心理治療效能的指標

壹、治療效能的指標

多數關於治療評估的研究依舊聚焦於「治療有效嗎？」的問題上，以及「治 療如何廣泛地執行以獲得正向結果？」，也就是說治療效果（effectiveness）的研 究為關注在實際臨床的情境中治療如何運作。而近年來多數皆採用混合的方式，

也就是包括效能（efficacy）、效果（effectiveness）、或者是個案研究（case study）

（Nelson & Steele, 2006）。

從過去二十年關於治療效能（efficacy）的研究中可看出，多數研究關注在 治療本身的最大效果，因此會控制治療者本身因子的影響力，而在治療效果

（effectiveness）的研究中，則比較關心一般而非理想上的治療處理，以及整體 的發現而非治療的穩定性。然而這兩者都忽略了治療者本身特質對心理治療的獨 特貢獻，最近的研究則試圖在區辨：「治療有效，是治療本身有效？還是治療者 本身的影響？」不過無論如何，心理治療都無法控制、降低、排除治療者本身對 治療的影響，以及治療者與個案之間所產生的相互影響（Beutler et al., 2004）。

Kazdin認為治療結果的研究，應該關心結果的調節或中介變項（引自Nelson &

Steele, 2006），因此，本研究欲探討治療者的情緒智力對治療效能的影響，是基 於研究者認為治療者的特質和狀態會影響與個案的互動，以及治療效果的程度，

而瞭解心理健康服務提供者的態度對於治療結果的影響亦十分重要，但卻甚少研 究關注於此議題（Nelson & Steele, 2006）。由於不少西方文獻已經指出治療者的 情緒智力對治療效能會產生影響，考量文化的殊異性，研究者推測華人情緒智力 與西方情緒智力的交互作用對治療效能可能產生影響。故本研究擬探討諮商與心

理治療專業工作者的西方與華人情緒智力對治療效能的影響。

此外，本研究選擇這些變項作為治療效能的指標是因為它們被視為治療歷程 與結果有力的預測因子（Kim et al., 2002），此外，描述諮商關係和歷程之間關連 的諮商理論（例如Rogers個人中心理論）也認為治療者同理心、與個案之間的工 作同盟、和晤談深度都是正向諮商結果的重要因素。故本研究採用的第一個效能 指標即是建立「工作同盟」的能力，因為信任的關係是治療效能的基礎，且「工 作同盟」一向被視為預測治療結果最好的指標（Beutler et al., 2004; Horvath &

Symonds, 1991），第二個效能指標則是「同理心」能力，這是由於西方與華人文 化對情緒智力的內涵皆認同「同理心」為其中之一，且「同理心」是廣受重視的 的心理治療基本內涵（Corey, 1996），因此納入本研究的效能指標。因此本研究 擬以「建立工作同盟」的能力，以及「同理心」的能力作為治療效能的指標，以 下分別就對這些指標對治療者的潛在影響逐一探討。

一、工作同盟的能力

不少學者明確地指出工作同盟在治療關係的重要性。例如Frank and Frank相 信所有治療技巧的成功都依賴個案對治療者的同盟感受（引自Wampold, 2000）；

Corey（1996）指出在治療的初始階段有其首要的目標，即是要與個案建立良好 的工作關係；Rogers（1957）也把治療關係視為心理治療的必要且充分條件，也 認為諮商與心理治療專業工作者與個案之間的工作同盟是正向諮商結果的重要 因素；Gelso and Carter（1994）則認為無論在任何一種取向的治療中，其治療關 係都包含了三種成分：「工作同盟」（working alliance）、「移情型態」（transference configuration）、「真實關係」（true relationship）。

依據Bordin（1979）的看法，工作同盟包括三個向度：（一）情感連結（bonds）， 意指個案與治療者之間經驗到彼此情感上的連結，此連結是指正向的情感依附，

包含接納與信任；（二）對目標的共識（agreement on goals），意指個案與治療者 員彼此對治療目標的同意程度，也就是雙方建立共同要達成的目標；（三）對任 務（tasks）的共識，意指個案及治療者對未完成目標所需完成任務的同意程度，

包括個案願意承擔改變行動的責任及治療者所提供的技術性活動等。

由於工作同盟對治療效果有深遠的影響，因此受到諮商與心理治療領域研究 者的重視。例如Bordin（1979）便提到：當個案與治療者建立強烈的情感連結，

並彼此同意治療的目標與任務時，治療較可能產生正向的結果，而許多研究者也 發現強而有力的工作同盟確實與正向治療效果有關（Horvath & Greenberg, 1989;

Horvath & Symonds, 1991; Mallinckrodt, 1996; Vasquez & Texas, 2007; Wampold, 2000; Warwar & Greenberg, 2000），亦即工作同盟是治療效果的重要助益因子，

Wampold（2000）也指出無論治療者的治療取向為何，工作同盟都有助於不同的 心理治療處遇，此外，亦可以從第三次會談之後的工作同盟評定預測治療結果

（Horvath & Greenberg, 1989; Horvath & Symonds, 1991; Vasquez & Texas,

2007）。由於工作同盟對於成功的治療是必要的因子，因此治療者要致力於建立 和維持治療關係，否則會對治療效果產生負面影響（Vasquez & Texas, 2007），例 如Vasquez and Texas（2007）即提到多元文化諮商的阻礙有時是來自於治療者無 法與個案建立有效的工作同盟關係。

Mallinckrodt（1996）在探討短期諮商中工作同盟、社會支持與症狀改變的 研究中，發現工作同盟是透過個案社會支持力量的增加，間接影響個案心理症狀 的減輕；而Horvath and Symonds（1991）對24個探討工作同盟與治療結果關係的 實徵研究進行後設分析，發現工作同盟與正向治療結果呈中度相關；Martin、

Garske and Davis（2000）也針對1977年至1997年20年之間79篇探討工作同盟與 治療結果研究進行後設分析，結果同樣指出工作同盟與治療結果間存在著中度而 穩定的顯著相關，而且這樣的顯著相關並不因評定者的不同而有所改變，亦不因 處遇方式的不同而有所改變；國內學者陳斐娟（1996）在探討諮商歷程中重要事 件、工作同盟與諮商結果的分析研究中，以四組大專院校學生輔導中心的諮商員 及個案為研究對象，亦發現當個案的工作同盟評分較高時，其對諮商立即效果的 評分亦愈高。上述多數研究結果皆顯示工作同盟與正向諮商結果之間有所關連。

治療者的個人特質和治療技巧能促進工作同盟，特質方面包括彈性、誠實、

恭敬的、可靠的、有信心的、溫暖、關心、開放等，技巧方面則包括探索和反映 個案過去的成功經驗、正確詮釋、促進情感表達、關心個案的經驗等（Ackerman

& Hilsenroth, 2001, 2003），而這些技巧又有賴於治療者自身對情緒覺察、處理與 管理的能力，因此本研究將工作同盟納入作為治療效能的指標。同時由於工作同 盟的本質為治療者與個案雙方在治療關係中的情感連結、以及對目標與任務的共 識（Bordin, 1979; Busseri & Tyler, 2003），故在本研究中使用治療者評定及個案 評定兩個版本，盼能對工作同盟能有更全面的瞭解，也能獲得豐富的訊息。

二、同理心的能力

Rogers（1957）對同理心的定義為「去感覺個案的私人世界仿若是自己的，

但從未失去這『仿若』（as if）的本質。去感覺個案的憤怒、恐懼、困惑，仿若 它是自己的，但不將自己的憤怒、恐懼、困惑與之連結（p99）。」Barrett-Lennard

（1981）則認為同理心的歷程是一個循環式歷程（empathy cycle），藉由治療者 與個案之間的相互回饋，不斷修正彼此了解與互動方式。而洪儷瑜（1985）即是 採用Barrett-Lennard（1981）的定義，視同理心為接收、共鳴、表達的互動歷程。

Davis（1983）所定義的同理心是一種反應傾向，也是一種穩定的個人特質，對 同理心提出了一個多元向度的模式，包括認知和情感的元素，其中認知的成分包 括了觀點轉換（perspective-taking）：適應他人觀點的自動化能力，以及想像力

（fantasy）：想像虛構人物感覺和行為的能力。情感的成分則包含了同情關懷

（empathic concern）：涉及同情、關懷他人的感覺，或者是能感受到由人際情境 所引起的緊張和焦慮。

雖然同理心缺乏一個共同的定義和理論架構，但是多數學者咸認為同理心是 諮商與心理治療有效的核心元素，而資深治療者也將同理心列為是一位有效能的 治療者需具備的五大個人特徵之一，同時培養同理心亦是多數諮商人員教育方案 的主要目標（McLeod, 1999），Rogers 也認為諮商與心理治療專業工作者的同理 心是正向諮商結果的重要因素（Corey, 1996）。同理心與情緒智力之間具有相關 性，情緒智力和正確知覺他人以及適當地與人互動有關連，因此此能力也許對諮

商與心理治療專業工作者是很有幫助的，可以比較正確解讀情感表達線索也許會 更有同理心，對治療效果也可能產生一定的助益，此外，情緒智力對於需要同理 相似或不同文化背景的個案，是一個有用的技巧或能力（Miville et al., 2006）。

換言之，具有高情緒智力的治療者，對其多元文化能力應有所幫助。

Bachelor（1988）指出，目前在治療關係的研究大多視同理心為正向工作同 盟的重要決定因素，尤其是最近的心理諮商文獻，對於同理心的觀點強調治療者 能正確知覺個案的經驗狀態，也就是治療者能夠知道個案的內在狀態，亦即視同 理心為「一種能知道、感覺和理解另一個人與行為和口語表達有關的感覺，並且 用此理解與個案溝通的能力。」Bachelor（1988）進一步說明為何治療者的同理 心與治療效果有關，這是由於同理心可被視為能促進自我瞭解、自我坦露和自我 反省，進而對諮商有幫助，也可促進個案在治療過程中有更健康的心理功能，而 這些都是治療效果的向度之一。

Bachelor（1988）指出個案評定治療者的同理心程度，是治療結果的有力預 測因子，且洪儷瑜（1985）亦認為要瞭解治療者的同理心能力，必須同時獲知治 療者與個案雙方在晤談過程中的感受，才能全面性地評估治療者之同理心，因此

Bachelor（1988）指出個案評定治療者的同理心程度，是治療結果的有力預 測因子，且洪儷瑜（1985）亦認為要瞭解治療者的同理心能力，必須同時獲知治 療者與個案雙方在晤談過程中的感受，才能全面性地評估治療者之同理心，因此