影響醫療資源耗用的因素

一、影響住院日數的因素

CART 分析影響住院日數的因素得到 9 個同質性的子群組（圖六 與表十九），顯示最重要的因素是病人特性中的併發症，有併發症的 輕度急性胰臟炎病人的平均住院日數最長（9.84），表示疾病較複雜 的病人住院日數較長。Omachonu et al.（2004）針對 Medicare 五種 DRGs 疾病住院日數的研究發現病人的特性與臨床表現可以解釋 60%

的住院日數差異；劉靜玲（2001）對三種內科疾病的研究，發現合併 症和併發症會使住院天數延長。

圖六之節點13,12 的平均住院日數也分別高達 7.27 和 6.20，整個 CART 分析圖都顯示年齡較大的醫師的病人住院日數較高；同樣是沒 有併發症/發燒的病人，節點 9 的平均住院日數最低，只有 3.57，與 節點 12 相差 2.63，可見主治醫師對病人住院日數影響的重要性；而 沒有併發症但有發燒的病人，主治醫師的年齡是主要影響病人住院日 數的因素；臨床上，病人何時出院幾乎都由主治醫師決定。Feinglass et al.（1991）的研究顯示，在控制病人因素的變異後，主治醫師是統 計上預測住院天數的顯著因子。

本研究發現主治醫師的年齡與年資會影響住院日數，年齡較大的 主治醫師有較高的住院日數平均值，似乎表示較資深的消化內科醫師 不一定比較有效率，這與外科醫師手術經驗越豐富醫療資源使用更有 效率（Hannan et al. 2002; Lee et al. 2004）不同，但是否有其他本研究 探討的變項以外的因素所致則不得而知，Horowitz et al.（1995）針對 以色列某醫院的急性氣喘發作病童的研究也顯示資深醫師的病人平 均住院日數較長，但其認為與病童的疾病嚴重度有關。

分析圖六之節點 15,16 發現 Ranson criteria 大於 0 的病人也比 Ranson criteria 0 的病人有較高的住院日數平均值（4.75 vs. 3.88），表 示雖同為輕度胰臟炎，Ranson criteria 較高表示疾病的嚴重度較高，

住院日數也較長。

分析圖六之節點 11,12 發現經由急診住院的病人相較於經門診或 他 院 轉 入 住 院 者 有 較 低 的 住 院 日 數 平 均 值 （4.70 vs. 6.20），與 Omachonu et al.（2004）認為急診住院病人因疾病嚴重度較高所以住 院日數較長的研究結果不同，可能是取樣誤差所致（節點 12 的個案 數僅10），否則無法解釋。

二、影響檢查與專科處置費用的因素

CART 分析影響檢查與專科處置費用的因素，得到 6 個同質性的 子群組，由表二十得知節點1,4 的檢查與專科處置平均費用最高，分 別為 15,800 元與 9,566 元，遠高於總平均值（6,120 元）與其他 4 個 節點的平均費用，顯示影響檢查與專科處置費用最重要的因素是病人 的疾病因素，致病原因是膽結石的病人（節點1）與住院過程中有急 性胰臟炎併發症的非膽結石病人（節點 4），檢查與專科處置費用最 高。主要原因是膽結石引起的急性胰臟炎，病人常須接受比較高價的 ERCP 與相關處置（ERCP、EST、ENBD 的健保给付點數分別為 4,000、

22,583、7,560，而抽血單項檢查、心電圖、與腹部超音波给付點數分 別只有40-50、150、與 882），比較圖七的節點1,2 也顯示在本研究中 膽結石引起的急性胰臟炎比其他原因引起的急性胰臟炎，在檢查與專 科處置平均費用上多出 11,271 元，再比對本研究的醫療總費用平均 值 22,659 元，顯見致病原因是膽結石的病例，檢查與專科處置費用 佔總費用的比例相當高。有併發症的病人需要較多的抽血檢查與內視 鏡、EST、ENBD 等，自然有較高的檢查與專科處置費用。另外，從 圖七之節點9, 10 發現 Ranson criteria 大於 0 的病人，檢查與專科處置 費用平均值比Ranson criteria 0 的多出 1,510 元，與臨床經驗相符。

對於沒有併發症的非膽結石引起的急性胰臟炎，這類病情相對較 單純的病人，比較圖七之節點5, 6 發現專科年資超過 20 年的資深醫

師有較高的檢查與專科處置費用（平均值6,036 元 vs. 3,448 元），國 外也有類似報告。Eisenberg & Nicklin（1981）研究醫師門診的診斷 性檢查的使用情形，發現醫師的年齡因素會造成的 5%實驗室檢查差 異；西班牙Bolanos-Carmona et al.（2002）研究影響基層醫療資源耗 用差異的因素，發現主治醫師的年齡愈大，病人門診的利用次數也較 多，任職行政主管（通常也較資深）的醫師，診斷性檢驗的使用次數 也較高。專科年資較資深的醫師爲何有較高的檢查與專科處置費用，

是否因為訓練背景不同使資深醫師偏重於醫療臨床，對健保規範、醫 院管理、與醫療效率等比較不重視，需要其他的研究進一步探討。

比較圖七之節點7, 8 發現，專科年資未超過 20 年的六位醫師，

其服務醫院的評鑑級別會影響檢查與專科處置費用，區域醫院的檢查 與專科處置費用的平均值最低，是否表示區域醫院有較高的醫療效 率，對醫師有較多的管理規範並限制醫療資源的使用，還是有其他因 素，這對醫院管理有相當的重要性，需要進一步的研究釐清其原委。

三、影響藥品費用的因素

CART 分析影響藥品費用的因素，得到 7 個同質性的子群組，由 表二十一得知節點2 的藥品平均費用最高，有併發症的病人藥品費用 高於沒有併發症的病人（平均值14,485 元 vs. 4,098 元）（圖八之節點

1, 2）；比較節點 3,4 可知在沒有併發症的病人中，有發燒的病人的藥 品費用較高（平均值6,789 元 vs. 2643 元），主要應該是高價抗生素的 使用所致。這二點顯示疾病越複雜與嚴重的病人有較高的藥品費用，

與臨床經驗相符，李奇學（1995）與劉靜玲（2001）的研究也有相同 結果。但病人的共存疾病指標 CCI 在本研究中對藥品費用無顯著影 響，可能原因應是研究樣本的 CCI 不高（CCI 0 與 1 的超過 80%的病 人數），共存疾病少需要使用其他藥物的比例也少，也可能因為急性 胰臟炎住院病人初期完全禁食，服用藥物的比例很少的緣故。

醫師與醫院的特性對藥品費用的影響，從圖八的 CART 分析得知 主治醫師的影響大於醫院，與實務經驗相符－住院病人的用藥完全由 醫師決定；醫院特性對藥品費用的影響不顯著，可能是本研究只有二 個醫院特性（評鑑級別與實習醫師制），無法探討醫院內部的醫師用 藥規範或其他管理措施對醫師用藥的影響。在沒有併發症但有發燒的 病人，醫師特性中的每週門診數較少的醫師（醫師四、五）藥品費用 的平均值比其他門診數較多的醫師多出5,931 元（圖八之節點 7, 8），

是否表示每週門診次數較少的醫師投入較多的時間在病房診治病 人，進而使用較多的藥物需進一步的研究；而醫師四、五是本研究中 擔任教職的二位醫師，是否因為擔任教職而增加藥品費用，並無法得 知。節點 12 的藥品平均費用也高達 6,895 元，表示資淺的醫師在診

治沒有併發症但有發燒的輕度急性胰臟炎病人，比資深醫師的藥品費 用高；發燒可能表示有細菌感染，臨床上醫師通常會使用抗生素治療 發燒的病人，但急性胰臟炎病程初期的發燒多因組織發炎所致而非細 菌感染，表示資淺的醫師可能缺乏足夠的臨床經驗而使用較多並非必 要的高價抗生素，值得進一步探討。

本研究利用 CART 分析醫師、醫院、和病人的特性對輕度急性胰 臟炎的住院日數、檢查與專科處置費用、與藥品費用的影響，結果顯 示最重要的是病人因素，其次是主治醫師因素。主治醫師因素中的年 齡、專科年資、和每週門診數這三項有顯著影響，其他特性如最高學 歷、收入來源、有無教職、與每週門診數，和醫院有無實習醫師等因 素，在本研究中對住院日數、檢查與專科處置費用、與藥品費用並無 顯著影響。醫院因素中的評鑑級別影響較輕症病患的檢查與專科處置 費用，對住院日數與藥品費用並無顯著影響；有無實習醫師在本研究 中對醫療資源耗用的影響並不顯著。