i n Besides, the social deficits of HFASD C hare correlated withUtheir ability of planning, whereas engchi. the social deficits of ODD are correlated with their ability of inhibition control. However, the social deficits of HFASD combined ODD are correlated with all executive function abilities. It may suggest that there were different pathways for the social deficits of these two disorders. Overall, the findings suggest that HFASD and ODD are the two independent but highly-correlated disorders. Their comorbidity showed unique executive function and social function phenotype, pervasive and profound social deficits. And the social deficits in HFASD or ODD were affected by different factors, that beyond executive functions. Keywords: high-functioning autism spectrum disorder, oppositional defiant disorder, executive function, social function.


(10) 目錄第一章研究背景與動機 ......................................................................................................1 第二章文獻探討 ..................................................................................................................3 第一節執行功能與社會功能 .......................................................................................................3 第二節自閉症類群障礙 ...............................................................................................................7 第三節對立反抗障礙 ................................................................................................................. 15 第四節高功能自閉症類群障礙與對立反抗障礙 ....................................................................... 22 第五節研究目的、問題與假設.................................................................................................. 25. 第三章研究方法 ................................................................................................................ 27. 政治大. 第一節研究對象 ........................................................................................................................ 27. 立. 第二節研究工具 ........................................................................................................................ 27. ‧ 國. 學. 第三節研究程序 ........................................................................................................................ 32 第四節資料分析 ........................................................................................................................ 35. ‧. 第四章研究結果 ................................................................................................................ 37. Nat. sit. y. 第一節基本特質與臨床症狀 ..................................................................................................... 37. 第三節. 社會功能....................................................................................................................... 41. 第四節. 執行功能與社會功能的關係 ........................................................................................ 43. n. al. er. 執行功能....................................................................................................................... 39. io. 第二節. Ch. engchi. i n U. v. 第五章討論 ........................................................................................................................ 47 第一節 HFASD 與 ODD 執行功能缺損之比較與討論 .............................................................. 47 第二節 HFASD 與 ODD 社會功能缺損之比較與討論 .............................................................. 51 第三節. HFASD 與 ODD 執行功能與社會功能之關係............................................................. 55. 第四節. 研究限制與貢獻 ........................................................................................................... 60. 第六章結論 ........................................................................................................................ 62 參考文獻……………………………………………………………………………………...63. i.

(11) 圖 1. 研究流程圖……………………………………………………………………………34 圖 2. ASD 與 ODD 執行功能與社會功能的相關示意圖…………………………………..58 表 1. 各組受試者之基本特質………………………………………………………………37 表 2. 各組受試者之臨床症狀………………………………………………………………38 表 3. 各組受試者之執行功能表現（以 CANTAB 測驗評估）…………………………..40 表 4. 各組受試者之社交行為表現（以 CBCL 評估）…………………………………....41 表 5. 各組受試者之社會情境適應（以 SAICA 評估）…………………………………..42 表 6. 各組受試者之社會認知（以 SRS 評估）…………………………………………...43. 治政大表 8. ODD 組中執行功能與社會功能的關係………………………………………….......44 立. 表 7. HFASD 組中執行功能與社會功能的關係…………………………………………...44. 表 9. HFASD+ODD 組中執行功能與社會功能的關係….…………………………….......45. ‧ 國. 學. 表 10. HFASD 組中症狀嚴重度與社會功能的關係………………..………………….......46. ‧. 表 11. HFASD 組中症狀嚴重度與執行功能的關係………………..………………….......46 表 12. ODD 組中症狀嚴重度與社會功能的關係……………………………………….....46. y. Nat. n. al. er. io. sit. 表 13. ODD 組中症狀嚴重度與執行功能的關係……………………………………….....46. Ch. engchi. ii. i n U. v.

(12) 第一章研究背景與動機自閉症類群障礙（Autism Spectrum Disorder，以下簡稱 ASD）和對立反抗障礙（Oppositional Defiant Disorder，以下簡稱 ODD），均是兒童時期常見的心理障礙。根據精神疾病診斷準則手冊（Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5，以下簡稱 DSM-5 ； American Psychiatric Association, 2013 ）： ASD 係屬神經發展障礙（Neurodevelopmental Disorders），其症狀從發展早期即存在，包括跨情境下持續的社會溝通及社會互動困難、以及行為、興趣、活動模式侷狹與重覆，並伴有多項功能上的缺損；ODD 則歸為破壞、衝動控制及品行障礙（Disruptive, Impulse-Control, and Conduct. 政治大. Disorders）之一，會在與手足外至少一人的互動中，重複表現出易怒急躁的情緒、好辯. 立. 違抗的行為、或懷恨記仇等，造成社交情境中的困擾，影響其功能表現。由上可知，兩. ‧ 國. 學. 種障礙在 DSM-5 的分類系統中，雖歸屬於不同形態的兒童心理障礙，卻同樣存在社會功能及適應的困難。. ‧. 美國疾病管制局（Centers for Disease Control and Prevention，以下簡稱 CDC）最近. y. Nat. sit. 公布，在美國，每 88 名兒童就有 1 名被診斷有 ASD（CDC, 2012）；ODD 的盛行率則約. n. al. er. io. 為 2%至 16%（Kaat & Lecavalier, 2013；Nock, Kazdin, Hiripi, & Kessler, 2007；Steiner and. i n U. v. Remsing, 2007）。然而，過去研究發現，ASD 兒童中約有 4%至 41%符合 ODD 的診斷準. Ch. engchi. 則，明顯高於 ODD 在一般兒童族群中的盛行率（Kaat & Lecavalier, 2013；Mayes et al., 2012）；相較於一般發展兒童或患有其他心理疾患之臨床兒童，ASD 兒童亦有顯著更多的暴躁、對立等 ODD 症狀表現（Mayes et al., 2012）。此外，同時共病 ASD 及 ODD 的兒童，相較於一般發展兒童或其他臨床兒童，有明顯更多的焦慮、憂鬱等內化問題（Gadow, De Vincent, & Drabick, 2008；Storch et al., 2012）、攻擊等外化問題（Mayes et al., 2012）及更顯著的功能缺損（Storch et al., 2012），亦會為家長及老師帶來顯著更多的教養壓力及教學困難（Hastings & Brown, 2002；Lecavalier, Leone, & Wiltz, 2006）。. 1.

(13) 綜上可知，ASD 和 ODD 的高共病率，除了可能造成診斷上的困難（Leyfer et al., 2006），亦可能影響這群兒童的適應及預後，因此探討 ASD 和 ODD 之間的共病關係，不但有助於研究者及臨床工作者瞭解兩者之間診斷的界限，亦有助於更清楚地瞭解這群兒童在真實生活中的困難，並進一步在臨床工作中形成未來的處遇方向。然而，目前著重探討 ASD 與 ODD 之共病關係的研究卻仍在少數，而在這些研究中，對於 ASD 兒童所表現出的 ODD 行為，究竟是兩種獨立障礙之間「真正的共病關係」，抑或只是 ASD 的症狀表現之一，仍未有清楚的定論。進一步回顧過去分別以 ASD 或 ODD 為對象進行的研究發現，患有 ASD 或 ODD. 治政大 & Kasari, 2000；Greene 發展之兒童，ASD 和 ODD 兒童都有顯著的人際困難（Bauminger 立. 的兒童均可能存在顯著的社會適應困難及執行功能缺損。在社會適應方面，相較於一般. et al., 2002），並衍生出比其他一般發展兒童更嚴重的情緒困擾（Cunningham & Boyle,. ‧ 國. 學. 2002；Kim, Szatmari, Bryson, Streiner, & Wilson, 2000）及行為問題（Gale, 2011；Macintosh. ‧. & Dissanayake, 2006）。在病理機制方面，過去研究都分別發現，兩種障礙可能存在執行功能（executive function）缺損（Hill, 2004；Hobson, Scott, & Rubia, 2011），且均可能與. y. Nat. er. io. sit. 他們的社會表現有關：ASD 兒童的社交互動及社會認知缺損可能與其執行功能缺損有關（Ozonoff & McEvoy, 1994；Pellicano, 2007）；ODD 兒童的執行功能缺損則可能與其廣. n. al. Ch. i n U. v. 泛的適應表現有關（Clark, Prior, & Kinsella, 2002），亦可能與其自我調控及攻擊行為有. engchi. 關，並可能進一步影響其社會互動表現（Greene & Doyle, 1999；Matthys, Vanderschuren, Schutter, & Lochman, 2012；Seguin, Boulerice, Harden, Tremblay, & Pihl, 1999）。因此，本研究希望透過比較 ASD、ODD 及同時共病兩種障礙兒童的執行功能及社會功能異同，並探討這兩種障礙之中執行功能與社交功能的關係，希望探究兩種障礙之間是否有相似的致病機制或功能缺損，以及同時共病兩種障礙的兒童在執行功能及社會功能中，與只患有一種障礙之兒童相比，是否存在相似或獨特的表現型態，據以進一步釐清兩種障礙之間的共病關係。. 2.

(14) 第二章文獻探討第一節. 執行功能與社會功能. 一、執行功能的意涵人類的執行功能被視為是一種計劃、引導及監督個人目標導引行為的複雜認知能力（Roberts, Robbins, & Weiskrantz, 1998；Stuss & Knight, 2002）。執行功能是一種傘狀結構的能力，但有關執行功能的意涵至今仍未有定論。以「問題解決架構」（problem-solving framework）來看，執行功能有助於個體以更有效的方式面對日常生活的情境（Happѐ et al., 2006），當個體在日常生活中遇到事件時，. 治政大會先將問題表徵出來（problem representation），接著選擇行動的計畫（planning）、執行立. 計畫（execution），最後評估結果（evaluation），而執行功能便在這過程之中扮演不同的. ‧ 國. 學. 角色（記憶、抑制、覺察），協助解決問題（Zelazo & Frye, 1998）。. ‧. 「目標導向」（goal-directed）理論則將執行功能定義為一連串為達到目標而維持的行為模式。在此定義下，執行功能包括計劃（planning）、彈性運用策略（flexible strategy. y. Nat. er. io. sit. employment）、衝動控制（impulse control）及組織搜尋（organized search）等能力（Welsh, Pennington, & Groisser, 1991）。. n. al. Ch. i n U. v. 而「臨床模式」（Sohlberg & Mateer, 2001）的角度則認為，執行功能包括的是對於. engchi. 外在訊息或內在動力加以反應的「起始能力」（initiation and drive）、抑制自動化行為的「反應抑制能力」（response inhibition）、維持注意力及行為反應的「作業持續性」（task persistence）、訊息被組織與安排次序的「組織性」（organization）、以彈性的思考方式解決問題的「衍生思考能力」（generative thinking）及監測自己行為並根據環境回饋來修正自己行為的「覺察力」（awareness）（引自單延愷、陳映雪及蘇東平，2004）。整體而言，執行功能大致包含抑制控制（inhibitory control）、工作記憶（working memory）、計劃能力（planning）及認知彈性（cognitive flexibility）等核心能力（Diamond, Barnett, Thomas, & Munro, 2007；Hughes, 1998）。. 3.

(15) 二、執行功能的發展執行功能的發展是一個階段性的過程：約 12 個月大的嬰兒就會開始發展出某些執行功能的雛形，3 至 5 歲時發展最為迅速（Diamond, 2002；Espy, 1997），到 8 歲時已發展出全面的執行功能（Luciana & Nelson, 1998），但要直到 12 歲左右才會發展成熟（Travis, 1998）；然而，人類的執行功能也會隨著年紀老化而出現退步（Brennan, Welsh, & Fisher, 1997），這可能是由於知覺速度的變慢（Fisk & Warr, 1996）。執行功能的發展也與大腦前額葉的成熟及功能有關（Espy, 1997；Ozonoff et al., 2004），前額葉的發展較晚，大約從 10 至 12 歲才開始發育成熟，這可能也和執行功能要到此年紀才較達到與成. 治政大 et al., 2004），而執行功缺損，也會導致執行功能的缺損（Robbins et al., 1998；Ozonoff 立人相似的表現水準有關（Luria, 1980）。腦前額葉的受傷或因發展障礙而造成前額葉先天. 能隨年紀增長的退化則可能與前額葉的白質發生改變有關（De Luca et al., 2003）。. ‧ 國. 學. Welsh 等人（1991）以 100 位 3 至 12 歲的兒童為受試對象，以視覺搜尋（visual search）、. ‧. 語言流暢度（verbal fluency）、動作計劃（motor planning）、威斯康辛卡片排序測驗（Wisconsin Card Sorting Test，以下簡稱 WCST）、漢諾塔（Tower of Hanoi）及熟悉圖. y. Nat. er. io. sit. 形配對測驗（Matching Familiar Figure Test）等，評估兒童的執行功能，結果發現不同執行功能發展到成人表現水準的時間不同：兒童約在 3 至 4 歲開始出現視覺搜尋效能及簡. n. al. Ch. i n U. v. 單的計劃能力（3 層的漢諾塔作業），6 歲時即能表現出與成人一致的表現水準；而 10. engchi. 歲的兒童則能夠發展出與成人相當的視覺搜尋配對、衝動控制能力及彈性策略；但在動作計劃、語言流暢度和複雜的計劃能力（4 層的漢諾塔作業）上，即使是 12 歲的兒童仍表現出較成人差的表現水準，一直要到青少年時期才會逐漸發展成熟。該研究顯示，個體的視覺搜尋能力在執行功能中是較早發展成熟的，其次是衝動控制能力，而計劃能力則要到青春期才會逐漸成熟。 De Luca 等人（2003）以劍橋神經心理學測驗（Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery，以下簡稱 CANTAB）中的空間廣度（Spatial Span）、空間工作記憶（ Spatial Working Memory ）、倫敦塔（ Tower of London ）及內外向度規則轉換（Intradimensional/Extradimentsional Set-Shifting）等測驗，評估不同年齡層（8 至 10 歲、 4.

(16) 11 至 14 歲、15 至 19 歲、20 至 29 歲、30 至 49 歲、50 至 64 歲）的執行功能，試圖瞭解執行功能從出現、穩定到退化的發展歷程。結果發現，在策略計劃和目標導向行為的組織能力上，20 至 29 歲成人的表現最為傑出，而 15 至 19 歲的青少年卻表現出最大的短期記憶量，然而各組受試者在規則轉換的能力上沒有顯著差異，顯示規則轉換能力可能在 8 至 10 歲時即發展至成人的表現水準（Anderson, Anderson, Northam, Jacobs, & Catroppa, 2001）；但 50 至 64 歲組成人在各項能力上普遍都呈現比其他組較差的表現水準。本研究結果顯示，不同層面的執行功能，受到不同神經結構的調節影響，由於不同區域的神經網絡成熟速度不同，導致不同執行功能的發展速度亦有差別。. 治政大的注意力測驗（Test for Attentional Performance）、語文記憶測驗（Word Lists）、非語文立. 在台灣，單延愷等人（2004）亦曾以台灣國小與國中學生為受試對象，透過電腦化. 記憶測驗（Ray Complex Figure Test）及 WCST 評估受試者的聽覺注意力、視覺注意力、. ‧ 國. 學. 視覺聽覺分配性注意力、記憶及認知彈性；結果發現，國小 4 至 6 年級的兒童在聽覺注. ‧. 意力、語文記憶、非語文記憶及認知彈性的表現上，與成人相似，但視覺注意力及分配性注意力則須到國中之後才能達到如同成人的表現水準。. y. Nat. er. io. sit. 綜整上述研究，不同的執行功能，發展速度也會有所差異（De Luca et al., 2003），大致與該能力所需具備的認知複雜性與相關腦神經的成熟度有關。由於執行功能的長期. n. al. Ch. i n U. v. 發展歷程及傘狀結構的意涵，以致各個研究在測驗的選擇上皆有所不同，欲測量的目標. engchi. 能力不同，選擇的測驗工具亦不同，而受試者的年齡層不同也會影響到測驗工具的選擇，因此，在進行與執行功能相關的研究時，須特別留意選擇符合研究目的與研究範圍的測驗工具。依此考量，本研究選擇常模年齡範圍廣，且廣泛應用於探討不同臨床障礙執行功能缺損研究的 CANTAB 做為本研究的測驗工具（詳見第三章第二節）。三、執行功能與社會功能的關係過去研究發現執行功能與社會互動之間可能存在相互影響的關係（Moriguchi, 2014）。親子互動關係會影響執行功能的發展，正向（如：母親對孩童的需求能敏感回應、使用符合孩童心智水準的語言、使用語言或非語言的鷹架引導孩童學習等）及負向的教養形態（如：過度控制、侵入式的教養）都可能與孩童未來在童年期的執行功能發展有關 5.

(17) （Bernier, Carlson, & Whipple, 2010；Blair, et al., 2011；Roskam, Stievenart, Meunier, & Noël, 2014）。少數研究也開始探究同儕互動對執行功能的影響，結果發現合作式的互動關係有助於執行功能的發展（Qu, 2011）。然而，上述研究尚未能明確證實社會互動與執行功能之間是否存在因果關係。除了社會互動的影響外，過去亦有研究發現社會認知和執行功能之間可能存在相關。 Kloo 與 Perner（2003）以 44 位 3 至 4 歲的兒童做為受試對象，欲瞭解兒童理解他人心智狀態的能力與執行功能之間的關係，採用錯誤信念作業（false-belief task）評估兒童的心智理論（thoery of mind），以卡片向度改變分類作業（Dimensional Change Card Sort. 治政大誤信念作業訓練的兒童在 DCCS 作業中的表現有明顯進步，同樣地，接受執行功能作業立 Task，以下簡稱 DCCS 作業）評估兒童的認知彈性及抑制控制等能力；結果發現接受錯. 訓練的兒童在錯誤信念作業的表現亦有明顯提升。Benson、Sabbagh、Carlson 及 Zelazo. ‧ 國. 學. （2013）以 24 位 3.5 歲在錯誤信念作業中表現較弱的兒童做為對象，進行執行功能訓練，. ‧. 結果亦支持執行功能的進步有助於提升兒童的心智理論表現。綜觀前述研究，執行功能與心智理論之間可能存在雙向的相關關係。. y. Nat. er. io. sit. 過去以 ASD 為對象的研究發現執行功能可能與 ASD 的社會溝通困難有關。McEvoy、 Rogers 及 Pennington（1993）以學齡前的 ASD 兒童為研究對象，發現 ASD 兒童在執行. n. al. Ch. i n U. v. 功能作業中表現出較多的持續性錯誤，顯示可能存在認知彈性缺損，且表現出較少的共. engchi. 享式注意力（joint attention）及社交互動行為；有趣的是 ASD 兒童的執行功能表現和上述兩種社會溝通技巧存在顯著的相關關係。Pellicano（2013）則以 37 位 4 至 7 歲的 ASD 兒童為受試對象，進行三年期的追蹤研究，以評估兒童的心智理論（錯誤信念）、執行功能（計劃能力、認知彈性、抑制控制）及中心整合能力（central coherence：對於整體和細節的處理能力）對於 3 年後行為功能的預測，結果發現，兒童早期的執行功能表現可以預測 3 年後的社會溝通表現。以 ODD 為對象的研究則指出，ODD 兒童的抑制控制能力可能與其攻擊行為有關，工作記憶困難則使 ODD 兒童較難藉由過去的經驗記取教訓，並進一步預期行為可能的後果，以致反覆地違抗要求（Greene & Doyle, 1999）；近代研究更進一步指出，ODD 兒 6.

(18) 童的抑制控制、認知彈性及計劃能力等廣泛的執行功能困難，會影響其問題解決能力，亦使兒童較難透過社會學習的方式習得合宜的行為，進一步影響他們較難適應各種不同需求的社會環境（Matthys et al., 2012）。總結而言，ODD 兒童的執行功能困難，可能與其攻擊、違抗等行為症狀有關，並可能進一步影響他們的社會互動及社會適應表現。此外，無論是以 ASD 或 ODD 為對象之研究均指出，兒童的執行功能亦可能與其廣泛的適應功能有關；而過去這類型研究多以文蘭適應行為量表（Vineland Adaptive Behavior Scales，以下簡稱 VABS）評估兒童的溝通、社會性等各方面適應功能。綜整研究結果，無論是以父母評量的自陳量表（如：執行功能行為量表 Behavior Rating Inventory. 治政大 CANTAB、六元素作業 Six Elements Task 等）來評估兒童的執行功能，結果均發現 ASD 立. of Executive Function）或由兒童受測的認知實驗作業（如：Go-no-Go 作業、FAS 作業、. 兒童在認知彈性、計劃能力和工作記憶等各方面的執行功能表現與其溝通、社會性等方. ‧ 國. 學. 面的適應困難有關（Gilotty, Kenworthy, Sirian, Black, & Wagner, 2002；Happѐ, Booth,. ‧. Charlton, & Hughes, 2006），而 ODD 兒童的溝通、社會性等適應困難則可能與其計劃能力有關（Clark et al., 2002）。然而，前述研究的受試對象多未排除 ADHD 的共病影響，. y. Nat. er. io. sit. 亦有研究顯示在控制語言智商後，ASD 兒童的認知彈性缺損與其社會適應功能之相關即不再顯著（Liss et al., 2001）。. n. al. Ch. i n U. v. 總結上述研究，執行功能可能廣泛與社會認知、社交行為和社會適應等各層面的社. engchi. 會功能有關，但究竟是與執行功能中的哪些核心能力有關，又是否會受到智力水準或共病症狀的影響，仍待後續研究進一步的驗證及探討。因此本研究希望控制各組受試者的智力水準，並排除其他共病影響後，進行各組受試兒童的執行功能及社會功能的比較，且進一步探詢不同障礙中執行功能與社會功能之間的關係。. 第二節. 自閉症類群障礙. 一、自閉症類群障礙的病理機制 ASD 是一種長期的發展障礙，且存在顯著的性別差異，患有 ASD 的男女比例約為 4:1，而在高功能自閉症類群障礙（High-functioning autism spectrum disorder，以下簡稱. 7.

(19) HFASD）或亞斯柏格障礙（Asperger syndrome，以下簡稱 AS）中，這樣的性別差異更加顯著，男女比例約為 10:1（Fombonne, 2009）。患有 ASD 的兒童，在發展早期，會呈現明顯的社會互動困難、溝通表達障礙、以及行為、興趣、活動模式侷狹與重覆；即使兒童的智力正常，這些功能缺損會持續到青少年期、甚至成人期（Shattuck et al., 2007）。目前已有許多研究證明，兒童在兩歲前所表現出的某些特定行為，可以預測其罹患 ASD 的高度風險，例如眼神長時間的不尋常注視（Bryson et al., 2007；Zwaigenbaum et al., 2005）、動作發展遲緩（Iverson & Wozniak, 2007）、缺乏共享式注意力（Charmin, 2003）及不尋常的儀式化行為（Loh et al., 2007）。. 治政大況，例如：缺乏眼神接觸（Volkmar & Mayes, 1990）、臉部表情（Loveland et al., 1994）、立在社會互動方面，ASD 患者在很小的時候，就會表現出缺乏社會和情感互動性的狀. 肢體語言和手勢動作（Frith, 2003）等；對他人叫自己的名字也較無反應（Werner, Dawson,. ‧ 國. 學. Osterling, & Dinno, 2000 ）；難以理解他人的情緒和臉部表情（ Dawson, Webb, &. ‧. McPartland, 2005）；也較欠缺對其他同齡兒童的興趣和互動能力，亦較不會模仿他人、參與假扮遊戲（Ozonoff & South, 2001）；較少出現共享式注意力（joint attention），難與. y. Nat. er. io. sit. 他人一同將注意力放在同一事物並相互分享興趣或樂趣（Mundy & Newell, 2007）等。此外，ASD 兒童也會在某些特定的事物或侷限的主題上表現高度的興趣（Honey,. n. al. Ch. i n U. v. McConachie, Randle, Shearer, & Le Couteur, 2008）；呈現感官上的執迷（Lord, 1995）；重. engchi. 複的機械性動作，例如：揮動手臂、旋轉身體等（Abelson, 1983）；高度儀式性的強迫行為、或對於某個東西有不尋常的強烈依附（Bodfish, Symons, Parker, & Lewis, 2000）。過去理論認為 ASD 兒童的重複行為，可能是由於其能力上的受限，以致無法發展其他新的行為（Honey et al., 2008），也有理論認為這些行為是 ASD 兒童的自我刺激（Hall, Thorns, & Oliver, 2003），或由於高度的焦慮反應（Turner, 1999）。部分 ASD 兒童會出現溝通表達困難：如在語言發展早期出現立即或延宕的仿說（echolalia），像鸚鵡般地不斷重複他聽過的字或句子（Wetherby, 1986）；也會有代名詞反轉（pronoun reversals）的問題，像是用「你要喝水」來表達自己想要喝水（Charney, 1980）；即使是已經發展出語言的 ASD 兒童，仍表現出較少的自發性的語言（Chiang & Carter, 8.

(20) 2008）；常出現固著性的言語，會重複問相同的問題或說同樣的話題（Prizant, 1996），因而難與人聊天，無法開啟或持續聊天的主題；ASD 兒童可能可以認得大量的詞彙、能掌握句子中的文法解構等，但較難理解社交性的語言或他人話中的意涵（Dawson, 1996），在講話的節奏和語調上也會顯得較異常（Peppe et al., 2007）。目前研究發現，ASD 在社交和非社交上的廣泛困難，可能與異常的腦部發展有關（Bailey et al., 1998）。某些神經病理學和神經解剖學的研究指出，ASD 患者在中顳葉（medial temporal lobe）中有較小的細胞和較密集的細胞密度，在小腦也有較少的普金耶細胞（Purkinje cells）負責縱向傳遞（Bailey et al., 1998）。另外也有研究認為，ASD. 治政大 & Rutter, 1977），研究發也有研究指出，ASD 可能也與基因上的因素有關（Folstein 立. 可能與過大的大腦體積或重量有關（Sparks et al., 2002）。. 現同卵雙胞胎同時患有 ASD 的比例約為 36%至 69%，而異卵雙胞胎同時患有 ASD 的比. ‧ 國. 學. 例則接近 0%（Dawson et al., 2002）。ASD 的手足也患有自閉症類群障礙的比率大約是. ‧. 2%至 18.7%（Newschaffer et al., 2012；Smalley, Asarnow, & Spence, 1988），擁有某些自閉症特質（如：語言障礙、社會互動困難等）的手足則約有 10%至 20%的比率（Bolton,. y. Nat. er. io. sit. MacDonald, Pickles, and Rios, 1994）。Piven（2001）更進一步發現，家中若有多個患 ASD 的孩子，則其父母傾向會有明顯冷漠、固執、焦慮的人格特質，也會有較少的親密友誼. n. al. Ch. i n U. v. 關係、明顯的溝通障礙（例如：語言遲緩史、語用障礙等）及認知缺陷（較差的作業智. engchi. 商和執行功能表現）。上述結果顯示了基因在 ASD 症狀的遺傳上可能扮演的角色，因此近代開始進行相關的分子基因研究，結果發現 ASD 的出現可能與 1p、2q、7q、13q、16p 和 19q.等染色體有關，顯示 ASD 症狀可能並非由單一基因決定，而是受到多個基因異常而共同影響（Dawson et al., 2002）。雖然目前行為治療、特殊教育和藥物治療都有助於改善 ASD 兒童的學習困難和行為問題，但目前仍沒有任何療法可以「治癒」ASD。不同的 ASD 兒童適用的治療方式可能有所不同，需視症狀的嚴重程度、語言障礙的程度及智力水準而有所調整。目前研究也指出，早期密集的介入與療育有助於改善 ASD 兒童的行為模式、減少 ASD 症狀（Howard, Sparkman, Cohen, Green, & Stanislaw, 2005）。過去研究也發現，愈早治療，介 9.

(21) 入的效果愈好（Howlin, 1997），而治療開始的年紀通常可被視為 ASD 的一個重要預後因子（Pѐrez, Gonzàlez, Comí, & Nieto, 2007）。目前早期療育大致包括：以學習行為模式為基礎的「應用行為分析」（Applied Behavior Analysis；Lovaas & Smith, 2003）、強調結構化教學的「自閉症與相關溝通障礙兒童的療育」（Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children；Mesibov, Shea, & Schopler, 2005）、以發展為基礎的「丹佛模式」（Denver model；Rogers et al., 2006）及重視關係建立的「地板時間」（floor time；Greenspan & Wieder, 2006）；也有研究發現，由於大腦具有可塑性（plasticity），強調刺激和重建大腦發展的早期療育，亦有助於改善 ASD 兒童未來在社. 政治大. 會關係上的發展（Dawson, 2008；Rogers, 1998）。二、自閉症類群障礙的社會功能. 立. ASD 的社交困難，一直被父母們認為是最亟需處理的問題之一，也被視為 ASD 兒. ‧ 國. 學. 童最重要的發展障礙（Nikopoulos & Keenan, 2003）。過去理論認為，ASD 兒童在社會互. ‧. 動上的困難可能來自於心智理論的缺陷。心智理論是個人理解、歸因他人心智狀態（如：信念、欲望）等的能力，大部分正常兒童在 4 歲時能快速發展心智理論能力，然而 ASD. y. Nat. er. io. sit. 的兒童一直到更大的年紀，即使擁有正常的智力，卻始終缺乏理解他人心智狀態和解讀社會訊息的能力（Baren-Cohen, Leslie, & Frith, 1985），因而做出與情境不符的解釋. n. al. Ch. i n U. v. （Jolliﬀe & Baron-Cohen, 1999），理解他人意圖的困難導致他們難以融入真實的社會互. engchi. 動情境（Frith and Happѐ, 1999）。腦部研究也指出，前側色帶回皮質（anterior paracingulate cortex）、上顳葉溝（superior temporal sulci）及兩側的顳葉端（temporal poles）、前額葉腹中部（ventromedial prefrontal cortex）等腦區活動都與個人的心智理論有關（Gallagher & Frith, 2003；Happe et al., 1996）；而前額葉腹中部受損的受試者，在心智理論和社會認知的作業上都會表現出明顯的困難（Stone, Baron-Cohen, & Knight, 1998）。此外，ASD 兒童對於知覺辨識臉部表情的困難（Serra et al., 2003）、難以表達自己的情緒（Capps, Yirmiya, & Sigman, 1992）和理解他人情緒（Yirmiya, Sigman, Kasari, & Mundy, 1992），都造成這群兒童在知覺社會線索上的困難，導致他們難以發展正常的人際互動關係，也影響了他們的社會適應。 10.

(22) Venter、Lord 及 Schopler（1992）以 58 名作業智商在正常範圍的 ASD 兒童（35 男 23 女）為受試對象，經過 8 年的追蹤，以 VABS 評估這群兒童在青少年早期的社會適應情形，結果發現，這群兒童在青少年早期均有顯著的適應困難，且這群兒童在 5 歲前的語言能力缺損，可以預測其青少年早期約 51%的社會適應問題。然而，Green、Gilchrist、 Burton 及 Cox（2000）以 20 名 11 至 19 歲患有 AS 的男性青少年為受試對象，以半結構性的社會情緒功能會談（Social and Emotional Functioning interview）為評估受試者的社會功能，卻獲得了不一致的結果：僅管這群 AS 青少年有良好的認知能力，亦無明顯的語言遲緩史，然而卻仍有顯著的社會功能缺損。. 治政大一般發展男童為受試對象（年齡範圍 4 至 10 歲），並以社會技巧評估系統（Social Skills 立. Macintosh 與 Dissanayake（2006）則以 20 位 HFASD 男童、19 位 AS 男童及 17 位. Rating System）評估兒童在家中或學校的社交技巧和問題行為，結果發現，患有 HFASD. ‧ 國. 學. 或 AS 的兒童，都比一般發展兒童表現出更顯著的社會技巧缺損和問題行為。Saulnier. ‧. 與 Klin（2007）以年齡範圍介於 7 至 18 歲的 32 位 HFASD 男童及 35 名 AS 男童為受試對象，VABS 為評估工具，也獲得了一致的結果：儘管 AS 兒童有較高的語言智商水準. y. Nat. er. io. sit. 及較少的自閉症狀，但與 HFASD 兒童相比，兩群兒童仍有相當程度的社會適應困難，顯示 ASD 兒童的社會適應困難可能與其症狀嚴重度無關。. n. al. Ch. i n U. v. 在台灣，朱慶琳、黃宜珊、姜忠信、吳進欽及侯育銘（2012）則以 VABS 評估 26. engchi. 個月至 81 個月學齡前 ASD 兒童的適應狀況，並與生理年齡相符的發展遲緩兒童及一般發展兒童比較，結果發現，相較於一般發展兒童，ASD 兒童在溝通、日常生活技巧、動作及社會化等領域的適應情況都顯著較差，但與發展遲緩兒童相比，ASD 兒童僅在社會化領域有較顯著的適應困難，且這樣的適應困難在控制了自閉症狀和認知功能水準後仍顯著存在，顯示 ASD 兒童在兒童發展早期可能就已存在顯著的社會適應困難。綜觀上述研究，普遍支持 ASD 兒童存在顯著的社會適應困難，且這樣的困難可能早在兒童發展的早期即已出現，甚至可能與症狀嚴重度或語言發展水準無關。然而，過去研究所採用的評估工具不一：VABS 主要評估受試者社會互動的技巧，社會情緒功能會談主要評估受試者的社會覺察能力，而社會技巧評估系統主要評估與合作 11.

(23) （co-operation）、自我主張（assertion）和自我控制（self-control）有關的社會技巧；可能反映社會功能包含多重層面，值得我們更進一步探討 ASD 不同層面的社會功能表現。三、自閉症類群障礙的執行功能近年研究也認為，ASD 兒童在社交及非社交等各方面廣泛的困難，可能是來自其執行功能上的缺損（Happѐ, Booth, Charlton, & Hughes, 2006），因此自 Rumsey（1985）開始，大量研究著眼探討 ASD 的執行功能缺損（引自 Ozonoff, South, & Provencal, 2007）。和其他同年齡、智力水準相符的兒童相比，ASD 兒童表現明顯的執行功能缺損（Hill, 2004）。若是在與事實知識（factual knowledge）、機械式記憶（rote memory）和注意細. 治政大與常識理解（common sense comprehension）、工作記憶或策略計劃（strategic planning）立節（focused attention on detail）有關的測驗上，ASD 兒童都能有十分突出的表現，但在. 有關的測驗上，其表現卻異常地差（Hill, 2004）。. ‧ 國. 學. 「中心整合」理論嘗試解釋上述 ASD 的優劣勢模式，強調人類的訊息處理歷程可. ‧. 分為中央訊息處理歷程（central information processing）和邊緣訊息處理歷程（peripheral information processing），一開始會先經歷邊緣訊息處理歷程，將個別領域的資料分別進. y. Nat. er. io. sit. 行處理，最後在中央整合成更全面的資料（即中央訊息處理歷程）；當中心整合能力比邊緣整合能力弱，則會造成局部領域的獨立運作，使個體缺乏整體和重點思考能力（Frith,. n. al. Ch. i n U. v. 1989）。這也解釋了 ASD 對於細節有很強的觀察力，但卻無法將訊息做有效的整合。. engchi. 綜整過去研究大致認為，ASD 兒童具有廣泛的執行功能缺損，但在不同層面的執行功能上，則有不一致的研究發現（Corbett, Constantine, Hendren, Rocke, & Ozonoff, 2009； Pennington & Ozonoff, 1996；Robinson, Goddard, Dritschel, Wisley, & Howlin, 2009）：（一）認知彈性 Rumsey（1985）以 WCST 為工具，測量 HFASD 成人男性的認知彈性，結果發現，相較於同年齡的正常成人， HFASD 患者會出現較多的持續性錯誤（perseverative errors），亦即即使在已經得知策略是錯誤的情況下，仍持續按照先前的規則進行卡片的分類。在以 HFASD 兒童為受試對象的研究中，也能獲得一致的結果（Prior & Hoffmann, 1990）。與 ADHD、品行障礙（conduct disorder， 12.

(24) 以下簡稱 CD）及學習障礙等發展障礙相比，ASD 兒童在 WCST 中，仍表現出較多的持續性錯誤及完成較少的分類類別（Ozonoff, Pennington, & Rogers, 1991； Szatmari, Tuff, Finlayson, & Bartolucci, 1990）。此外，亦有許多研究以 CANTAB 中的向度內外規則轉換測驗，作為評估 ASD 認知彈性的測驗工具；受試者在向度內規則轉換的表現，可用以評估其知覺彈性，而向度外規則轉換的表現則可用以評估其認知彈性。早期的研究以 ASD 兒童與智能障礙兒童為受試對象，比較兩種障礙的認知功能表現，結果發現，患有 ASD 或智能障礙的兒童都在向度內外規則轉換測驗中表現出較差的向度外規則轉換. 治政大等人（2004）則發現，在 6 至 Russell,& Robbins, 1994；Turner, 1997）。Ozonoff 立. 能力，顯示出兩種障礙的兒童可能都存在有認知彈性方面的缺損（ Hughes,. 47 歲間，無論智力水準高低，患有 ASD 的受試者都表現出比一般發展受試者更. ‧ 國. 學. 差的向度外規則轉換能力，但在規則內的轉換能力則無顯著差異。由上述研究均. （二）計劃能力. Nat. y. ‧. 一致支持，ASD 患者可能存在顯著的認知彈性缺損。. er. io. sit. 過去研究多使用「塔類」作業（例如：漢諾塔、倫敦塔及 CANTAB 中的劍橋塔等），以完成一個嘗試所需的步驟和時間為指標，進行計劃能力的評估與探. n. al. Ch. i n U. v. 詢（Ozonoff et al., 2004）。Ozonoff 等人（1991）即曾以漢諾塔作業為測驗工具，. engchi. 比較 ASD 受試者（8 至 19 歲）和正常受試者的計劃能力，結果發現正常受試者比 ASD 受試者能更有效地解決問題。Ozonoff 等人（2004）則以 CANTAB 中劍橋塔測驗作為評估計劃能力的測量工具，結果發現 ASD 的受試者（6 至 47 歲）比一般發展的受試者，需要花更久的時間和步驟才能解決一個問題，顯示 ASD 患者可能有顯著的計劃能力缺損。Pellicano（2007）以倫敦塔作業為測驗工具，針對年紀更小（平均年齡約 5 歲 6 個月）的 ASD 兒童為受試對象，也獲得與前述研究一致的結果。綜合上述研究可知，ASD 患者可能有顯著的計劃能力缺損，而此執行功能缺損對於 ASD 患者而言，可能是跨年紀、長期穩定存在的核心缺陷。 13.

(25) （三）工作記憶有關工作記憶方面，Bennetto、Pennington 及 Rogers（1996）以 HFASD 青少年與成人為受試對象，進行算數（counting）和句子廣度作業（sentence span task），結果發現 HFASD 受試者比其他正常受試者表現出較差的語文工作記憶，但在陳述性記憶（declarative memory）上則沒有顯著差異；Corbett 等人（2009）以 CANTAB 中的空間廣度及視覺工作記憶分測驗評估 ASD 兒童、ADHD 兒童及一般發展兒童的工作記憶，結果發現，相較於其他二組兒童，ASD 兒童都表現出顯著的工作記憶缺損。. 治政大指出，以數骰子作業（dice counting task）、找出奇怪的人作業（odd-man-out task）立然而，有其他研究卻獲得不一致的結論：Russell、Jarrold 及 Henry（1996）. 及句子廣度作業，比較自閉症者和智能障礙者的語文工作記憶，結果發現兩組患. ‧ 國. 學. 者的語文工作記憶與常人相比均無顯著差異；Lopez、Lincoln、Ozonoff 及 Lai（2005）. ‧. 發現 ASD 成人在魏氏成人智力測驗（Wechsler Adult Intelligence Scale）中工作記憶指數分數，和正常成人相比，並無顯著差異；Ozonoff 與 Strayer（2001）則以. y. Nat. er. io. sit. n-back 作業（n-back task）評估語文工作記憶、箱子搜尋作業（box search task）及空間廣度作業（spatial span task）評估非語文工作記憶，結果發現，ASD 受試. n. al. Ch. i n U. 者在三種作業上的表現，都與常人無顯著差異。. engchi. v. 由上述研究發現，雖然許多研究都支持 ASD 患者在工作記憶上並無顯著的缺損，但亦有部分研究發現 ASD 患者可能存在有工作記憶缺損，因此仍需要更多研究進一步驗證。（四）抑制控制在抑制控制方面，過去研究指出，無論是以停止信號作業（Stop-Signal measure）或負向促發作業（Negative Priming task）作為測驗工具，與年紀相當、智力水準相符的正常受試者相比，ASD 受試者都表現出與正常受試者相似的抑制控制能力（Ozonoff & Strayer, 1997；Brian, Tipper, Weaver, & Bryson, 2003）。. 14.

(26) 然而，Robinson 等人（2009）以 Stroop 作業（Stroop task）和 Junior Hayling 測驗（Junior Hayling test）評估 ASD 兒童的抑制控制表現，結果發現，與一般發展兒童相比，ASD 兒童在此二個作業上都表現出較顯著的抑制控制困難。而 Corbett 等人（2009）以整合視覺與聽覺連續表現測驗（Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test ）和 D-KEFS 色字干擾測驗（ D-KEFS Color-Word Interference Test）比較 ASD 兒童、ADHD 兒童及一般發展兒童的抑制控制能力，結果發現，ASD 兒童在此二個作業表現都顯著較其他兩組兒童差。綜合上述研究發現，過去研究對於 ASD 兒童的抑制控制能力，可能受到測. 治政大過去研究也指出，ASD 兒童在 5 歲左右，會表現出比其他發展遲緩或一般發展兒童，立驗工具的不同，而有不一致的研究結果，因此需要更多研究進一步探討。. 更顯著的認知彈性缺損，但在其他執行功能上則沒有發現差異（McEvoy, et al., 1993）；. ‧ 國. 學. 然而，在更小的年紀（3 至 4 歲左右）時，ASD 兒童卻無任何比其他發展遲緩或一般發. ‧. 展兒童更明顯的執行功能缺損（Dawson et al., 2002）。此結果顯示，ASD 在不同方面的執行功能缺損，可能會在不同年紀出現，而在兒童期早期以前，這樣的執行功能缺損可. er. io. sit. y. Nat. 能並不專屬於 ASD 兒童（Ozonoff et al., 2007）。. n. a l 第三節對立反抗障礙i v n Ch U engchi 一、對立反抗障礙的病理機制. 絕大多數一般發展的孩童都會經歷「可怕的兩歲」（”terrible twos”），2 歲左右的幼兒開始出現自我意識，語言能力也發展得較好，因而會開始喜歡說「不」、不斷嘲笑他人或事物、故意地丟或潑灑東西，但隨著孩童的自主性增加、社交技巧開始發展、開始尋求友誼後，這些負向的行為就會大幅減少；因此，在這時期出現的對立行為，是一般發展階段中的一部分，父母並不需要過度的反應（Gale, 2011）。然而，當孩童開始進入幼稚園後，這樣負向行為卻仍穩定出現，則可能演變為 ODD。依據 DSM-5 的診斷標準，ODD 的症狀大致包括生氣／暴躁的情緒（angry/irritable mood，例如：常發脾氣、常暴躁易怒或易受激惹、經常充滿憤怒或憎恨），好辯／違抗. 15.

(27) 的行為（argumentative/defiant behavior，例如：常主動反抗或或拒絕聽從成年人的要求或規定、常與成年人起爭執等、常故意激惹他人、常因自己的過失或不當舉止而責怪他人等），及懷恨在心（vindictiveness，例如：經常懷恨或記仇）等三大特徵（APA, 2013）。影響 ODD 的生理因素可能包括基因和大腦功能缺損等因素。過去的雙胞胎研究發現，反社會行為中 50%以上的變異，可被基因遺傳解釋（Baker, Jacobson, Raine, Lozano, & Bezdjian, 2007）；然而基因的影響可能與不同來源的症狀報告有關，當症狀的報告是由觀察者評分時，則沒有證據可顯示基因與品行問題的關聯，反而是與環境的變異有關，但若是由父母報告孩子的症狀時，則會發現基因的變異對於品行問題有最佳的解釋量. 治政大而 ODD 兒童異常的額葉活動，法抑制負向情緒有關（Burke, Loeber, & Birmaher, 2002），立. （Deater-Deckard, 2000）。而大腦額葉（frontal lobe）的損傷可能與攻擊行為的出現及無. 可能是與其表現出的負向情感型態有關（Baving, Laucht, & Schmidt, 2000）。. ‧ 國. 學. 此外，家庭中的困難或不當的教養亦與 ODD 的發展有關（Frick et al., 1992；Lahey,. ‧. Loeber, Quay, Frick, & Grimm, 1992），過於鬆散或嚴厲的家庭紀律、不一致的家庭紀律、親子衝突、家庭暴力、父母對孩子缺乏監督、參與和情感交流等，都可能與兒童的對立、. y. Nat. er. io. sit. 違抗、甚至反社會行為有關（Benjet & Kazdin, 2003；Frick, 1994；Hoeve et al., 2008； Wasserman, Miller, Pinner, & Jaramilo, 1996）。Stormshak、Bierman、McMahon 及 Lengua. n. al. Ch. i n U. v. （2000）更具體地發現，父母對孩子身體上攻擊性的處罰與兒童表現出來的攻擊行為直. engchi. 接相關，而父母低度的溫暖和參與則和兒童的對立行為直接相關。也有研究發現，對立反抗障礙狀可能與父母的物質濫用問題（Frick et al., 1992）和心理病理嚴重程度（Kaplan & Liu, 1999）有關。當兒童在嬰幼兒期或兒童發展早期的氣質（temperament）失去調節，亦可能會引發不當的教養（Lytton, 1991）。負向情緒性、過度反應和缺乏彈性的早期氣質，都被認為可以預測兒童期的行為問題（Sanson & Prior, 1999），而情緒性氣質和攻擊行為之間的關聯，可能受到基因的影響（Gjone & Stevenson, 1997）。過去研究也發現，兒童個人的氣質和家庭的管理技巧會共同影響兒童的反社會行為（Caspi & Moffitt, 1995）。. 16.

(28) 依據「高壓理論」（coercion theory）認為，親子互動提供了兒童發展反社會行為的訓練場域（Patterson, Reid, & Dishion, 1992）。在親子互動的過程中，父母原先給予孩子要求或責備，但會因為孩子強烈的反抗或對立反應，父母會開始減少自己對孩子的要求，孩子因而在這樣的過程中，學習到利用強烈的對立行為來逃避父母的要求，因此強化了孩子的對立行為。而「依附理論」（attachment theory）則主張，兒童對於父母依附關係的品質，會影響他們對於父母價值、信念和標準的認同。安全的依附關係，有助於建立親子之間的親密感及對社交世界共享的價值觀和認同；但不安全的依附關係，會使兒童並不真的將父母或社會的標準內化為自己的標準，而只是基於自由和安全的壓力下才遵. 治政少年期的反社會行為有關（Greenberg, DeKlyen, Speltz, 大 & Endriga, 1997），然而兩者之間立. 守父母的要求（Shaw & Bell, 1993）。過去研究也發現，不安全的依附關係和兒童期到青. 的關聯，可能也受兒童的性別、氣質和父母的教養方式等因素的中介影響（Burgess,. ‧ 國. 學. Marshall, Rubin, & Fox, 2003）。. ‧. 此外，由於 ODD 受到環境的影響極大，家長及老師所報告的對立反抗行為類型和嚴重程度有明顯的差異（Drabick, Gadow, & Loney, 2007），而由不同來源（家長或老師）. y. Nat. er. io. sit. 評估報告的 ODD 患者在基因型的表現上也有不同（Hudziak, Derks, Althoff, Copeland, & Boomsma, 2005）。這可能顯示，ODD 兒童在不同社會情境（家中或學校）下，可能表. n. al. Ch. i n U. v. 現出不同的行為模式，而可能影響其在不同情境下的適應功能。研究顯示親職訓練. engchi. （Parent Management Training）及培養合作性的問題解決能力（Problem-Solving Skills Training）等介入性心理治療，有助增強兒童的挫折忍受度、降低過度的情緒反應，藉以改善兒童在家中及人際情境下的對立反抗行為（Farmer, Compton, Bums, & Robertson, 2002; Greene et al., 2002）。二、對立反抗障礙與其他障礙的共病關係過去對於 ODD 和 CD 的診斷上常難以區別，兩種障礙在許多診斷準則上有所重疊，且兩者之間的共病率高，因此有些研究認為 ODD 和 CD 是同一診斷下症狀從輕到重的連續性差異（Loeber, Keenan, Lahey, Green, & Thomas, 1993），或認為兩者之間是一個發展進程，ODD 是 CD 的前導症狀（Rowe, Maughan, Pickles, Costello, & Angold, 2002）。 17.

(29) 然而，雖然大部分患有 CD 的兒童會同時共病 ODD，但大部分 ODD 兒童都不會有 CD （Loeber, Lahey, & Thomas, 1991）；此外，ODD 和 CD 的症狀也被發現是由彼此獨立但相關的不同基因所影響（Eaves et al., 2000），顯示兩種障礙應是相關但不同的兩種障礙。除此之外，ODD 也常與 ADHD 共病，大約有 30%至 90%的 ODD 兒童同時共病 ADHD （Luman, Sergeant, Knol, & Oosterlaan, 2010）；過去研究認為，ADHD 症狀可能是 ODD 症狀發展的促進因子（Biederman et al., 2008）。然而，患有 ODD（無共病 ADHD）及患有 ADHD（無共病 ODD）的兩組兒童，在性別的分布上有顯著的差異，患有 ODD 的男女生比例約為 1:1（Loeber, Burke, Lahey, Winters, & Zera, 2000），而患有 ADHD 的男女. 治政顯著高於 ODD（Carlson, Tamm, & Gaub, 1997；Drabick,大 Gadow, Carlson, & Bromet, 2004）。立. 生比例則為 6:1（Lahey, Miller, Gordon, & Riley, 1999）；在轉介率和就診率上，ADHD 也. 此外，同時患有 ODD 及 ADHD 的患者，其臨床症狀及缺損的複雜度也顯著高於只患有. ‧ 國. 學. 其中一種障礙的患者（Drabick et al., 2004；Gadow & Nolan, 2002），顯示兩種障礙應為. ‧. 不同但高相關的兩種障礙。近年也有基因研究指出，ODD 與 ADHD 的高共病率可能來自於相似的基因變異影響（Dick, Viken, Kaprio, Pulkkinen, & Rose, 2005）。. y. Nat. er. io. sit. 由於 ODD 與 CD、ADHD 高度相關，但本質上仍有所差異，因此，在進行 ODD 相關研究時，須留意 CD 和 ADHD 之症狀，對於研究結果可能造成的混淆影響。. n. al. 三、對立反抗障礙的社會功能. Ch. engchi. i n U. v. 大部分的 ODD 兒童都會持續出現社交困難和負向行為，他們難以和他人分享、常充滿怨恨、甚至會對同儕表現出攻擊性，導致和同儕、成人之間日益高漲的衝突，難以和他人維持友誼關係（Gale, 2011）。過去也有研究認為兒童的攻擊行為和某種程度的社會認知能力有關（Werner, Cassidy, & Juliano, 2006）。依據「社會訊息處理理論」（social information-processing theory；Dodge, 1986），兒童對於社會訊息的處理包含以下步驟：（1）社會線索的登錄（encoding）與解釋；（2）形成可能的行為反應；（3）評估這些反應；（4）選擇反應並行動。有明顯社會問題的兒童會登錄較少相關的社會線索，對於他人模糊的社會行為通常會以偏誤的方式歸因，而且會形成較無效的行為反應，但他們通常都會評估這些反應是有效的並產生行動，他人 18.

(30) 也因此會以負面、疏遠的方式回應兒童，更加強了兒童的預期，因而強化了兒童的對立行為（引自 Coy, Speltz, DeKlyen, & Jones, 2001）。在此理論基礎下，過去研究以錄影帶為實驗素材，呈現常見的社會問題情境，請受試者評估錄影帶中主角行為的意圖並回答自己可能的回應，結果發現，無論是學齡前後，即使控制了語言智能水準的情況下，患有 ODD 的兒童仍會登錄較少的社會線索，傾向將他人的意圖或行為歸因為具敵意的，同時也會對問題的解決形成較少的反應，多以攻擊性的方式回應問題，並對於自己攻擊性的回應感到比較有自信（Matthys, Cuperus, & van Engeland, 1999；Webster-Stratton & Lindsay, 1999）。. 治政大ODD 兒童的社會適應功能，結 Adjustment Inventory for Children and Adolescents）評估立. 在社會適應方面，Greene 等人（2002）曾以兒童青少年版社會適應量表（Social. 果發現，ODD 兒童在學校行為、空閒活動安排和與父母、手足、同儕的互動關係，都. ‧ 國. 學. 有比一般發展兒童更顯著的適應困難。Harada、Yamazaki 及 Saitoh（2002）則比較 ODD. ‧. 和 ADHD 兒童的社會適應狀況，結果發現，大部分的 ODD 兒童和老師、朋友及母親之間都有互動關係上的困難，尤其是在與成人（老師、母親）的相處上，其適應問題更顯. y. Nat. 無法評估 ODD 兒童在人際關係適應上的障礙程度。. n. al. Ch. er. io. sit. 著高於 ADHD 兒童；然而，該研究的限制在於，未加入一般發展的一般發展組，因而. i n U. v. 綜合上述研究可知，患有 ODD 的兒童可能存在明顯的社會認知偏誤，且在不同的. engchi. 社會情境下具有廣泛的適應困難，亦可發現，過去在探詢有關 ODD 的社交問題之研究並不多，這可能是由於對立反抗障礙兒童所表現出的對立、違抗、攻擊性的態度和行為，本來就是在社會關係中顯著的非適應性表現，過去研究多試圖從社會認知的觀點來探究 ODD 患者出現非適應性的反社會行為之源由。然而，過去研究亦指出，ODD 兒童的執行功能可能與其社會學習能力有關，進一步影響其違抗、攻擊等非適應行為（Greene & Doyle, 1999；Matthys et al., 2012）。因此，本研究則嘗試以執行功能的角度出發，試圖瞭解執行功能與 ODD 患者的社交困難是否有所關聯，並企圖廣泛地探詢 ODD 患者在不同層面的社交困難。. 19.

(31) 四、對立反抗障礙的執行功能過去對於 ODD 的執行功能探討，多集中於透過執行功能來區分 ADHD 和 ODD 之間差異、或攻擊行為與執行功能之關聯的研究，較少直接且獨立探討 ODD 的執行功能。（一）工作記憶過去研究發現，即使控制 ADHD 症狀和智力水準，攻擊行為可能仍與工作記憶缺損有關（Seguin, Boulerice, Harden, Tremblay, & Pihl, 1999）。Rhodes、Park、 Seth 及 Coghill（2012）以 WM 要素作業（WM component task）及 CANTAB 中的空間廣度、空間工作記憶、空間再認記憶（Spatial Recognition Memory）及語. 治政大工作記憶，結果發現兩種障礙的男童都有顯著的工作記憶缺損，而 ODD 男童在立文再認記憶（Verbal Recognition Memory）等作業，評估 ODD 和 ADHD 男童的. 語文記憶上則有更顯著的困難。然而 Oosterlaan、Scheres 及 Sergeant（2005）及. ‧ 國. 學. van Goozen 等人（2004）以 SOPT 作業（Self-Ordered Pointing Task）為評估工具，. （二）抑制控制. ‧. 比較 ODD 和 ADHD 兒童的工作記憶，卻發現 ODD 兒童無顯著的工作記憶缺損。. y. Nat. er. io. sit. Raaijmakers 等人（2008）以 Go/No Go 作業、魏氏兒童智力測驗中的記憶廣度（digit span）分測驗、形狀學校（Shape School）、語言流暢度作業（Verbal Fluency. n. al. Ch. i n U. v. task）、兒童版物體分類作業（Object Classification Task for Children）及日夜作業. engchi. （Day-Night Task）等工具，評估學齡前兒童的抑制控制、工作記憶及認知彈性等能力，結果發現具有攻擊行為的兒童，在控制了注意力的問題後，仍有顯著的抑制控制缺損，但在工作記憶和認知彈性上，則無顯著的困難。後續研究亦得到了一致的結論，尤其是在動機特別強烈（例如：給予實際獎賞）的情況下，患有 ODD 或 CD 的兒童和青少年會有更顯著的抑制控制困難（Hobson, Scott, & Rubia, 2011；Schoemaker et al., 2012）。（三）計劃能力 Clark 等人（2000）以六元素作業和 Hayling 句子完成測驗（Hayling Sentence Completion Test），比較患有 ODD 和 ADHD 的青少年之計劃和策略運用能力，結 20.

(32) 果發現，只患有 ODD 的青少年，其作業表現比患有 ADHD 的青少年佳，但與一般發展青少年無顯著差異，顯示 ODD 青少年並無顯著的計劃能力缺損或問題解決困難。Oosterlaan 等人（2005）以倫敦塔作業評估 ODD 和 ADHD 兒童的計劃能力，亦獲得一致的結論。而 Klorman 等人（1999）則發現，患有 ODD 的兒童在漢諾塔作業上的表現，甚至比未患有 ODD 的兒童來得更好。（四）認知彈性目前有關於 ODD 的認知彈性研究仍非常有限。Klorman 等人（1999）以 WCST 為評估工具，比較只患有 ADHD 及同時共病 ADHD 及 ODD 的兒童的執行功能. 治政大沒有顯著差異，推測 ODD 可能與認知彈性缺損無關。van Goozen 等人（2004）立. 差異，結果發現共病 ODD 與否對於 ADHD 兒童在 WCST 作業中的持續性錯誤數. 則以有或沒有共病 ADHD 的 ODD 及一般發展兒童為研究對象，進行全面的執行. ‧ 國. 學. 功能比較，其中以路徑描繪測驗（Trail-Making Test）為評估認知彈性的工具，結. ‧. 果發現，同時患有 ODD 及 ADHD 的兒童相較於其他組兒童，在規則轉換後需要花顯著較多的時間才能完成作業，顯示同時共病 ODD 及 ADHD 兩種障礙的兒童. y. Nat. er. io. sit. 在認知彈性上可能有顯著缺損；然而該研究未能澄清這樣的差異是否來自於 ADHD 的共病影響。因此，未來仍需要更多專針對 ODD 且排除其他共病影響的. n. al. Ch. i n U. v. 執行功能研究，以全面瞭解 ODD 患者可能存在的執行功能缺損。. engchi. 綜上可發現，過去研究對於 ODD 是否有執行功能缺損，仍有不一致的論述，這可能是來自於測驗工具的不同（Ogilvie, Stewart, Chan, Shum, 2011），亦可能由於過去許多研究在分析時未將 ODD 與其他破壞性行為障礙（disruptive behavior disorders，例如： CD、ADHD、反社會型人格障礙等）做明確的分組區別。此外，過去研究也發現，具有攻擊行為的兒童，在問題解決的情境下，較難形成其他變通的解決方案，是否與其計劃能力或認知彈性有關，尚需更進一步的澄清；因此，未來仍需更多研究針對 ODD 各種層面的執行功能進行探討。. 21.

(33) 第四節. 高功能自閉症類群障礙與對立反抗障礙. 由於 HFASD 兒童的社會認知缺陷，難以理解他人的想法及意圖，因此相較於其他一般發展的兒童，HFASD 兒童會表現出更多的對立和攻擊行為（Werner, Cassidy, & Juliano, 2006），亦較容易發怒（Brereton, Tonge, & Einfeld, 2006），並有更高比例患有 ODD（Guttmann-Steinmetz, Gadow, & DeVincent, 2009）。而過去研究亦發現同時共病兩種以上障礙比只患有一種障礙的患者而言，可能會有較嚴重的症狀、更長期的心理病理困擾、更多的心理健康風險因子及負面結果（Capaldi, 1992；Connor et al., 2003）；因此近年開始有研究著眼探討 HFASD 中的 ODD 症狀。. 政治大 = 892），分為合併 ODD HFASD 的臨床兒童（n = 326）及未患有心理障礙的社區兒童（n 立. Gadow、De Vincent 及 Drabick（2008）將 3 至 12 歲的 HFASD 兒童（n = 608）、非. ‧ 國. 學. （簡稱 ODD only）、合併 ADHD（簡稱 ADHD only）、合併 ODD 和 ADHD（簡稱 ODD+ADHD）及無共病其他障礙（簡稱 NONE）等 4 組受試對象（各組再依年紀分為. ‧. 3 至 5 歲、6 至 12 歲），以兒童期早期量表（Early Childhood Inventory-4）及兒童症狀量. sit. y. Nat. 表（Child Symptom Inventory-4）為評量工具，父母和老師分別為填答者，評估 ODD 在. er. io. HFASD 兒童中所表現出來的臨床症狀，藉由比較不同共病類型的 HFASD 之行為症狀，. al. v i n C h 者（ODD only） HFASD 的 6 至 12 歲兒童中，有共病 ODD e n g c h i U相較於未共病 ODD 者（NONE）， n. 試圖釐清 ODD 是否為 HFASD 的行為症狀之一。結果發現，在家長填答的部分，患有. 有更高比例共病廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder）及重鬱症（major depressive disorder）。在老師填答的部分，3 至 5 歲的 HFASD 兒童中，有共病 ODD 者（ODD only）相較於未共病 ODD 者（NONE），有更高比例共病 CD；6 至 12 歲的 HFASD 兒童中，有共病 ODD 者（ODD only）相較於未共病 ODD 者（NONE），則有更高比例共病重鬱症，並存在顯著更多的固著行為。此外，無論是有無患有 HFASD 的臨床兒童，若同時共病 ODD，則兩者在其他障礙症狀上具有一致的臨床表現（除 CD 的症狀外），顯示 ODD 與 HFASD 為彼此獨立的不同障礙，兩者同時共病時則會表現出獨特的臨床症狀表現。. 22.

(34) Guttmann-Steinmetz 等人（2009）進一步以 74 名 HFASD 合併 ADHD（以下簡稱 HFASD+ADHD）、47 名長期多重抽動障礙（chronic multiple tic disorder）合併 ADHD（以下簡稱 ADHD+CTMD）、59 名 ADHD（以下簡稱 ADHD only）及 107 名 HFASD（以下簡稱 HFASD only）等 4 組受試男童為對象，分別以家長版及老師版的兒童症狀量表進行 ODD 症狀及 CD 表現的評估，結果發現，在家長的評估中，三組患有 ADHD 的男童在 ODD 表現上無明顯的差異，但在老師的評估中卻發現，HFASD+ADHD 的男童在超過半數以上的 ODD 行為上都顯著高於其他 2 組（ADHD+CTMD、ADHD only）男童，而這些症狀似乎與某種程度的社會認知能力有關，但各組在 CD 症狀上則無顯著差異；. 治政大的 ODD 症狀，且 HFASD+ADHD 的男童比 HFASD only 的男童也有更嚴重的 ODD 表現；立在家長和老師的評估中也都發現，相較於一般發展的男童，HFASD only 的男童有較多. 顯示 HFASD 可能與某些對立反抗行為有關，雖然與 ADHD 的共病也可能會影響 ODD. ‧ 國. 學. 症狀的嚴重程度，但 HFASD 的臨床特質（如：社會認知缺損）可能使其表現出與其他. ‧. 障礙不同的 ODD 症狀，至於在 CD 上則無發現 HFASD 特質造成的明顯影響。 Mayes 等人（2012）則招募 6 至 16 歲的 HFASD 兒童 435 名（302 位高功能、133. y. Nat. er. io. sit. 位低功能）、一般發展兒童 186 名、注意力不足過動症─複合型（ADHD-combined type，以下簡稱 ADHD-C）兒童 613 名、注意力不足過動症─不專心型（ADHD-inattentive type，. n. al. Ch. i n U. v. 以下簡稱 ADHD-I）兒童 245 名、憂鬱症（depression）兒童 35 名、焦慮障礙（anxiety disorder）. engchi. 兒童 40 名及後天腦傷（acquired brain injury）兒童 55 名，由母親填答小兒行為量表（Pediatric Behavior Scale），以評量兒童的暴躁（explosive）、對立（oppositional）和攻擊（aggressive）行為的程度，欲瞭解 HFASD 兒童在行為問題上的頻率與類型，並與其他類群兒童比較是否有差異。該研究同時以 PBS 量表中符合 DSM-IV 之 ODD 診斷標準的 8 個題項，做為篩選符合 ODD 診斷的標準，意即超過 4 題以上回答「常常」者，即被歸類為符合 ODD 診斷。結果發現，在 HFASD 兒童中，有 41.6%的兒童符合 ODD 的診斷。HFASD 和憂鬱症的兒童在表現出行為問題的程度和 ODD 的比例上沒有顯著差異；但相較於 ADHD-I、焦慮障礙、腦傷及一般發展兒童而言，HFASD 兒童表現出更多的暴躁、對立及攻擊行為，也有較高比例的兒童符合 ODD 診斷；而 ADHD-C 兒童和 HFASD 23.