慢性失眠的病因模式

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1.3 慢性失眠的病因模式

過去在慢性失眠的形成脈絡上，已有許多學者提出討論與理論架構 (Harvey, 2002; Morin, et al., 1993; Spielman, 1986; Yang, Spielman, & Glovinsky, 2006)。

Spielmen 在 1986 年提出失眠三因子模式 (3P model of insomnia) 加以解釋慢 性失眠發展的歷程，此模式主張瞭解失眠的病因不僅要檢視誘發失眠開始發生的 促發因子 (precipitating factor)，還需同時考量個體可能與失眠出現有關的潛在素 質，稱為前置因子 (predisposing factor)，以及導致暫時性失眠慢性化的影響因素，

稱為持續因子 (perpetuating factor) (見圖 1.3.1)。

圖 1.3.1：Spielman 的失眠三因子模式 (修改自 Spielman & Glovinsky, 1991) 其中，前置因子 (predisposing factors) 為個體本身具有的一些生理或心理脆 弱特質，例如身心容易有較高的激發程度，認知型態傾向有易擔心、追求完美、

強迫性等等特質，使個體在壓力情境下更容易有失眠的狀況發生。例如，在人格 特質方面，過去研究指出臨床失眠患者的性格特質傾向有較為神經質的特性、壓

失眠

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抑情緒、易反芻負向事件及無法向外抒發憤怒情緒 (Kales, Caldwell, Preston, Healey, & Kales, 1976; Monroe & Marks, 1977; Shealy, Lowe, & Ritzler, 1980; Kales, Caldwell, Soldatos, Bixler, & Kales, 1983; Edinger, Stout, & Hoelscher, 1988)；研究 亦發現有較高生理與認知激發特性的人容易有失眠的困擾 (Schneider-Helmert, 1987; Coren, 1988; Vollrath, Wicki, & Angst, 1989; Espie & Tweedie, 1991)，個體具 有的這些脆弱因子並非直接促成失眠的原因，但是當個體處於睡眠被干擾或壓力 較大的環境下時，有越多脆弱因子的個體越容易發生急性失眠。

促發因子 (percipitating factors) 則指引發急性失眠的壓力事件，如喪親、工 作壓力等等，短暫的壓力可能造成情境性失眠或適應性失眠，研究發現有七成以 上的失眠患者報告在睡眠困擾出現之前，曾經經歷過生活壓力事件，這些事件包 含家庭問題、健康問題、工作問題或課業問題等 (Bastien, Vallieres, & Morin, 2004)，一般而言若此壓力減輕或個體發展出因應壓力的方式後，失眠症狀便會 緩解。

持續因子 (perpetuatuing factors) 則為探討慢性失眠時最重要的一個因子，

為使急性失眠轉變為慢性失眠的一重要因素，指個案在誘發急性失眠的促發因子 消失或緩解之後，個體為了因應失眠而出現的認知想法或行為，可能導致失眠病 程長期持續的因素，如對睡眠本身的認知改變、或有嘗試維持睡眠的錯誤行為產 生等。對睡眠不適當的認知 (Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993)、

為因應睡眠而產生的不當行為 (Harvey, 2002; Ree & Harvey, 2004) 以及過度的 身心激發狀態 (Bonnet & Arand, 1997; Edinger & Means, 2005) 是讓失眠持續的 重要因素，失眠患者不良的認知信念會促使個體做出睡眠干擾行為、造成身心過 度激發，進而導致、延續或惡化原來在睡眠神經生理系統的失調，或更加激發清

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醒相關的神經系統，故而持續失眠症狀 (Yang et al., 2006) (見圖 1.3.2)。

圖 1.3.1：睡眠的神經行為模式 (Yang et al., 2006)

睡眠的神經行為模式整理了失眠患者的心理與行為因子，以及掌管睡眠的生 理神經機制；生理神經機制又分為三個，其一被稱為恆定系統 (homeostasis)，指 維持體內環境於相對穩定的生理調節機制，也就是調控生物有適當的體內環境，

當個體的所需睡眠未得到滿足而使體內環境傾向睡眠剝奪的一方時，生理調節機 制便會開始運作，產生睡眠驅力 (sleep drive) 以幫助個體獲得足量的睡眠，睡眠 剝奪時間越長睡眠驅力則越強，反之，若個體睡了足夠的時間補足生理需求，睡 眠驅力便會下降，個體也就會清醒過來。另外一個機制則為日夜節律 (circadian rhythm)，也就是俗稱的生理時鐘，日夜節律是個體本身具有的日夜生物節律，

在哺乳類身上主要由位於下視丘的視交叉上核 (Suprachiasmatic nuclei，簡稱 SCN) 進行調節 (Moore & Eichler, 1972; Stephan & Zucker, 1972)，其周期略大於 24 小時，會受到外在環境的影響，但不會因為缺少外界線索即失去作用，這個 機制讓我們在該睡的時間能夠有想睡的感覺，該清醒時便會自然醒轉，在環境因

日夜節律

激發系統 恆定系統

睡眠 神經生理系統

心理/行為因素

睡眠認知

因應行為

情緒激發

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素中影響最大的要素為光照線索，光照會影響個體的褪黑激素分泌，並調整睡—

醒週期。最後一個機制則為激發系統 (arousal system)，若說前兩個機制是掌管「睡」

的系統，此機制則為掌管「醒」的系統，可促進個體維持警醒的狀態。而此模式 指出，當個體具有不良的睡眠認知信念，則可能發展出不利於睡眠的行為，並有 較高的情緒激發程度，最終影響睡眠生理機制而使失眠發生或使其嚴重程度加劇，

因此睡眠信念的探討是改善失眠的第一步。然而，在癌症患者身上，不難預見 CRI 與一般慢性失眠有其相異之處，亦可能有未經注意卻獨特於過往發現的不 良睡眠信念，下節將探討 CRI 的特殊病因模式。