就診特性與問題處方之相關性

一、超量處方：

本研究15,289張糖尿病處方箋中，產生藥物超量之處方佔4.2%(如 表4-6)，此數據與高淑真等(2006)針對北區分局糖尿病患問題處方之 研究結果(4.2%)相似。藥即是毒，藥能治病，亦能致病，當給藥劑量 超過建議範圍時，即容易產生藥物不良作用，更何況糖尿病好發於較 高年齡層之族群，其代謝能力較差，產生各種副作用之風險及機率相 對較高；但醫師於其熟悉的醫藥專業領域，處方仍有超量之現象，即 使發生超量處方之比率不高，可是其嚴重性不低，究竟是醫師專業訓 練、電腦或病情特殊需求等其他因素所致，具有深入探討之必要性。

三種處方箋調劑類型與超量處方之相關性，未具有統計顯著差 異，但一般社區藥局之超量處方發生率3.6%為最低(如表4-6)。根據楊 宗瀚(2005)研究指出，當每日門診量超過100人次之診所與門前藥局 合作時，將可增加15~20萬之診所月收入；對每日門診量超過200人次 之診所而言，更可增加30~35萬之月收入。可能因為診所與門前藥局 具有合作套利的關係，以藥品利潤或處方釋出財務誘因為主要考量，

而對於給藥劑量之把關較不嚴謹，甚至可能因為「下重藥、求速效」

之原因，而造成此一診所與門前藥局較常見超量處方之現象。

以卡方及對數複回歸方法，探討超量處方之影響因素(如表4-6、

表4-7)，發現在就醫科別方面，不分科及家醫科診所之超量處方發生 率皆高於內科診所，此結果與國外研究相似，家醫科及不分科診所可 能因病患疾病複雜性之影響，在用藥數量上較內科診所高，進而增加 超量處方發生之風險(Goulding, 2004)；在登記型態方面，一般診所超

量處方之比率較專科診所高，可能是較精細分科的專科診所，其專科 訓練較一般診所為佳所致；在都市化程度方面發現，低都市化診所之 超量處方比率最高，此結果與許育彰等(2003) 探討門診非成癮性止 痛藥處方問題，發現東區健保分局之藥物劑量問題發生率最高之研究 結果相似，但原因是否由於當地的醫療資源普遍不如一般地區，而較 常開立出劑量超出上限的處方，或是受資訊取得及教育訓練等其他潛 在原因影響，則需要再進一步探討；在病患年齡方面，年紀越小之病 患超量處方之機率越高。根據葉鳳英等(2002)之研究指出，當醫師無 法適當且完整地評估病人同時服用的所有藥物，再加上老化造成生理 功能退化、較多的慢性疾病、服藥遵醫囑性較差，皆會增加老人用藥 的複雜性及危險性，此一年齡用藥現象可能與老人用藥危險性較高，

導致醫師在給藥時較為嚴謹有關。

至於糖尿病患併發症方面，無併發症患者發生超量處方之比率較 其他具併發症之患者明顯偏高，可能在患者具有併發症時，醫師處方 劑量會較為謹慎；而具有併發症之處方箋，因需併用其他藥物，較易 產生交互作用，因此即使產生超量處方之比率低，仍須加強此類問題 處方箋之管控。

二、重複用藥：

本研究15,289張糖尿病處方箋中，產生重複用藥之處方佔2.7%(如 表4-6)，此數據亦接近高淑真等(2006)之3.2%研究結果，而重複用藥 之發生率雖比超量處方更低，但影響病患用藥安全之程度不亞於超量 處方。

就三種處方箋調劑類型，雖然未與重複用藥之發生率，具有統計 上顯著差異，但就三者之平均值而言，同樣屬一般社區藥局最低 (2.3%)，此結果或可再次印證診所自行調劑與門前藥局，其經營模式 理念異於一般社區藥局，無法落實醫藥分業之精神。

探討重複用藥之影響因素(如表4-6、表4-7)，發現在就醫科別方 面，內科診所發生重複用藥之比率，較其他科別之診所高，值得注意 的是，糖尿病屬內科主診治之疾病，但問題處方之發生率卻較其他科 別高，基層內科醫師在糖尿病用藥之專業性是否具有異常，實有待進 一步研究探討；在執業型態上，雙人執業診所發生重複用藥之機率，

較單獨執業及聯合執業之診所高，此結果與超量處方相反，但聯合診 所之發生率皆屬最低，可能是聯合執業之經濟規模較大，經營管理模 式較佳，加上前項專科醫師因素加乘所致；在病患年齡方面，同樣具 有隨年齡增加而減少之趨勢，而糖尿病患併發症方面，也同樣以無併 發症之重複用藥發生機率最高。

上述之結果與高淑真等(2006)之研究具有部分差異，在就醫科別 方面，該研究發現相較於內科門診，不分科之重複用藥發生率較高，

造成研究結果差異之原因，可能因為該研究樣本涵蓋為各層級醫療院 所，因此能否外推西醫基層診所，尚有疑慮，而本研究集中針對西醫

基層診所糖尿病處方箋進行分析，因此較能代表整體西醫基層診所之 特性；至於糖尿病併發症方面，心血管病變發生重複用藥之機率，未 如高淑真之研究結果高於無併發症，其原因是否同樣受不同醫院層級 醫師用藥專業性之影響，值得進一步探討。

至於在都市化程度方面，位處低都市化程度之診所，重複用藥之 發生率顯著低於高都市化之診所，此結果與許育彰等(2003)之結果相 反，該研究指出位處健保東區分局之醫療機構發生重複用藥之機率最 高，但值得注意的是，沒有地域特殊性之北區分局重複用藥發生率高 居第二，或許可解釋本研究高都市化診所重複用藥發生率高於中、低 都市化診所之原因。然而就低都市化之重複用藥發生率，是否受不同 疾病別而導致用藥型態產生差異，值得後續研究深入探討。

三、交互作用：

本研究15,289張糖尿病處方箋中，產生藥物交互作用之處方佔 19.4%(如表4-6)，此數據低於高淑真等(2006) 之研究結果35.1%。推 測應是本研究對糖尿病藥物交互作用之定義及嚴謹性，與該研究有所 差異，進而導致藥物交互作用之發生率略有出入。

三種處方箋調劑類型方面，交互作用之發生雖未具有統計上差 異，但仍以診所自行調劑之發生率19.8%最高，未能突顯出診所與門

防問題處方發生，常會建置防呆警示之決策支援資訊系統，但基層醫 療資訊系統建置之普及性及臨床實際效用情形，並無法由本研究健保 資料庫分析得知，尚待後續研究深入探討。

交互作用之影響因素(如表4-6、表4-7)，僅服務規模、執業型態及 醫師性別，未具有統計顯著相關。其中在登記型態方面，專科診所較 容易產生交互作用，此結果與上述兩項問題處方不同，可能是影響交 互作用之主要原因，在於有無併發症。具有其他併發症之糖尿病患，

需要併同治療其他併發症之用藥，可能偏向尋求專科診所就醫，因此 導致專科診所治療疾病嚴重度較高之病患，亦因此發現交互作用發生 率較高之現象；而一般診所亦可能因為傾向開立糖尿病慢性病處方 箋，所以交互作用發生之機率相對較低；在都市化程度方面，高都市 化之診所容易產生交互作用，此結果與上述兩問題處方不同，可能原 因高、中都市化程度地區之生活形態，可能較低都市化程度容易導致 糖尿病等慢性病，而各種慢性病常易併發多重疾病，故較有機會產生 併發症，因此產生交互作用之機率相對較高；而在醫師年齡方面，≧61 歲之醫師開立具有交互作用處方之機率最低，此結果搭配表4-2-1糖 尿病門診處方基本特性之分佈，即可看出此類醫師僅佔各醫師年齡層 之7.65%，因此開出具有交互作用之機率應當較低，此外亦可能因專 業之醫療資歷及豐富之經驗，進而降低藥物交互作用之發生；而在病 患年齡方面，藥物交互作用之發生率，有隨年紀增加而上升之趨勢，

此結果同樣與許育彰(2003)之研究相似；國外學者指出，老年患者由 於生理狀況的特殊，對藥物的吸收、排除率等都跟一般人不同，使得 不同疾病之藥物併用時，更易產生藥物交互作用(Berndt, 1993)；就併 發症方面而言，具有心血管病變之糖尿病患者，較容易產生藥物交互

作用，其原因除糖尿病患本身多具有血管病變之外，依據葉鳳英(2002) 利用Beers的準則，探討老年病患不適當處方之研究，指出臨床診斷 為糖尿病之患者，其不適當用藥包含β-Blockers及Corticosteroids，而 β-Blockers又為高血壓患者常見之降血壓藥物，因此可解釋具有心血 管病變之糖尿病患者，較易產生糖尿病及高血壓兩類藥物之交互作 用。

根據上述之研究結果顯示除應加強對具心血管病變之患者，進行 藥物交互作用之確實管控外，針對交互作用發生率偏高之診所，應落 實電腦軟體輔助系統之使用，在醫師開立處方時，將具有交互作用等 問題處方，即時回報醫師，降低問題處方之發生。

最後在所有15,289張糖尿病處方箋中，有任一問題之處方箋佔了 將近1/4(如表4-6)，其中診所自行調劑及門前藥局之問題處方發生 率，皆高於一般社區藥局；其對病人用藥安全危害甚鉅，對健保基層 醫療資源配置影響重大，因此有關單位應該正視此一問題之嚴重性，

醫師及藥師更應負起責任，共同落實醫藥分業之精神，確保民眾健康 及用藥之安全性。