1.台鐵局調查報告：
（1）時間:95 年 3 月 10 日 01 時 06 分。
（2）車次:第 1073 次列車，控制車 DR2903 號，現車 12 輛換算 480 噸。
（3）地點:崇德站西正線南端(蘇澳新站起 K58+159)。
（4）事故概況:本次車崇德站晚 3 分通過，行駛西正線至 K58+159 處前，司機員發 現路線上有一群人在工作，立即鳴笛並緊急煞車但已不及，該群人共計 6 人其 中 5 名工作人員當場死亡（圖 5-1），立即通報相關單位處理。為配合警方蒐證 需要，列車在事故現場等待檢察官勘驗，旅客由後續之第 63 次車在現場辦理接 駁(較原次車晚 105 分)，事故列車在現場停留 189 分後放行，肇事責任由花蓮地 區檢警繼續偵查。
（5）事故原因:相關工作人員未確實依「本局路線隔斷及路線封鎖須知」暨「安全 衛生工作守則」之規定辦理。
（6）調查情形:
a.事故現場路線狀況
（a）崇德站與北端和仁站間及南端新城與北埔站間之東正線均實施計劃性 封鎖，東正線辦理花蓮工務段路線養護作業。
（b）該區間為雙單線中央控制行車制(CTC)，為配合該區間計劃性路線封 鎖，原由 CTC 調度員中央控制改為就地控制，即由車站依實際行車需 要調度列車行駛路線，當時崇德站上下行列車均行駛西正線。
b.相關人員訪談
（a）依據崇德站值班副站長陳○○訪談:是日 00:15 崇德道班長劉○○到行 車室口頭報告:12BT 軌道電路鋼軌絕緣不良，要去處理一下約需 10 餘 分鐘即可完成工作，不影響行車。隨即離開行車室，01:05 第 1073 次 車行駛西正線通過約 1 分鐘後，司機員即以無線電告知撞及工作人 員，儘速叫救護車。隨即通報 119 派救護車到達現場，發現被撞 5 人 均當場死亡。
（b）依據花蓮電務般約雇人員林○○電話訪談:9 日下午 5 時許，奉班長指 派和巫○○晚上配合道班在崇德站南端西正線抽換絕緣墊片;施工時 曾聽道班班長說:「列車不會走西正線」，工作進行中我到路線旁取工
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具，瞬間即發現列車從西正線駛來撞上工作人員，當時我被嚇住，其 他都不知道。
圖 5-1 崇德事故現場（資料來源：蘋果日報）
（c）依據第 1073 次車司機員江○○訪談:本次車崇德站晚 3 分通過，行 駛至事故地點前約 100 公尺前發現有一群人蹲在路線上工作，立即 鳴笛並緊及煞車，因距離迫近煞車不及而撞上，隨即聯絡崇德站轉 報有關單位。
（7）事故分析:
a.據崇德站值班副站長陳○○供稱:「10 日 0 時 15 分許，工務技術領班劉
○○以口頭向車站告知要前往該站南端 12BT 軌道電路更換絕緣接 頭，約需 10 餘分鐘不影響行車」等語，而未確實依「本局路線隔斷及 路線封鎖須知」規定詳實填寫「路線隔斷工作紀錄簿」中之施工地點、
施工內容與起訖時間及由施工負責人簽名確認後再施工。
b.依據「臺灣鐵路管理局勞工安全衛生工作守則」第肆章第三節:路線上、
橋隧內作業規定，「應設立工作牌及臨時鳴笛牌，並指派瞭望員，不能 因人手不足而疏忽」及 「列車駛近及通過時，在路線上工作人員應即 避讓，…」，惟施工單位未確實依規定辦理。
（8）責任歸屬:本案係屬人為疏失之工安事故，運、工、電等單位未落實路線維 修及相關防護規定所致。至於確實責任歸屬正由檢警專案偵辦中，惟相關 督導不週之行政責任，懲處運務、工務、電務段相關主管，依責任輕重分 別記申戒到大過不等之處理及調職。
（9）防範措施:
a.各施工單位於路線上施工時，值班站長及施工單位負責人應確實依本局
「路線隔斷及路線封鎖須知」規定辦理路線隔斷、封鎖。
b.在路線上工作，應落實在工作地點兩端各 500-700 公尺處設立穩固之工作 牌及臨時鳴笛牌，並應指派瞭望員，確保工作人員安全。
c.各單位應強化工作安全作業之教育訓練，建立良好安全意識及紀律，並加 強管理、執行、督導及巡視。
d.加強勞安檢查，有缺失者，當事人及主管都將嚴懲。
f.擴大舉辦勞工安全檢討會，請專家學者及勞安主管當局蒞臨指導。
2.行政院勞工委員會北區勞動檢查所調查報告：
（1）災害發生時間:95 年 3 月 10 日上午 1 時 5 分左右。
（2）災害消息來源及時門:95 年 3 月 10 上午 5 時 0 分由交通部臺灣鐵路管理局 工環科長孫○○以電話向本所通報。
（3）災害檢查時間:95 年年 5 月 10 日。
（4）災害發生處所:交通部台灣鐵管理局花蓮縣崇德站南側 I4A 道岔(北迴線 58K+140m)處。
（5）災害類型:被撞(06)。
（6）災害媒介物:交通工具;火車(232)。
（7）罹災者概況：
a.罹災人數：劉○○，劉○○、盧○○、曾楊○○、巫○○，男性共 5 人。
b.罹災程度：死亡。
c.罹災者工作經歷：年資皆 20 年以上。
d.教育訓練：三年內皆有參加 6 小時以上勞工安全衛生教育訓練。
（8）災害發生經過：
據交通部臺灣鐵路管理局花蓮電務段工程助理林○○稱：95 年 3 月 9 日 23 時 40 分的時候，我與巫○○先到崇德站南側施工現場等待花蓮工務段人員會合 後再開始施工。不久之後，工務段人員到現場時，當時有一斑列車北上，之後 我們才開始作業。在事故發生之前，我們已經更換四組軌道電路絕緣接頭，其 中二組絕緣接頭位於東正線，另二組位於西正線在更換四組絕緣接頭的過程 中．都沒有列車通過。之後，我們搭乘工程車(一般汽車)到第五組絕緣接頭更換
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作業的地方．當時，1073 車次之自強號快要通過崇德站，而工務段領班說：車 快來了，列車不會走西正線，走東正線。之後，我們於崇德站西正 14A 道岔處 開始工作，其中一位作業人員叫我去拿工具，我起身轉過去，列車就到現場，
事故就發生了。之後我立即去派出所報案，並打電話回辦公室通知執勤人員。
（9）災害現場概況:
本案災害發生地站玷為交通部台灣鐵路管理局花莖縣崇德站南側 14A 道岔 (北迴線 58K-I4m)，其作案內容及事故位置示意圖如圖 5-2 所示。圖 5-3 為崇德 站控制盤圖，可於站內監控列車進站所在位置，並可監控軌道電路是否故障。
圍 5-4 及 圖 5-5 說 明 施 工 人 員 事 故 現 場 作 業 位 置 。
圖 5-2 崇德站及軌道施工人員作業地點位置示意圖（資料來源北區檢查所）
圖 5-3 崇德站軌道電路控制盤（資料來源北區檢查所）
圖 5-4 施工人員事施作地點（崇德站南側 12BT 之軌道電路 14A 道岔絕緣接頭）
（資料來源北區檢查所）
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圖 5-5 施工人員施作地點（崇德站南側 12BT 之軌道電路 14A 道岔連軌線）
（資料來源北區檢查所）
（10）職業災事故災害原因:
a.直接虎因:施工人員劉○○等 5 人遭車次 1073 自強號列車撞擊致死。
b.間接原因: 不安全狀況：
（a）施工單位未依程序申詩路線封鎖或隔斷。
（b）施工單位未配置監視人員(瞭望人員)．及未設置警告裝置。
（c）於夜間作業未使勞工確實穿戴安全帽及具有反光帶之施工背心以利 辨視。
（d）值班站長未辨理崇德站至新城站軌道東正線及西正線路線封鎖以利 拖工人員施工安全、也未發出施工許可證許可崇德道班及電務段施 工人員施工。
（e）崇德站值班站長當車次 1073 自強號列車接近崇德站時，未通知崇德 站南側施工人員列車接近避讓列車通行。
c.基本原因：
（a）未依標準作業程序及安全衛生工作守則之規定施工。
（b）施工人員危害意識不足。
（c）施工人員之上級管理及督導單位未確實督導所管轄之勞工依標準作
業程序、安全衛生工作守則及交通部台灣鐵路管理局內部相關規定 與方法施工。
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5.2 勃德與拉夫特司骨牌理論之防災應用
勃德與拉夫特司骨牌理論其骨牌效應如圖 5-6：