醫師與醫院的特性和住院醫療資源耗用的相關性探討：以輕度急性胰臟炎為例; A Study on the Association of Physicians and Hospitals’ Characteristics with Medical Resource Utilization of Mild Acute Pancreatitis

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-359. 醫師與醫院的特性和住院醫療資源耗用的相關性探討：以輕度急性胰臟炎為例 A Study on the Association of Physicians and Hospitals’ Characteristics with Medical Resource Utilization of Mild Acute Pancreatitis. 指導教授：馬作鏹博士研究生：張盈森撰. 中華民國九十五年六月三日.

(2) 摘要研究背景：醫療費用持續成長，但因資源有限，如何有效率使用醫療資源是醫療體系重要的課題。我國的全民健保論病例計酬 DRGs 給付制度即將全面實施，醫療機構的成本控制更顯重要，面對醫療的不確定性，醫師與醫院的特性如何影響醫療資源耗用是相當值得探討的問題。研究目的：1. 輕度急性胰臟炎的住院醫療資源耗用的分布情形。 2. 醫師與醫院的特性和住院醫療資源耗用的相關性探討。研究對象：民國 93 年 1 月至 94 年 6 月期間在台灣中部的醫學中心級、區域教學醫院、與地區醫院各 1 家私立醫院住院，出院主診斷為輕度急性胰臟炎（Ranson criteria≦2）的所有個案，同一病人的不同次住院視為不同個案；總共有八位消化內科主治醫師參與本研究。研究方法：採回溯性設計，由單一研究者進行病歷回顧，收集病人的人口學特性與臨床資料，醫療資源耗用以住院日數和醫療費用衡量，醫療費用以健保申報費用清單為依據，將總醫療費用整理分類為固定費用（包含論日計算的病房費與診療費二項費用）、檢查與專科處置費用、放射線診療費、與藥品費用共四大類，另外調查常用的特定檢查的利用情形。醫師與醫院的特性因素由研究醫院提供。以敘述性統計呈現輕度急性胰臟炎的住院醫療資源耗用的分布情形。利用分 i.

(3) 類迴歸樹狀分析法（classification and regression tree, CART）探討醫師與醫院的特性因素對住院日數、檢查與專科處置費用、和藥品費用的影響；投入 CART 的自變項包含醫師、醫院、和病人的特性因素。醫師特性部份包含年齡、最高學歷、專科年資、是否擔任教職、每週門診次數、與收入來源等六項；醫院因素則有評鑑級別與有無實習醫師二項；病人因素包括性別、年齡、住院途徑、Charlson Comorbidity Index、Ranson criteria、致病原因、有無發燒與急性胰臟炎的併發症等八項。結果：輕度急性胰臟炎的住院醫療資源耗用的分布範圍很大，總醫療費用介於 4,601-104,169 元，平均值為 22,659 元，中位數為 17,242 元；住院日數介於 1-21，平均值為 5.63，中位數為 5；固定費用介於 1,000-33,849 元，平均值為 7,966 元，中位數為 6,822 元；檢查與專科處置費用介於 512-34,040 元，平均值為 6,120 元，中位數為 3,739 元；放射線診療費用介於 0-37,155 元，平均值為 3,250 元，中位數為 760 元；藥品費用介於 632-50,329 元，平均值為 5,259 元，中位數為 2,666 元。腹部超音波是最常被使用的特殊檢查，其次是腹部 CT/MRI。住院醫療費用結構，以固定費用（與住院日數相關）和檢查與專科處置費用所占比例最大。分類迴歸樹狀分析法發現影響住院日數最重要的因素是病人特性中的併發症，其次是發燒與否，醫師與醫院特性中， ii.

(4) 醫師的重要性大於醫院。影響檢查與專科處置費用最重要的因素是病人因素中的致病原因（膽結石）與併發症，對於沒有併發症的非膽結石引起的急性胰臟炎，影響檢查與專科處置費用最重要的因素是醫師的專科年資。影響藥品費用最重要的是病人因素中的併發症與發燒，其次是醫師特性中的每週門診次數、專科年資、與年齡，醫院因素的影響不明顯。結論：輕度急性胰臟炎的住院醫療資源耗用在不同的醫師與醫院之間有顯著的變異性，醫學中心級的醫院有較高的資源耗用。住院醫療費用結構，以固定費用（與住院日數相關）和檢查與專科處置費用所占比例最大，我國的住院日數高於美國。影響輕度急性胰臟炎的住院醫療資源耗用最重要的因素是病人的特性，其次是醫師因素；醫院的影響並不顯著。後續應該有更大規模與廣泛性的研究，深入探討影響醫療資源耗用的因素。. 關鍵詞：醫療資源耗用、急性胰臟炎、CART. iii.

(5) Abstract Background and Aim: Increasing health care costs have stimulated interest in cost-effective medicine and have fueled the debate regarding the relative roles of physicians and hospitals in generating costs. The aims of this study were to investigate the association of physicians and hospitals’ characteristics with medical resource utilization and to examine the distribution of hospital charges in mild acute pancreatitis. Methods: The study design was a retrospective secondary data analysis in three private hospitals (8 gastroenterologists in total). All patients (n=170) admitted due to mild acute pancreatitis between January 2004 and June 2005 were recruited for the study. Patient clinical information was obtained from medical charts which were reviewed by a single researcher. Medical resource utilization was assessed using total and sorted medical charges obtained from the registration data files of hospitals. Descriptive analyses were performed to understand the distribution of hospital charges. Classification and regression tree (CART) analysis was used to examine the association of physicians and hospitals’ characteristics with medical resource utilization while controlling for the patients’ factors. The dependent variables were as follows: length of stay (LOS); checkup and management charge; and medication charges. Results: The medical resource utilization varied considerably. On average, the patient’s LOS was 5.63 days (range 1-21; median 5), total hospital charge TWD 22,659 (range 4,601-104,169; median 17,242), fixed-daily charge TWD 7,966 (range 1,000-33,849; median 6,822), checkup and management charge TWD 6,120 (range 512-34,040; median 3,739), radiology charge TWD 3,250 (range 0-37,155; median 760), and medication charge TWD 5,259 (range 632-50,329; median 2,666). CART analysis indicated that patients’ factors account for the most of differences. Physicians’ factors, especially age, also play an essential role. Conclusion: The medical resource utilization varied considerably in mild acute pancreatitis, mostly resulted from patients’ factors, some from physicians’. Further studies leading to a more cost-effective health care system is necessary.. Keywords: medical resource utilization, acute pancreatitis, CART iv.

(6) 致謝很高興能在離開學校十多年後又進入中國醫管所在職進修，要感謝的人很多，謹以大師 Avedis Donabedian 的「結構－過程－結果」架構，誌謝於後。. 一、結構面首先要感謝的是李總院長與馬院長的推薦、李綜合醫院同事的協助、與內人的絕對支持，使我能在醫院、學校、與家庭兼顧。二、過程面從學分班到研究所三年的時間，同學與老師的熱心協助與指導，是令人難忘與感恩的進修過程。研究對象的收集，要感謝俊哲學長與安良兄的協助。而研究資料的處理，端賴馬老師辦公室的兩位美少女助理的大力幫忙，謝謝妳們。三、結果面最後當然要感謝馬老師的全程指導，和論文口試教授－兩位林老師百忙撥冗對論文內容的指正。. v.

(7) 目錄第一章緒論 ..............................................................................................1 第一節研究背景 ...............................................................................1 第二節問題陳述 ...............................................................................2 第三節研究目的 ...............................................................................4 第二章文獻探討 ....................................................................................5 第一節醫療費用持續上漲 ...............................................................5 第二節醫療資源耗用 .......................................................................7 第三節急性胰臟炎 .........................................................................24 第三章研究設計與方法 ........................................................................33 第一節研究架構與設計 .................................................................33 第二節研究變項與操作型定義 .....................................................36 第二節資料收集 .............................................................................42 第三節分析方法 .............................................................................44 第四章結果 ............................................................................................46 第一節描述性統計分析結果 .........................................................46 第二節變異性檢定結果 .................................................................66 第三節 CART 分析結果 .................................................................71 第五章討論 ............................................................................................79 vi.

(8) 第一節輕度急性胰臟炎的醫療資源耗用分布 .............................79 第二節影響醫療資源耗用的因素 .................................................83 第六章結論與建議 ................................................................................87 第七章研究限制 ....................................................................................95 參考文獻 ..................................................................................................96. vii.

(9) 表目錄表一 Charlson Comorbidity Index 評分表…………………………. 23 表二研究自變項之操作型定義……………………………………. 37 表三研究依變項之操作型定義……………………………………. 39 表四研究控制變項之操作型定義…………………………………. 41 表五醫院特性………………………………………………………..43 表六醫師特性………………………………………………………. 43 表七以醫師別的病人特性之ㄧ……………………………………..51 表八以醫師別的病人特性之二……………………………………..51 表九以醫院別的病人特性之ㄧ……………………………………..53 表十以醫院別的病人特性之二 ……………………………………53 表十一以醫院別的醫療資源耗用…………………………………..61 表十二以醫師別的醫療資源耗用…………………………………. 62 表十三醫療費用分布情形…………………………………………. 63 表十四特定檢查的使用情形………………………………………. 65 表十五病人的類別變項、序位變項之卡方檢定－以醫師別.....68 表十六病人的類別變項、序位變項之卡方檢定－以醫院別.....69 表十七病人的連續變項之 ANOVA－以醫師別…………………...70 表十八病人的連續變項之 ANOVA－以醫院別…….………..........70 viii.

(10) 表十九住院日數 CART 子群組 …………………………………….72 表二十檢查與專科處置費用 CART 子群組 ……………………….74 表二十一藥品費用 CART 子群組 ………………………………….75. ix.

(11) 圖目錄圖一醫療照護體系架構 …………………………………………… 10 圖二研究架構 ……………………………………………….………33 圖三研究流程 ……………………………………………………….35 圖四以醫師別的醫療費用比例分布圖 ………………………….…64 圖五以醫院別的醫療費用比例分布圖 ……………………….……64 圖六住院日數的 CART ………………………………………….… 76 圖七檢查與專科處置費用的 CART ………………………….…… 77 圖八藥品費用的 CART ………………………………………….….78. x.

(12) 第一章緒論第一節研究背景隨著社會人口結構逐漸老化、經濟的成長、醫療科技的進步、以及民眾對醫療的需求增加，造成醫療費用的快速成長，一直是世界各國致力控管的財務問題。. 資源有限而人類追求健康的慾望無窮，如何有效率使用醫療資源是醫療體系極為重要的課題。我國的全民健保論病例計酬 DRGs 給付制度即將於 95 年 7 月全面實施，醫院的成本控制更顯重要，醫師是醫療資源耗用的主要決策者，醫院是醫療資源耗用發生的場所，面對醫療的不確定性，醫師與醫院的特性如何影響醫療資源耗用是相當值得探討的問題。. 1.

(13) 第二節問題陳述全民健保論病例計酬 DRGs 給付制度將全面實施，但在實務面上對於內科疾病的 DRGs 給付訂定極為困難，原因在病患本身疾病的複雜性與醫療的不確定性會造成醫療資源耗用的變異極大，因此對於內科住院病人醫療資源耗用的研究就顯得相當重要且具有急迫性。. 急性胰臟炎是消化系統常見的住院疾病，臨床上依病情嚴重度分為輕度（mild）與重度（severe）（Bradley, 1992），分別約佔 80%和 20%。急性胰臟炎的死亡率在過去 30 年來已經從大約 25-30%降低到平均只有 6-10%，其中，輕度急性胰臟炎的死亡率不到 1%，但重度急性胰臟炎的死亡率則可高達 30%（Baron & Morgan, 1997）。輕度的急性胰臟炎只需內科支持治療，但在重度急性胰臟炎因合併局部併發症和器官衰竭，常常需要加護病房照護，而且病程很長，在醫療資源的耗用上極為龐大，但因病人痊癒出院後多能回復到正常生活，一般認為其在醫療資源的耗用上是具有成本效益的（Doepel et al. 1993; Fenton-Lee & Imrie, 1993; Neoptolemos et al. 1998）。. 由於急性胰臟炎的臨床病程與預後差異極大，且治療的關鍵在於早期確定診斷與發現局部和全身性的併發症，臨床醫師可以透過實驗室檢查與多種影像學檢查﹙如腹部超音波、電腦斷層掃描、磁振造影、 2.

(14) 內視鏡超音波、內視鏡逆行性膽胰管造影術等﹚來確定急性胰臟炎的診斷與其致病原因；在治療上，是否使用昂貴的預防性抗生素與侵入性處置，因病人本身可能有其他共存疾病，在判斷與處置上，不同醫師與不同醫院也就會有不同的做法。這些因素造成急性胰臟炎在醫療資源的耗用上可能有極大的變異，而這也代表在醫院經營管理上，有值得注意與介入作成本效益控管之處，尤其在目前競爭激烈而保險給付又打折縮水的不利環境下。. 本研究旨在探討在醫師與醫院層面，和內科住院醫療資源耗用的相關性，並以臨床變異性大且有潛在危險性的輕度急性胰臟炎為例，探討其住院醫療資源耗用的分佈情形，以及有哪些醫師與醫院的特性會影響住院醫療資源的耗用。在當前高度競爭的醫療市場與醫院收入受限的情況下，這將有助於醫院經營與管理實務上的成本控管與效益分析，進而對健康保險支付制度的改變能做迅速因應對策。另外，在政策面上，本研究也可作為健保局設定輕度急性胰臟炎的 DRGs 支付內容的參考。. 3.

(15) 第三節研究目的一、輕度急性胰臟炎的住院醫療資源耗用分佈情形。. 二、醫師特性和住院醫療資源耗用的相關性。. 三、醫院特性和住院醫療資源耗用的相關性。. 4.

(16) 第二章文獻探討文獻探討包含醫療費用持續上漲、醫療資源耗用、與急性胰臟炎三部份。. 第一節醫療費用持續上漲醫療費用持續上漲是世界各國共同面臨的難題，研究顯示其主要有四個原因：健康保險的實施、人口結構的老化、醫療供給的增加、與醫療科技的進步（勞保局，1990；羅紀琼，1991；Evans 1989）。. OECD 在 2005 年的報告書，比較 30 個國家 2003 年與 1993 年的每人每年的健康花費（health expenditure per capita）均呈現大幅成長，而醫療保健支出占 GDP 比率在 25 個國家也都有增加趨勢，美國、瑞士、與德國在 2003 年醫療保健支出占 GDP 比率更分別高達 15%、 11.5%、與 11%。. 我國自民國84年3月開辦全民健康保險以來，擴大納保人口，減少就醫障礙並大幅提升就醫的可近性與公平性，造成整體醫療費用的持續增加。92年行政院衛生署「國民醫療保健支出」的報告書指出， 84年國民醫療保健支出（National Health Expenditure, NHE）為3,698 億元，92年已經成長到6,173億元，除86、89年外，歷年國民醫療保 5.

(17) 健支出之成長率皆高於GDP之成長率。中央健康保險局「全民健康保險統計」顯示，歷年全民健保住院醫療給付均呈現逐年增加趨勢，86 年醫療給付為739億點至92年住院醫療給付達到1,155億點，成長約五成六。同年行政院主計處的報告也指出，82年至92年間醫療保健類指數成長速度較消費者物價總指數為快，分別為23.79%與15.20%。. 另一方面，由於政治社會環境多元化、低經濟成長率、高失業率與人口年齡結構老化等因素，全民健保實施至今，除了前三年財務狀況呈現持平，之後數年都面臨到財務困窘的壓力，自88年起保險費收入開始不足以支應醫療費用支出（賴美淑，2000），安全準備金額自 86年（614億）開始逐年下降，至90年已低於一個月醫療費用總額， 92年下降至82 億元。爲落實財務管控與確保醫療品質，健保局相繼實施多項支付制度的改革朝多元化與前瞻性發展，從最初的論量計酬制逐步擴大實施論病例計酬、論人計酬、及總額預算預算制度，至91 年7月實施醫院總額支付制度後已全面實施總額支付制度，並預定於 95年7月實施全面DRGs，透過財務風險轉嫁醫療機構，期能提升醫療體系的整體效率與健保醫療資源利用公平性、效率性及品質。因此，醫療機構的管理必須有效控管費用，提高醫療照護效率並確保醫療品質，才能增加競爭力，創造永續發展的契機。. 6.

(18) 第二節醫療資源耗用一、定義. 「醫療資源耗用」（medical resource utilization）是指病患在接受醫療服務期間所使用的醫療資源，涵蓋範圍相當廣泛且往往不易加以定義與測量，「住院醫療資源耗用」即是指病患於住院期間所利用的醫療資源。. 國內外的相關研究對於醫療資源耗用的測量指標，包括就醫次數（number of visits）、藥物處方、檢查與處置的數量、醫令結構、醫療費用（總費用與各別細項費用）、住院日數（Length of Stay）、診療處置行為、與手術率等，其中以醫療費用與住院日數這兩項最常被用於「住院醫療資源耗用」的研究（Feinglass et al. 1991； McCorkle 1966； Wachter et al. 1998; Bradbury et al. 2000; 錢慶文、黃三桂，2000）。. 1.醫療費用：國外對於醫療資源耗用的研究多以醫院成本（cost）為資料，國內則缺乏有關醫療費用成本的研究及資料，對於醫療資源耗用的資料，大多以向健保局申請的金額為主，總醫療費用包含 17 項費用－診察費、病房費、管灌膳食費、檢查費、血液透析費、麻醉費、特殊材料費、放射線診療費、治療處置費、手術費、血液血漿費、 7.

(19) 藥品費、藥事服務費、注射技術費、復健治療費、精神科治療費、與嬰兒費。. 國內對於醫療費用細項歸類的探討，在不同的研究也有所不同。陳怡秀（1996）與黃秋萍（2000）的研究大致以原紀錄為類別，有診察費、病房費、檢查費、放射線診療費、治療處置費、手術費、麻醉費、特殊材料費、藥品費、藥事服務費、與注射技術費等超過十項，較為繁雜。簡健聰（1992）的研究分為住院常規費用（病房費、膳食費）、手術麻醉費（手術費、）、診斷費（診察費、檢查費、放射線診療費）、治療費（治療處置費、血液血漿費、復健治療費、血液透析費、精神科治療費、注射技術費）、藥劑費、加護病房費、與特殊材料費等七項。李奇學（1995）研究某區域教學醫院加護病房的醫療資源耗用與費用，將醫療費用分為例常性費用、診斷性費用、治療性費用、其他性費用、與總費用等五大項。李育奇（1994）研究勞保住院的費用結構，將費用分為例常性費用、診斷性費用、治療性費用、及其他費用等四項。. 2.住院日數：指病患住院當日起至出院為止的天數，爲統一計算標準，入院當日算一天而出院當天不計算。住院日數已被廣泛用為醫療資源需求量的指標，因為資料容易取得且不易被操弄作假，單位標 8.

(20) 準統一也易於機構間的比較。一般認為住院天數長短與醫療費用的多寡有正相關，縮短住院天數也一直被視為控制醫療費用的良方（賴辛癸，1992）（Robert et al. 1986；Schwartz & Mendelson 1991）。但也有學者主張僅以住院天數長短並無法反映疾病嚴重度所造成的醫療費用差異，而且醫院是屬於高度資本密集事業，基本行政開銷與固定成本很高，很多的檢查與治療處置多在住院後的前幾天執行，也就是說，住院的醫療資源耗用通常發生在住院初期（陳明進與黃崇謙， 2001）真正能縮短的天數也很少，因此縮短住院天數對於節省費用的效果很有限，Taheri et al.（2000）的研究顯示減少最後一天的住院平均只能減少 3%不到的總費用。. 二、醫療資源耗用的模式. 從醫療照護體系架構的三大組成－醫療服務的規劃者、使用者、與提供者，探討影響醫療資源耗用的因素，是最為直接與明瞭的研究方式，也被廣為使用（McCorkle 1966; Andersen & Newman, 1973; Hulka & Wheat, 1985; Balanos-Carnona et al. 2002），可參考圖一的概念圖示，並分述於後。. 9.

(21) 醫療服務的規劃者. 醫療服務的. 醫療服務的. 使用者. 提供者. 圖一醫療照護體系架構 1. 「醫療服務的規劃者」－政府法令規範與醫療體系：因涉及人身安全與生命，醫療服務並非單純的商業交易行為，從醫療機構的設置、醫事人員的資格條件與數量、藥物與高科技儀器的核可、醫療資源的分配等等，政府都有完整的法令規範，也會投入相當的公共財源保障人民的健康需求。而不同的醫療體系，如社會健康保險（如我國、德國、日本、加拿大）、公醫制度（如英國）、與自由市場及弱勢醫療保險並行（美國），對於醫療服務的內容、費用支付制度與標準、保險給付內容與部分負擔等也都有所規範，直接影響使用者與提供者對醫療資源的利用。 2. 「醫療服務的使用者」－病人：任何人都無法避免成為病人， 10.

(22) 病人是醫療服務的使用者，也是醫療資源耗用的啟動者，因此個人的特性因素（如年齡、性別、病史與社經地位等）與社會的人口結構與疾病盛行率等都是影響醫療資源耗用的因素。 3. 「醫療服務的提供者」－醫療專業：醫療專業（ medical professionals）包括醫療機構、醫師、與其他醫療從業人員。由於資訊的不對等，在病患決定接受醫療服務之後，醫療專業（尤其是醫師與醫療機構）便成為醫療服務的主導者，並決定絕大多數的醫療資源耗用。. 醫療照護體系的運作是由醫療服務的規劃者、使用者、與提供者之間的交互作用與相互影響所形成，因此在探討醫療資源耗用的模式與影響因素時，就必須對這三大組成的影響有所了解。. 三、「醫療服務的規劃者」對於醫療資源耗用的影響. 政府法令與健康保險制度決定了醫療資源的多寡與配置，對於醫療資源耗用的影響是最為直接與龐大的。美國在 1965 年開辦老人健康保險（Medicare）之後，由於提高了老人就醫的可近性，大幅度增加了醫療照護的支出費用，醫療服務支付制度也因為老人健康保險支出的增加，而在 1983 年 10 月把論量計酬制改為前瞻性支付制度 PPS （prospective payment system）/DRGs 論病例計酬，把財務風險轉給 11.

(23) 醫療服務的提供者促使其提升醫療服務效率：在實施 PPS/DRGs 後，住院天數、入院率、與住院費用都明顯減少（行政院全民健保規劃小組，1992）（Flynn et al. 1990; Manton et al. 1993; Cromwell et al. 1997），可見支付制度對於醫療資源耗用的影響很大。在台灣於 84 年 3 月開辦健保以來，對於健保的支付制度改革，也有極為類似的走向，國內的研究如：林興裕（1996）對公保白內障手術的研究、黃金山（1998）對四項外科系疾病的研究、張淑貞（1999）對闌尾切除術的研究、吳盈瑩（1999）對全股（膝）關節置換術的研究、錢慶文及黃三桂（2000）對痔瘡切除手術的研究、與楊昱琦（2001）對五種手術的研究，也都顯示住院天數減少的情形。我國的健保局計劃於 95 年 7 月全面實施住院醫療的 PPS/DRGs。. 對於醫療服務的使用者，爲杜絕醫療資源使用的道德危機（moral hazards），醫療服務的規劃者最常採取「部分負擔」的策略，包括 Scitovsky & Synder（1972）、Newhouse（1981）、與 Scheffler（1984）等的實證研究顯示部分負擔有降低醫療資源耗用的效果，但是否因此對健康造成負面效果，則沒有定論。. 四、「醫療服務的使用者」對於醫療資源耗用的影響. 許多的研究顯示造成醫療利用差異的最主要來源是「醫療服務的 12.

(24) 使用者」，也就是病人的因素（尤其是健康狀況）是影響醫療資源耗用最重要的因素（Balanos-Carnona et al. 2002）。. Hulka & Wheat（1985）整理文獻歸納影響醫療資源耗用的病人因素包括健康狀況（health status）、社經地位、種族、性別、年齡、與有無保險等，而社會的文化、經濟、與醫療資源的可近性等也都會影響病人利用醫療服務的重要因素。. 國內文獻關於病人特質對醫療資源耗用影響的研究，多探討性別與年齡這兩項因素。羅紀琼（1991）利用 75 年行政院主計處的勞動力調查中附屬的傷病醫療調查資料所做的實證研究發現，人口老化伴隨醫療保險的施行會使醫療支出上漲迅速。陳秋芬（2000）研究門診慢性病醫療資源耗用發現年齡愈大者醫療資源耗用愈多。健保局 2003 年的統計顯示：65 歲以上保險對象僅占一成，醫療給付卻占全體之三成，15 歲以上的人口每人醫療費用隨年齡增加而增加。主要原因在於年齡愈大生理機能逐漸衰退，慢性疾病比例增加，醫療資源耗用也就隨之增加。. 依健保局資料顯示女性的整體醫療資源利用多於男性，對於次群體的研究關於性別對醫療資源耗用的影響則因疾病型態等因素而有不同影響，例如急性胰臟炎較常發生於男性，主要是因爲酒精性胰臟 13.

(25) 炎的病人以男性為主（Toouli et al. 2002）。. 健保總額預算支付制度的總額協定公式中的非協商因素之ㄧ的醫療費用成長率即是指人口年齡性別結構改變，造成醫療服務利用或密度的改變，顯見醫療服務使用者的年齡、性別對醫療資源耗用有重要的影響。. 從微觀分析，病人的健康狀態也就是其主客觀的疾病嚴重度是影響醫療資源耗用最重要的影響因素（Balanos-Carnona et al. 2002）。病人主觀認為有醫療需求即會啟動（initiate）醫療利用，醫療服務的提供者則依客觀的疾病嚴重度決定醫療資源的使用種類與多寡，疾病越嚴重住院日數也越長，醫療費用也越高是顯而易見的情形。以急性胰臟炎為例，重度的急性胰臟炎耗用的醫療資源遠超過輕度的病例（Carter 1993；Fenton-Lee & Imrie, 1993）。除疾病本身的嚴重度外，併發症與共存疾病（comorbidity）也會增加醫療資源的耗用與費用（Shwartz et al. 1996）。李奇學（1995）研究某區域教學醫院加護病房及病嚴重度與醫療資源之相關性，結果顯示加護病房資源耗用隨著病人及病嚴重度的增加而增加。劉靜玲（2001）以內科系三種疾病為例，研究合併症和併發症影響醫療資源利用之分析，發現合併症和併發症會使住院天數延長，住院總費用、每日住院費、以及藥品藥事費 14.

(26) 等費用增加許多。病人住院途徑的不同也會影響醫療資源，Munoz et al.（1990）與吳瑞堂等（2000）對泌尿科病人的研究，發現經急診住院的病人之醫療費用較高。. 疾病嚴重度的分類依適用範圍可以分為通用與專用兩大類；通用的疾病嚴重度分類適用於各種疾病患者間的比較，例如 APACHE II （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II）score （Knaus et al. 1985）被廣泛應用於加護病房對所有患者疾病嚴重度的評估；專用的疾病嚴重度分類則被發展應用於特定疾病，如 Ranson criteria （Ranson et al. 1974）已是國際公認的急性胰臟炎嚴重度的評估工具。. Charlson Comorbidity Index（Charlson et al. 1987）（表一）是依據病人的共存疾病多寡與嚴重度加以評分，其評分方式如表；最初是被發展用於預測一般住院病人一年後因共存疾病而死亡的風險（risk of 1-year mortality ），之後已被證實並應用於預測病患的預後（prognosis）、醫療費用與資源耗用的多寡（Charlson et al. 1994）。 Charlson Comorbidity Index 的優點是簡單且容易獲得，從病歷的疾病依據國際疾病分類碼（ICD-9）可以計算出 Charlson Comorbidity Index （Deyo et al. 1992），因此適用於事後回溯性的研究，本研究也採用 Charlson Comorbidity Index（簡寫為 CCI）作為研究對象的共存疾病 15.

(27) 嚴重度的評估工具。. 五、「醫療服務的提供者」對於醫療資源耗用的影響. 由於醫療的高度專業與資訊的不對等，在病患決定就醫啟動醫療資源耗用後，醫療服務的提供者將決定後續的醫療資源耗用的多寡與種類，其中又以醫療機構與醫師的影響較大；醫療機構是醫療資源耗用的發生地點，醫師則是所有診療處置行為的源頭，包括各種檢查、治療、藥物、與手術等特殊處置，種類與數量都是由醫師決定，而醫師的執業型態又會受到醫療機構有形與無形的規範，在病況不明與治療方式沒有定論的情況下（即醫療的不確定性），造成不同的醫師與不同的機構之間有關醫療資源耗用的差異性很大。. 1.醫院：管理學大師彼得杜拉克（Peter F. Drucker）在「下一個社會」書中提到–醫院是人類創設過最複雜的組織。根據美國勞工部的統計，在醫院中工作的專業人員高達260種以上；醫院的組織型態會因權屬別（如公、私立醫院、財團法人醫院）、醫院評鑑與教學層級別（醫學中心、區域醫院、地區醫院、甲級與乙級教學醫院等）、區域別的不同而有不同的管理運作方式，在面臨健保支付制度的改變與市場競爭時會採取不同的因應策略以確保機構的正常運作與營。 Baker等人（2000）提出醫院權屬別會影響醫院對醫療費用的控 16.

(28) 制能力，Cowing & Holtman（1983）和Friedman & Shortell（1988）的研究指出以營利為目的的私人醫院具有較佳的醫療費用控制能力。林恆慶等（2003）以剖腹產為例研究醫院權屬別對論病例計酬支付制度的醫療費用控制的能力，結果顯示醫療費用控制的能力因醫院權屬別而異，私立醫院醫療費用比公立醫院和財團法人醫院的醫療費用低，其可能的原因推論為醫院整體效率較高、實施臨床路徑、選擇較單純的病人及控制住院天數。郭信智與楊志良（1994）、鄭錦霞（1995）、張淑貞（1999）、黃秋萍（2000）、和楊昱琦（2001）等人的研究都顯示醫院的層級別會對醫療資源利用與費用造成顯著的差異。吳俊儀（2000）的研究發現醫療費用在醫院地區別有顯著差異。教學醫院由於教學與研究的額外花費，以及收治較複雜與嚴重的病患都會增加醫療的耗用（Newhouse & Wilensky 2001; Garcia et al. 2001），Kane et al（2005）指出在控制病例組合後，教學醫院住院醫療資源耗用比非教學醫院多出4%以上；我國的健保给付點數在教學醫院也比較高。醫院的規模與儀器設備也會影響醫療資源的利用，Baker et al. （2003）指出醫院具備更多的高科技設備（如CT、MRI、PET）會增加該設備的使用進而增加醫療資源的耗用；醫院的規模（常以急性病 17.

(29) 床數與服務量）一般被認為與死亡率和醫療費用呈負相關性（Hannan et al. 1989; Hannan et al. 1991），即規模大的醫院臨床療效好死亡率低（熟能生巧）、醫療費用也較低（規模經濟），但是近年Shahian et al. （2001）對冠狀動脈繞道手術的研究並不支持原先的看法。Cowper et al.（2002）研究美國紐約州內各醫院執行冠狀動脈繞道手術所需醫療費用的變異性，在控制病人嚴重度的前提下，各醫院的醫療費用差異竟高達三倍，而住院天數的差異也有50%，造成醫療費用差異的原因當中，醫院因素（hospital effect）的重要性是病人因素的二倍，Cowper et al.認為這和醫院的管理運作（如手術與麻醉方式、拔管時機、硬體架構與流程效率等）與併發症的發生率有很大的關係，因此建議應致力於臨床照護流程的改善以節省醫療成本。臨床路徑（ clinical pathway）的發展與應用於臨床照護流程，很多研究均證實有助於縮短住院天數與減少醫療資源耗用（Weiland 1997; Pritts et al. 1999; Cooney et al. 2001）。. 2.醫師：在醫療服務提供者所組成的醫療服務團隊中，醫師是主導整個醫療服務過程中的關鍵角色，是最早接觸與放行病患的人，負責決定病人該接受哪些醫療服務，也就是說醫師是醫療服務的主要決策者（Eisenberg 1985），有學者認為支付給醫師的費用佔醫療總費用 18.

(30) 的40%，但醫師的決策卻超過80%的醫療成本（Clancy & Hillner 1989; Harris 1990）；醫師也控制了醫院內大部分無形資產成本，如新興的醫療設備、技術、藥物與服務等（Warner et al. 1978）。 McLeopold et al.（1997）以受過訓練的所謂「標準化病人」進行醫師造成醫療資源耗用差異的研究，在完全控制病人變異性的情況下，發現不同醫師的醫療費用差異性極大。Feinglass et al.（1991）針對芝加哥某教學醫院1985-1987年的1,458名出院病患為樣本，研究醫師和醫療資源耗用的相關性，發現在控制病人因素的變異後，主治醫師是統計上預測醫療費用與住院天數的顯著因子，且醫師間的每位病人醫療費用差異可達40%。Kralewski et al.（1999）對明尼蘇達州某 HMO旗下的26個醫療機構研究對於「無併發症的高血壓」患者的醫療資源耗用與醫師的相關性，發現即使在當時高度競爭的醫療環境下，因為個別醫師的不同執業型態所造成的醫療資源耗用變異性仍相當大。很多研究指出醫師的性別會對醫療資源的使用造成差異，Lurie et al.（1997）指出女醫師的病人接受乳癌子宮頸癌篩檢的比率較高， Verbrugge & Steiner（1981）與Steingart et al.（1991）的研究發現女性醫師對病人的溝通較為開放良好，治療策略也不同於男性醫師。Roter et al.（2002）分析醫師性別對醫病溝通的影響，發現女性醫師較能提 19.

(31) 供以病人為中心的心理關懷（psychosocial support），對每位病患的平均看診時間也比男性醫師多10%。. Eisenberg & Nicklin（1981）研究門診診斷性檢查的使用，發現醫師的年齡因素會造成的5%實驗室檢查和3%的放射線檢查的變異性。與醫師年齡有高度相關的醫師年資與經驗也被認為是影響醫療資源耗用的重要因素，Horowitz et al.（1995）針對1990年以色列某醫院共1,036位急性氣喘發作的病童在急診治療情形的研究，發現資深有經驗的醫師使用比較少的檢驗與侵入性治療，病童留在急診的時間也比較短，需要住院治療的比率也較少，但是一旦其病人需要住院，則有較長的住院日數。外科系醫師的手術經驗與治療效果和醫療資源耗用有很大的相關性，很多的研究認為手術經驗越豐富的醫師手術的併發症較少、病人住院日數較短、醫療費用也較少（Luft et al. 1979; Arndt et al. 1995; Sosa et al. 1998; Hannan et al. 2002），國內的研究包括：張維君（2001）研究某醫學中心腹腔鏡全子宮切除術發現主刀三年以上的醫師在手術時間、麻醉時間、住院天數和出院後三個月內回診次數，都優於資淺醫師；王淑美（2002）研究某醫學中心全膝關節置換術發現醫師經驗在放射診斷費用上有顯著影響，資淺醫師的醫療資源耗用較高；李金德研究腹腔鏡膽囊摘除術發表於國外的文章（2004），顯示手術經驗多的醫師不僅臨床治療效果較好，對於節省醫療資源耗 20.

(32) 用也有正面影響。 Bolanos-Carmona et al.（2002）研究西班牙影響基層醫療資源耗用差異的因素，發現醫師變項中的任職行政主管（team director）與診斷性檢驗的使用與轉介到專科醫師的次數，有正相關性。. Greenfield et al.（1992）研究醫師專科別與醫療資源耗用的相關性，發現一般內科醫師比家醫科醫師的資源耗用來得高，心臟內科與內分泌專科醫師的資源耗用又比一般內科醫師高。Ozcan et al.（2000）利用美國維吉尼亞州1993年的Medicaid申報資料檔案分析耳鼻喉科專科醫師與基層醫師對於治療鼻竇炎的醫療資源耗用情形，發現治療效果無明顯差異，但耳鼻喉科專科醫師使用較多的醫療資源耗。醫師的薪資制度對於醫療資源利用的影響，Greenfield et al. （1992）的研究，顯示論量計酬制的醫師有較高的醫院費用與處方藥物費用。Ransom et al.（1996）比較論人計酬與論量計酬不同的支付方式對婦科醫師醫療決策的影響，發現在手術處置上有 15%的差異。連子慧（1995）研究醫院醫師薪資制度對住院病人的處置之影響，發現「完全固定薪資制」或固定薪資百分比較高的醫院，病人的住院日較長，病床轉換率較低，醫師較不願積極治療更多的病人。陳怡秀（1996）以三家醫學中心為例，研究自然生產論病例計酬對醫療資源耗用的影響，發現醫師薪水結構若變動薪資比例越高，則手術費、麻 21.

(33) 醉費、平均每人住院費用、與每人次醫療費用就越高。蘇俊忠（1998）以某公立醫院醫師為例，研究醫師費與醫師醫療行為的關係，發現醫師的醫療行為模式與其薪資滿足有關，有獎勵績效性質的薪資制度的實施，對於醫師的門診人次數與開診次數的增加都有顯著意義。洪幼珊（1999）探討薪資制度對醫院醫師醫療行為的影響，也發現薪資制度對醫師的醫療服務量有正向的鼓勵作用。. 22.

(34) 表一 Charlson Comorbidity Index 評分表共. 存. 疾. 病. 評分. 心肌梗塞（myocardial infarct）. 1. 鬱血性心臟衰竭（congestive heart failure）周邊血管疾病（peripheralvascular disease）腦血管疾病（cerebrovascular disease）失智症（dementia）慢性肺病（chronic pulmonary disease）結締組織疾病（connective tissue disease）消化性潰瘍（ulcer disease）輕度肝病（mild liver disease）糖尿病（diabetes）半身不遂（hemiplegia）中重度腎病（moderate or severe renaldisease）糖尿病合併器官受損（diabetes with end organ damage）任何的腫瘤（any tumor）白血病（leukemia）淋巴瘤（lymphoma）中重度肝病（moderate or severe liver disease）實質性惡性腫瘤合併轉移（metastatic solid tumor）. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 6. 後天免疫症候群（acquired immunodeficiency syndrome）. 6. 註：分數總和即為病人的 Charlson Comorbidity Index。. 23.

(35) 第三節急性胰臟炎一、定義與分類. 急性胰臟炎是指胰臟的急性發炎反應所引起的疾病，除了胰臟實質本身的破壞，常同時侵犯胰臟附近的組織甚至遠處的其他器官系統，造成不等程度的傷害，臨床的表現非常的多變，從自限性的輕微腹痛，到嚴重的緊急致命性危症都可以是急性胰臟炎的臨床表現。. 急性胰臟炎的分類方法有很多種，可以從致病因素、組織病理形態、或疾病嚴重度做分類，目前被廣為使用的分類方法是在 1992 年 11 月於美國亞特蘭大所舉行的急性胰臟炎國際研討會所提出的所謂 “Atlanta classification”（Bradley 1993），其分類依據在於臨床上急性胰臟炎是否引起器官衰竭，分為輕度急性胰臟炎（ Mild Acute Pancreatitis）與重度急性胰臟炎（Severe Acute Pancreatitis）兩類。輕度急性胰臟炎只有間質性（interstitial）或水腫性（edematous）的胰臟發炎反應，通常沒有實質壞死（necrosis）的病理變化。若符合下列四項之ㄧ則被歸類為重度急性胰臟炎：1.器官衰竭伴隨休克（收縮壓低於 90 mmHg）、動脈血氧分壓≦60 mmHg、腎功能不全（補充體液後血液肌酸酐濃度大於 2 md/dL）、或 24 小時內胃腸道出血超過 500 mL 其中之ㄧ；2.局部併發症如壞死、僞囊腫（pseudocyst）、或膿瘍 24.

(36) （abscess）；3.Ranson’s criteria≧3 （Ranson et al. 1974）；4.APACHE II score 超過 8。重度的急性胰臟炎如造成胰臟本身或其周圍的組織壞死，就是所謂的壞死性（necrotizing）胰臟炎，一旦被細菌感染形成「感染性壞死」（infected necrosis），死亡率高達 35-40% （Azu-Zidan et al. 2000; Dervenis et al. 1999）。. 二、臨床表現與診斷. 急性胰臟炎是消化系統常見的疾病，主要發生於 40 到 60 歲之間，較好發於男性（Lankisch et al. 1996）；其發生率難以確定，只能從醫院的數據加以估算，在英國的發生率為 5.4/100,000 人/年（Trapnell & Duncan 1975），美國的發生率為 79.8/100,000 人/年（Go 1994），從世界各國的統計發現急性胰臟炎的發生率有增加的趨勢，可能的解釋為含酒精的飲品消費增加（Jaakkola & Norback 1993; Tran & Van Schilfgaarde 1994）與診斷能力的提升。急性胰臟炎的死亡人數以每十萬人口計介於 0.9-1.6 之間（Mckay et al. 1999; Corfield et al. 1985; Appelros & Borgstrom 1999），老年人的死亡率（15-25%）高於年輕人（<10%）（Toouli et al. 2002）；而急性胰臟炎住院病患的死亡率，在過去三十年來由於對急性胰臟炎病程與診斷的了解、加護醫學與診斷性影像工具的進步、外科手術時機的確定等多種因素，使得急性胰臟 25.

(37) 炎的死亡率從 25-30%降低到只有 6-10%（Forsmark & Toskes 1995; Fan 1993）。. 在住院醫療利用方面，以美國 2000 年為例，大約有 21 萬人次因為急性胰臟炎住院，在所有消化系統疾病住院排行中占第二位，在所有住院疾病排行的第二十位（Russo et al. 2004），可見急性胰臟炎在整體醫療資源耗用上有相當重要一部分，但是由於病人痊癒出院後多能回復到正常生活，一般認為其在醫療資源的耗用上是具有成本效益的（Fenton-Lee & Imrie 1993; Neoptolemos et al. 1998）。在台灣健保局 92 年的數據，住院人數以消化系統疾病占率 26.25%最高，而急性胰臟炎又是消化系統重要的疾病，因此值得加以探討。. 最常引起急性胰臟炎的原因為膽結石與酗酒，約各佔 35-40%，其他較少見原因包括高三酸甘油脂血症、高血鈣、Oddi 氏括約肌功能失調、外傷、藥物毒素、生理結構異常、內視鏡逆行性膽胰管攝影術（ERCP）與手術後、惡性腫瘤、自體免疫疾病、感染、與 α-1 antitrypsin 缺乏症等。大約 10%的急性胰臟炎病患，即使經詳細血液生化與影像學檢查也查不出特定原因（Grendell 1990; Tarnasky & Hawes 1998），近年來磁振膽胰管造影（MRCP）與內視鏡超音波（EUS）由於影像技術的進步與臨床應用的普及，已被證實可以釐清部分 Idiopathic 26.

(38) acute pancreatitis 的致病因素（Dill et al. 1995; Dahan et al. 1996; Chang et al. 1998; Draganov & Forsmark 2005）。. 急性胰臟炎的臨床症狀多為突發性的嚴重上腹持續疼痛，可能會有輻射痛到肩部、胸腔、背部、脇部、或下腹部，通常伴隨噁心、嘔吐、腹脹、心跳加快、與發燒，需要與之作鑑別診斷的疾病包括消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、腸繫膜缺血（mesenteric ischemia）、腸阻塞、與腸穿孔等。. 發燒是急性胰臟炎非常重要的表徵，約 60% 的病患會出現（Bohidar et al. 1998），大多發生在疾病的早期，甚至可達 39℃。在疾病的第一週發燒是因為胰臟的急性發炎反應產生的 cytokines 所致，會隨著胰臟發炎反應的消退而退燒；若是在急性壞死性胰臟炎的第二或三週出現發燒，通常是壞死組織發生感染的緣故，常常代表著高死亡率。而在膽結石引起的急性胰臟炎病例，可能因為急性膽管炎引起發燒，這時須要盡快施行膽道減壓引流術，否則容易演變成敗血症性休克。. 急性胰臟炎的診斷除了需要臨床醫師仔細詢問症狀與病史之外，實驗室檢查包括血液澱粉酶（amylase）與脂解酶（lipase）濃度上升超過正常值三倍以上，或影像學檢查如腹部電腦斷層、磁振造影 27.

(39) 顯示胰臟實質發炎病變，都可確定診斷，但也有報告指出高達 12-42% 的急性胰臟炎病患是在死後才被診斷出來（Wilson & Imrie 1988; Lankisch 1991）。. 輕度的急性胰臟炎只需內科支持治療，但重度急性胰臟炎因合併局部併發症和器官衰竭，通常需轉診到有經驗的專責醫學中心，經由多位專科醫師組成的治療團隊與二週以上甚至達數月之久的加護病房療程，在醫療資源的耗用上極為龐大（ Swaroop et al. 2004; Neoptolemos et al. 1998）。因此對於急性胰臟炎嚴重度的評估與早期診斷重度急性胰臟炎並加以積極治療，是縮短病程、提高治癒率、降低死亡率、與減少醫療資源耗用的重要關鍵。. 臨床上常用的評估急性胰臟炎嚴重度的方式包括： A. Ranson criteria：從 1974 年 Ranson 等人提出至今已超過 30 年（Ranson et al. 1974 & Ranson et al. 1976），必須於出住院時評估病患年齡（超過 55 歲）、白血球數（大於 16,000/mL）、血糖（大於 200 mg/dL）、LDH（大於 350 IU/mL）、AST（大於 250 IU/L）共 5 項，住院後 48 小時內評估血液 Hct（減少 10 以上）、BUN（增加 5 mg/dL 以上）、血鈣值（低於 8 mg/dL）、動脈血 PO2（小於 60 mmHg）、血液 Base Deficit（大於 4 mEq/L）、體液佚失（fluid sequestration）超過 28.

(40) 6 L 共六個項目，如只有 2（含）項以下屬於輕度急性胰臟炎，3（含）項以上為重度急性胰臟炎。其優點在於這些項目查驗容易與費用低，缺點是必需住院 48 小時才能完成評估。Ranson criteria 是台灣教學醫院最常採用的評估方式，也會載明於病歷上，因此本研究採用 Ranson criteria 作為評估急性胰臟炎嚴重度的工具。 B. APACHE II score：Knaus 等在 1985 年提出用以評估住院病人的疾病嚴重度的分類方式，已被廣泛應用於加護病房對所有患者疾病嚴重度的評估，必須採計病人的年齡、住院前健康狀況、與 12 項例行的生理學測量值（包括體溫、平均血壓、心跳數、呼吸數、動血氧濃度與酸鹼值、血清鈉、鉀、與肌酸酐濃度、血液白血球數與 Hct、 Glasgow 昏迷指數）做為計分，最高分為 71，分數越高代表越嚴重，優點在於住院後 24 小時就可以完成評估，之後隨時評估作為疾病嚴重度的動態紀錄，缺點是評估項目繁多。使用 APACHE II score 用於評估急性胰臟炎嚴重度時，分數在 7（含）以下即為輕度急性胰臟炎（Wilson et al. 1990; Brisinda et al. 1999）。但是在台灣較少使用 APACHE II score 於急性胰臟炎嚴重度的評估。 C.電腦斷層嚴重度指數（CT severity index, CTSI）：Balthazar 等人在 1990 年提出利用快速動態顯影的電腦斷層掃描（ dynamic contrast-enhanced CT）針對胰臟影像的形態與壞死程度訂出 CTSI， 29.

(41) 滿分為 10 分，超過 7（含）以上的死亡率達 17%，3 以下則只有 3%。但並不是每家醫院都有動態顯影電腦斷層設備，費用較高、高輻射、顯影劑過敏反應與可能加重胰臟發炎程度（Carmona et al. 2000; McMenamin & Gates 1996）都是缺點，因此不會每位病患都會接受此項檢查。 D.磁振造影術（MRI）：MRI 用於急性胰臟炎嚴重度的評估已被證實與 CT 有相當的臨床價值，特別適用於對 CT 顯影劑過敏的患者，對於 CT 不易診斷的病灶如胰管破裂等有較好的診斷力，缺點是 MRI 較不普遍且價格昂貴（Arvanitakis et al. 2004）。. 目前多認為對於急性胰臟炎在未被確定疾病嚴重度之前，必須採取積極方式治療（Steinberg & Tenner 1994），在此同時就會使用到相當多的醫療資源，而且會因爲醫師認知與醫院設備的不同，在不同醫師與醫院之間的醫療資源耗用就會出現相當大的差異。. 三、治療. 急性胰臟炎的治療首重迅速補充體液（fluid resuscitation），有助於預防全身性併發症（systemic complications）的發生（Toouli et al. 2002）。其次是迅速找出與治療致病因素，也有助於減少併發症與死亡率，Sharma 等人在 1999 年發表對總膽管結石引起的急性胰臟炎， 30.

(42) 且合併有膽道阻塞或膽管炎者，早期施行 ERCP 與十二指腸乳頭切開術（endoscopic sphincterotomy, EST）可減少併發症與死亡率，在醫療資源耗用上，膽結石引起的急性胰臟炎常需 ERCP 與相關的治療處置，以緩解膽道阻塞或膽管炎，再加上抗生素藥物治療，膽結石引起的急性胰臟炎一般而言比非膽結石引起的急性胰臟炎耗用更多的醫療資源。. 輕度急性胰臟炎只需保守治療，補充體液、止痛、與預防壓力性潰瘍（stress ulcers）即可。重度急性胰臟炎除必要的保守治療與可能需要複雜的外科手術外，還有如預防或治療性抗生素、抗蛋白酶藥物（如 gabexate mesilate）（Cavallini et al. 1996）、抑制胰臟分泌藥物（如 somatostatin 與 octreotide ）、與血小板活化因素拮抗劑（ platelet activating factor antagonist, 如 Lexipafant）等昂貴的藥物治療，但這些藥物不僅未普及甚至臨床效果尚無定論。. 總結急性胰臟炎的文獻，由於其臨床表現的多樣與潛伏威脅生命的危機，為了預測疾病嚴重度、探查與治療致病原因，再加上多種藥物治療的選擇，可以推定對於醫療資源的利用在不同的病人、醫師、與醫院間必然會有很大的變異，從醫院管理與有效利用有限的醫療資源的立場，對於影響急性胰臟炎的醫療資源耗用的因素，是必須深入 31.

(43) 研究而且重要的課題。. 在文獻中並無特別針對輕度急性胰臟炎耗用醫療資源的研究，因此本研究特別針對影響輕度急性胰臟炎醫療資源耗用的因素探討，特別是針對醫務管理最容易介入的醫師與醫院層面做探討。. 32.

(44) 第三章研究設計與方法第一節研究架構與設計本研究為一回溯性的研究，圖二為本論文的研究架構，藉由事後病歷回顧與醫療費用檔案分析，探討醫師與醫院的特性因素對輕度急性胰臟炎住院醫療資源耗用的影響。控制變項醫師♦ 年齡 ♦ 專科年資 ♦ 教職 ♦ 收入來源 ♦ 最高學歷 ♦ 每週門診數. 病人♦ 人口學特性 ♦ 疾病相關因素. 醫療資源耗用¾ 住院日數 ¾ 檢查與專科處置費用 ¾ 藥品費用. 醫院♦ 評鑑級別 ♦ 實習醫師制. 依變項. 自變項. 圖二研究架構 33.

(45) 醫療服務的規劃者、使用者、與提供者這三者的交互運作形成完整的醫療照護體系，我國由於政府主導醫療政策與實施全民健康保險，在相同的「醫療服務的規劃者」前提下，本研究藉由控制「醫療服務的使用者」－即病人因素，探討「醫療服務的提供者」最主要的二個組成－醫師與醫院的特性因素對住院醫療資源耗用的影響。. 經資料收集與歸納後，醫師因素包括年齡、最高學歷、專科年資、是否擔任教職、每週門診次數、與收入來源等。醫院因素有評鑑級別與有無實習醫師。病人因素包括性別、年齡、住院途徑、醫院別、主治醫師別、Charlson Comorbidity Index、Ranson criteria、致病原因、有無發燒與急性胰臟炎的併發症等。住院醫療資源耗用以醫療費用與特定檢查的使用做為衡量指標，包括住院日數、檢查與專科處置費用、與藥品費用等。. 爲因應健保局即將全面實施 DRGs 給付制度，本研究將分析輕度急性胰臟炎在住院醫療資源耗用的分佈情形，包含總醫療費用、住院日數、固定費用、檢查與專科處置費用、放射線診療費用、藥品費用、與特定檢查的使用情形，包括腹部超音波、消化道內視鏡、ERCP 與相關處置（含診斷性 ERCP、內視鏡十二指腸乳頭切開術、總膽管截石術、與膽道引流術等處置）、與腹部 CT/MRI。 34.

(46) 下圖為本研究的研究流程. 研究背景. 界定研究問題與目的. 文獻探討. 訂定研究架構與方法. 蒐集資料. 資料處理、統計與分析. 結果與討論. 研究結論與建議. 圖三研究流程. 35.

(47) 第二節研究變項與操作型定義一、研究自變項（表二）. 1.醫師因素：所有的研究樣本醫師都具有一般內科與消化系內科專科醫師資格。 A.年齡：於民國 94 年的實際年齡。 B.專科年資：於民國 94 年的消化系內科專科醫師資格年資，在此分為五年以下、六至九年、十至十四年、與十五年以上共四組。 C.最高學歷：醫師的最高學歷，分為大學、碩士、與博士三種。 D.教職：醫師於本研究期間是否擔任醫學院的教職，一般而言，擔任教職者有較高的專業聲譽與經驗，分為是、否兩種。 E.每週門診數：代表醫師的服務量，為每週一般門診與專科檢查診次的總和，分為每週五診、六至八診、與十個診次共三組。 F.收入來源：指醫師收入的計算方式，分為完全論量計酬、與最低保障薪配合論量計酬制兩種。 2.醫院因素： A.評鑑級別：依據醫院評鑑級別分為醫學中心級、區域醫院、與地區醫院三種。 36.

(48) B.實習醫師制：醫院有完整的實習醫師訓練制度，代表醫院需耗用額外的醫療資源作為教學用途，分為有、無兩種。. 表二研究自變項之操作型定義研究自變項. 操作型定義. 變項屬性. 年齡. 連續變項. 專科年資. 類別變項. 教職. 類別變項. 收入來源. 類別變項. 最高學歷. 類別變項. 每週門診數. 類別變項. 評鑑級別. 類別變項. 實習醫師制. 類別變項. 醫師特性. 醫院特性. 二、研究依變項（表三）. 住院醫療資源耗用主要以醫療費用與特定的檢查細項作為衡量指標。醫療費用以該次住院的健保申報內容為依據，原始資料除住院 37.

(49) 日數外，尚包含總費用、診察費、病房費、管灌膳食費、檢查費、血液透析費、麻醉費、特殊材料費、放射線診療費、治療處置費、手術費、血液血漿費、藥品費、藥事服務費、注射技術費、復健治療費、與精神科治療費共 17 項費用資料，因本研究病人樣本的管灌膳食費、血液透析費、麻醉費、手術費、復健治療費、與精神科治療費均為 0，故不列入，其餘 11 項再依據發生的原因與研究目的合併簡化為五項，分別為：1. 總費用－該次住院的健保申報總金額。2. 固定費用－健保論日給付的費用，包含診察費與病房費。3. 檢查與專科處置費用－該次住院期間所使用的檢查與急性胰臟炎較常使用的專科處置費用，包含檢查費（含血液生化實驗室檢查、心電圖、超音波、內視鏡檢查等）、特殊材料費與治療處置費（在本研究主要為 ERCP 相關處置，如內視鏡十二指腸乳頭切開術、總膽管截石術與引流術）。 4. 放射線診療費用－該次住院期間所使用的放射線檢查，包括一般 X 光、CT、與 MRI 等。5. 藥品費用－該次住院期間所使用的藥物相關費用，包含藥品費、藥事服務費、注射技術費、與血液血漿費。住院醫療費用分布情形在本研究即依據後四項所佔百分比作探討。. 關於醫師與醫院的特性和住院資源耗用（費用）的相關性探討，本研究將總費用分為固定費用、檢查與專科處置費用、放射線診療費、與藥品費用四大類，其中的固定費用因為係以日計費，而健保給 38.

(50) 付點數又因醫院評鑑級別而有高低不同，故而以住院日數取代固定費用；又因為本研究樣本的放射線診療費用有相當比例發生在急診就醫時，由急診的醫師而非住院以後的主治醫師決定，而現行的健保申報制度是該次住院的急診費用與住院費用合併申報，事後研究不易釐清與分割費用，爲研究住院主治醫師對費用的影響，因此摒棄放射線診療費用。本研究的依變項（住院醫療資源耗用）包含住院日數、檢查與專科處置費用、和藥品費用共三項，茲分述於後： A.住院日數：該次住院的總日數，一般算進不算出，即住院當天算一日而出院日不與計算。 B.檢查與專科處置費用：為健保申報費用檔案中的檢查費、特殊材料費、與治療處置費的總和。 C.藥品費用：為健保申報費用檔案中的藥品費、藥事服務費、與注射技術費的總和。表三研究依變項之操作型定義研究依變項. 操作型定義. 變項屬性. 醫療資源耗用住院日數. 連續變項. 檢查與專科處置費用. 連續變項. 藥品費用. 連續變項 39.

(51) 三、研究控制變項（表四） A.性別：男、女。 B.年齡：病人住院時的實際年齡。 C.住院途徑：分為經門診、急診、與他院轉入住院共三種。 D. Charlson Comorbidity Index（CCI）：病人的共存疾病依表評分，最低 0 分，最高超過二十分，分數愈高代表共存疾病愈多；在此分為 0、1、2、與 3（含）以上共四類。 E. Ranson criteria：病人住院四十八小時內評估急性胰臟炎的嚴重度指標，分數愈高代表愈嚴重，輕度急性胰臟炎患者的分數有 0、1、2 共三種。 F.致病原因：分為膽結石與非膽結石（包含酒精性、高血脂、與不明原因等）兩種。 G.併發症：該次住院有無發生急性胰臟炎的合併症，包括腸痺（ileus）、壓力性潰瘍出血、急性膽管炎、敗血症、與其他器官衰竭等；分為有、無兩種。 H.發燒：病患於住院期間體溫是否超過 37.5℃；分為有、無兩種。. 40.

(52) 表四研究控制變項之操作型定義研究控制變項. 操作型定義. 變項屬性. 性別. 類別變項. 年齡. 連續變項. 住院途徑. 類別變項. 致病原因. 類別變項. Ranson criteria. 序位變項. CCI. 序位變項. 併發症. 類別變項. 發燒. 類別變項. 人口學特性. 疾病相關因素. 41.

(53) 第二節資料收集本研究採回溯性設計，對立意樣本研究，透過事後病歷回顧與分析醫院健保費用申報檔案資料，收集病患的臨床與疾病相關資料與醫療費用清單。醫師與醫院特性的資料由參與研究的醫院提供（表五、六）。. 一、收案地點：台灣中部的醫學中心級、區域教學醫院、與地區醫院各 1 家，總共 3 家私立醫院。二、收案對象：在三家收案醫院的住院病歷檔案中，民國 93 年 1 月至 94 年 6 月期間出院的主診斷為急性胰臟炎（ICD-9 Code 577.0）的所有個案，同一病人的不同次住院視為不同個案，統一由研究者回顧病歷相關臨床資料確定為輕度急性胰臟炎，即 Ranson Criteria 不超過 2（含）即符合收案條件，但若有下列情形之一即排除在外：A.非病危自動出院與轉院；B. 內外科住院合併申報費用；C.非健保身份住院。三、資料收集：由研究者在病歷回顧時收集收案對象的人口學特質、住院途徑、臨床表現（包括各項檢查結果、Ranson criteria、併發症、發燒與否）、引起急性胰臟炎的致病原因、共存疾病指標（CCI）、住院日數、與出院預後情況（分為痊癒出院與 42.

(54) 病危自動出院/死亡）。醫療資源耗用以健保申報費用清單為依據，將總醫療費用整理分類為固定費用（包含論日計算的病房費與診療費二項費用）、檢查與專科處置費用、放射線診療費、與藥品費用共四大類，另外調查包括腹部超音波、消化道內視鏡、腹部 CT/MRI、ERCP 與相關處置等特定檢查的利用情形。. 表五醫院特性評鑑級別實習醫師制醫院一區域醫院. 無. 醫院二地區醫院. 無. 醫院三醫學中心級. 有. 表六醫師特性醫師別性別年齡醫院一. 最高學歷專科年資教職每週門診數收入來源（組別）（組別）（組別）（組別）（組別）. 醫師一男醫師二男. 45 大學（1） 10（3）否（0） 39 碩士（2） 6（2）否（0）. 8（2）保障（1） 10（3）保障（1）. 醫師三男. 63 碩士（2） >20（4）否（0）. 6（2）. 論量（2）. 55 40 37 32. 是（1）是（1）否（0）否（0）. 5（1） 5（1） 8（2） 8（2）. 論量（2）論量（2）論量（2）論量（2）. 48 大學（1） 11（3）否（0）. 8（2）. 保障（1）. 醫師四醫院三醫師五醫師六醫師七. 男男男女. 醫院二醫師八男. 碩士（2） >20（4）博士（3） 8（2）碩士（2） 4（1）碩士（2） 2（1）. 註：組別係指類別變項分組。. 43.

(55) 第三節分析方法一、敘述性統計分析以最小值、最大值、平均數、中位數、與標準差敘述連續變項的中央趨勢和離散程度；以次數與百分比描述類別變項、序位變項的分布情形。二、推論性統計分析雙變項分析利用 SAS 套裝統計軟體針對類別與序位變項以卡方（χ2）檢定，連續變項以 ANOVA 檢定不同醫師、醫院的病人特性和醫療資源耗用上有無統計顯著差異，顯著水準定為 0.05。ANOVA 檢定如有統計顯著差異，再以 Bonferroni t Test 作事後顯著性檢定。多變量分析以 SPSS AnswerTree® 3.0 套裝統計軟體中的分類迴歸樹狀分析法（classification and regression tree, CART）分析醫師、醫院、與病人的特性對醫療資源耗用的影響。 CART 是由 Breiman、Friedman、Olshen 與 Stone 四人於 1984 年共同發表的資料分析法，其運算的基本原理是藉迴歸分析法將所有自變項的資料依差異最大化的原則加以分類，找出一個適當的自變項作為分類點將資料分為兩大類，再針對此二大類資料分別反覆執行二元樹狀分類，使相同組內的差異最小而組間的差異最大，最後以決策樹的方式呈現資料分類的結果。 44.

(56) CART 的優點在於可以同時處理多種類型的變項與遺失值（missing data），能解決變項之間的交互作用與共線性這類複迴歸無法解決的問題，並能自動驗證決策樹結果以及清楚呈現分類結果； CART 已被廣泛應用於醫療費用與資源利用的研究（李順安，1997；郭武憲，2002）。本研究中的自變項包含醫師、醫院、與病人特性，變項之間容易有交互作用與共線性，因此利用 CART 分析醫師、醫院、與病人的特性對住院日數、檢查與專科處置費用、和藥品費用的影響。. 45.

(57) 第四章結果第一節敘述性統計分析結果本研究最初於三家醫院病歷檔案分別收集到 109、78、與 233 個主診斷為急性胰臟炎總共 420 個病例，經研究者逐本回顧病歷，去除不符合輕度急性胰臟炎診斷標準與前述三項排除條件的個案，最終符合本研究條件的分別有 52、19、與 99 個病例，總共 170 個病例，男性有 142 位（83.5%），女性有 28 位（16.5%）；病人年齡 18-87 歲，平均年齡 44.6 歲，標準差 11.7；住院途徑經門診、急診、他院轉入的比例分別為 12.94%、83.53%、與 3.53%；CCI 分數在 0、1、2、與 3（含）以上的比例分別為 25.88%、54.71%、13.53%、與 5.88%，平均數 1.02，標準差 0.90；Ranson criteria 分數在 0、1、與 2 的比例分別為 37.64%、35.88%、與 26.47%，平均數 0.89，標準差 0.80；致病原因為膽結石與非膽結石的比例分別為 14.12%與 85.88%（酒精性占 64.12% ），；有急性胰臟炎併發症與發燒的比例各有 11.18% 與 40.00%。所有病人預後一致，都是痊癒出院，並無死亡或病危轉院的個案。. 在醫療資源耗用方面，總費用平均為 22,659 元，中位數為 17,242 元，最小為 4,601 元，最大為 104,169 元，標準差 18,176；固定費用 46.

(58) 平均為 7,966 元，中位數為 6,822 元，最小為 1,000 元，最大為 33,849 元，標準差 4,918；檢查與專科處置費用平均為 6,120 元，中位數為 3,739 元，最小為 512 元，最大為 34,040 元，標準差 6,868；放射線診療費用平均為 3,250 元，中位數為 760 元，最小為 0 元，最大為 37,155 元，標準差 4,183；藥品費用平均為 5,259 元，中位數為 2,666 元，最小為 632 元，最大為 50,329 元，標準差 8,038；住院日數平均為 5.63，中位數為 5，最小為 1，最大為 21，標準差 3.29；在特定檢查的使用比例方面，腹部超音波、消化道內視鏡、腹部 CT 與 MRI、與 ERCP 各為 88.82% 、12.35%、44.71%、與 8.82%。. 一、以醫師別的病人特性（表七、八）. 【醫師ㄧ】有 21 位病人，男性 19 位（90.5%），女性 2 位（9.5%）；病人年齡 22-70 歲，平均年齡 43.9 歲，標準差 11.4；住院途徑經門診、急診、他院轉入的比例分別為 9.52%、80.95%、與 9.52%；CCI 分數在 0、1、2、與 3（含）以上的比例分別為 9.52%、57.14%、14.29%、與 19.05%，平均數 1.43，標準差 0.93；Ranson criteria 分數在 0、1、與 2 的比例分別為 71.43%、23.81%、與 4.76%，平均數 0.33，標準差 0.58 ；致病原因為膽結石與非膽結石的比例分別為 4.76% 與 95.24%；有急性胰臟炎併發症與發燒的比例各有 9.52%與 14.29%。 47.

(59) 【醫師二】有 31 位病人，男性 27 位（87.1%），女性 4 位（12.9%）；病人年齡 18-79 歲，平均年齡 41.6 歲，標準差 12.4；住院途徑經門診、急診、他院轉入的比例分別為 12.90%、83.87%、與 2.23%；CCI 分數在 0、1、2、與 3（含）以上的比例分別為 25.81%、70.97%、3.23%、與 0%，平均數 0.77，標準差 0.50；Ranson criteria 分數在 0、1、與 2 的比例分別為 51.61%、32.26%、與 16.13%，平均數 0.65，標準差 0.75；致病原因為膽結石與非膽結石的比例分別為 3.23%與 96.77%；有急性胰臟炎併發症與發燒的比例各有 12.90%與 35.48%。. 【醫師三】有 25 位病人，男性 19 位（76%），女性 6 位（24%）；病人年齡 23-87 歲，平均年齡 47.8 歲，標準差 17.1；住院途徑經門診、急診、他院轉入的比例分別為 4%、96%、與 0%；CCI 分數在 0、1、 2、與 3（含）以上的比例分別為 44%、32%、20%、與 4%，平均數 0.92，標準差 1.15；Ranson criteria 分數在 0、1、與 2 的比例分別為 28%、48%、與 24%，平均數 0.96，標準差 0.73；致病原因為膽結石與非膽結石的比例分別為 24%與 76%；有急性胰臟炎併發症與發燒的比例各有 8%與 48%。. 【醫師四】有 23 位病人，男性 19 位（82.6%），女性 4 位（17.4%）；病人年齡 18-69 歲，平均年齡 42.1 歲，標準差 12.0；住院途徑經門診、 48.

(60) 急診、他院轉入的比例分別為 4.35%、86.96%、與 8.70%；CCI 分數在 0、1、2、與 3（含）以上的比例分別為 21.74%、60.87%、13.04%、與 4.35%，平均數 1.00，標準差 0.74；Ranson criteria 分數在 0、1、與 2 的比例分別為 13.04%、34.78%、與 52.17%，平均數 1.39，標準差 0.72；致病原因為膽結石與非膽結石的比例分別為 21.74%與 78.26%；有急性胰臟炎併發症與發燒的比例各有 17.39%與 69.57%。. 【醫師五】有 16 位病人，男性 14 位（87.5%），女性 2 位（12.5%）；病人年齡 23-70 歲，平均年齡 47.4 歲，標準差 14.4；住院途徑經門診、急診、他院轉入的比例分別為 0%、100%、與 0%；CCI 分數在 0、1、 2、與 3（含）以上的比例分別為 18.75%、50%、18.75%、與 1.5%，平均數 1.38，標準差 1.26；Ranson criteria 分數在 0、1、與 2 的比例分別為 25%、43.75%、與 31.25%，平均數 1.06，標準差 0.77；致病原因為膽結石與非膽結石的比例分別為 18.75%與 71.25%；有急性胰臟炎併發症與發燒的比例各有 6.25%與 50%。. 【醫師六】有 25 位病人，男性 19 位（76%），女性 6 位（24%）；病人年齡 21-73 歲，平均年齡 44.4 歲，標準差 15.5；住院途徑經門診、急診、他院轉入的比例分別為 4%、92%、與 4%；CCI 分數在 0、1、 2、與 3（含）以上的比例分別為 32%、48%、20%、與 0%，平均數 49.

(61) 0.88，標準差 0.73；Ranson criteria 分數在 0、1、與 2 的比例分別為 28%、32%、與 40%，平均數 1.12，標準差 0.83；致病原因為膽結石與非膽結石的比例分別為 20%與 80%；有急性胰臟炎併發症與發燒的比例各有 16%與 40%。. 【醫師七】有 10 位病人，男性 9 位（90%），女性有 1 位（10%）；病人年齡 32-76 歲，平均年齡 45.3 歲，標準差 17.1；住院途徑經門診、急診、他院轉入的比例分別為 0%、100%、與 0%；CCI 分數在 0、1、 2、與 3（含）以上的比例分別為 30%、40%、10%、與 20%，平均數 1.30，標準差 1.34；Ranson criteria 分數在 0、1、與 2 的比例分別為 20%、40%、與 40%，平均數 1.20，標準差 0.79；致病原因為膽結石與非膽結石的比例分別為 10%與 90%；有急性胰臟炎併發症與發燒的比例各有 10%與 20%。. 【醫師八】有 19 位病人，男性 16 位（84.2%），女性有 3 位（15.8%）；病人年齡 25-80 歲，平均年齡 46.9 歲，標準差 14.3；住院途徑經門診、急診、他院轉入的比例分別為 73.68%、26.32%、與 0%；CCI 分數在 0、1、2、與 3（含）以上的比例分別為 21.05%、68.42%、 10.53%、與 0%，平均數 0.89，標準差 0.57；Ranson criteria 分數在 0、 1、與 2 的比例分別為 52.63%、36.84%、與 10.53%，平均數 0.58， 50.