急性胰臟炎

一、定義與分類

急性胰臟炎是指胰臟的急性發炎反應所引起的疾病，除了胰臟實 質本身的破壞，常同時侵犯胰臟附近的組織甚至遠處的其他器官系 統，造成不等程度的傷害，臨床的表現非常的多變，從自限性的輕微 腹痛，到嚴重的緊急致命性危症都可以是急性胰臟炎的臨床表現。

急性胰臟炎的分類方法有很多種，可以從致病因素、組織病理形 態、或疾病嚴重度做分類，目前被廣為使用的分類方法是在 1992 年 11 月於美國亞特蘭大所舉行的急性胰臟炎國際研討會所提出的所謂

“Atlanta classification”（Bradley 1993），其分類依據在於臨床上急性 胰 臟 炎 是 否 引 起 器 官 衰 竭 ， 分 為 輕 度 急 性 胰 臟 炎 （Mild Acute Pancreatitis）與重度急性胰臟炎（Severe Acute Pancreatitis）兩類。輕 度急性胰臟炎只有間質性（interstitial）或水腫性（edematous）的胰 臟發炎反應，通常沒有實質壞死（necrosis）的病理變化。若符合下 列四項之ㄧ則被歸類為重度急性胰臟炎：1.器官衰竭伴隨休克（收縮 壓低於90 mmHg）、動脈血氧分壓 60 mmHg≦ 、腎功能不全（補充體 液後血液肌酸酐濃度大於2 md/dL）、或24 小時內胃腸道出血超過 500 mL 其中之ㄧ；2.局部併發症如壞死、僞囊腫（pseudocyst）、或膿瘍

（abscess）；3.Ranson’s criteria 3≧ （Ranson et al. 1974）；4.APACHE II score 超過 8。重度的急性胰臟炎如造成胰臟本身或其周圍的組織壞 死，就是所謂的壞死性（necrotizing）胰臟炎，一旦被細菌感染形成

「感染性壞死」（infected necrosis），死亡率高達35-40% （Azu-Zidan et al. 2000; Dervenis et al. 1999）。

二、臨床表現與診斷

急性胰臟炎是消化系統常見的疾病，主要發生於 40 到 60 歲之 間，較好發於男性（Lankisch et al. 1996）；其發生率難以確定，只能 從醫院的數據加以估算，在英國的發生率為5.4/100,000 人/年（Trapnell

& Duncan 1975），美國的發生率為 79.8/100,000 人/年（Go 1994），從 世界各國的統計發現急性胰臟炎的發生率有增加的趨勢，可能的解釋 為含酒精的飲品消費增加（Jaakkola & Norback 1993; Tran & Van Schilfgaarde 1994）與診斷能力的提升。急性胰臟炎的死亡人數以每 十萬人口計介於0.9-1.6 之間（Mckay et al. 1999; Corfield et al. 1985;

Appelros & Borgstrom 1999），老年人的死亡率（15-25%）高於年輕人

（<10%）（Toouli et al. 2002）；而急性胰臟炎住院病患的死亡率，在 過去三十年來由於對急性胰臟炎病程與診斷的了解、加護醫學與診斷 性影像工具的進步、外科手術時機的確定等多種因素，使得急性胰臟

炎的死亡率從 25-30%降低到只有 6-10%（Forsmark & Toskes 1995;

Fan 1993）。

在住院醫療利用方面，以美國 2000 年為例，大約有 21 萬人次因 為急性胰臟炎住院，在所有消化系統疾病住院排行中占第二位，在所 有住院疾病排行的第二十位（Russo et al. 2004），可見急性胰臟炎在 整體醫療資源耗用上有相當重要一部分，但是由於病人痊癒出院後多 能回復到正常生活，一般認為其在醫療資源的耗用上是具有成本效益 的（Fenton-Lee & Imrie 1993; Neoptolemos et al. 1998）。在台灣健保局 92 年的數據，住院人數以消化系統疾病占率 26.25%最高，而急性胰 臟炎又是消化系統重要的疾病，因此值得加以探討。

最常引起急性胰臟炎的原因為膽結石與酗酒，約各佔 35-40%，

其他較少見原因包括高三酸甘油脂血症、高血鈣、Oddi 氏括約肌功 能失調、外傷、藥物毒素、生理結構異常、內視鏡逆行性膽胰管攝影 術（ERCP）與手術後、惡性腫瘤、自體免疫疾病、感染、與 α-1 antitrypsin 缺乏症等。大約10%的急性胰臟炎病患，即使經詳細血液生化與影像 學檢查也查不出特定原因（Grendell 1990; Tarnasky & Hawes 1998），

近年來磁振膽胰管造影（MRCP）與內視鏡超音波（EUS）由於影像 技術的進步與臨床應用的普及，已被證實可以釐清部分 Idiopathic

acute pancreatitis 的致病因素（Dill et al. 1995; Dahan et al. 1996; Chang et al. 1998; Draganov & Forsmark 2005）。

急性胰臟炎的臨床症狀多為突發性的嚴重上腹持續疼痛，可能會 有輻射痛到肩部、胸腔、背部、脇部、或下腹部，通常伴隨噁心、嘔 吐、腹脹、心跳加快、與發燒，需要與之作鑑別診斷的疾病包括消化 性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、腸繫膜缺血（mesenteric ischemia）、腸阻 塞、與腸穿孔等。

發 燒 是 急 性 胰 臟 炎 非 常 重 要 的 表 徵 ， 約 60%的病患會出現

（Bohidar et al. 1998），大多發生在疾病的早期，甚至可達 39℃。在 疾病的第一週發燒是因為胰臟的急性發炎反應產生的 cytokines 所 致，會隨著胰臟發炎反應的消退而退燒；若是在急性壞死性胰臟炎的 第二或三週出現發燒，通常是壞死組織發生感染的緣故，常常代表著 高死亡率。而在膽結石引起的急性胰臟炎病例，可能因為急性膽管炎 引起發燒，這時須要盡快施行膽道減壓引流術，否則容易演變成敗血 症性休克。

急性胰臟炎的診斷除了需要臨床醫師仔細詢問症狀與病史之 外，實驗室檢查包括血液澱粉酶（amylase）與脂解酶（lipase）濃度 上升超過正常值三倍以上，或影像學檢查如腹部電腦斷層、磁振造影

顯示胰臟實質發炎病變，都可確定診斷，但也有報告指出高達12-42%

的急性胰臟炎病患是在死後才被診斷出來（Wilson & Imrie 1988;

Lankisch 1991）。

輕度的急性胰臟炎只需內科支持治療，但重度急性胰臟炎因合併 局部併發症和器官衰竭，通常需轉診到有經驗的專責醫學中心，經由 多位專科醫師組成的治療團隊與二週以上甚至達數月之久的加護病 房 療 程 ， 在 醫 療 資 源 的 耗 用 上 極 為 龐 大 （Swaroop et al. 2004;

Neoptolemos et al. 1998）。因此對於急性胰臟炎嚴重度的評估與早期 診斷重度急性胰臟炎並加以積極治療，是縮短病程、提高治癒率、降 低死亡率、與減少醫療資源耗用的重要關鍵。

臨床上常用的評估急性胰臟炎嚴重度的方式包括：

A. Ranson criteria：從 1974 年 Ranson 等人提出至今已超過 30 年

（Ranson et al. 1974 & Ranson et al. 1976），必須於出住院時評估病患 年齡（超過 55 歲）、白血球數（大於 16,000/mL）、血糖（大於 200 mg/dL）、LDH（大於 350 IU/mL）、AST（大於 250 IU/L）共 5 項，

住院後48 小時內評估血液 Hct（減少 10 以上）、BUN（增加 5 mg/dL 以上）、血鈣值（低於8 mg/dL）、動脈血 PO2（小於60 mmHg）、血 液Base Deficit（大於 4 mEq/L）、體液佚失（fluid sequestration）超過

6 L 共六個項目，如只有 2（含）項以下屬於輕度急性胰臟炎，3（含）

項以上為重度急性胰臟炎。其優點在於這些項目查驗容易與費用低，

缺點是必需住院48 小時才能完成評估。Ranson criteria 是台灣教學醫 院最常採用的評估方式，也會載明於病歷上，因此本研究採用Ranson criteria 作為評估急性胰臟炎嚴重度的工具。

B. APACHE II score：Knaus 等在 1985 年提出用以評估住院病人 的疾病嚴重度的分類方式，已被廣泛應用於加護病房對所有患者疾病 嚴重度的評估，必須採計病人的年齡、住院前健康狀況、與 12 項例 行的生理學測量值（包括體溫、平均血壓、心跳數、呼吸數、動血氧 濃度與酸鹼值、血清鈉、鉀、與肌酸酐濃度、血液白血球數與Hct、

Glasgow 昏迷指數）做為計分，最高分為 71，分數越高代表越嚴重，

優點在於住院後 24 小時就可以完成評估，之後隨時評估作為疾病嚴 重度的動態紀錄，缺點是評估項目繁多。使用 APACHE II score 用於 評估急性胰臟炎嚴重度時，分數在 7（含）以下即為輕度急性胰臟炎

（Wilson et al. 1990; Brisinda et al. 1999）。但是在台灣較少使用 APACHE II score 於急性胰臟炎嚴重度的評估。

C.電腦斷層嚴重度指數（CT severity index, CTSI）：Balthazar 等 人 在 1990 年提出利用快速動態顯影的電腦斷層掃描（dynamic contrast-enhanced CT）針對胰臟影像的形態與壞死程度訂出 CTSI，

滿分為10 分，超過 7（含）以上的死亡率達 17%，3 以下則只有 3%。

但並不是每家醫院都有動態顯影電腦斷層設備，費用較高、高輻射、

顯影劑過敏反應與可能加重胰臟發炎程度（Carmona et al. 2000;

McMenamin & Gates 1996）都是缺點，因此不會每位病患都會接受此 項檢查。

D.磁振造影術（MRI）：MRI 用於急性胰臟炎嚴重度的評估已被 證實與CT 有相當的臨床價值，特別適用於對 CT 顯影劑過敏的患者，

對於CT 不易診斷的病灶如胰管破裂等有較好的診斷力，缺點是 MRI 較不普遍且價格昂貴（Arvanitakis et al. 2004）。

目前多認為對於急性胰臟炎在未被確定疾病嚴重度之前，必須採 取積極方式治療（Steinberg & Tenner 1994），在此同時就會使用到相 當多的醫療資源，而且會因爲醫師認知與醫院設備的不同，在不同醫 師與醫院之間的醫療資源耗用就會出現相當大的差異。

三、治療

急性胰臟炎的治療首重迅速補充體液（fluid resuscitation），有助 於預防全身性併發症（systemic complications）的發生（Toouli et al.

2002）。其次是迅速找出與治療致病因素，也有助於減少併發症與死 亡率，Sharma 等人在 1999 年發表對總膽管結石引起的急性胰臟炎，

且合併有膽道阻塞或膽管炎者，早期施行ERCP 與十二指腸乳頭切開 術（endoscopic sphincterotomy, EST）可減少併發症與死亡率，在醫 療資源耗用上，膽結石引起的急性胰臟炎常需ERCP 與相關的治療處 置，以緩解膽道阻塞或膽管炎，再加上抗生素藥物治療，膽結石引起 的急性胰臟炎一般而言比非膽結石引起的急性胰臟炎耗用更多的醫 療資源。

輕度急性胰臟炎只需保守治療，補充體液、止痛、與預防壓力性 潰瘍（stress ulcers）即可。重度急性胰臟炎除必要的保守治療與可能 需要複雜的外科手術外，還有如預防或治療性抗生素、抗蛋白酶藥物

（如gabexate mesilate）（Cavallini et al. 1996）、抑制胰臟分泌藥物（如 somatostatin 與 octreotide ）、 與 血 小 板 活 化 因 素 拮 抗 劑 （ platelet activating factor antagonist, 如 Lexipafant）等昂貴的藥物治療，但這 些藥物不僅未普及甚至臨床效果尚無定論。

總結急性胰臟炎的文獻，由於其臨床表現的多樣與潛伏威脅生命 的危機，為了預測疾病嚴重度、探查與治療致病原因，再加上多種藥 物治療的選擇，可以推定對於醫療資源的利用在不同的病人、醫師、

與醫院間必然會有很大的變異，從醫院管理與有效利用有限的醫療資 源的立場，對於影響急性胰臟炎的醫療資源耗用的因素，是必須深入