全民健保西醫基層糖尿病不同處方箋調劑類型之用藥型態差異分析; The analysis of D.M. prescribing pattern and inappropriate prescriptions in the different dispensing sites for the NHI contracted clinics
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(3) 摘要 目標：本研究目的在瞭解西醫診所糖尿病處方在不同處方箋調劑 類型用藥型態及問題處方之差異。. 方法：採次級資料分析，資料來源為 2002-2005 年「全民健康保 險學術研究資料庫」之西醫診所及特約藥局糖尿病患資料；糖尿病用 藥採 ATC 藥理分類分為五大類，處方箋調劑類型分為診所自行調劑、 門前藥局及一般社區藥局；用藥型態包含用藥頻率、用藥費用及給藥 天數等，問題處方則分為超量處方、重複用藥及交互作用。. 結果：糖尿病處方箋共 15,289 張，藥品醫令共 58,705 筆，平均 用藥品項數為 3.84 項，其中糖尿病處方共 25,040 筆，糖尿病平均用 藥品項數為 1.64 項，每張處方平均藥費為 944.3 元，平均用藥天數為 25.8 天，在不同處方箋調劑類型皆具顯著差異，而各調劑類型糖尿病 用藥頻率最高皆為 Insulins Secretagogues；整體問題處方之發生率為 25.7%，其中超量處方之發生率為 4.2%，重複用藥為 2.7%，交互作 用為 19.4%，但在不同處方箋調劑類型皆不具顯著差異。對數複迴歸 發現問題處方在都市化程度、病患年齡及併發症等變項具顯著差異。. 結論：研究顯示一般藥局與診所及門前藥局調劑之糖尿病處方 箋，在用藥型態具顯著差異；問題處方與處方箋調劑類型雖未具顯著 差異，但診所及門前藥局之發生率皆高於一般藥局。. 關鍵字：糖尿病、處方箋調劑類型、用藥型態、問題處方、門前藥局 i.
(4) Abstract Objective: In this study, prescription patterns and inappropriate prescriptions in treating diabetes mellitus (D.M.) under primary care setting at different dispensing types were investigated. Method: Secondary data analysis was applied in D.M. cases with the first three digits of ICD code 260 within years 2002-2005. The data were extracted from the database of National Health Research Institutes. The medications might be dispensed in three different types of pharmacies including medication dispensing divisions in clinics, gateway pharmacy, National Health Insurance (NHI) contracted pharmacy. Medication prescription patterns were characterized by four features including frequency, expense, administration duration and medication items. The administrated medications for treating D.M. are classified into five categories based on the anatomical therapeutic chemical (ATC) classification system. Inappropriate prescriptions refer to those with problems of over-dosage, duplicated medication, and drug-drug interaction. Result: The whole number of administrated medications is 58,705, including 25,040 with D.M. medications. The mean number of medications per prescription is 3.84 items; in which 1.64 are directly used for treating D.M.. Additionally, the averaged expense and duration of administration are NT$944.3 and 25.8 days, respectively, which demonstrates significant differences among different prescription types. The highest frequencies of D.M. medications used in different prescription. types. is. Insulin. Secretagogues.. For. inappropriate. prescriptions, the frequencies of over-dosage, duplicated medication, ii.
(5) drug-drug interaction, and whole inappropriate prescriptions are 4.2%, 2.7%, 19.4%, and 25.7%, respectively. But no significant differences were found in inappropriate prescription with regards to different prescribed types. Using Logistic Regression to control other variables, significant differences were found in inappropriate prescription with the characteristics of seeking medical consultations such as type of specify degree of urbanization, and the complication of patients. Conclusion: For different prescription types, significant difference was found in medication type, but not in inappropriate prescription for D.M. treatment. However, the percentage of inappropriate prescription for medication dispensing divisions in clinics is higher than gateway pharmacy and NHI contracted pharmacy.. Keywords：Diabetes mellitus; Dispensing types; Medication Types; Inappropriate prescription; Gateway pharmacy. iii.
(6) 致謝 本論文得以完成，最要感謝的是指導教授黃光華老師，這段拜師 學藝的日子裡，黃老師猶如我身在異鄉的嚴父恩師般，在做學問上一 絲不茍，嚴謹的要求，在生活上亦多所關注、照顧有加，並提供了一 個衣食無匱的學習環境，讓德安得以安心學習成長，謹此致上由衷的 敬意及謝意。 口試委員洪老師錦墩、林老師妍如，細心校訂並給予諸多寶貴建 議，也許修改後之論文仍有許多不足之處，但諸位老師的提點，德安 銘感於心。同時也要感謝中國醫藥大學蔡所長文正、馬老師作鏹、郝 老師宏恕、陳老師永福等諸位師長，在碩士班求學階段的悉心教導， 增長了我諸多專業知識。 慈濟大學公共衛生學系朱老師正一是我在醫務管理學術領域的 啟蒙者，大學四年的栽培之情，德安永銘於心。 「菸酒生」的諸多夥伴們：玠民、皓詠、小蜜蜂、昭宏、逸芬、 文晶、芸姐、煒珮姐、妤甄、一姐、巧怡、惠惠、小雯、芳綿、宜禎、 彤筵、丫頭，一起求學的日子，互相提攜；台中醫院藥劑部陳主任世 欽、學長昱瞳、學姊宛臻、嘉欣多次煩擾，相助之義，私衷感懷。 家人的支持與期待，始終是我遭遇挫折的最適停損點，女友儀婷 的鼓勵與支持，讓我有幸成為中國醫管所的一份子，一生皆投入醫療 行政的父母，對於我選擇醫務管理志業有深遠之影響，也因為父母即 為最佳的標竿學習對象，使我能一步步克服難關，接近自小追隨父母 的理想；取得畢業證書的那一刻，也代表著個人生涯又進入了另一個 新的里程碑，謹以此論文呈現給最摯愛的家人，與他們共享這份喜悅。 張德安. 謹誌. 戊子年仲夏于中國醫管所 iv.
(7) 目錄 第一章 緒論 第一節、研究背景. 1. 第二節、研究問題. 4. 第三節、研究目的. 6. 第二章 文獻探討 第一節、醫藥分業制度. 7. 第二節、台灣門前藥局現況的探討. 14. 第三節、ATC 藥理分類系統. 17. 第四節、糖尿病藥物處方型態之探討. 21. 第五節、問題處方之探討. 27. 第三章 研究設計與方法 第一節、研究設計. 33. 第二節、研究對象與資料來源. 34. 第三節、研究工具. 36. 第四節、研究步驟. 37. 第五節、測量方法. 38. 第六節、資料處理與分析方法. 43. 第四章 研究結果 第一節、糖尿病就診機構基本特性之分佈. 44. 第二節、糖尿病門診處方箋之基本特性. 47. 第三節、糖尿病門診處方之用藥型態. 52. 第四節、診所特性與糖尿病用藥型態. 57. 第五節、糖尿病患特性與用藥型態. 60. 第六節、糖尿病就診特性與問題處方. 62. v.
(8) 第七節、不同處方箋調劑類型造成問題處方之影響因素 66 第五章 討論 第一節、糖尿病患之就醫概況. 70. 第二節、糖尿病用藥型態之分佈. 74. 第三節、就診特性對用藥型態之影響. 77. 第四節、就診特性與問題處方之相關性. 79. 第六章 結論與建議 第一節、結論. 85. 第二節、建議. 88. 第三節、研究限制. 91. 參考文獻. 92. 附錄. 98. vi.
(9) 表目錄 表 1-1. 全民健保醫療與藥品費用. 1. 表 2-1. 台灣地區實施醫藥分業概況. 12. 表 2-2. Metformin 之 ATC 各層次編碼. 18. 表 2-3. ATC 十四大藥理分類. 19. 表 2-4. 常見糖尿病口服藥物. 22. 表 2-5. 糖尿病用藥之第一、二、三級藥物交互作用. 31. 表 3-1. 變項界定與操作型定義. 42. 表 4-1. 糖尿病就診機構基本特性之分佈. 46. 表 4-2-1. 糖尿病門診處方箋之基本特性. 50. 表 4-2-2. 糖尿病門診就診特性與處方箋調劑類型之分佈情形. 51. 表 4-3-1. 不同處方箋調劑類型的糖尿病用藥類別之分佈. 53. 表 4-3-2. 不同處方箋調劑類型之糖尿病用藥品項數分析. 53. 表 4-3-3. 不同處方箋調劑類型的糖尿病用藥類別費用之分佈. 55. 表 4-3-4. 不同處方箋調劑類型用藥費用之分析. 55. 表 4-3-5. 不同處方箋調劑類型之糖尿病用藥類別數. 56. 給藥天數 表 4-4. 診所特性與糖尿病用藥型態之分析. 59. 表 4-5. 病患特性與糖尿病用藥型態之分析. 61. 表 4-6. 就診特性與問題處方之相關性. 65. 表 4-7. 問題處方影響因素之對數複回歸分析. 69. vii.
(10) 圖目錄 圖 3-1. 研究架構. 33. 圖 4-1. 資料處理流程. 37. viii.
(11) 第一章、緒論 第一節、研究背景 台灣相較於歐美各國使用較少的費用支出，建構全民健康保險的 醫療體系，讓台灣醫療服務的可近性及便利性皆為世界之首，吸引許 多歐美先進國家前來考察取經。但根據中央健保局統計資料顯示，我 國健康保險費收入年平均成長率為 4.82 %，而醫療費用年平均成長率 為 5.9 %，其中藥品費用於 1995 年開辦全民健保後，第一年的藥費支 出達 400 億元，而接下來逐年增加約 100 億，1998 年時健保支付藥 費已逾 700 億元，意即從 1995 年至 1998 年，短短四年之間，健保支 付藥費成長近一倍，藥品費用佔醫療費用的比例始終約佔四分之一； 截至 2005 年全民健保申報資料顯示，該年門診藥費 901 億元，佔總 藥品費用 1,121 億元逾 80.4 ％，其中診所藥費 252 餘億元，佔總藥 品費用逾 22.5%，即使近年來有諸多調控措施，藥費佔率仍一直居高 不下（如表 1-1）。. 表 1-1 全民健保醫療與藥品費用 1998 年. 1999 年. 2000 年. 2001 年. 2002 年. 2003 年. 2004 年. 2005 年. 2,909. 3,166. 3,260. 3,417. 3,709. 3,839. 4,382. 4,526. 11.40%. 8.80%. 2.90%. 4.80%. 8.50%. 3.30%. 14.10%. 3.11%. 722. 804. 829. 847. 905. 945. 1,094. 1,121. 成長率. 12.90%. 11.30%. 3.10%. 2.2%. 6.90%. 4.30%. 15.70%. 2.47%. 藥費占率. 24.80%. 25.40%. 25.40%. 24.80%. 24.40%. 24.60%. 24.90%. 24.80%. 項目 醫療費用（億點） 成長率 藥品費用（億點）. 1.
(12) 依據藥事法第一百零二條規定，台灣自 1997 年開始實施醫藥分 業後，在醫藥相關團體角力下，衛生署除採分區分階段方式辦理外（衛 生署，1998），復運用行政裁量權陸續公告「醫療急迫情形」、「偏遠 地區」診所得自聘藥師之規定，形成「雙軌制」的醫藥分業制度（許 芳瑾、鄭萬祥，1999）。在政策上的妥協，使得醫師得以聘雇藥師， 而繼續控制調劑行為（蔡貞慧，2001） ；加上 2002 年西醫基層總額制 度實施後，醫師公會為控制藥品費用，決定調降將診所每日藥費由 35 調降至 25 元，但是藥局藥費簡表卻未隨之調降；又因釋出處方費 造成診所每張處方有 51 元（約佔 2002 年診所門診平均費用 382 元的 13％）的套利空間，所以許多開業醫師將調劑室改造為藥局，專門承 接診所釋出的處方箋，而為符合相關規定及病患取藥方便等原因，多 半設置於診所的大門旁，俗稱「門前藥局」 （Lee et al., 2007；楊宗翰， 2005）。門前藥局因其間存在「套利」空間，造成處方釋出率急遽增 加之假象。所謂「上有政策，下有對策」，門前藥局或許有其醫藥分 業階段性任務，得以達成增加處方釋出率的目的或假象，但也因此更 令人質疑，實施醫藥分業政策後，未釋出處方自聘藥師自行調劑、釋 出處方但處方調劑場所不同，其間之用藥型態是否將因為藥品利益而 有所差異。. 另根據行政院衛生署公佈近十年國人十大死因之順位，糖尿病皆 名列前五名(衛生署，2006)，進一步探討各類疾病所造成之死因關 聯，發現糖尿病不僅易造成高血壓及血脂異常，更是導致心血管疾病 之主要危險因子，亦常伴隨著腎臟病變及各類末梢神經病變。因此， 多數糖尿病患常需併用其他疾病如心血管疾病之藥物，而多重藥物使 用，更易導致副作用(side effect)、不良反應(adverse effect)等問題處方. 2.
(13) (inappropriate prescription)，而藥物交互作用(drug-drug interaction)更 是造成臨床治療失敗以及藥物不良反應發生的主要原因(Beyth & Shorr, 1999)。此外由於國人對吃藥有「有病治病，沒病強身」的不當 態度，導致國內門診處方箋平均每張約開立 4.1 種藥物，是先進國家 的兩倍，間接增加重複用藥(duplicated medication)、超量(over-dosage) 等問題處方產生之風險(陳偉宏，2000)。糖尿病龐大的醫療支出及用 藥安全之問題，影響健保財務及民眾健康甚鉅，亟需相關單位重視。. 3.
(14) 第二節、研究問題 自健保開辦以來，支付制度歷經多次改變，目的皆在有效控制醫 療花費，但整體醫療費用仍持續上漲。研究發現，不同醫療層級院區 之醫師，有八成以上會因健保給付點值改變而影響處方行為。而在個 別醫院總額實施前後，不同層級之醫療院所在平均藥費、平均用藥日 數、平均藥費佔率皆產生顯著差異(毛箴言，2005)；另透過主觀與客 觀的資料相互印證，探討西醫基層總額制度實施，對診所醫師的醫療 行為、因應策略及滿意度的影響，發現醫師主觀認定改變不大，但客 觀資料在每人次醫療費用、處方行為及處方釋出率等方面，都有明顯 改變(邱俊傑，2002)。因此，本研究假設診所醫師之處方行為，會受 醫藥分業制度及健保支付制度之影響，形成不同的調劑類型，進而產 生用藥型態之差異。. 而國內對於糖尿病處方用藥及問題處方之研究多侷限於醫院門 診糖尿病患用藥型態及相關併發症之分析(高淑真等，2006；張榞玲， 2005；鄭淑妃等，2003)，惟目前鮮少對於基層診所糖尿病用藥型態 及問題處方之相關研究，關於新興門前藥局之文獻屈指可數，更遑論 對其處方箋調劑類型與用藥型態之影響分析。. 藉由健保申報資料之分析，瞭解醫藥分業實施後門診處方釋出情 形及用藥趨勢之相關研究，常為年代久遠、分析期間短、探討處方箋 釋出狀況，或僅侷限醫療費用之影響，多有不足之處，實有重新研究 設計、設定研究內容範圍之必要性。本研究藉由分析全民健保糖尿病 基層門診病人及特約藥局的申報資料，期望瞭解糖尿病處方之用藥型 態，並針對不同處方箋調劑類型之用藥型態及用藥安全等構面之差異. 4.
(15) 性加以探討。. 預期研究成果可提供健保局及相關衛生部門，擬定糖尿病照護計 畫、訂定藥品政策或評估基層院所用藥之參考依據。. 5.
(16) 第四節、研究目的 具體而言，條列本研究目的如下： 一、. 分析全民健保西醫基層糖尿病之用藥型態；. 二、. 分析全民健保西醫基層糖尿病之問題處方；. 三、. 比較糖尿病處方箋調劑類型與用藥型態之差異；. 四、. 比較糖尿病處方箋調劑類型與問題處方之差異；. 五、. 探討糖尿病用藥問題處方之影響因素。. 6.
(17) 第二章、文獻探討 第一節、醫藥分業制度 本節主要探討醫藥分業，包括醫藥分業定義、醫藥分業的優點及 探討台灣醫藥分業現況等三部分。. 一、醫藥分業定義： 醫藥分業制度(Separation of Drug Prescribing and Dispensing)是指 一種醫師與藥事人員各司其職的專業分工合作方式，其原則是希望 「醫師處方而不調劑、藥師調劑而不處方」 。即民眾利用醫療服務時， 在疾病治療過程中，由醫師負責診斷、處置及開立處方笺，再由藥事 人員依醫師的處方調劑交付藥品，同時也提供藥物諮詢的醫療型態 (衛生署，1997)。. 國內研究對於定義「醫藥分業」之精神與目的雖有所差異，但基 本原則都大同小異： 1. 「醫藥分業及社區藥局」一書指出醫藥分業的目的有五個(衛 生署，1994)： A. 醫師與藥師更精緻的專業服務，建立醫療分工的合理執業 形態，提升醫療服務品質。 B. 確保民眾之用藥安全與選擇調劑場所的權利，知道醫師給 自己的是什麼藥品，同時可持處方箋自由選擇藥局調劑， 而獲得藥品充分的專業調劑及諮詢服務。 C. 健全藥品流通管理體系，防止藥品誤用及濫用，以確保民 眾的用藥品質及安全。. 7.
(18) D. 醫藥分帳精神（診察費及藥品費分別列帳）便於稽核，可 以減少保險費用浪費，使保險財務更健全。被保險人更可 減輕保費負擔，全民健保制度得以永續經營。 E. 落實社區藥局專業功能，合理分布醫療資源，增加民眾利 用的可近性。 2. 行政院衛生署規劃醫藥分業的主要目的如下(蘇喜，1999)： A. 保障民眾「知其所服藥物」與「自由選擇藥品調劑處所」 之權利。 B. 建立健保藥品流通管理體系，防止藥品濫用，以確保民眾 用藥品質與服藥安全。 C. 健全基層醫療照護體系中社區藥局（係指納入保險給付之 保險藥局）專業功能，以合理分佈醫療資源，增加民眾之 可近性。 D. 建立醫藥分工之合理醫療執業型態，以提升醫療服務品 質。 E. 診察費與藥品費用分別列帳，以利稽核，並減輕財務負 擔。 3. 醫藥分業的意義與實施目的(許芳瑾等，1999)： A. 當民眾在不同醫療院所看病或同一醫院看不同科別時，可 選擇住家附近最方便的健保特約藥局調劑領藥，藉由該藥 局建立藥歷檔及藥師提供的專業服務，可避免重覆用藥的 危險或藥品不良交互作用、副作用產生，以保障民眾用藥 安全。 B. 提昇藥師專業執業能力，由傳統的配藥角色，轉變為主動 積極的參與醫療計畫，與醫生討論病患的藥物治療問題，. 8.
(19) 成為醫療團隊的一員，藉由藥事人員所提供的臨床藥學服 務，讓病患得到更好的醫療照顧。 C. 健全處方藥品管理。 4. 綜觀醫藥分業的目的在於(詹麗珍，2002)： A. 專業化的服務：藉由醫師及藥師的專業分工，有效的提昇 民眾醫療品質及用藥安全。 B. 管理控制：節省不必要的成本，以做出最有效的財政管理 運用；此外應加強藥物流通管理，並有效的監控藥品使用 規範。 C. 政策推展：落實全民健保的醫藥政策推展，健全醫療服務 功能，提昇醫療可近性。 二、實施醫藥分業的優點： 醫藥分業的實施，就醫療體制、醫療人員及一般民眾而言，皆具 有相當明顯的好處，具體而言，各層面之優點如下列各點所示(蕭博 文，1997)： 1. 對醫療體制而言： A. 可以建立醫藥專業分工。 B. 將藥政管理步上正軌。 C. 使國民健康獲得雙重保障。 D. 有效公平應用醫療資源。 2. 對醫師而言： A. 節省人力物力及藥品成本。 B. 減少處方錯誤，提高用藥安全性，減少醫療糾紛。 C. 醫師的處方權被確保。 3. 對藥師而言： 9.
(20) A. 合理的執業空間，發揮專業服務。 B. 專業分工之下與醫師通力合作，增加執業能力。 C. 以服務病患來增加藥局的營收。 4. 對病患而言： A. 就近取藥節省時間。 B. 慢性處方箋可不必回原醫院取藥，並可以節省掛號費和自 付額的負擔。 C. 處方透明化，以確保民眾用藥安全，增加病患的信任。 D. 經藥師再次確認用藥訊息，並建立病患個人藥歷。. 醫藥分業對民眾的醫療權益可歸納為下列 6 項(劉宜君，1994)： 1. 自由選擇調劑處所。 2. 被尊重。 3. 知藥的權利。 4. 維護健康。 5. 好的醫療照顧。 6. 節約醫療費用(金錢及時間)。 換言之，醫藥分業的落實，將有助於提升民眾的健康照護，及更 精緻的醫療服務品質，透過醫藥的專業分工，使國民健康獲得之雙重 保障，例如醫藥分業後，藥局經營正常化、藥師品質提昇、藥師指導 病人用藥、病人可從藥局藥師得到正確的用藥知識、病人從醫師得到 更多的醫療資源。此外，醫藥分業促使醫藥資源有效率地公平應用， 因藥師對處方內容檢視，使藥品費用合理下降，且因藥品流通透明 化，藥價、藥品虛報情形減少，使藥品費用佔醫療費用的比率趨於平 緩，醫師診察費得到適當調整，更能公平分配醫藥資源健保支出 (立 10.
(21) 法院，1997；朱澤民，1997；顏裕庭等，1999)。 三、台灣醫藥分業概況： 台灣地區實施醫藥分業地區之條件包含下列 4 項(衛生署，1997)： 1. 健保特約西醫診所與健保特約藥局達三比一之縣市，與其中 亦達三比一之鄉、鎮、市。鄉、鎮、市中如有藥事人員執業 之偏遠村里(有診所、無特約藥局)，則將該偏遠村里排除之。 2. 該縣市之衛生署所屬醫院釋出該院門診處方箋達百分之三以 上。 3. 該縣市有建立總供貨支援中心，各鄉鎮市有分區支援中心。 4. 衛生局協調衛生署所屬醫院、藥師(生)公會執行健保特約藥局 品質輔導工作，確認有建立藥歷檔，無發現擅自取代醫師處 方藥、及販賣處方藥等重大違規之情事。. 隨著社會變遷，衛生署自 1997 年起陸續於各縣市實施醫藥分業 政策，依據藥事法第 102 條，藥劑調劑主要歸屬藥師專業範圍，但在 醫藥界強力對峙情勢下，政府分區分階段實施「雙軌制」醫藥分業， 即實施醫藥分業地區診所可以聘請藥事人員調劑，或交付處方給民眾 到特約藥局調劑，使病患可以自由選擇調劑場所。由於衛生署規劃原 則是以院轄市、省轄市(當時尚未廢省)等都會區優先實施，以及符合 分業條件的縣市為主，因而實際上也只在台北市與高雄市兩院轄市優 先實施，至 2003 年第二階段起，醫藥分業方才大幅度擴增應實施地 區。. 藥政處在「2003 年度全國藥政業務研討會」中指出，1997 年自 台北市、高雄市實施醫藥分業，至 2003 年 1 月 1 號澎湖縣實施醫藥 11.
(22) 分業後，台灣地區已有二十三縣市為醫藥分業地區 (表 2-1)，醫藥分 業之第一階段工作已完成階段性目標。衛生署在「2001 年亞洲藥事 執業國際研討會」中也指出，我國醫藥分業實施五年，基層門診處方 箋由藥事人員調劑比率已提升至 80%，全國處方箋釋出率已達 5%， 可說已達醫藥分業初步目標。. 表 2-1 台灣地區實施醫藥分業概況 縣市別 台北市 高雄市 台北縣 宜蘭縣 基隆市 桃園縣 新竹市 新竹縣. 實施日期 1997.3.1 1997.3.1 1998.12.9 1998.4.20 1998.4.20 1999.1.28 1999.1.28 1998.6.6. 縣市別 苗栗縣 台中市 台中縣 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣. 實施日期 1998.4.20 1998.3.10 1998.7.6 1998.4.20 1998.11.5 1998.6.6 1998.3.10 1998.3.10. 縣市別 台南市 台南縣 高雄縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 澎湖縣. 實施日期 1998.11.5 1998.11.5 1998.6.6 1998.7.6 2001.5.1 2001.4.1 2003.1.1. 然而，因衛生主管單位允許「雙軌制」醫藥分業實施，衍生出診 所聘請藥師、門前藥局產生，甚至有掛牌情形，醫界與藥界無法對等 溝通，雙方互動不良。近來，由於「西醫基層總額支付制度」實施， 支付金額的劃分，掛牌調劑的情形可能會受醫師同儕的制約，另外， 醫療糾紛日漸增加，透過藥師確認處方，將可分擔醫療風險，也是促 使醫藥專業分工的契機。. 由於長久以來社會價值觀中民眾對醫師的尊崇與信任，始終被動 的接受醫療服務，鮮少質疑過程中的改善空間，醫藥分業政策實施過 程中，醫藥界持續的訴求表達，使民眾逐漸明瞭醫療照護體系中潛在 的問題，然而在資訊不對稱之下，民眾除了表達獲得專業服務的期 望，並無其他具體爭取權益的作為，其最終期許應是醫藥雙方早日達 12.
(23) 成共識，分工合作提供連續性的優質醫療服務，各盡其職共同維護民 眾健康。整體來說，當醫藥雙方不論是在認知上或專業上的相互質 疑，而造成醫療服務品質及資源公平分配之落差時，最大的健康及權 利受害者皆是就醫之民眾。. 13.
(24) 第二節、台灣門前藥局現況的探討 相較於歐美各國在醫藥分業制度上之落實，「門前藥局」實為我 國在不健全的醫藥分業政策下所產生的特殊產物。因此本節將探討門 前藥局的定義以及目前我國門前藥局分布的現況。. 一、何謂門前藥局： 行政院衛生署明示，醫藥分業的目的，是以醫藥分工之醫療執業 型態，保障民眾的用藥安全；而欲達此目的，其中要務之一便是提升 並健全基層社區藥局之專業功能(劉宜君，1994)。而配合全民健保實 施所成立的健保特約藥局，正是健全國內社區藥局、落實醫藥分業， 加強管制藥品管理，灌輸民眾用藥常識的契機。. 然而台灣自 1997 年開始實施醫藥分業後，在醫藥角力之下，衛 生署除採分區分階段實施方式，以「雙軌制」為主軸。使得醫師得以 聘請藥師，而繼續控制調劑行為(蔡貞慧，2001)。此外在 2002 年西 醫基層總額制度實施後，醫師公會為控制藥品費用，決定調降將診所 每日藥費由 35 元調降至 25 元，但是藥局藥費簡表卻未隨之調降；又 因釋出處方費造成診所每張處方有 51 元的套利空間，所以許多開業 醫師將調劑室改建為藥局，專門承接該診所釋出的處方箋，而為符合 相關規定及病患取藥方便等原因，多半設置於診所隔壁，俗稱「門前 藥局」(Lee et al., 2007)。. 考量門前藥局設置的利益因素，主要在於健保局為鼓勵診所釋出 處方箋，而設計支付制度差額之誘因。以一般處方給藥(7 天以內)為 例，若診所聘僱藥師調劑，每張處方箋健保局支付門診藥事服務費 21 元、簡表三日藥費 75 元；若釋出處方箋，則多支付診所門診診察 14.
(25) 費 25 元之獎勵金，同時支付藥局藥事服務費 32 元、藥局日劑藥費三 日 90 元（健保局，1999） 。是故，診所釋出處方箋，健保局需多支付 診所 25 元診察費、藥局 11 元藥事服務費及藥費 15 元，合計每張處 方箋至少有 51 元的差價。因此近年來診所、藥局合作的新模式-門前 藥局，如雨後春筍般出現，是為利之所趨，趨之若鶩。. 國內探討醫師行為與門前藥局設立之研究指出，事實上其該類藥 局之藥師並非算正負責人，故將門前藥局另稱「人頭藥局」(楊宗瀚， 2005)，且定義為： A. 院所交付處方超過 900 件，且釋出率大於 70%。 B. 特定藥局調劑該診所處方案件佔藥局調劑件數比率大於 50%。 C. 特定藥局調劑該診所處方案件佔該診所釋出處方箋件數比率 大於 50%。. 此外日本東京都在醫藥分業之初，亦曾因有處方釋出費的誘因， 導致門前藥局林立，而日本厚生省從處方箋的來源及張數加以定義門 前藥局(山川洋平，1999)： A. 保險藥局的全部處方箋有 70%是來自於某一特約醫療院所 者。 B. 保險藥局的處方箋中，來自某一特約醫療院所者超過 4000 張者。. 而國內學者李玉春對於台灣西醫診所設置「門前藥局」現況及影 響因素之分析，以健保藥局研擬遏止門前藥局之指標，定義「門前藥 局」(Lee et al., 2007)。標準如下： 15.
(26) A. 診所釋出處方箋一個月超過 900 件。 B. 診所釋出率大於七成。 C. 特定藥局調劑上述診所的處方箋件數，大於該藥局調 劑件數的五成。 D. 藥局調劑上述診所的處方箋件數，大於上述診所釋出 處方箋件數的五成。 三、門前藥局的現況： 近幾年因門前藥局「套利空間」的誘發之下，導致診所處方箋釋 出率有增加之趨勢，截至 2005 年第 2 季，健保特約西醫診所共有 44,494,501 個給藥案件，其中 16,130,787 件是診所交付處方箋給病 人，再由病人到藥局領藥，該年處方箋釋出率為 36.25%，較 2001 年 的 5.59%已有大幅之改善(健保局，2006)。. 根據國內對於門前藥局之研究，以診所為分析單位，發現符合判 定標準之診所設置的門前藥局，自 1997 年醫藥分業實施前的個位數 家數，增加至 2003 年底的 1205 家，即佔當時八千五百餘家健保特約 診所總數的 14%，而在 2002 年間，有急遽成長的現象；而在健保藥 局方面，門前藥局約佔健保藥局之 34%，較診所有更高比例的成長。 而上述之診所及藥局，其釋出之處方箋中有 3/4 流入門前藥局，健保 局 2003 年因此需多支付 17.6 億元，均分到該年平均月門前藥局數 1,205 家，每家門前藥局每年應而多收入 146 萬餘元(Lee et al., 2007)。. 綜觀上述之研究，發現門前藥局因支付誘因存在套利空間，促使 診所紛紛設置及佔健保藥局極高比例，已違反醫藥分業制度配套措施 設計初衷，且影響健保費用支出甚鉅，實值得相關衛生單位加以審視。 16.
(27) 第三節、Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) 藥理分類 系統 一、ATC 藥理分類系統之簡介： 我國健保給付的藥品品項至 2005 年 10 月已達 16,000 多種，對於 分析藥物費用、用藥型態及用藥品質之研究，需由複雜的藥品申報資 料庫中，獲得系統性、完整性及適當性的藥物資訊，而處理方法則有 賴建立藥品分類的編碼系統及計算標準，以利於數據的統計、分析及 判讀。. 目前健保給付藥品採用的分類編碼系統，為美國醫療體系藥師學 會(American Society of Health-Care System Pharmacists)出版的美國醫 院處方系統(American Hospital Formulary System，AHFS)。然而該系 統所收錄之藥品，僅以美國食品藥物管理局所核准者為範圍。各藥品 類別中之組織與層次並未一致。因此，在健保局的藥品金額分類統計 中，可發現「未分類治療藥品」佔率約為 4%，且其年成長率可達 24%， 會形成藥品耗用分析上的盲點(高雅慧，2002)。而 ATC 藥理分類系統 可有效彌補 AHFS 分類所導致之盲點，並透過相同的數據基準，可比 較國際間的費用管控制度及藥物利用情形。. 17.
(28) ATC 係由世界衛生組織藥物統計整合中心(WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)所制定的藥品分類系統。ATC 藥品分類系統，共有五個分類層次，第一個分類層次是藥品作用的「器 官」分類，第二及第三層次係依治療用途細分，依療效/藥理再分 2 個 次分類(subgroup)(即第 2 及第 3 層次)，第 4 層次則是療效/藥理/化 學分類，第 5 層次則是化學物質，其中第 2、3、4 層次通常用以辨 別藥理分類。如以糖尿病用藥 Metformin 為例， 依 ATC 藥理分類系 統的完整編碼為 A10BA02，其 ATC 各層次編碼，如下表 2-2 所示：. 表 2-2 Metformin 之 ATC 各層次編碼 ATC Code A (1st level, anatomical main group) A10 (2nd level, therapeutic subgroup) A10B (3rd level, pharmacological subgroup) A10BA (4th level, chemical subgroup) A10BA02 (5th level, chemical substance) Data source: WHO: ATC/DDD index 2007. 說明 Alimentary tract and metabolism Drugs used in diabetes Oral blood glucose lowering drugs Biguanides Metformin. 若依據 ATC 第一層「器官」分類，大致上可分為十四類，各類所 代表之作用器官，如表 2-3 所示：. 18.
(29) 表 2-3 ATC 十四大藥理分類 Anatomical Therapeutic Chemical(ATC)14 大分類 Alimentary tract and metabolism A Blood and blood forming organs B Cardiovascular system C Dermatologicals D Gentio urinary system and sex hormones G Syetemic hormonal preparations, excl. H sex hormones and insulins Antiinfectives for systemic use J Antineoplastic and immunomodulating L agents Musculo-skeletal system M Nervous system N Antiparasitic products, insecticides and P repellents Respiratory system R Sensory organs S Various V Data source: WHO: ATC/DDD index 2007. 二、使用 ATC 藥理分類系統之相關研究： 國內外諸多引用 ATC 藥理分類原則探討用藥型態及問題處方之 研究，如透過 ATC 藥理分類篩選出使用抗生素之處方，並加以分析 抗生素的用藥型態，以及對孕婦產生潛在性風險之不良處方(Ute et al., 2006)；利用 ATC 分類法來描述澳洲醫療院所處方降壓藥的用藥型 態，依當時的 ATC 分類法，只將降壓藥分為三大類，其中一類為「其 他類降壓藥」 ，含中樞及週邊腎腺素性拮抗劑、動脈血管擴張劑、CCB 及 ACEI，其餘兩類分別是「Diuretic」及「β-blocker」。而透過 ATC 編碼及藥理分類，將可擴大比較不同類別藥物在用藥型態之差異 (Susan et al., 1990)；除了分析藥物之用藥型態，國外研究更透過 ATC 之藥理分類原則聯結 ICD-9 之編碼，評估歐洲各國特殊藥物處方治療 指引之適切性(Emilio & Sanz, 2005)。. 國內使用 ATC 藥理分類之研究，不乏應用於慢性病等用藥較為複 19.
(30) 雜之疾病，諸如針對降血壓藥品用藥趨勢及交互作用之研究，先透過 ICD-9 篩選出屬於降血壓藥物之處方，再依照第二層 ATC 藥理分類， 進一步探討「心血管系統藥品」之用藥情形(洪輝榮，2001)；針對多 藥劑併用，導致老年高血壓病患產生潛在交互作用之流行病學研究， 透過 ATC 藥理分類，將各類高血壓藥物作藥理歸類，以探討可能導 致交互作用之相關藥劑(張念中，2003)；而在洗腎高危險病患之用藥 風險管理研究中，同樣以 ATC 做為各項藥理分業之基礎，擷取 2000 年至 2002 年之資料，探討洗腎病患與非洗腎病患間之用藥情形(黃文 鴻等，2003)；此外亦有研究採用 ATC 藥理分類系統，以藥物經濟學 之觀點，探討我國高血壓病患之用藥合理性(陳美美等，2006)。. 中央健保局於 2005 年所進行之「全民健康保險糖尿病專業醫療 服務品質報告」 ，亦採用 ATC 藥理分類系統，將 Biguanides、Insulins secretagogues、α-glucosidase inhibitors、PPAR-γ agonists 及 Insulins 等 五大類糖尿病用藥歸類，並透過 ATC 編碼，加以分析各類藥物之耗 用情形及用藥品質。. 而上述之研究多採用高雅慧、郭垂文及洪輝榮於 2002 年所編製 之「健保給付藥品 ATC 代碼對照檔」連結健保資料庫。透過此對照 檔之藥品代碼與處方醫令明細檔做連結，可將健保藥品代碼轉換，並 歸納為相對應之藥品名稱及 ATC 藥理分類。. 20.
(31) 第四節、糖尿病藥物處方型態之探討 根據世界衛生組織認定，糖尿病為世界各國當前重要慢性疾病之 一，估計在未來的 15 年之內，各國糖尿病盛行率將會增加一倍。近 年來台灣地區國民十大死亡原因中，糖尿病皆名列前 5 名。2006 年 台灣健保糖尿病患者每人每年平均門診次數為 6.81 次，總醫療費用 為 1,0438 元，其中門診費用約佔五成，藥費佔門診費用的六成以上(健 保局，2006)。逐年攀高的糖尿病盛行率及醫療支出，使得各國加強 重視糖尿病之治療及預防，其中不乏探討糖尿病用藥型態及用藥安全 之研究。是故本節將探討國內外糖尿病之用藥型態，以及影響用藥型 態之因素。 一、糖尿病藥物種類： 糖尿病的治療方式包含生活型態的改善，例如飲食控制以及適度 運動，而在醫療方面則包括口服抗血糖藥物治療(Oral Antidiabetic Agents, OAD)、胰島素治療、胰臟移植、胰臟細胞移植及 β 細胞置換 治療。當非藥物治療(即生活型態改善)無法有效將血糖控制在合理範 圍時，則必須加上藥物治療(江瑞坤等，2006)。. 我國目前治療糖尿病的口服藥物，主要有三大類 (表 2-4)： 1. 刺激胰臟的 β 細胞分泌胰島素的胰島素分泌促進劑(Insulin Secretagogue)：包括 Sulfonylurea 及 Meglitinide。 2. α 糖分解抑制劑類：包括 Acarbose 及 Miglitol。 3. 改善胰島素阻抗的雙胍類降糖劑(Biguanide)及胰島素增敏劑 (Thiazolidinedione)。. 另依據英國 National Health Service (NHS)公佈之 National Institute 21.
(32) for Clinical Excellence (NICE)-糖尿病治療指引，建議之糖尿病用藥可 區分為下列五類： 1. 雙胍類 Biguanides(如 Metformin)。 2. 胰島素分泌促進劑類(包括磺醯尿素類藥物(Sulfonylureas)及非 磺 醯 尿 素 類 藥 物 (non-Sulfonylureas) ， 如 nateglinide 及 repaglinide)。 3. α 糖分解抑制劑類 α-glucosidase inhibitors(如 Acarbose)。 4. 胰島素增敏類(PPAR-γ agonists、thiazolidinediones 等)。 5. 胰島素 Insulins。. 表 2-4 常見糖尿病口服藥物 類別 化學名 藥理分類碼 胰島素分泌促進劑類 (insulin secretagogues) Glibenclamide(5) A10BB01 Glipizide(2) A10BB07 Gliquidone(5) A10BB08 Sulfonylurea Gliclazide(80) A10BB09 Glimepiride(30). A10BB12. Repaglinide(1) Nateglinide. A10BX02 A10BX03. Acarbose(50). A10BF01. Miglitol. A10BF02. Biguanide. Metformin(500). A10BA02. Thiazolidinedione. Rosiglitazone(4) Pioglitazone. A10BG02 A10BG03. Meglitinde. 最小至最大劑量 0.5-1# qdac→4# per day 0.5# qdac→2# tidac 0.5# qdac→2# tidac 0.5# qdac→4# qdac or 2# bidac 0.5# qdac→4# qdac or 2# bidac 0.5# tidac→4# qidac 60mg tidac→120mg tidac. α 糖分解抑制劑類 α-glucosidase inhibitor. 0.5# tid→1# tid→2# tid (當體重>60kg) 25mg tid→100mg tid. 改善胰島素阻抗劑類 1# qdac→2# bidac Maximum 5# per day 1# qdac→1# bidac 15mg qdac→45 qdac. 附：括號內為劑量，單位為 mg。. 資料來源：江瑞坤、劉鎮嘉、顏韶宏，糖尿病口服用藥，2006。. 22.
(33) 二、糖尿病藥物的用藥型態： 國外研究發現，針對第二型糖尿病之處方趨勢，糖尿病用藥已從 單獨使用 Insulis 轉變為合併其他口服藥物之使用。而在藥品釋出情 形，Insulins 的用量依據沒變，反倒是服用 Metformin 之比率大幅增 加，服用 Sulphonylureas 之比率則相對的減少(Wandell, 2002)。. 國內研究以醫學中心門診糖尿病患為例，發現糖尿病的藥物治療 模式，服用磺醯尿素類藥物的使用居各類藥物之冠，又以 Glibenclamide 為大宗，其次為 Gliclazide，使用率為口服降血糖藥之 15.1%，此外磺醯尿素類藥物之藥費支出高達整體口服降血糖藥物之 40.3%。在平均用藥數方面，每人平均為 5.7±2.1 項，其中老年組(年 齡≧65 歲)用藥筆數明顯高於非老年組(鄭淑妃等，2004)。. 以 1997 年至 2003 年全民健康保險研究資料庫進行橫斷分析，發 現磺醯脲素類是醫師每年最常處方的口服抗糖尿病藥物，其次則是雙 胍類。此外「合併藥物」治療呈現逐年上升的趨勢，其中以任意兩種 口服抗糖尿病藥物的合併使用最為常見(江吉文，2006)。. 另依據健保局(2005)之全民健康保險糖尿病專業醫療服務品質報 告，針對 2001-2003 年，全國各醫療層級之糖尿病患門診用藥型態加 以分析，在各藥理分類之使用率上發現，92 年全國糖尿病患門診用 藥處方率 Insulins secretagogues 為 83.74%、Biguanides 為 61.12%、 Thiazolidinediones 為 10.78%、Insulins 為 8.78%、α-glucosidase inhibitors 為 6.70%，大體上尚符合臨床診療指引建議之用藥型態分布，惟 Thiazolidinediones 處方率及費用佔率明顯成長，應進一步瞭解個別案 件用藥之適當性。 23.
(34) 若就藥品費用趨勢分析，國內針對全民健保糖尿病問題處方分析 之研究中指出，糖尿病單張處方箋平均藥品費用為 717 元，平均每張 處方箋給藥天數為 14.6 天(高淑真等，2006)。此外國內研究應用全民 健保資料庫，分析台灣地區糖尿病患者之醫療服務利用，發現 1,050,979 位糖尿病患者共計就診 31,982,807 次，平均門診就診次數 為 30.661 次/年；平均每位糖尿病患者其門診醫療支出為新台幣 40746.5 元/年；換算糖尿病患平均每次門診費用約為 1328.9 元，其 中約 80%(1063 元)為藥品費用(林信成，2004)。而健保局進一步指出， 2003 年門診處方用藥為 Biguanides 之藥費佔率為 19.25%；2003 年門 診處方用藥為 Insulins secretagogues 之藥費佔率為 43.86%，兩者較近 幾年藥費呈現逐年下降之趨勢。2003 年門診處方用藥為 α-glucosidase inhibitors 之 藥 費 佔 率 為 5.24% ； 2003 年 門 診 處 方 用 藥 為 Thiazolidinediones 之藥費佔率為 22.56%，較近幾年藥費呈現逐年上 升之趨勢；2003 年門診處方用藥為 Insulins 之藥費佔率為 9.09%，較 近幾年藥費則尚無明顯變化趨勢。. 若就各層級醫療院所門診糖尿病處方用藥之趨勢，使用 Biguanides 的案件比率，在各層級間並無顯著差異；而門診處方用藥 為 Insulins secretagogues 之案件比率，則呈現層級愈高處方率愈低之 情形；其餘門診使用 α-glucosidase inhibitors、Thiazolidinediones 及 Insulins 之案件比率，皆呈現呈現層級愈高處方率愈高之情形(健保 局，2005)。. 綜觀上述探討糖尿病用藥型態之研究，就整體而言糖尿病藥物用 藥型態與近年來發表的臨床試驗結果和臨床治療準則應具有一致性。 24.
(35) 三、用藥型態之影響因素： 國內外文獻探討用藥型態時，多針對用藥趨勢、用藥費用、給藥 天數及用藥組合、類別數等變項之影響因素，如 Shorr et al.分析短效 型 triazolam 與長效型 flurazepam 兩種安眠藥處方開立之研究，發現 醫師常常開立過量之安眠藥處方給病患，尤其是大於 65 歲的老年 人，最常被醫師開予多量處方，此種現象將使老年病患處於危險之中; 此外 North 等人亦提及，使用超過 3/4 標準日劑(defined daily dose, DDD)的 BZD 安眠藥，將增加大於 55 歲病患臀部骨折的機率; Egan et al.也在加拿大魁北克地區針對老年人的處方進行分析，以 DDD 為上 限，發現 14.0%的 BZD 處方劑量高於 DDD，也就是有 7.6%的老年人 至少被開到高日劑量的 BZD 藥物(黃文鴻，2004)。而國內探討門診 非成癮性止痛藥之處方研究中指出，在非成癮性止痛藥使用情形及金 額上，各年齡層之平藥費具有統計差異，而且隨年紀增長有明顯增加 之趨勢；各科別之平均藥費同樣具有統計差異；而不同層級之醫院在 平均藥費上亦具有顯著差異，其中醫學中心之平均藥費最高(許育彰 等，2003)。. 美國在1992-1995年開立高血壓處方用藥之醫師中，普遍未受到高 血 壓 治 療 規 範 JNC 第 七 版 準 則 之 影 響 ， 而 多 使 用 Beta-blocker 或 Diuretics做為治療高血壓的第一線藥品。JNC準則未具影響力的主要 原因，是因為醫師們相信較新開發降血壓藥物，如CCB 及ACEI 少 有心因性的副作用，且能更有效的降低冠狀動脈疾病的發生率(Siegel, 2000)。此外探討藥價是否會影響醫師在治療高血壓之用藥研究中， 醫師被要求填寫兩次問卷，第一次只是詢問有關用藥與治療的問題， 而在第二次則是把藥品的價格也列入問卷，並再詢問用藥與治療問. 25.
(36) 題。結果發現大部份醫師知道藥品價格後，開立成年患者之用藥即改 用價格便宜且療效相同的藥品。顯示藥價之透明化，確會影響醫師開 立處方之決定(Salman et al., 1999)。. 綜觀上述國內外探討用藥型態之研究，得知不論是各種病人特 質、醫師特質或是醫療院所特質，皆可能為影響用藥型態之重要因 素，是故，本研究將健保資料庫中可能影響用藥型態之因素，納入本 研究之控制變項，以利探討與糖尿病用藥型態之相關性。. 26.
(37) 第五節、問題處方之探討 當藥物治療的不良風險超過所預期能獲得之益處時，即可能發生 不良之問題處方。此外病患生理機能老化，或因併發症需併用其他疾 病之藥物治療時，皆會提高藥物交互作用等問題處方之風險。而國內 外在探討問題處方、用藥安全等議題時，不乏針對重複用藥(duplicated medication) 、 超 量 處 方 (over-dosage) 及 藥 物 交 互 作 用 (drug-drug interaction)等問題加以分析。是故，本節將探討國內外影響問題處方 發生之相關研究。. 一、重複用藥及超量處方： 「藥即是毒」，針對各種藥物使用皆有嚴格之規範，但當醫師開 立處方發生重複用藥或是劑量過高時，即可能對病患產生負面之影 響。尤其是對於藥物吸收率、代謝及排泄情形較差之老年病患，更應 加以嚴格管控處方用藥之內容。. 根據研究發現，醫師針對老年人的用藥劑量，常保持調低之態度 以避免毒性與副作用，卻遲至最近才瞭解其劑量需求改變的機轉。諸 如隨年紀增加，心臟搏出量降低，肝臟及腎臟的血流量與代謝能力， 亦會隨著年齡增加而降低；此外血液循環中的白蛋白也會減少，體內 脂肪增加，肌肉減少，全身水分比例降低。以上因素都會影響藥物的 代謝與分佈，使得老年人的用藥更須謹慎(黃文鴻，2004)。. 國外學者 Schmader et al.在美國以 Medication Appropriateness Index (MAI)作為評估處方適當與否為工具，研究對象為門診的老年病 人，結果發現有 5.7%之病患有重複用藥之情形，而 17.3%之病患則 有劑量錯誤之問題，但經回歸分析後，病患特質對這些問題處方之發 27.
(38) 生未具有統計上之相關性(許育彰等，2003)。此外針對國外門診癌症 病患用藥安全之橫斷性研究發現，在 405 位癌症病患當中，有 32 位 (8%)曾經有重複用藥之情形；該研究指出，雖然重複用藥並非該研究 中最主要之用藥安全問題，但癌症病患重複使用 benzodiazepines 及 opioids 等藥物，對於病患之健康仍具有極大之風險(Rachel et al., 2007)。. 針對老年人門診潛在性不適當用藥，國外研究發現在 350 位門診 老年病患中，處方劑量產生問題者有 36 位(10.3%)，而具有重複用藥 問題者有 12 位(3.4%)，其中以女性病患、年紀越大、教育程度越低， 及 具 有 併 發 症 之 病 患 ， 產 生 用 藥 問 題 之 機 率 越 大 (Yoland et al., 2006)。同樣針對老人潛在性不適當用藥之研究，以社區長期照護機 構之老人為對象，發現 3,000 位病患中，有 746 位(24.9%)曾有重複用 藥之情形，其中 214 位(28.7%)病患使用老人不適當之用藥，而病患 年紀及併發症等，皆會影響到重複用藥之發生(Laurent et al., 2005)。. 國內研究分析高血壓病人西醫門急診之重複醫療資源利用情 形，結果發現在 20,209 位病患中，重複使用醫療資源者共 8,050 名， 重複使用率為 39.83%；在重複使用醫療資源之患者當中，97.81%有 重複用藥之情形。該研究指出影響重複用藥發生之因素，就性別方 面，以女性重複使用醫療資源之機率較男性高，但男性重複使用醫療 資源之程度卻較女性高；就年齡方面，年齡愈大者愈容易重複使用醫 療資源，重複使用的程度也愈高；有重複使用醫療資源者中，免部分 負擔者，重複使用醫療資源的程度較需部分負擔者高；在病人的就醫 選擇方面，以無固定醫療機構權屬別及特約類別者，重複使用醫療資 源的機率較低(劉雅文，2007)。 28.
(39) 針對糖尿病重複用藥及超量處方之研究，國外針對長期血液透析 中心病患之用藥紀錄分析，在 1,023 位糖尿病併發腎臟病變之患者當 中，將近 12%之患者具有重複用藥之經驗，另有 9%之患者出現用藥 劑量錯誤之紀錄；而控制各影響因素後發現，當病患年紀增加、透析 療程增長及具有併發症之患者，皆會增加病患用藥安全之風險 (Anderson et al., 1982)。國內學者探討健保北區分局糖尿病門診問題 處方，定義重複用藥為當處方箋同時使用兩種或以上相同成分類別之 口服降血糖藥，例如磺醯尿素類成分 glipizide 與 tolbutamide 同時使 用，但使用不同類別之口服降血糖藥，如併用磺醯尿素類 (sulfonylureas)、搭配雙胍類(biguanides)或與其他類別合用，以及加胰 島素注射合併之使用，則不列入此類；另定義超量處方為口服降血糖 藥物之每日用藥劑量，超過該藥品每日最高許可劑量(Defined Daily Dose，DDD)，例如每日 glipizide>40mg 或 Metformin HCL>2500mg。 至於糖尿病用藥之每日用藥劑量計算，係將各不同藥廠之規格劑量乘 以每日用藥頻次，即為該糖尿病藥品之每日用藥劑量。研究發現在 333,414 張可判讀之糖尿病處方箋當中，劑量有問題之處方佔 4.7%， 重複用藥處方佔 2.9%；另控制各變項之後發現，以男性、年齡越小 及無併發症之病患，產生重複用藥及超量處方之機率較小，而就醫機 構之診療科別、醫院層級、屬性同樣皆會影響重複用藥及超量處方之 發生(高淑真等，2006)。. 綜觀上述國內外對於重複用藥及超量處方之研究，當醫師開立之 用藥種類或劑量過高時，即有可能產生對病患健康之危害，尤其是對 藥物吸收率、代謝及排泄率較差之老年病患，而糖尿病患又屬多重疾 病及高年齡層之族群，因此更應加強對於用藥劑量及使用情形之管 29.
(40) 控。另本研究將依據世界衛生組織所公佈各藥用途之下，使用在成人 的假設每日平均劑量(the assume average maintenance dose per day for a drug for its main indication)，定義超量處方為每日處方用藥劑量超過 該藥品標準日劑量(Defined daily dose, DDD) 的 1.5 倍者。. 二、糖尿病藥物與其他藥物間之交互作用： 不良藥物交互作用可分為藥物效力學(pharmacodynamic)及藥物 動力學(pharmacokinetic)兩類，簡單來說，藥物效力學的交互作用不 會影響到藥物本身在組織內之濃度，但會影響藥物的藥理作用；而藥 物動力學的交互作用，則會改變藥物在作用部位之濃度（Quinn & Day, 1997）。藥物交互作用可能會加強或削弱藥效，而加強作用會使藥物 本身的特異反應(idiosyncratic response)更為顯著，有可能導致可怕的 後果。依照 MICROMEDEX Healthcare Series DM 登錄之最新藥品資 料庫，可將不良的藥物交互作用依嚴重度區分為五級：第一級為最嚴 重(Contraindicated)，依序遞減，至第四級(Minor)、第五級(Unknow) 時，其臨床上的意義已不顯著。此外資料庫搭配文獻之佐證，將列舉 之藥物交互作用依考證之程度區分為 Excellent、Good、Fair 及 Unknow 四級，以供研究者引用藥物交互作用之依據。目前國內常用之口服糖 尿病藥物，與其產生交互作用為第一級(Contraindicated)至第三級 (Moderate)之藥物如表 2-5 所示：. 30.
(41) 表 2-5 糖尿病用藥之第一、二、三級藥物交互作用 嚴重度 1. 糖尿病用藥 Repaglinide. 1. Insulins. 2 2. Metformin Repaglinide. 交互作用藥物 Gemfibrozil Fluoroqinolones Ethanol Cimetidine Itraconazole Clarithromycin Diazoxide Ranitidine Hydrochlorothiazide Sulfamethoxazole Sulfadiazine Choline Salicylate Fluconazole Salsalate Sodium Salicytate Cyclosporine Ketoconazole Telithromycin Trimethoprim Cephalexin Guar Gum Topiramate Digoxin Warfarin Guar Gum. 作用結果 Plasma concentrations. ↑ Risk of hypoglycemia or hyperglycemia. ↑ Plasma concentrations. ↑ Plasma concentrations. ↑ Risk of hypoglycemia. ↑ Hypoglycemic effects. ↑ Glipizide effectiveness. ↓. 3. Glipizide. 3. Glimepiride. 3. Repaglinide. 3. Metformin. 3. Acarbose. 3. Rosiglitazone. Gemfibrozil Trimethoprim. 3. Pioglitazone. Atorvastatin Gemfibrozil Ketoconazole Topiramate. Risk of hypoglycemia. ↑ Exposure. ↓. 3. Repaglinide Rosiglitazone Pioglitazone. Rifampin. Plasma concentrations. ↓ Pioglitazone exposure. ↓ Rosiglitazone bioavailability and effectiveness. ↓. Insulins. Guar Gum MAO inhibitors Beta-Adrenergic blockers. Rsk of hypoglycemia, hyperglycemia or hypertension. ↑. 3. Hypoglycemia effects. ↑. Plasma concentrations. ↑ Metformin exposure. ↑ Risk of metformin side effects. ↑ Effectiveness of metformin. ↓ Risk of bleeding. ↑ Decreased digoxin efficacy. ↑ Risk of hypoglycemia. ↑ Serum concentrations and risk of hypoglycemia. ↑ Plasma concentrations. ↑. MICROMEDEX Healthcare Series DM; Drug Interaction Facts 2006. 註：↑表示該生理作用結果增加、↓表示為該生理作用結果下降。. 31.
(42) 國內外探討藥物交互作用之相關研究，針對一般民眾用藥的調查 發現潛在性的藥物交互作用的發生率高達 37 % (Mok et al., 1991)。而 藉由分析中央健保局之糖尿病資料，發現全國糖尿病資料中，具有藥 物交互作用之處方約佔 30%，其中藥物交互作用組合中，以口服糖尿 病用藥佔絕大多數，但就發生交互作用嚴重程度，卻以心血管疾病用 藥最常發生嚴重之交互作用(廖慧嵐，2004)。. 針 對 Repaglindine 及 Gemfibrozil 之 交 互 作 用 研 究 發 現 ， Gemfibrozil 會使服用 Repaglinide 之病患血漿濃度大幅提升，進而增 強且延長 Repaglinide 降血糖之作用，乍看之下似乎 Gemfibrozil 能有 效提升 Repaglinide 之藥理效果，然此兩類藥物併用之下，不但使 Repaglinide 失去原本短效隨餐服用之好處，亦可能造成嚴重且更久的 低血糖效應(謝媛喬，2003)。而此研究結果也印證歐洲共同體藥物評 審委員會(The European Agency for the evaluation of medicinal Products; EMEA)及美國食品藥物管理局(FDA)所公佈併用 Repaglindine 及 Gemfibrozil 產生嚴重交互作用之警訊(WHO Drug Information,2003)。 另根據 Blackwell Science Ltd Br J Clin Pharmacol 的個案報告(2001)， 針對 1985 年至 1990 年之藥物交互作用研究，發現糖尿病患產生血糖 過低之個案當中，有 55%乃因併用 Gliclazide 及其他藥物，而產生不 良藥物交互作用。. 糖尿病患多伴隨著相關併發症，屬多重用藥使用之族群，在藥物 交互作用之危險性相對增加，所以除應探討不同類別糖尿病藥物間的 交互作用外，更需進一步擴大瞭解處方中與非糖尿病用藥之藥物交互 作用，以期提供相關衛生參考，降低藥物交互作用的危險性。. 32.
(43) 第三章、研究設計與方法 第一節、研究設計. 控制變項 診所特性 病患特性. 用藥型態 處方頻率 用藥費用. 處方箋調劑類型. 用藥類別數. 診所自行調劑. 給藥天數. 門前藥局 非門前藥局. 問題處方 超量處方 重複用藥 藥物交互作用. 圖 3-1 研究架構. 33.
(44) 第二節、研究對象與資料來源 一、研究對象： 本研究擬採次級資料分析，研究對象為全民健保特約診所及特約 藥局，擷取健保資料中任一主、次診斷欄位符合 A code 為 A181 或 ICD-9-CM 前三碼為 250 之糖尿病門診案件。. 研究資料可因處方箋調劑類型分為三類，即診所未釋出處方箋自 行調劑及健保藥局調劑之釋出處方箋，其中健保藥局又再分為門前藥 局與一般社區藥局兩種。. 二、資料來源： 本研究使用之資料擬向國家衛生研究院申購 2002 至 2005 年之 「全民健保學術研究資料庫的檔案」，其內容包括「醫事機構基本資 料檔(HOSB)」 、 「醫事人員基本資料檔(PER)」 、 「門診費用申請總表主 檔(CT)」 、 「門診處方及治療明細系統抽樣檔(CD)」 、 「門診處方醫令明 細系統抽樣檔(OO)」、「特約藥局處方及調劑明細檔(GD)」、「特約藥 局處方醫令檔(GO)」及「藥品主檔(DRUG)」等。其中「門診處方及 治療明細系統抽樣檔(CD)」及「門診處方醫令明細系統抽樣檔(OO)」 之資料係由國家衛生研究院以每 500 筆資料取 1 筆之系統比例抽樣 方法製作而得。 本研究之進行另需先完成全民健保給付藥品之編碼，擬先由健保 局網站下載「健保用藥品項 2007 年 8 月壓縮總檔」 ，再利用健保資料 庫之藥品代碼與「健保給付藥品 ATC 代碼對照檔」連結比對，建立 所有醫令藥品之 ATC 代碼。. 34.
(45) 本研究對象之資料檔案類型分述如下： 1. 醫事機構基本資料檔(HOSB)： 擷取資料欄位為就醫診所登記型態、權屬別、縣市區碼等變項。. 2. 門診處方及治療明細系統抽樣檔(CD)： 擷取的欄位包括識別碼、處方調劑方式、就醫日期、出生日期、 國際疾病分類號、給藥日份、用藥明細金額小計、性別等變項。. 3. 門診處方醫令明細系統抽樣檔(OO)： 擷取的欄位包括識別碼、藥品（項目）代號、金額。. 4. 醫事人員基本資料檔(PER)： 擷取的欄位包括醫師執業場所（執業醫師數） 、出生日期等變項。. 5. 門診費用申請總表主檔(CT)： 擷取的欄位包括申報費用年月、機構服務量等變項。. 6. 特約藥局處方及調劑明細檔(GD)： 擷取的欄位包括申報費用年月、原處方醫事機構、件數等變項。. 7. 特約藥局處方醫令檔(GO)： 擷取的欄位包括申報費用年月、案件分類、藥品代碼、金額等變 項。. 8. 藥品主檔(DRUG)： 擷取的欄位包括藥品名稱、主成分、藥理分類及支付價等變項。. 35.
(46) 第三節、研究工具 一、健保給付藥品 ATC 代碼對照檔： 此檔是由高雅慧、郭垂文、洪輝榮於 2003 年所編訂，先從網路 上下載全民健康保險局用藥品項檔，其中包含藥品代碼、成份及品 名。所採用的藥品分類系統為世界衛生組織藥物統計方法整合中心 (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) 所制定的 Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) 分類系統。. 利用此檔之藥品代碼與門診處方醫令明細檔做連結，可將健保藥 品代碼轉換並歸納為相對應之藥品名稱及藥理分類，方得據以統計各 藥理分類之費用與使用頻率等變項之差異。. 二、國際疾病分類代碼： 本研究參照世界衛組織 1975 第 9 次修訂之國際疾病分類表 A code 以及 2001 年修訂之國際疾病分類 ICD-9-CM 來選取屬於「糖尿病」 之門診案件，以供本研究針對糖尿病病患的處方用藥型態及診斷與用 藥之相關性做分析。. 36.
(47) 第四節、研究步驟 一、資料處理流程，如下圖所示 門診處方及治療明細檔(CD) 1. 扣除牙醫及中醫就醫科別。 2. 扣除案件分類：11~29。. 特約藥局處方及治療明細檔(GD) 1. 扣除牙醫及中醫就醫科別。 2. 挑選出屬於特約藥局之案件分類。. 與門診處方醫令明細檔(OO)聯結 以機構識別碼及流水號等合併 CD 檔及 OO 檔。. 與特約藥局處方醫令檔(GO)聯結 以機構識別碼及流水號等合併 GD 檔及 GO 檔。. 門診與特約藥局檔聯結 以原機構識別碼合併 CD、OO、GD 及 GO。. 與健保給付藥品 ATC 編碼對照系統聯結 使每筆用藥之健保碼可對應其 ATC 代碼。. 1. 2.. 糖尿病患用藥型態 依 ATC 編碼第四層判斷屬於 糖尿病之用藥。 計算用藥類別之處方頻率、 平均藥費、用藥類別及給藥 天數等用藥型態。. 1. 2. 3.. 糖尿病患問題處方 依 ATC 編碼第四層判斷屬於 糖尿病之用藥。 比較超量處方、重複用藥及交 互作用之發生情形。 分析問題處方之影響因素。. 圖 4-1 資料處理流程. 37.
(48) 第五節、測量方法 本研究測量方法以申購之健保資料庫為基礎，概分為兩部分進行 量化研究，第一部分以特約藥局申報資料為研究材料，探討糖尿病處 方箋之調劑情形，並就用藥型態及問題處方等構面，分析不同調劑類 型間之差異；第二部分再就診所、醫師及病患之特性，分析不同調劑 類型之用藥型態與問題處方差異的主要影響因素。. 本研究之糖尿病用藥，擬依據 National Health Service (NHS)公佈 之糖尿病臨床指引-NICE 2002 版，搭配 WHO 公佈之 ATC 藥理分類 原則，將糖尿病用藥區分為下列五種： A. 雙胍類(Biguanides)：係指 ATC 第四層為 A10BA。 B. 胰島素分泌促進劑類(Insulins secretagogues)：係指 ATC 第四 層為 A10BB、A10BC、A10BD、A10BX。 C. α 糖分解抑制劑類(α-glucosidase inhibitors)：係指 ATC 第四層 為 A10BF。 D. 胰島素增敏劑(PPAR-γ agonists)：係指 ATC 第四層為 A10BG。 E. 胰島素(Insulins)：係指 ATC 第四層為 A10AB、A10AC、 A10AD、A10AE。. 38.
(49) 一、重要變項解釋： (一)、診所特性： 1. 登記型態：診所分為一般及專科診所兩類，係由醫師自行選擇診 所之登記型態。 2. 診所執業型態：依據該機構執業醫師數進行界定，分為單獨執 業、雙人執業及聯合執業（執業醫師數三人以上）三類。 3. 醫師年齡：依醫事人員基本資料檔(PER)所載之出生日期換算為 年齡，並分為≦40 歲、41-50 歲、51-60 歲、及≧61 歲等 4 組。 4. 服務量規模：以每月看診 25 日為估算，參考健保局合理門診量 之參考數，依每日平均門診人次分為五級：30 人次以下、31-50 人次、51-70 人次、71-120 人次及 121 人次以上。 5. 都市化程度：依據國民健康訪問調查(NHIS)所採用劉介宇、洪永 泰(2006)之都市化程度分類方式，將各鄉鎮市區區分為七個等 級，本研究分別合併 1-3、4-5、6-7 等級，成為高、中、低三個 等級。. (二)、病患特性： 1. 病患年齡：依門診處方及治療明細檔(CD 檔)所載之出生日期換算 為年齡，並分為≦45 歲、46-55 歲、56-65 歲、66-75 歲、及≧76 歲等 5 組。 2. 相關併發症：依據國內外文獻之界定，搭配基層診所就醫特性， 將糖尿病患者之相關併發症，區分為無合併症、消化道病變、新 陳代謝病變、心血管病變及其他併發症等五類。. 39.
(50) (三)、處方箋調劑類型： 1. 診所自行調劑： 即診所未釋出處方箋至健保藥局，另聘藥師(生)於診所內調劑處 方。而未釋出處方箋之判定原則為「門診處方及治療明細檔(CD 檔)」 中「處方調劑方式」欄位為「0」(自行調劑)，為未釋出處方箋。 2. 門前藥局： 本研究擬以健保局研擬遏止門前藥局之指標，定義門前藥局標準 如下： A. 診所釋出處方箋一個月超過 900 件，且釋出率大於七成； B. 特定藥局調劑上述診所的處方箋件數，大於該藥局調劑件數 的五成； C. 藥局調劑上述診所的處方箋件數，大於上述診所釋出處方箋 件數的五成； 3. 一般社區藥局： 即未符合門前藥局定義之一般健保特約藥局。. (四)、用藥型態： 依據 WHO 公佈之 ATC 藥理分類原則，搭配 NICE 糖尿病用藥指 引，本研究將糖尿病用藥分為五大類別，以下各用藥型態之相關變項 據此定義： 1. 處方頻率：處方開立之品項數，包含總品項數及糖尿病各類別用 藥之品項數。 2. 用藥費用：糖尿病之用藥費用，包含總用藥費用及糖尿病各類別 之用藥費用。 3. 用藥類別數：單一處方箋糖尿病用藥之類別數。. 40.
(51) 4. 給藥天數：單一處方箋用藥之給藥天數。. (五)、問題處方： 1. 超量處方：每日處方用藥劑量超過該藥品標準日劑量(Defined daily dose, DDD) 的 1.5 倍，則認定為超量處方。每日劑量為每日 使用次數乘以每次使用數量，再乘以每粒藥品之劑量。另因常用 藥品劑量範圍介於標準日劑及極量（2 至數倍之標準日劑量）之 間，若以藥品之極量為劑量基準，會低估劑量過高之發生率，而 以標準日劑量為劑量基準，則會高估劑量過高之發生率，因此本 研究以標準日劑之 1.5 倍，定義為超量處方之劑量基準。 2. 重複用藥：同一處方同時使用兩種以上相同類別之糖尿病用藥， 如 同 時 使 用 磺 醯 尿 素 類 (Sulfonylureas) 之 Glipizide 及 Glibenclamide，但是使用不同種類藥物，若併用磺醯尿素及雙胍 類(Biguanides)或與其他類別合用，則不屬重複用藥。 3. 藥物不良交互作用：依據 MICROMEDEX Health Care Series 藥物諮 詢資料庫定義，單一處方中因與糖尿病藥物併用，產生交互作用，選 取其嚴重程度為禁忌(Contraindicated)、重度(Major)及中度(Moderate) 者。. 41.
(52) 二、變項界定與操作型定義： 表 3-1 變項界定與操作型定義 變項名稱. 屬性. 定義. 自變項 處方箋調劑類型. 類別. 診所自行調劑處方箋、於門前藥局調劑、於一般社區藥局 調劑等三組。. (1)用藥型態 處方頻率. 連續. 用藥費用. 連續. 用藥類別數. 連續. 處方開立之品項數，包含總品項數及糖尿病各類別用藥之 品項數。 糖尿病之用藥費用，包含總用藥費用及糖尿病各類別之用 藥費用。 單一處方箋糖尿病用藥之類別數。. 給藥天數. 連續. 單一處方用藥之給藥天數。. (2)問題處方 超量處方. 類別. 同一處方箋中含有給藥劑量大於 1.5 DDD 之藥物。. 重複用藥. 類別. 同一處方箋中含有兩種以上相同類別之糖尿病藥物。. 藥物交互作用. 類別. 同一處方箋中含有符合 MICROMEDEX Health Care Series 資料庫中定義與糖尿病藥物產生交互作用之藥物。. 登記型態 診所執業型態. 類別 類別. 一般診所及專科診所兩組。. 醫師年齡. 類別. ≦40 歲、41~50 歲、51~60 歲、≧61 歲等四組。. 醫師性別 服務規模. 類別 類別. 男性、女性。 每日平均看診≦30、人次每日平均看診介於 31~50 人次、 每日平均看診介於 51~70 人次、每日平均看診介於 71~120 人次及每日平均看診≧121 人次等五組。. 都市化程度. 類別. 位處高都市化程度之診所、位處中都市化程度之診所、位 處低都市化程度。. 病患年齡 病患性別 相關併發症. 類別 類別 類別. ≦45 歲、46~55 歲、56~65 歲、66~75 歲、≧76 歲等五組。 男性，女性兩組。. 依變項. 控制變項 單獨執業診所、雙人執業診所及聯合執業診所(執業醫師數 三人以上) 等三組。. 依疾病診斷碼分為無合併症、具消化道病變、具新陳代謝 病變、具心血管病變及其他併發症等五組。. 42.
(53) 第六節、資料處理與分析方法 一、特約藥局是否為門前藥局之確認： 資料處理係先以藥局為單位，將各年度之「特約藥局處方及調劑 明細檔(GD 檔)」逐月歸戶，以計算各藥局所調劑之總處方數及最大 處方來源機構；再以診所為單位，歸戶計算其總門診量，以瞭解其釋 出處方比率；最後依據前述定義，確認該藥局是否為門前藥局。 二、統計分析軟體： 本研究分析之資料係以 SAS for Windows 9.1 版套裝軟體，來進行 除錯、連結及分析。 三、統計分析： 在描述性統計部份，將以次數、平均值及百分比等描述性統計， 分析門前藥局分佈現況，以及診所、病患與用藥型態及問題處方等變 項之頻率分佈。 推論性統計部份，則使用 χ2、ANOVA 檢定等統計分析方法，分 析不同處方箋調劑類型之用藥型態與問題處方的差異；並搭配 T-test 等分析方法，單因子分析檢定診所特性及病患特性對依變項是否有統 計上顯著意義。. 在控制具有顯著意義的診所特性及病患特性後，使用對數複回歸 分析(Multiple Logistic Regression)問題處方差異之主要影響因素。. 43.
(54) 第四章、研究結果 第一節、糖尿病就診機構基本特性之分佈 2002 年至 2005 年，健保特約診所依序有 8,404、8,561、8,793 及 8,992 家；健保特約藥局依序有 3,348、3,559、3,898 及 4,171 家(健保 局，2006)。本研究分析 2002 年至 2005 年健保門診處方及治療明細 檔，係採 500 取 1 之系統抽樣方式，因此分析單位僅能就診所、藥局 歸戶，未能針對病患做歸人之分析。以下以表 4-1 呈現本研究各年度 就診機構基本特性之分佈。. 一、處方箋調劑類型： 本研究分析 2002 年至 2005 年，開立糖尿病處方箋之診所由 1,516 家增加至 1,990 家，其中自行調劑處方箋之診所由 1,231 家增加為 1,376 家，有逐年增加之趨勢，但佔該年樣本診所之比率卻由 81.2% 下降至 69.1%；一般社區藥局之家數由 233 增加至 503 家，佔該年樣 本藥局之比率由 72.4%增加至 74.7%；門前藥局家數則由 89 增加至 170 家，佔各年樣本藥局之比率，始終維持在四分之一左右。. 二、登記型態： 2002 年至 2005 年，一般診所之家數由 987 家(65.1%)增加至 1,261 家(63.4%)；專科診所家數則由 529 家(34.9%)增加至 729 家(36.6%)； 研究期間以一般診所之佔率最高，兩者所佔之比率沒有明顯之改變。. 44.
(55) 三、就醫科別： 2002 年至 2005 年，不分科診所之家數由 715 家(47.2%)增加至 840 家(42.2%)；家醫科診所由 421 家(27.8%)增加至 535 家(26.9%)；內科 診所由 278 家(18.3%)增加至 330 家(16.6%)；其它 33 個專科與次專科 合計為其它科別，由 102 家(6.7%)增加至 285 家(14.3%)；研究期間以 不分科診所佔率最高，但以其他科診所之增加幅度最大。. 四、服務規模： 2002 年至 2005 年，每日平均看診人次小於 30 之診所由 233 家 (15.4%)增加至 325 家(16.3%)；31~50 人次之診所由 269 家(17.7%)增 加至 327 家(16.4%)；51~70 人次之診所由 261 家(17.2%)增加至 372 家(18.7%)；71~120 人次之診所由 463 家(30.6%)增加至 593 家 (29.9%)；大於 120 人次之診所則由 290 家(19.1%)增加至 373 家 (18.7%)；研究期間以服務規模在 71~120 人次之診所佔率最高。. 五、執業型態： 2002 年至 2005 年，單獨執業之診所由 1,085 家(71.6%)增加至 1,346 家(67.6%)；雙人執業之診所由 306 家(20.2%)增加至 437 家 (22.0%)；聯合執業(三人以上)之診所則由 125 家(8.2%)增加至 207 家 (10.4%)；研究期間以單獨執業診所之佔率最高，其中在 2003 年聯合 執業診所之佔率大幅增加，爾後呈現維持 10％左右之趨勢。. 六、都市化程度： 2002 年至 2005 年，高都市化之診所由 927 家(61.2%)增加至 1,276 家(64.1%)；中都市化診所由 352 家(23.2%)增加至 442 家(22.2%)；低 都市化診所則由 237 家(15.6%)增加至 272 家(13.7%)；研究期間以高 45.
(56) 都市化診所之佔率最高，且有逐年上升之趨勢。 表 4-1 糖尿病就診機構基本特性之分佈 變項名稱 樣本診所. 2002 年 1,516. 2003 年 1,627. 2004 年 1,776. 2005 年 1,990. 樣本藥局. 322. 450. 547. 673. N. %. N. %. N. %. N. %. 1,231. 81.2%. 1,200. 73.8%. 1,277. 71.9%. 1,376. 69.1%. 一般社區藥局. 233. 72.4%. 325. 72.2%. 399. 72.9%. 503. 74.7%. 門前藥局. 89. 27.6%. 125. 27.8%. 149. 27.2%. 170. 25.3%. 一般診所. 987. 65.1%. 1,052. 64.7%. 1,157. 65.1%. 1,261. 63.4%. 專科診所. 529. 34.9%. 575. 35.3%. 619. 34.9%. 729. 36.6%. 就醫科別 不分科. 715. 47.2%. 779. 47.9%. 847. 47.7%. 840. 42.2%. 家醫科. 421. 27.8%. 411. 25.3%. 523. 29.4%. 535. 26.9%. 內科. 278. 18.3%. 262. 16.1%. 286. 16.1%. 330. 16.6%. 其他. 102. 6.7%. 175. 10.7%. 120. 6.8%. 285. 14.3%. ≦30 人次. 233. 15.4%. 241. 14.8%. 232. 13.1%. 325. 16.3%. 31~50 人次. 269. 17.7%. 233. 14.3%. 272. 15.3%. 327. 16.4%. 51~70 人次. 261. 17.2%. 219. 13.5%. 300. 16.9%. 372. 18.7%. 71~120 人次. 463. 30.6%. 532. 32.7%. 567. 31.9%. 593. 29.9%. ≧121 人次. 290. 19.1%. 402. 24.7%. 405. 22.8%. 373. 18.7%. 單獨執業. 1,085. 71.6%. 897. 55.1%. 1,187. 66.8%. 1,346. 67.6%. 雙人執業. 306. 20.2%. 314. 19.3%. 397. 22.4%. 437. 22.0%. 聯合執業. 125. 8.2%. 416. 25.6%. 192. 10.8%. 207. 10.4%. 都市化程度 高都市化. 927. 61.2%. 1,004. 61.7%. 1,106. 62.3%. 1,276. 64.1%. 中都市化. 352. 23.2%. 368. 22.6%. 412. 23.2%. 442. 22.2%. 低都市化. 237. 15.6%. 255. 15.7%. 258. 14.5%. 272. 13.7%. 處方箋調劑類型 診所 診所自行調劑 藥局. 登記型態. 服務規模. 執業型態. 46.
(57) 第二節、糖尿病門診處方箋之基本特性 本研究分析 2002 年至 2005 年健保門診處方及治療明細檔中，糖 尿病門診之處方箋由 3,378 張增加至 4,341 張，四年總計 15,289 筆； 其中西醫慢性病案件有 12,223 張(80.0%)，慢性病連續處方箋有 721 張(4.7%)，其他案件有 2,345 張(15.3%)，另以表 4-2-1 及表 4-2-2 呈 現各處方箋基本特性之分佈。. 一、處方醫師特性 1.性別： 男性醫師處方 14,595 張(95.5%)，遠高於女性醫師之 694 張(4.5%)。. 2.年齡： 醫師年齡中，以 41~50 歲處方 7,533 張(49.3%)最多， 61 歲以上 處方 1,170 張(7.7%)最少，且糖尿病處方箋集中於 41~60 歲之醫師處 方。. 二、就診病患特性 1.性別： 女性有 8,312 張(54.4%)，多於男性之 6,977 張(45.6%)。. 2.年齡： 病患五個年齡層中，以 56~65 歲有 4,369 張(28.6%)最多，45 歲 以下有 1,268 張(8.3%)最少，且糖尿病處方箋有集中於 46~75 歲之趨 勢。. 3.併發症： 47.
(58) 無併發症之患者有 3,914 張(25.6%)；在各種併發症中，以具有心 血管病變之處方箋有 4,853 張(31.7%)為最多，消化系統病變者有 1,678 張(11.0%)為最少；將近四分之三的糖尿病處方箋，具有任一併發症。. 三、診所與處方箋調劑類型之分佈 1.處方箋調劑類型： 診所自行調劑有 11,470 張處方箋(75.0%)，門前藥局有 1,015 張 (6.6%)，一般社區藥局有 2,804 張(18.3%)，合計 15,289 張(100%)。. 2.就醫科別： 整體而言，以不分科診所開立 6,829 張(44.7%)為最多，其它科別 有 1,140 張(7.6%)最少；各種處方箋調劑類型中，同樣以不分科診所 調劑之糖尿病處方箋最多，其中又以不分科診所自行調劑處方箋比率 47.2%為最高。. 3.登記型態： 整體而言，以一般診所開立 10,024 張(65.6%)為最多，專科診所 有 5,265 張(34.4%)居次；各種處方箋調劑類型中，同樣以一般診所開 立之糖尿病處方箋最多，其中又以一般社區藥局調劑一般診所開立之 處方箋比率 68.7%為最高。. 4.服務規模： 整體而言，以每日平均看診 71~120 人次之診所開立 4,674 張 (30.6%)為最多，每日平均看診小於 30 人次有 1,953 張(12.8%)為最 少；各種處方箋調劑類型中，診所自行調劑之處方箋集中於每日服務 規模 71~120 人次之診所，有 3,627 張(31.6%)，門前藥局與一般社區 48.
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