小兒職能治療的內涵

壹、職能治療的定義

自民國 86 年職能治療師法公佈實施以來，依據職能治療師法第一條：「中 華民國國民經職能治療師考試及格並依本法領有職能治療師證書者始得 充任職能治師」。

職能治療的理念是:「每一個人都有權利享受有品質的生活」，也就是說 職能治療是運用「有目的」的活動，增進個體的自我維持、工作、生產性 活動、娛樂活動、角色扮演、生活習慣並使個體能維持健康(羅鈞令，民 92)。

職能治療臨床有生理障礙、心理障礙與小兒職能治療等三大領域。小兒 職能治療是職能治療近十年來新興領域，職能治療師是早期療育團隊重要 的成員，在多元的安置模式中提供不同的服務。Brown＆Rule（1993）指 出，職能治療師在早期療育的貢獻如下：

針對孩童的生理、心理狀況、社會適應能力的發展等領域，職能治療可 以促進孩童的獨立能力、優勢能力、自信心等。這些服務是設計來幫助孩 童或其家人，增進孩童在環境中的功能。職能治療師使用發展性的參考架 構來評量孩童的遊戲狀況、適應技巧、感覺動作、姿勢、精細動作、操作 能力、口腔動作。並經由目地性的活動來擴展各領域的能力。

此外 Case-Smith（1993b）也指出，職能治療師介入早期療育的目標如 下：促進孩童發展功能的改變、能解釋和定義行為反應、針對障礙提供有 效的代償方式、對家庭成員提供支持。利用團隊合作的方式，職能治療師 和其他團隊成員提供 IFSP 所指定的服務項目，對象包括孩童和其父母。

小兒職能治療所服務對象為 0 至 18 歲身心障礙者，或家長、老師懷疑 在發展上、學習上以及行為上有問題者。常見服務對象之診斷包括發展遲 緩和各類發展障礙如腦性痲痺感、覺統合障礙、自閉症、唐氏症、學習障 礙、過動症、語言發展遲緩、智能障礙、多重障礙、高危險新生兒等（陳 葦長，民 90）。

陳葦長(民 90)調查台灣地區小兒職能治療人力現況，在 68.0%回收率，

有效問卷 197 份中，研究結果顯示：全職治療師有 81 位(41.1%)，兼職治 療師有 116 位(58.9)，平均年資 2.56 年。全職治療師之年資以小於 3 年 的比例最高(78.8%)。另外，羅鈞令(民 92)在研究職能治療現況時指出：

由機構服務對象方面調查結果來看，近年來小兒職能治療逐漸受到重視。

民國 79 年的機構調查僅以服務生理疾患及心理疾患為主要分類，而此次 調查發現有 20 家的機構以服務兒童個案主，另外在 45 家服務心理障礙與 86 家服務生理障礙機構中，亦分別有 1/4 與 3/4 的機構同時也服務兒童個 案。

因此，Turnbull(1994)，指出在強調最少的限制環境的潮流，未來職 能治療師除了在醫院、復健中心提供服務外，也應該擴展領域，能在自 然環境中，如居家、兒童中心提供服務。陳葦長(民 90)也提到，自民國 86 年「身心障礙者保護法」頒佈及「特殊教育法修訂之後，小兒職能治 療領域已逐漸從醫院延伸至學校系統和社會福利機構，成為台灣職能治 療最具特色和發展的次專科，小兒職能治療師在醫療及社會福利系統中 扮演的角色因而日趨重要。

貳、職能治療在早期療育的角色

美國障礙者教育法案（Individualswith DisabilitiesEducation Act，

1990）H 部份對早期療育有很大的影響，H 部份是針對嬰幼兒與家庭的特 殊需要而設計的方案。此方案所明訂的早期療育與服務方式不同以往大都 以教育為主的方式，而是以個別化的家庭服務計(IFSP)的方式提供，以家 庭為中心，提供嬰幼兒與家庭所需要的各項服務。而每項服務都已支援性 方式提供（鐘梅菁，民 91）。

此法案影響了職能治療師在早期療育的角色。在計畫擬定方面，如同其 他專業所提供的早期療育服務，職能治療師提供的服務應基於 IFSP 的記 載。在擬定治療計畫時，應考慮誰提供服務？在那裡提供服務？服務的頻 率？每次服務的時間？以及經費的限制。計畫中除了列舉治療目標外，也 要說明治療師將如何與家屬合作，提供有助於孩童發展的活動與策略

（Case-Smith.J，1993a)。

職能治療在早期療育中所提的目標與活動計畫，本質上是以功能性為取 向，考慮兒童發展的能力與家庭環境，提供能滿足發展需要的合適方法。

此外，在「以家庭為中心」的理念下，Hanft(1989)有以下描述：

職能治療師要慮的不單是兒童的障礙，而應包括和兒童關係密切的家 庭。治療師被家庭的需要引領著，而且把跟兒童有關的家庭成員納入早療 計畫裡。例如：職能治療師會指導哥哥在家裡時，應該如何和發展遲緩的 妹妹遊戲。

治療師要給家庭活動建議。在居家環境中執行治療活動是被推薦且認為 是有效的，兒童在熟悉的環境較容易學到有目標性的技巧。此外，職能治 療師抱持著支持父母角色的態度，會比只是假設父母能承擔治療者角色的 態度理想。

同時，職能治療師建議執行家庭活動計畫時，如果能跟日常活動相結 合，比較容易有效果。例如：建議給予嬰幼兒觸覺刺激與關節的活動，就 可以在洗澡時間執行，由哥哥鼓勵嬰幼兒嘗試伸手去拿浴缸裡的玩具。

另一方面，職能治療師要能傾聽父母的心聲、給正向的回饋、提供父母

社區裡的相關資源。同時，職能治療師對於家庭提供早療服務，也能幫助 障礙兒童的日常生活比較順利。例如：提供嬰幼兒正確的擺位，能幫助嬰 幼兒的進食；提供嬰幼兒合適的洗澡椅，能減輕洗澡時的不方便。

綜合以上的討論，職能治療師介入早期療育服務時，注意的事項(Linda C.Stephens.&Susan K.Tauber，1996)：

一、團隊合作和相互的溝通：

職能治療是專業團隊的一員，不宜獨立作業。在個案的 IFSP 中，提供 專業建議和職能治療，同時治療報告要與傳遞服務至家庭的機構分 享。.

二、家庭、兒童為中心：職能治療提供服務的對像應包括兒童和家庭。

三、間接服務、直接服務： 職能治療依兒童或家庭的狀況，提供不同的 服務方式，包括直接治療， 間接治療或是諮詢的方式

四、治療方法： 職能治療師應在兒童所處的自然環境下提供功能性治療 技巧，不宜單獨只針對兒童個別發展情況來提供服務。

五、角色釋放的能力：在提供早期療育時，專業人員會發現角色釋放的 優點。在角色釋放過程中，職能治療師常被訓練能執行傳統上其他專 業的工作。

六、配合多元的安置：應該在兒童感覺最自然的環境下提供早期療育服 務。所以職能治療師工作地點不僅是在醫療機構，也可能在兒童社區 的安置地方，例如居家、兒童中心等。

七、早療對象的範圍擴大：職能治療服務對象包括：明顯障礙的兒童、

發展遲緩的兒童、高危險群幼兒。

八、在團隊裡工作：團隊合作的服務方式取代了單獨或一對一的服務方 式。

九、對於教育模式與教育目標的瞭解：職能治療師除了要能勝任傳統的

醫療服務方式，還要對特殊教育和以「家庭為中心」的內涵有所認 識。

十、重視家庭所在意和認為重要的事項：職能治療師要能敏銳察覺與尊 重家庭所認為重要的事項。

參、職能治療服務的內容

職能治療服務的過程大致上包括：篩檢(screening)、評估 (evaluation)、擬訂計畫(intervention planning)、實施計畫 (intervention)，以及再評估

(reassessment)。分別討論如下（Case-Smith.J，2002；Hanft，1989）：

一、篩檢(screening)

初步篩檢是為了瞭解兒童的問題，是否適合職能治療介入。篩檢可分成 兩個層次，第一級的篩檢包括：檢查兒童一般的健康狀況、生長、發展情 形; 第二級的篩檢包括：找出兒童在哪一方面特別可能有問題。

篩檢一般可使用下列方法：

（一）用標準化的篩檢工具，但要考慮文化差異的影響。

（二）從兒童的父母、主要照顧者、老師得到相關資訊。

（三）在不同環境中，觀察孩子在各方面的表現。

二、評估(evaluation)

從診斷、擬定活動計畫到介入執行，職能治療師應該主動在每個階段進 行評估的工作。當職能治療師從事早期療育工作時，要以全人的角度來取

代只是偏重某一領域的觀察方式；在評估過程裡，職能治療師也許會是主 要評估者，或是擔任領導者。針對小孩能力、技巧發展、知覺、行為以及 神經發展等彼此間的關連，提出他專業的看法。

在評估過程中，職能治療師也許會用非標準化的測驗或觀察，來評估孩 童的肌肉張力、肌力、協調能力、動作計畫能力或知覺狀態。某些項目職 能治療師可以直接評估，而某些項目，則由間接觀察父母操作評估，來完 成整個過程。

無論是孩童的肌肉張力、肌力、協調能力、動作計畫能力、知覺狀態，

或是情緒、認知、溝通發展、移動能力、功能性的遊戲，職能治療師要能 對父母提出適合的長、短期目標以及有助於孩童發展的策略。

三、擬訂計畫(intervention planning)

根據評估的結果，職能治療師擬定嬰幼兒的長、短期治療計畫並執行。

訂定兒童職能治療之目標大致可分為六項；

（一）改善表現能力（Improving performance components）：

當職能治療師發現兒童有某部分的能力表現不佳時（performance components），例如：精細動作，則治療師必須就該項基礎能力之介入治 療（intervention）。

（二）促進功能性活動的表現(Enhance performance of functional activities)：

治療師所提供的治療策略，應能有效的改善兒童在日常生活活動、遊 戲、及學校生活中基礎能力。並且儘可能的協助兒童達到功能上的獨立。

因為兒童每天的生活即包括這些活動，治療師應分析活動如何加以調 適，以真正的評估出兒童的能力。治療師也可以利用諮詢的方式，透過

問題的詢問，測驗出環境中支持或影響兒童的能力表現的相關因素。

（三）調整表現的內容（Modify the performance context）：

由於環境架構會影響兒童的表現，治療師在進行環境改造的建議時，

由於環境架構會影響兒童的表現，治療師在進行環境改造的建議時，