癌症相關失眠之睡眠失功能信念與病理機轉探討 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學研究所碩士論文指導教授：楊建銘博士. 政治大. 立癌症相關失眠之睡眠失功能信念與病理機轉探討. ‧ 國. 學. The Dysfunctional Beliefs and Pathological Mechanism. ‧. of Cancer Related Insomnia. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 研究生：蕭立瀛撰. 中華民國一百零七年一月.

(2) 致謝手中捧著甫裝訂完成、尚殘留些許溫度的論文，心中的感觸溢於言表。這條歷時不短的道路，雖然是一趟最終僅能獨自走入窄門的孤單旅程，但亦是沒有他人垂下的蜘蛛絲就無法離開谷底的揚升之路。而我所能做的，也就只是在這裡以淺薄言語，記錄下對所有支持我、讓我有力量走過的人們深切的感謝。首先要感謝在我大二下就持續扶持、栽培我的指導教授. 楊建銘教授，老師. 對學習的熱忱、對研究抱持的好奇心，都深深地影響了我，讓我在扎實的訓練中. 政治大. 能夠持續維持對新事物的熱情；也謝謝老師在最後口試前夕允諾我的任性，讓我. 立. 學. ‧ 國. 能夠在如風暴般的一個月內完成我的最終口試，我的求學之路因為老師的雨露而得以收穫豐盛，真的非常感謝老師。. 林帛賢醫師，醫師的許. ‧. 這個研究得以形成，另外一位關鍵就是和信醫院的. sit. y. Nat. 多奇思妙想與跳脫框架的點子，促成了整個計畫的推動，也在收案各方面扮演強. io. al. er. 力的推手，如果沒有醫師當初的積極，就不會有現在的論文，謝謝醫師。. v ni. n. 在最後我最頭痛的統計領域給予大力幫忙、不藏私手把手指導的. Ch. engchi U. 吳志勳教. 授，無疑是這本論文的最佳 MVP，在我對於數字頭痛到幾盡崩潰的時候，是老師伸出的援手讓我得以在資料分析中殺出一條血路，老師的幽默、具建設性的意見，在在拯救了當時被無力感淹沒的我，謝謝老師願意成為我的口試委員。在我大學甫進入心理系時，許文耀教授在大一普心課程上語重心長的說道：「你們接受了這樣的教育，在未來也要將這份所學回饋給社會，造福人群。」這句話一直是我心中的柴薪，點燃我往助人之路邁進的堅定火苗，謝謝老師的提醒與教誨，我會牢記在心。教導我研究方法論的. 李怡青教授，嚴謹的研究態度以及對於學術的觀點，.

(3) 讓我在學習的路途上始終謹記對研究的自我要求，對於關心議題不遺餘力的站出來使用所學加以發聲，更是我最好的楷模之一，謝謝老師的以身作則，讓我得以在腦海中勾勒我理想的模樣。謝謝和信醫院診間以及病房的護理師、雙和醫院的金社工、以及所有願意參與研究的受試者，因為有你們才成就了這個研究，謝謝你們的協助。「你一定可以的。」這是在我尚青澀、面對大專生國科會計畫感到絕望而像學姐道歉表示我沒辦法辦到時，小撰學姐直視著我的雙眼說出的話，直到面對要. 政治大. 完成最終論文的巨大不安時，這句話也持續地帶給我勇氣，謝謝學姐在我跌跌撞. 立. 撞的時候鼓勵我、支持我、忙碌之中仍然撥時間協助我，學姐一直是我的憧憬，. ‧ 國. 學. 如果沒有學姐，我一定沒辦法迎著風雨走到這裡。雅雯學姐是我進入睡眠實驗室. ‧. 時第一位見到的學姐，學姐總是幽默、能一針見血指出問題卻又不失溫暖，在臨. sit. y. Nat. 床上也總是精闢，很幸運能夠遇到這麼好的學姐。純慧學姐即使已經離開實驗室，. io. al. er. 還是不厭其煩的回應我的問題，當初也是因為有學姐的協助，我才有辦法進入研. v. n. 究所，謝謝學姐。昌偉學姐則是在我迷惘之時的明燈，也是引領我走進精神分析. Ch. engchi. i n U. 領域的引路人，無論是治療還是對人生的困惑，學姐的一席話總是蘊含著智慧，讓我每每醍醐灌頂，看到嶄新的方向。依凡學姐不僅陪伴我討論研究上的疑問，也是我最信任的靈性導師。在求學過程中，同學偉康對於研究的精闢見解幫了我大忙；而筱筠無疑是與我互相扶持一起走過最多心酸血淚的夥伴；郁婷的毒舌和可靠是我的最佳救援；侑婷與宇捷的共同奮鬥也成為了我碩班尾巴的美好回憶。還有所有在政大睡眠實驗室的學長姐、同學、學弟妹以及研究助理們，謝謝你們。除了學校的成員之外，生活中的朋友也是我路上不可或缺的支柱。謝謝我的良師益友佳珩，總是為我解惑，要說是我的人生導師絕對不為過。謝謝玟靜，我.

(4) 最好的朋友，和你一起漫無邊際地談天的時光是最紓壓的時候。謝謝雯茜，你讓我時刻提醒自己仍不夠謙卑、避免落入自以為是的窠臼。謝謝麗婷和敏儀，你們總是對我慷慨、友善，和你們共度的時間總是自在又開心。謝謝家華，你是可以聊神秘話題的好朋友。謝謝惠雯和綾君，即使是在跨年期間也不辭辛勞地回應我跨海而至的統計問題。謝謝羽珊和姵蓁，你們的陪伴讓我即使憂鬱難過也知道有個最溫暖的地方願意傾聽。謝謝亭萱、為慈、楚茗、以磊、凱翔、皓亭、文琳、家萱帶給我的歡笑，陪我討論各種深入的議題，在我沮喪的時候願意給我支持和. 政治大. 鼓勵。謝謝許惠華老師以及牌卡課程的同學們帶給我的力量，因為有你們的加油，. 立. 我才能完成這趟艱苦的旅程。謝謝利恩和阿貝爾，對你們的愛一直都是支持我走. ‧ 國. 學. 下去的動力。謝謝別府，你總是與我並肩作戰。謝謝三日月宗近，關於祢帶給我. ‧. 的奇蹟是我心中的力量。. sit. y. Nat. 在這段漫長的時間中，家人一直都是我最堅強的後盾。謝謝我的父親，總是. io. al. er. 大器的要我以興趣為重，支持我並給予我最大的自由。謝謝我的母親，總是溫柔. v. n. 地接納我、鼓勵我。謝謝我的姊姊，一直用你的方式關心著我、給我力量。謝謝. Ch. engchi. i n U. 我的貓女兒鬆餅和拿鐵，因為有你們讓我的生活有得以喘息的空間。在我最彷徨無助時，陪伴我守著黑暗踏過泥濘的青璇，謝謝妳總是陪伴著我的不安，在我脆弱之時給我擁抱，是妳帶給我最終得以勇敢的力量，謝謝妳。最後的最後，謝謝我自己最終沒有放棄，碩士班的四年，即將在此劃下句點，如今即將迎來真正的結束。還有許多沒能感謝到的人們呀！但願我不負這些助力，期許自己將這個句點看作嶄新開端，在助人之路上永不遺忘學習的初衷與熱情，繼續繼續，走下去。.

(5) 摘要睡眠失功能信念在慢性失眠的病理上扮演重要的角色，可能讓個體產生不良睡眠行為與過度睡前激發狀態，進而造成失眠。而癌症相關失眠患者由於其病理的獨特性也可能出現其獨特的睡眠失功能信念，本研究探討在癌症相關失眠的病理機轉中加入癌症相關睡眠失功能信念，是否可較單純一般慢性失眠之睡眠失功能信念對癌症相關失眠有更全面的了解。而癌症相關失眠具有許多不同於一般慢性失眠的要素，其中除了與疾病相關的特殊睡眠失功能信念外，尚有可能與睡眠困擾相關的癌因性疲憊干擾存在。因此，本研究的目的在探討：1）加入癌症相關的睡眠信念之整合睡眠失功能信念與失眠症狀的關聯性是否與單純一般的睡眠失功能信念有所不同；2）其影響路徑是否透過不良睡眠行為與睡前激發狀態. 治政預測力增加。本研究使用問卷調查對混合癌症患者進行各因素的測量後 (N=148)，大立運用結構方程模型進行路徑與因果分析，研究結果顯示，在疲憊嚴重度較高時，影響失眠嚴重度；3）疲憊嚴重度是否使整合睡眠失功能信念對不良睡眠行為的. ‧ 國. 學. 加入癌症相關睡眠失功能信念的整合睡眠失功能信念，其中「對失眠之負向影響預期與擔憂」向度會透過睡前生理激發狀態對「失眠對白天功能影響」程度有正. ‧. 向預測力、而「安眠藥物對疾病影響」向度對「失眠對白天功能影響」程度有負向預測力、不良睡眠行為對「失眠對白天功能影響」程度有正向預測力、一般睡. y. Nat. sit. 眠失功能信念之預測路徑則多透過認知激發狀態影響；在疲憊嚴重度較低時，「對. al. er. io. 失眠之負向影響預期與擔憂」向度對「失眠對白天功能影響」程度有正向預測力、. n. 「睡眠與健康及病後修復關聯性的信念」向度對「失眠對白天功能影響」程度有. Ch. i n U. v. 負向預測力、「安眠藥物對疾病影響」向度對「睡眠困難」與「主觀痛苦」程度. engchi. 有正向預測力、一般睡眠失功能信念可預測之細項有所減少。研究結果顯示一般睡眠失功能信念會透過睡前認知激發影響失眠嚴重度，而加入癌症睡眠失功能信念後的整合睡眠失功能信念會透過睡前生理激發影響失眠嚴重度，疲憊嚴重度在其中扮演調節變項的角色，疲憊程度高低會使癌症睡眠失功能信念透過不同路徑影響失眠嚴重度。關鍵字：癌症相關失眠、睡眠失功能信念、癌症相關疲憊.

(6) Abstract Dysfunctional beliefs about sleep play an important role in the pathological mechanism of chronic insomnia. Sleep-related behaviors and presleep arousal may mediate the relationship between the dysfunctional beliefs and severity of insomnia. Since cancer-related insomnia is associated with specific physiological and psychological conditions, there are specific dysfunctional beliefs that might have different influence to patients' sleep. Also, cancer-related fatigue could be closely related to sleep disturbance in cancer patients and demands to be explored. Therefore, the primary purpose of the current study is to explore: 1) whether adding cancer-related dysfunctional sleep beliefs to general dysfunctional sleep beliefs would. 治政 pattern of general dysfunctional sleep beliefs alone; 2) 大 whether the sleep behavior and 立relationship between the dysfunctional beliefs to severity presleep arousal mediate the. show different pattern of association with severity of insomnia, comparing to the. ‧ 國. 學. of insomnia in this path of model or not; 3) whether the severity of fatigue is a moderator of the predictibility of combided dysfunctional sleep beliefs to. ‧. sleep-related behavior. The study recruited 148 mixed cancer diagnosis patients. They were instructed to fill out a package of questionnaires to assess their dysfunctional. y. Nat. sit. sleep beliefs, insomnia severity, cancer-related fatigue, etc. Structural equation. al. er. io. modeling (SEM) was conducted for path analysis and causality test. Accroding to the result of SEM, presleep arousal was found to be a mediator of the positive association. n. v i n between the beliefs about “expectation C h and worriesU of negative consequence of e n subjects g c h iwith high level of fatigue. Also the insomnia” and daytime difficulties among beliefs about “harmfulness of hypnotic” have negative predictibility to “daytime difficulty” in these subjects. Sleep behavior, on the other hand, have positive prediction to the “daytime difficulty”. General sleep dysfunctional beliefs showed pathway through presleep cognitive arousal level. For subjects with lower level of fatigue, the beliefs about “expectation and worries of negative consequence of insomnia” have positive association with the “daytime difficulty”. The beliefs about “beliefs about association between sleep and health and recovery from illnesss” were shown to have negative prediction to the “daytime difficulty”. The belief about “hypnotic related to disease” showed positive association with the “sleep difficulty” and associated “distress”. General sleep dysfunctional beliefs had less predictive.

(7) factors. Based on the results of this study, adding cancer-related dysfunctional sleep beliefs was shown to have different relationship with severity of insomnia compared to general sleep dysfunctional beliefs. General dysfunctional sleep beliefs showed a pathway to insomnia severity through the mediation presleep cognitive arousal level. On the other hand, combided sleep dysfunctional beliefs showed a pathway to insomnia severity through the mediation of presleep somatic arousal level. Furthermore, severity of fatigue is a moderator. Subjets differed in the level of fatigue showed different path from combided dysfunctional sleep beliefs to severity of insomnia.. Key words: Cancer-related insomnia, sleep dysfunctional beliefs, cancer-related fatigue. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(8) 目次第壹章. 緒論 .................................................................................................................... 1. 第一節、研究動機與研究問題 ................................................................................................... 1. 第貳章第一節、. 文獻探討 ............................................................................................................ 4 癌症相關失眠 .......................................................................................................... 4. 1.1 癌症相關失眠的盛行率 ................................................................................................................ 4 1.2 癌症相關失眠的症狀表現與影響............................................................................................ 5 1.3 慢性失眠的病因模式.................................................................................................................... 8 1.4 癌症相關失眠的特殊病因模式 ............................................................................................. 11. 政治大 1.6 癌因性疲憊與失眠立 ..................................................................................................................... 17 1.5 癌因性疲憊的定義與成因 ....................................................................................................... 16. 睡眠相關信念探討 ...............................................................................................19. ‧ 國. 學. 第二節、. 2.1 失功能信念之定義 ..................................................................................................................... 19 2.2 睡眠失功能信念 .......................................................................................................................... 20. ‧. 2.3 癌症相關失眠的特殊睡眠失功能信念 ............................................................................... 22. y. sit. 研究方法 ......................................................................................................... 27. io. er. 第參章. Nat. 第三節、研究問題與假設 ..........................................................................................................24. 第一節、. 研究對象 .................................................................................................................27. 第二節、. 研究設計與流程....................................................................................................27. 第三節、. 研究工具 .................................................................................................................28. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 3.1 基本資料、睡眠情形及藥物使用問卷 (附錄一) ........................................................... 28 3.2 睡眠失功能信念與態度量表 (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep，簡稱 DBAS-16) (附錄二)....................................................................................................................... 28 3.3 癌症相關睡眠失功能信念與態度量表 (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep-Cancer Related Insomnia，簡稱 DBAS-CRI) (附錄三) ............................................. 29 3.4 臺灣版簡明疲憊量表 (Brief Fatigue Inventory-Taiwan，簡稱 BFI-T) (附錄四) ..................................................................................................................................................................... 30 3.5 睡眠相關行為量表 (Sleep-Related Behaviour Questionnaire，簡稱 SRBQ) (附錄五) .............................................................................................................................................................. 30 3.6 睡前激發狀態量表 (Pre-Sleep Arousal Scale，簡稱 PSAS) (附錄六) .................. 31.

(9) 3.7 失眠嚴重度量表 (Insomnia Severity Index，簡稱 ISI) (附錄七)............................ 32 3.8 貝克憂鬱量表第二版-中文版 (Beck Depression Inventory II，簡稱 BDI-II) ..... 32 3.9 貝克焦慮量表中文版 (Beck Anxiety Inventory，簡稱 BAI) ..................................... 33 第四節、. 第肆章. 資料分析 .................................................................................................................33. 研究結果 ......................................................................................................... 36. 第一節、人口學資料與疾病特性統計資料 ...........................................................................36 第二節、整合睡眠失功能信念之題項分析與整合因素分析 .............................................38 第三節、量表描述統計資料......................................................................................................39 第二節、各變項之相關情形......................................................................................................46 第三節、結構方程模式之假設驗證.........................................................................................50 3.1 整體模型適配度之評鑑 ............................................................................................................ 52. 政治大. 3.2 因果模式、路徑分析與中介變項之模型驗證 ................................................................ 54. 立. 第伍章討論 ........................................................................................................................ 75. ‧ 國. 學. 第一節、整合睡眠失功能信念與一般睡眠失功能信念之比較 ........................................76 第二節、睡眠失功能信念透過行為因素與激發因素影響失眠嚴重度的中介機制......77. ‧. 第三節、疲憊嚴重度對於相關因素影響不良睡眠行為的調節效果 ................................78. y. Nat. 參考文獻............................................................................................................................... 82. io. sit. 附錄 ....................................................................................................................................... 93. n. al. er. 附錄一：基本資料、睡眠情形及藥物使用問卷...................................................................93. i n U. v. 附錄二：睡眠失功能信念與態度量表 ....................................................................................96. Ch. engchi. 附錄三：癌症相關睡眠失功能信念與態度量表...................................................................98 附錄四：臺灣版簡明疲憊量表 .............................................................................................. 100 附錄五：睡眠相關行為量表................................................................................................... 102 附錄六：睡前激發狀態量表................................................................................................... 104 附錄七：失眠嚴重度量表 ....................................................................................................... 105.

(10) 第壹章緒論. 第一節、研究動機與研究問題. 自 1982 年起，癌症即居國人 10 大死因之首 (行政院衛生署，2013)。且行政院衛生署於 2013 癌症登記資料顯示，當年共新診斷出 99,142 人罹患癌症 (行政院衛生福利部國民健康署，2016)，癌症對國人健康的威脅程度可見一斑。而隨著治療癌症的醫療技術日新月異，罹癌男性的五年存活率已可達到 40.5%，. 政治大. 女性更是可達 58.6% (臺灣癌症登記中心，2014)，顯示罹癌的癒後與存活率皆有. 立. 提升，然而這同時意味著長期與癌症症狀或治療共存的患者越來越多，其生活品. ‧ 國. 學. 質的維持亦是許多研究關注的重點，因此，除了針對癌症本身的預防與治療之外，. ‧. 癌症相關症狀、治療過程以及存活者 (survivor) 的殘餘症狀與再發焦慮 (relapse. sit. y. Nat. anxiety) 對於生活品質的影響也逐漸成為癌症患者照護的重點之一。. io. al. er. 癌症病人在病程或療程中，可能因疾病而產生干擾生活品質的癌症相關症狀，. v. n. 如焦慮及憂鬱心情、疲勞、掉髮、疼痛、認知功能障礙與睡眠障礙，而癌症相關. Ch. engchi. i n U. 失眠 (Cancer Related Insomnia，簡稱 CRI) 是最常見的症狀之一 (Palesh, et al., 2010)，癌症病人中的失眠盛行率約有 18.6% 到 43% (Palesh, et al., 2010; Savard, Villa, Ivers, Simard, & Morin, 2009)，因不同癌症或病程而有所變化。尤其在癌症的積極治療期間，患者的失眠症狀嚴重度會較其他階段更高。Palesh 等人於 2010 年針對接受化療的 823 名癌症病人所作的調查，發現在化療進行的過程中，有 36.6% 的病人具有部分失眠症狀，另外又有 43% 的病人符合失眠的診斷標準；過去針對乳癌患者的研究亦發現，正在接受化學治療或放射線治療的乳癌患者與其他階段相較，會有更多的失眠抱怨、主觀較差的睡眠品質、夜醒次數增加、 1.

(11) 並有入睡所需耗時較長的傾向 (Berger & Farr, 1999; Fortner, Stepanski, Wang, Kasprowicz, & Durrence, 2002)。但癌症病人的失眠抱怨因為經常被視為疾病及治療過程的正常反應或短暫副作用，因此早期多被忽略，直到近 20 年才有較多研究加以探討 (Savard & Morin, 2001)。且過去針對癌症相關失眠進行探討時，多直接沿用慢性失眠的理論架構，未考量癌症病人族群在發展出失眠的歷程中有其特殊性，在失眠的前置因子 (predisposing factor)、促發因子 (precipitating factor) 以及持續因子 (perpetuating factor) 上都與一般慢性失眠患者有所不同 (Lee,. 政治大. Chung, Chao, & Ku, 2001; O'Donnell, 2004; Savard & Morin, 2001)，因此直接將慢. 立. 性失眠理論毫無調整的運用在癌症族群上，雖可有部分契合，仍難免受到疾病特. ‧ 國. 學. 性以及生理治療影響而有其限制。. ‧. 過去對於一般慢性失眠的諸多研究指出，睡眠相關信念會影響失眠的病程發. sit. y. Nat. 展以及嚴重度 (Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993; Edinger,. io. al. er. Wohlgemuth, Radtke, Marsh, & Quillian, 2001)，失功能睡眠信念會影響失眠患者，. v. n. 使其有更多的焦慮感、較高的激發狀態以及發展出對睡眠不利的行為而使失眠困. Ch. engchi. i n U. 擾加劇 (Morin & Espie, 2003)，因此在一般慢性失眠的病理理論上，失眠患者的睡眠相關信念探討為一重要環節，而癌症相關失眠的發生原因與病程發展與一般慢性失眠有所不同，亦有不同於過去病因的睡眠失功能信念，以一般慢性失眠病理機制揣測，癌症相關失眠之獨特睡眠相關信念亦應為重要關鍵，然而，癌症病人與一般慢性失眠病人相比，有諸多相異之因素，諸如：疾病本身所帶來之情緒與生活壓力、進行積極治療過程中的身心改變、生活型態與角色的轉換、對健康相關行為執行動機較高⋯⋯等等，不僅是這些因素會影響信念內容，在病程發展與積極治療過程產生的生理症狀——癌因性疲憊 (cancer-related fatigue，簡稱 2.

(12) CRF) 已在過往研究中看到與失眠症狀有顯著相關。由此可見，若要探討 CRI 的成因與病理機轉，須將上述與慢性失眠相異之因素皆納入考量，方可有更為全面的了解。過去在測量睡眠失功能信念的實際運用上，以自陳式量表「睡眠失功能信念及態度量表」(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，簡稱 DBAS) 為最常使用的工具。本研究擬使用一般 DBAS，並加上針對癌症族群設計的睡眠相關信念題項，用以測量癌症特殊睡眠相關失功能信念；再搭配測量 CRF 之. 政治大. 自陳式問卷，藉此釐清癌症獨特之睡眠相關失功能信念在 CRI 病理機轉上所扮. 立. 演的角色，並探討 CRF 在 CRI 病理機轉中的關係，以期未來在提升癌症患者. ‧ 國. 學. 的生活品質上可有更貼近其需求的方向。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 3. i n U. v.

(13) 第貳章文獻探討第一節、癌症相關失眠. 1.1 癌症相關失眠的盛行率. 癌症病人中的失眠盛行率約有 27.8% 到 43% (Palesh, et al., 2010; Savard, Villa, Ivers, Simard, & Morin, 2009) ，因不同癌症類型、病程、以及失眠判斷標準而有所變化。. 政治大. Davidson 與其研究團隊於 2002 年針對六個不同的癌症中心，使用自編睡. 立. 眠量表對 982 名處於不同治療階段的混合癌症患者進行調查，並列出以下三條. ‧ 國. 學. 件：1. 回答過去四星期內有睡眠問題。2. 過去 28 晚內有至少 7 天有睡眠困擾。. ‧. 3. 睡眠問題至少有時 (sometimes) 會干擾日間功能，完全符合三條件者即定義. sit. y. Nat. 為失眠，結果發現在所有失眠的癌症患者中，有 75.3% 的患者失眠時間超過六. io. al. er. 個月；癌症診斷前 6 個月至後 18 個月有 48.2% 的患者出現睡眠問題；而最近. v. n. 有無接受積極抗癌治療則對失眠問題的嚴重程度沒有顯著影響 (Davidson,. Ch. engchi. i n U. MacLeana, Brundage, & Schulzec, 2002)。在其他關於積極治療的研究上，手術前有 70.7% 患者報告有睡眠困擾，24.3% 的患者報告睡眠困擾已達生活功能的損害 (Clevenger, et al., 2013)，治療結束後，仍有 44% 的患者在結束五年後報告有失眠症狀 (Savard & Morin, 2001)。Palesh 等人於 2010 年針對接受化療的 823 名混合癌症病人，並以漢氏憂鬱量表 (Hamilton Depression Inventory，簡稱 HDI) 中的睡眠障礙相關題組共六題，對其過去兩個星期以來的睡眠困擾進行調查，並根據失眠的嚴重度與影響程度是否達臨床診斷標準將受試者分為失眠症候群者 (insomnia syndrome)、失眠症狀者 (insomnia symptom) 以及好眠者 (good sleeper)， 4.

(14) 發現在化療進行的過程中，有 43% 的患者在第一輪化療時出現失眠症狀 (Palesh, et al., 2010)。Savard 等人於 2001 年針對 300 名正在進行放射線治療的非轉移性乳癌患者失眠狀況調查，發現有 51% 的患者有失眠抱怨，全部有 19% 的患者符合失眠診斷標準，且符合失眠診斷標準的患者中的 95% 有極高機率發展成病程六個月以上的慢性失眠 (Savard, Simard, Blanchet, Ivers, & Morin, 2001)。由上述調查結果可見，癌症患者的睡眠困擾並非在單一時期出現的症狀，而是可能在整個癌症病程中持續存在的干擾因子，甚至有很高的比例成為慢性化的問題。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 1.2 癌症相關失眠的症狀表現與影響. ‧. CRI 的症狀表現與診斷標準與一般失眠診斷標準相同，但其中的病因模式. y. sit. io. al. er. 進行說明。. Nat. 卻因疾病特性有所差異，其症狀展現也有所不同。一般失眠的診斷標準將於本節. v. n. 美國精神醫學學會所制定的精神疾病與診斷手冊 (The Diagnostic and. Ch. engchi. i n U. Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition，簡稱 DSM-5) 對失眠症狀之定義標準如下： (一) 對睡眠品質或睡眠量有主要抱怨，且包含下列一項或多項之報告： 1. 入睡困難 2. 難以維持睡眠，可能以夜間多次醒覺或半夜醒來後難以再次入睡作為症狀表現 3. 清晨時過於早醒，且醒來後難以再次入睡 (二) 此種睡眠障礙造成臨床上的顯著痛苦，或損害社會、職業、或其他重 5.

(15) 要領域的功能。 (三) 一周中至少發生三晚以上的睡眠困難 (四) 此睡眠困難已發生至少三個月以上 (五) 此睡眠困難即使在有適當的時間或機會可睡時仍然會發生其中若症狀持續少於 3 個月，但症狀符合其他所有準則者，則被定義為急性失眠 (acute insomnia) 或短期失眠 (short-term insomnia)。而美國睡眠醫學學會 (American Academy of Sleep Medicine，簡稱 AASM). 政治大. 所制訂的國際睡眠障礙症分類第二版 (The International Classification of Sleep. 立. Disorders 2nd Edition，簡稱 ICSD-2) 與 DSM-5 的準則大致相同，但增加了更. ‧ 國. 學. 多關於日間功能損害的描述；如疲勞或不適，注意力與記憶力的損害，社交或職. ‧. 業功能損害或糟糕的學業表現，情緒障礙或煩躁不安，白天嗜睡，動機或能量減. sit. y. Nat. 少，於工作中或駕駛時出錯或發生事故，緊張、頭痛或回報因睡眠不足而發生胃. io. al. n. 眠，反之則為慢性失眠。. er. 腸道症狀，對睡眠產生擔憂等等。同樣的，若症狀持續少於 3 個月則為短期失. Ch. engchi. i n U. v. 之所以區分為短期失眠與慢性失眠，主要原因在於兩者可能具有不同的致病因子。短期失眠的發生通常是由於可辨識的重大壓力源、生活環境的改變以及生活重大事件所引起，可視為一種壓力反應或適應歷程，若該壓力源消失、因應方式加以改變或適應完成之後失眠症狀便會消失；然而當失眠病程拉長、進入慢性失眠時，影響個體失眠的病因往往就不僅有促發失眠的壓力因子了。關於失眠的病因模式，下節會有更詳盡的說明。 CRI 的診斷標準雖與一般失眠相同，然而癌症患者的失眠族群與一般失眠族群相比睡眠困擾的類型卻有所不同。Kaye 學者與其團隊在 1983 年使用 38 6.

(16) 題項的睡眠習慣量表對 30 名未進行手術的混合癌症患者與 24 名健康成人進行比較，發現癌症患者較一般族群更容易有無法維持睡眠的困擾。Savard 的研究團隊也在進行放射線治療的乳癌患者上有類似的發現，在有失眠抱怨的患者中，有高達 86% 抱怨無法維持睡眠，75% 抱怨難以入睡，73% 抱怨過於早醒 (Savard, Simard, Blanchet, Ivers, & Morin, 2001)。Davidson 等人分析混合癌症患者的失眠症狀表現，發現以夜醒次數過多、無法維持睡眠為主，佔了 76%，其次為入睡困難，佔了 44%，接著是夜醒時間過長以及過於早醒，分別佔了 35%. 政治大. 與 33%，且多數人的失眠是混合不同症狀表現型態的 (Davidson, MacLean,. 立. Brundage, & Schulze, 2002)。. ‧ 國. 學. 睡眠困擾可能對病患的生活品質、白天功能以及情緒帶來極大干擾，Fortner. ‧. 等人調查 72 名不同療程的乳癌患者，發現自陳睡眠品質較差的患者其生活品質. sit. y. Nat. 亦較低，特別是在角色功能 (role-functioning)、身體疼痛 (bodily pain)、精神好. io. al. er. 壞 (vitality)、角色情緒 (role-emotional)、以及心理健康 (mental health) 等向度. v. n. 上有顯著差異 (Fortner, Stepanski, Wang, Kasprowicz, & Durrence, 2002) 。. Ch. engchi. i n U. Clevenger 等人針對 108 名卵巢癌患者初診斷後一年進行追蹤研究，發現較低的睡眠品質與較低的生活品質與較高的憂鬱水準有關 (Clevenger, et al., 2013)，且亦會與較低的自評身體健康狀態與自評心理健康狀態有關 (Liu, et al 2013)。甚至在完成治療的意願上亦可能會有不良的影響 (Savard, Simard, Ivers, & Morin, 2005)。然而病人在癌症治療中容易將失眠視為一尋常症狀表現而疏於報告，忽略失眠的治療 (Ancoli-Israel, 2009)。. 7.

(17) 1.3 慢性失眠的病因模式. 過去在慢性失眠的形成脈絡上，已有許多學者提出討論與理論架構 (Harvey, 2002; Morin, et al., 1993; Spielman, 1986; Yang, Spielman, & Glovinsky, 2006)。 Spielmen 在 1986 年提出失眠三因子模式 (3P model of insomnia) 加以解釋慢性失眠發展的歷程，此模式主張瞭解失眠的病因不僅要檢視誘發失眠開始發生的促發因子 (precipitating factor)，還需同時考量個體可能與失眠出現有關的潛在素. 政治大. 質，稱為前置因子 (predisposing factor)，以及導致暫時性失眠慢性化的影響因素，. 立. 稱為持續因子 (perpetuating factor) (見圖 1.3.1)。. ‧. ‧ 國. 學. n. al. er. io. sit. y. Nat. 失眠. Ch. engchi. i n U. v. 圖 1.3.1：Spielman 的失眠三因子模式 (修改自 Spielman & Glovinsky, 1991) 其中，前置因子 (predisposing factors) 為個體本身具有的一些生理或心理脆弱特質，例如身心容易有較高的激發程度，認知型態傾向有易擔心、追求完美、強迫性等等特質，使個體在壓力情境下更容易有失眠的狀況發生。例如，在人格特質方面，過去研究指出臨床失眠患者的性格特質傾向有較為神經質的特性、壓. 8.

(18) 抑情緒、易反芻負向事件及無法向外抒發憤怒情緒 (Kales, Caldwell, Preston, Healey, & Kales, 1976; Monroe & Marks, 1977; Shealy, Lowe, & Ritzler, 1980; Kales, Caldwell, Soldatos, Bixler, & Kales, 1983; Edinger, Stout, & Hoelscher, 1988)；研究亦發現有較高生理與認知激發特性的人容易有失眠的困擾 (Schneider-Helmert, 1987; Coren, 1988; Vollrath, Wicki, & Angst, 1989; Espie & Tweedie, 1991)，個體具有的這些脆弱因子並非直接促成失眠的原因，但是當個體處於睡眠被干擾或壓力較大的環境下時，有越多脆弱因子的個體越容易發生急性失眠。. 政治大. 促發因子 (percipitating factors) 則指引發急性失眠的壓力事件，如喪親、工. 立. 作壓力等等，短暫的壓力可能造成情境性失眠或適應性失眠，研究發現有七成以. ‧ 國. 學. 上的失眠患者報告在睡眠困擾出現之前，曾經經歷過生活壓力事件，這些事件包. ‧. 含家庭問題、健康問題、工作問題或課業問題等 (Bastien, Vallieres, & Morin,. y. sit. io. al. er. 緩解。. Nat. 2004)，一般而言若此壓力減輕或個體發展出因應壓力的方式後，失眠症狀便會. v. n. 持續因子 (perpetuatuing factors) 則為探討慢性失眠時最重要的一個因子，. Ch. engchi. i n U. 為使急性失眠轉變為慢性失眠的一重要因素，指個案在誘發急性失眠的促發因子消失或緩解之後，個體為了因應失眠而出現的認知想法或行為，可能導致失眠病程長期持續的因素，如對睡眠本身的認知改變、或有嘗試維持睡眠的錯誤行為產生等。對睡眠不適當的認知 (Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993)、為因應睡眠而產生的不當行為 (Harvey, 2002; Ree & Harvey, 2004) 以及過度的身心激發狀態 (Bonnet & Arand, 1997; Edinger & Means, 2005) 是讓失眠持續的重要因素，失眠患者不良的認知信念會促使個體做出睡眠干擾行為、造成身心過度激發，進而導致、延續或惡化原來在睡眠神經生理系統的失調，或更加激發清 9.

(19) 醒相關的神經系統，故而持續失眠症狀 (Yang et al., 2006) (見圖 1.3.2)。心理/行為因素. 神經生理系統. 恆定系統. 因應行為. 日夜節律. 睡眠認知. 睡眠. 情緒激發. 政治大. 激發系統. 立. ‧ 國. 學. 圖 1.3.1：睡眠的神經行為模式 (Yang et al., 2006). ‧. 睡眠的神經行為模式整理了失眠患者的心理與行為因子，以及掌管睡眠的生. sit. y. Nat. 理神經機制；生理神經機制又分為三個，其一被稱為恆定系統 (homeostasis)，指. io. al. er. 維持體內環境於相對穩定的生理調節機制，也就是調控生物有適當的體內環境，. v. n. 當個體的所需睡眠未得到滿足而使體內環境傾向睡眠剝奪的一方時，生理調節機. Ch. engchi. i n U. 制便會開始運作，產生睡眠驅力 (sleep drive) 以幫助個體獲得足量的睡眠，睡眠剝奪時間越長睡眠驅力則越強，反之，若個體睡了足夠的時間補足生理需求，睡眠驅力便會下降，個體也就會清醒過來。另外一個機制則為日夜節律 (circadian rhythm)，也就是俗稱的生理時鐘，日夜節律是個體本身具有的日夜生物節律，在哺乳類身上主要由位於下視丘的視交叉上核 (Suprachiasmatic nuclei，簡稱 SCN) 進行調節 (Moore & Eichler, 1972; Stephan & Zucker, 1972)，其周期略大於 24 小時，會受到外在環境的影響，但不會因為缺少外界線索即失去作用，這個機制讓我們在該睡的時間能夠有想睡的感覺，該清醒時便會自然醒轉，在環境因 10.

(20) 素中影響最大的要素為光照線索，光照會影響個體的褪黑激素分泌，並調整睡— 醒週期。最後一個機制則為激發系統 (arousal system)，若說前兩個機制是掌管「睡」的系統，此機制則為掌管「醒」的系統，可促進個體維持警醒的狀態。而此模式指出，當個體具有不良的睡眠認知信念，則可能發展出不利於睡眠的行為，並有較高的情緒激發程度，最終影響睡眠生理機制而使失眠發生或使其嚴重程度加劇，因此睡眠信念的探討是改善失眠的第一步。然而，在癌症患者身上，不難預見 CRI 與一般慢性失眠有其相異之處，亦可能有未經注意卻獨特於過往發現的不. 政治大. 良睡眠信念，下節將探討 CRI 的特殊病因模式。. 立. ‧ 國. 學. 1.4 癌症相關失眠的特殊病因模式. ‧. 由過去失眠病因的分析，可推測出癌症相關失眠與慢性失眠之間有著大不相. sit. y. Nat. 同的影響因素，與慢性失眠者相比，罹患癌症這個事件本身極為一重大且持續的. io. al. er. 壓力源，癌症病人亦可能會受到疾病與治療相關的生理因素、對於疾病的擔憂與. v. n. 焦慮的心理因素、甚至是在罹病後的生活型態因素等等影響 (Berger, et al., 2005)，. Ch. engchi. i n U. 也因此若未經調整直接在癌症病人身上套用慢性失眠的理論架構，可能有其限制之處。關於 CRI 的病因架構，Savard 與 Morin 在 2001 年，根據失眠理論中的失眠三因子模式整理了可能影響癌症病人失眠的不同因子 (見表 1.4.1)。. 表 1.4.1：癌症患者可能的失眠相關因子 (譯自 Savard & Morin, 2001). 11.

(21) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. al. v. n. 癌症發生的特性使得患者本身具有容易發生失眠的人口學變項：如老化，或. Ch. engchi. i n U. 在特定癌症族群 (如乳癌、卵巢癌等) 中，亦可能身有女性的危險因子，然而值得注意的是，由於癌症所帶來的促發因子較多且強度較強，因此與一般慢性失眠相比，癌症相關失眠反而可能出現在前置因子較少的群體身上。在促發因子的部分，癌症的診斷本身便是一強度極高的促發因子，由於其與生命安全以及可能伴隨而來的痛苦有高度連結，因此可能會對病人造成極大的身心壓力。有研究指出在診斷後的一星期內，癌症病人自殺或因重大心血管疾病身亡的危險性會急遽升高 (Fang et al., 2012)，顯示癌症診斷帶來的衝擊與壓力是極大的。其他可能引發失眠的因子則有可能是疾病本身帶來的症狀，如 CRF 與疼 12.

(22) 痛等，治療過程帶來的壓力與不適，或治療本身對睡眠產生的影響，如類固醇、止吐藥等藥物容易造成睡眠本身結構的改變 (O'Donnell, 2004)。其中，CRF 與 CRI 之間有著非常緊密的關聯性，過去研究指出回報有過度疲憊症狀的患者與為回報的患者相比，前者回報失眠的比率為後者的 2.5 倍 (Davidson, et al., 2002)，另有研究亦指出疲憊與失眠的影響是雙向的，癌症患者的失眠困擾會降低白天活動功能，且亦會增加疲憊困擾 (Lee, Chung, Chao, & Ku, 2001)，可見 CRF 在不良睡眠行為 (如增加躺床時間、增加白日小睡等) 執行上可能有其影響，. 政治大. 藉此影響 CRI 嚴重度，為一個不能忽略的觀察因子。. 立. 在持續因子部分，則可能會因疾病或失眠影響更容易導致其有不良的睡眠行. ‧ 國. 學. 為，如白天過度躺床，或因疾病影響而改變對於睡眠的認知，如覺得睡眠與健康. ‧. 息息相關因此過度關注睡眠的重要性，過度擔心失眠可能帶來的影響，對睡眠有. sit. y. Nat. 過高的期待等，都可能延續失眠症狀的產生，且這樣的不良認知在疾病的各個階. io. al. er. 段皆可能出現，並受到不同病程的影響，如在化療進行途中，個案可能擔憂睡不. v. n. 好會影響免疫力表現而對睡眠產生焦慮，或是在追蹤階段擔憂睡眠不足會導致復. Ch. engchi. i n U. 發而採取過度躺床的行為等。關於癌症相關族群的特殊不良睡眠信念，將會在往後章節探討。 Berger 等人則以睡眠調控雙機制的生理神經機制解釋 CRI 的形成因子，指出可能有諸多因素會干擾癌症患者的睡眠機制 (見圖 1.4.1)，並列出各因素中的詳細項目 (見表 1.4.2) (Berger et al., 2005)。其中在心理相關因素上特別提出三個，由於診斷或治療產生的憂鬱與焦慮、壓力與壓力因應、社會支持與孤獨感。. 13.

(23) 心理相關因素. 治療相關因素. 疾病相關因素. 睡眠調控雙機制理論. 清醒. 睡眠. 時間. 生活型態因素. 立. 政治大. 人口變項因素. ‧ 國. 學. 圖 1.4.1：癌症患者睡眠調控雙機制上可能的影響因素 (譯自 Berger et al., 2005). 表 1.4.2：影響癌症患者睡眠的詳細因素 (譯自 Berger et al., 2005). ‧ sit. n. er. io. al. y. Nat. 人口變項因素  年齡  性別  種族生活型態因素  差勁的睡眠衛生知識  咖啡因的攝取  酒精攝取  抽菸  睡眠環境心理相關因素  由於診斷或治療產生的憂鬱與焦慮  壓力與壓力因應  社會支持與孤獨感疾病相關因素  癌症相關症狀  荷爾蒙與細胞分泌物  癌程與階段疾病與治療相關因素  手術  化學治療  放射線治療  生物治療. . Ch. engchi. 藥物使用. 14. i n U. v.

(24) 另外，Graci 在 2005 年曾回顧過往研究並提出引起 CRI 的各個因素，其中包含有治療癌症的副作用 (如疲憊、疼痛、噁心感、嘔吐、藥物本身的作用或副作用、熱潮紅等)、心理上的影響 (如憂鬱、焦慮、恐懼、適應性疾患及其他精神狀況等)、因癌症本身帶來的生理影響 (如不同癌程帶來的影響、復發以及其他生理因素等)、環境與行為的改變 (如較差的睡眠衛教、住院時的環境變化以及其他環境因素等)、個案本身具有的失眠三因子以及其他睡眠疾患等等因素，都是可能形成 CRI 的重要病因 (見圖 1.4.2)，這些影響因子無疑是與一般慢性. 政治大. 失眠有不同之處的。此外，也可以看到上述因子多為失眠三因子理論中的促發因. 立. 子，且其促發因子可能在癌症發展的不同階段中反覆出現，進一步引發不當的睡. ‧ 國. 學. 眠認知與行為。Savard 研究團隊針對 991 名的混合癌症病人進行追蹤調查，使. ‧. 用 DBAS 與睡眠行為量表 (Sleep Behavior Questionnaire) 測量病人對睡眠錯誤. sit. y. Nat. 的認知與態度與睡眠相關安全行為，發現在積極治療階段時這兩個量表的分數越. io. al. er. 高，在兩個月後的追蹤期間出現的失眠困擾嚴重度就越高，顯示癌症病人的睡眠. v. n. 失功能信念與不良睡眠習慣確實會直接影響後續失眠的問題 (Savard, Villa, Ivers, Simard, & Morin, 2009)。. Ch. engchi. 15. i n U.

(25) 癌症. 治療副作用. 心理影響. 生理影響. 環境/行為因. 致病因子. 其他睡眠. 素. 疾患. 前置因子. 疲憊. 憂鬱. 腫瘤本身帶. 睡眠衛教. 疼痛. 焦慮. 來的不適. 噪音. 噁心感. 恐懼. 疼痛. 光照. 嘔吐. 適應性疾患. 癌程. 溫度. 抽動症候群. 藥物本身的. 其他精神狀. 復發. 住院. 腿部不寧症. 作用/副作用. 況. 急性病症. 候群. 熱潮紅. 慢性病症. 打呼. 其他副作用. 其他/共病. 其他. 促發因子持續因子. 阻塞性睡眠呼吸中止症週期性肢體. 睡眠困擾（失眠）. 立. 政治大生活品質. ‧ 國. 學. 圖 1.4.2：癌症相關睡眠困擾可能的影響因素 (譯自 Graci, 2005). ‧. 另一方面，癌症患者的失眠與一般慢性失眠者相比，尚有另一個值得探討的. y. Nat. er. io. sit. 因素：也就是癌因性疲憊 (cancer-related fatigue，簡稱 CRF)。Davidson 等人指出，回報有過度疲憊症狀的患者較容易發生失眠 (Davidson, et al., 2002)，而不僅. al. n. v i n Ch 是疲憊會影響失眠，失眠亦會影響白日感受到疲憊，使癌症患者的疲憊抱怨程度 engchi U. 升高 (Lee, Chung, Chao, & Ku, 2001)。關於 CRF 的詳細定義，以及其對癌症患者的睡眠所造成的影響，將於以下段落進行描述。. 1.5 癌因性疲憊的定義與成因. CRF 顧名思義，為癌症患者在罹患癌症的過程中，因癌症本身或是癌症的相關治療所引起的一種持續性的、主觀的疲憊感受 (Cella, Lai, Chang, Peterman, & Slavin, 2002)；而疲憊的定義則分為生理上與心理上兩種層面，生理上的疲憊. 16.

(26) 包含了身體無法產生力量、未使用肌肉仍感虛弱、且需要花比平常更多的力氣來完成一件事等感受，心理上的疲憊則包含了缺乏動機、做事無法專心、學習力下降等感受 (Ryan, et al., 2007)。國際疾病傷害及死因分類標準第十版 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，簡稱 ICD-10) 對於 CRF 的定義標準為病人因癌症本身或癌症治療，主述有跟活動程度不成比例的明顯疲倦、精力下降、或是需要更多的休息，造成病人臨床或功能上有顯著的困擾與減損，且這樣的症狀在過去一個月內有兩週以上的時間每天或幾乎每天出現。. 立. 政治大. CRF 的出現原因究竟為何，目前仍未有一個能夠完整涵括可能影響因子的. ‧ 國. 學. 理論，僅有數個可能面向的假說。其中一個假說為晝夜節律調節假說 (circadian. ‧. rhythm modulation hypothesis)，此假說認為癌細胞本身、或癌症患者在因應癌症. sit. y. Nat. 所帶來的壓力時會釋放抑制下視丘晝夜節律訊號傳遞的胜肽，如上視神經交叉核. io. al. er. 胜肽 (Suprachiasmatic nuclei peptides，簡稱 SCN peptides) 或表皮生長因子受體. v. n. 配位基 (epidermal growth factor receptor ligands，簡稱 EGFR ligands) 等，並因. Ch. engchi. i n U. 此類胜肽的分泌導致下視丘晝夜節律訊號的傳遞受到抑制，使其晝夜節律變得不明顯、睡眠週期失去調控 (Ryan, et al., 2007)。由 CRF 的性質以及機制，可推知其症狀與成因都可能影響到癌症患者的睡眠。. 1.6 癌因性疲憊與失眠. 在 CRF 的診斷標準中，失眠即為其中一項症狀表現，且即使透過睡眠也難以減輕疲憊的感受。然而處於疲憊中的癌症患者，卻經常因這種疲累、虛弱的感受而減少活動量、增加睡眠，嘗試減緩這種強烈的不適感，反而造成睡眠趨力降 17.

(27) 低，使失眠困擾更加嚴重 (Lee, Chung, Chao, & Ku, 2001)。Davidson 團隊的調查中指出，回報有過度疲憊症狀的患者與為回報的患者相比，前者回報失眠的比率為後者的 2.5 倍 (Davidson, et al., 2002)；Berger 與 Higginbotham 在 2000 年的調查更是發現，正在接受化療的乳癌患者身上，較高的疲憊程度與較差的睡眠品質是有正相關的。除了症狀的相關外，Berger 和 Farr (1999) 讓正在進行化療的第一期與第二期乳癌患者配戴活動腕錶，並同時進行疲憊程度的調查，發現較高的疲憊感會與較低的白日活動量、較多的白日小睡與較多的夜醒次數有顯著相. 政治大. 關。至於在不同時間點疲憊狀態對睡眠品質的成效部分，針對正在進行放療中的. 立. 骨轉移病人進行的疲憊管理策略研究則發現，與夜間疲憊症狀相比，個案的白日. ‧ 國. 學. 疲憊症狀與其睡眠品質有較顯著的相關，當個案回報較少的白日疲憊症狀時，他. ‧. 也會有顯著較好的睡眠品質 (Miaskowski & Lee, 1999)。由此可見 CRF 與 CRI. sit. y. Nat. 的關聯相當緊密，尤其在 CRF 對癌症患者的白日功能與活動影響方面，更是與. io. al. er. 睡眠息息相關，若是須針對 CRI 病程進行探討，CRF 會影響的睡眠相關信念無. v. n. 疑是相當重要的，然而，過往的失眠理論並未著重於白日疲憊的影響，亦難以回. Ch. engchi. 應癌症患者對於疲憊與睡眠之間的困擾。. i n U. 由上述回顧可看到，在癌症病人的失眠成因中的睡眠信念成因與內容與一般慢性失眠者有其不同，且其促發因子可能反覆出現在癌症病人的病程以及療程之中，並造成不同的認知，進而影響癌症病人的失眠狀況，因此針對癌症病人的睡眠相關信念，仍有其不同於一般慢性失眠者的特性需要注意。而在失眠慢性化的病程發展理論中可看到，睡眠相關信念扮演相當關鍵的角色，因此了解有 CRI 困擾族群的睡眠相關信念，為釐清 CRI 病程的重大環節，下節將針對睡眠相關信念進行探討。 18.

(28) 第二節、睡眠相關信念探討. 2.1 失功能信念之定義. 失功能信念的概念最初是由發展出認知行為療法 (cognitive behavioral therapy，簡稱 CBT) 的 Aaron T. Beck 所提出，Beck 在 1963 年針對憂鬱症患者進行訪談研究，發現憂鬱症狀與負向的認知偏誤 (negative cognitive bias) 息息相關；並於 1976 年針對此現象提出更清楚的理論脈絡，指出負向的認知偏誤會. 政治大. 形成不具有適應性的失功能信念，並且激發負向情緒、促發不具適應性的行為，. 立. 甚至進而影響到患者的生活功能 (Beck, 1976)。2009 年時，Beck 的研究團隊進. ‧ 國. 學. 一步提出系統化的失功能信念類別，共有 5 種分類，包含 12 種扭曲次分類：. ‧. (一) 分類/類化 (categorization / generalization)：. sit. y. Nat. 1. 二分化思考 (dichotomous thinking). io. al. er. 2. 標籤化 (labeling). n. 3. 過度類化 (overgeneralization). Ch. engchi. (二) 選擇性偏誤 (selection bias)：. i n U. 1. 縮小/心理過濾 (minimization / mental filter) 2. 剔除正向事件 (disqualifying the positive) 3. 「應該」的陳述 (“should” statements) (三) 責任的歸因 (attribution of responsibility)： 1. 個人化/指責 (personalization/blame) (四) 妄下結論 (arbitrary inference)： 1. 跳躍至結論 (jumping to conclusions) 19. v.

(29) 2. 情緒性推理 (emotional reasoning) (五) 假設 (assumption) 1. 讀心術 (mind reading) 2. 算命術 (fortune telling) 3. 災難化 (catastrophizing) 如上所述，Beck 認為人面對外界時的信念會影響情緒感受以及採取何種行為，失功能信念則為形成過度強烈之負向情緒及不具適應性之行為表現的主要源. 政治大. 頭，因此，若可針對失功能信念進行調整與修正，便可協助改善患者之情緒困擾，. 立. 這也成為了認知行為治療的核心概念，並在許多研究中看到其對情緒困擾的具體. ‧ 國. 學. 療效 (Cuijpers, et al., 2013; Cuijpers, et al., 2014; Furukawa, et al., 2012; &. Thompson,. 2010;. Laidlaw,. &. n. al. er. io. sit. y. Nat. Gallagher-Thompson, 2004)。. 2.2 睡眠失功能信念. Thompson,. ‧. Gallagher-Thompson. Ch. engchi. i n U. v. 失眠的病因模式發展亦與 Beck 的認知行為模式脈絡有其相像之處，早在 1970 年，Storms 與 Nisbett 即提出假說，認為導致失眠的其中一個原因為患者有擔憂及反芻無法入眠的想法，使其處於過度焦慮與激發過高的狀態，他們為了驗證此假說，他們募集 42 名年齡介於 19 至 26 歲的失眠患者進行「安慰劑 (placebo)」實驗，給予所有受試者同樣成分的安慰劑，對其中一半的受試者聲稱他們服用的「藥物」會幫助他們放鬆、身心平靜，另外一半的受試者則接收到此藥物有使他們身心處於較激發狀態的效果；結果發現認為自己服用放鬆藥物的組別，入睡耗時 (sleep onset latency，簡稱 SOL) 顯著低於激發組，且在詢問受 20.

(30) 試者時，他們將自己較快入睡的現象歸藥物幫助降低焦慮情緒的效果。Bootzin、 Herman 與 Nicassio 於 1976 年進行的類似研究亦揭示了相同的結果。Lichstein 與 Rosenthal 在 1980 年針對 296 名失眠患者的調查亦指出，患者在辨認認知激發 (cognitive arousal) 與生理激發 (somatic arousal) 何者引發其失眠症狀時，針對認知激發過高的抱怨較生理激發更多，其中針對認知激發的抱怨包含「我的思考持續盤旋在心裡」、「我無法清空我的腦袋」等等，顯示與認知相關的因素確實與失眠症狀的出現息息相關。. 政治大. Morin 在 1993 年更系統性的指出，除了一般的認知激發外，對於睡眠的錯. 立. 誤信念、期待以及態度會造成個體有較高的情緒激發，並加重睡眠困擾。Morin 等. ‧ 國. 學. 人亦指出失眠者較好眠者對睡眠會有更多的負向認知與災難化想法，統稱為睡眠. ‧. 失功能信念，且歸納出五種類型：對失眠成因的錯誤想法 (misconceptions about. sit. y. Nat. the causes of insomnia) 、對失眠所造成影響的歸因錯誤或誇大解讀. io. al. er. (misattributions or amplification of the consequences of insomnia)、對睡眠不切實際. v. n. 的期待 (unrealistic sleep expectations) 、貶抑自己對睡眠的控制與預測能力 (diminished perception. Ch. engchi. i n U. of control and predictability of sleep)、錯信某些行為. 能促進睡眠 (faulty beliefs about sleep-promoting practices)，並以此概念建立了睡眠失功能信念及態度量表 (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，簡稱 DBAS) 以偵測失眠者的睡眠失功能信念 (Morin, Stone, Mercer, & Remsberg, 1993)。DBAS 的各測量範疇與題項範例如下： (一) 對失眠成因的錯誤想法：如「基本上失眠是因為老化引起的，沒有什麼可以改善的方法」、「我相信失眠是因為體內化學物質不平衡所致」。 (二) 擴大失眠所造成的影響：如「如果一兩天沒睡覺，我擔心可能會精神 21.

(31) 崩潰」、「我擔心長期失眠可能會造成嚴重的身體健康問題」。 (三) 對睡眠不切實際的期待：如「我每天需要八小時的睡眠，白天才會有精神，工作表現才會好」。 (四) 貶抑自己對睡眠的控制與預測能力：「我始終沒辦法預測自己晚上的睡眠狀況是好或是不好」。 (五) 錯信某些行為能促進睡眠：「如果我多花一些時間躺在床上，通常都可以多睡一點，隔天感覺也會比較好」。. 政治大. 後續研究亦證實睡眠的失功能信念確實會提高睡眠障礙慢性化的風險、並可. 立. 能使失眠者產生更多不良睡眠行為與負向情緒，形成惡性循環。Edinger 等人在. ‧ 國. 學. 2001 年針對 75 名符合原發性失眠診斷標準的個案，分為進行睡眠衛教、調整. ‧. 睡眠失功能信念、以及偵測不當睡眠行為並給予修改建議的 CBT-I 治療組、進. sit. y. Nat. 行肌肉放鬆治療組以及僅給予少量與睡眠無關的行為建議控制組，並在介入前後. io. al. er. 給予 DBAS 測量其睡眠失功能信念，結果發現在 CBT-I 治療組上看到 DBAS. v. n. 的分數較其他兩組顯著下降，且主觀與客觀的失眠症狀都獲得顯著改善，說明睡. Ch. engchi. i n U. 眠失功能信念確實與失眠的嚴重度習習相關，更進一步證實了改善睡眠失功能信念即可改善失眠症狀。. 2.3 癌症相關失眠的特殊睡眠失功能信念. 如上所述，睡眠失功能信念為失眠病因中一個重要環節。過去進行癌症相關失眠研究時，多針對外在影響因素以及造成睡眠困擾的行為部分進行描述，然而對在其中扮演關鍵因素的睡眠失功能信念卻少有著墨，僅有少數研究針對認知相關內容進行探討。Fleming 等人在 2010 年針對 21 名符合失眠診斷標準的乳癌、 22.

(32) 前列腺癌、大腸癌及其他婦科癌症患者進行質性訪談分析，指出多數患者在被診斷時即開始出現失眠症狀，且有半數認為自己生活型態的變化影響到失眠進展以及嚴重度，如：無法進行過去的日常工作、提早退休等；此外，在失眠症狀對各方面的影響上，亦有近半數患者表示失眠會導致白日小睡行為的增加。Rumble 等人同樣於 2010 年招募 41 名符合失眠診斷標準的乳癌存活者，進行睡眠失功能想法(thoughts)與癌症相關症狀、失眠嚴重度關聯性之縱慣性研究，使用葛氏睡眠努力量表 (Glasgow Sleep Effort Scale，簡稱 GSES) 調查睡眠失功能想法，. 政治大. 其中包含：「我花費太多努力在嘗試入睡上」、「我認為我應該要可以控制我的睡. 立. 眠」、「我會恐懼自己無法入睡」等題項，結果發現睡眠失功能想法與較差的睡眠. ‧ 國. 學. 品質、失眠嚴重度、白日的疲憊症狀嚴重度、以及不具適應性的睡眠相關行為. ‧. (inhibitory behaviors) 有顯著相關，可惜的是此研究並未提及睡眠失功能想法與. sit. y. Nat. 睡前情緒激發的關聯性。. io. al. er. 從上段的研究中可以看到，有失眠症狀的癌症病人確實會出現影響睡眠品質. v. n. 的睡眠失功能想法，且此種想法的出現頻率與失眠相關症狀與不具適應性的睡眠. Ch. engchi. i n U. 行為有其相關。從質性研究中，也可看到該類病人在面對失眠症狀時，多數會採取影響睡眠的行為來試圖改善自己的失眠症狀。前篇提及之、用以解釋一般慢性失眠的病因理論睡眠的神經行為模式 (Yang et al., 2006) 或可為這樣的發現做出機制上的解釋。然而，前述研究仍僅運用廣義的睡眠失功能想法進行較簡短的調查與分析，仍未觸及精確的睡眠失功能信念調查，亦未針對癌症病人的特殊性進行探討。. 23.

(33) 第三節、研究問題與假設. CRI 在癌症病人族群中盛行率高、相當常見，然而在臨床上對受 CRI 所苦的病人的處置，多為主治醫師直接開立助眠藥物處方，且鮮少有針對失眠困擾的專業資源介入，在這種情況下，病人難以接收到正確的睡眠相關資訊，並可能基於對健康的擔憂與亟欲改善健康狀態的動機，透過口耳相傳、網路資訊、大眾傳播媒體以及傳統漢方醫學思想吸收名為「養生」實則可能對睡眠不利的認知，透. 政治大. 過不當的睡眠認知發展出不適切的睡眠相關行為；除此之外，癌症病人尚有 CRF. 立. 的干擾，可能因此加重失眠嚴重度以及不當的睡眠行為。這樣的病程機制與一般. ‧ 國. 學. 慢性失眠必有其相異之處，也可能含有不同的睡眠失功能信念，卻鮮少被過去研. ‧. 究探討，即使有研究關注此議題，也大多針對倖存者族群，難以全面接觸到具有. sit. y. Nat. 癌症獨特性的其他病程患者；或僅套用一般慢性失眠理論，未能精準探討該族群. io. al. er. 特殊的睡眠失功能信念。然而，睡眠失功能信念在失眠病程發展中至關重要，若. v. n. 可再加入 CRI 族群的特殊睡眠失功能信念與釐清 CRI 發生機制，必可進一步. Ch. engchi. i n U. 提供臨床工作者發展介入改善 CRI 的治療策略。. 綜合上述，本研究所關注的主題為增添 CRI 患者不同於一般慢性失眠患者的獨特睡眠失功能信念，使睡眠失功能信念對 CRI 發展之病理架構更為完整，及沿用神經行為模式進行搭配癌症相關睡眠失功能信念後之整合睡眠失功能信念 (以下簡稱整合睡眠失功能信念)、一般睡眠失功能信念、睡眠相關行為、睡前激發狀態、疲憊症狀與失眠嚴重度的相關分析。因此本研究核心架構為圖 3.1.1，另將本研究目的與假設分列如下： 1. 探討整合睡眠失功能信念對於失眠嚴重度之預測力是否顯著大於一般睡 24.

(34) 眠失功能信念。假設一：根據神經行為模式，假設整合睡眠失功能信念與失眠嚴重度之預測模型路徑與一般睡眠失功能信念相仿，但整合睡眠失功能信念之預測力顯著大於一般睡眠失功能信念。基於此一假設，本研究預期加入癌症獨特信念之整合睡眠失功能信念對失眠嚴重度之預測力，會較一般睡眠失功能信念與失眠嚴重度之相關更為顯著，且對於不同細部向度有不同於一般睡眠失功能信念之預測力。. 政治大. 2. 探討整合睡眠失功能與不良睡眠行為等因素在 CRI 相關機制中所扮演. 立. 的角色，檢驗不良睡眠行為是否為整合睡眠失功能信念與失眠嚴重度的. ‧ 國. 學. 中介變項。. ‧. 假設二：根據神經行為模式，假設不良睡眠行為為整合睡眠失功能信念. sit. y. Nat. 與失眠嚴重度的部分中介變項。基於此一假設，本研究根據神經行為模. io. al. er. 式，假設整合睡眠失功能信念會透過不良睡眠行為進而干擾睡眠運作，. v. n. 因此預測以失眠嚴重度為依變項，整合睡眠失功能信念為預測因子時，. Ch. engchi. i n U. 整合睡眠失功能信念對失眠嚴重度存在間接預測力，且整合睡眠信念、不良睡眠行為對失眠嚴重度皆有正向直接預測力。 3. 探討整合睡眠失功能與睡前激發狀態等因素在 CRI 相關機制中所扮演的角色，檢驗睡前激發狀態是否為整合相關睡眠失功能信念與失眠嚴重度的中介變項。假設三：根據神經行為模式，假設睡前激發狀態為整合睡眠失功能信念與失眠嚴重度的部分中介變項。基於此一假設，本研究根據神經行為模式，假設整合睡眠失功能信念會透過睡前激發狀態進而干擾睡眠運作， 25.

(35) 因此預測以失眠嚴重度為依變項，整合睡眠失功能信念為預測因子時，整合睡眠失功能信念對失眠嚴重度存在間接預測力，且整合相關睡眠信念、睡前激發狀態對失眠嚴重度皆有正向直接預測力。另外，亦會透過檢視不同向度，偵測各量表內細部的因素預測力之不同。 4. 探討癌因性疲憊在 CRI 扮演的角色。根據 Graci 在 2005 年提出的 CRI 病因理論，推測疲憊症狀可能影響 CRI 患者受到睡眠信念影響之行為改變程度，並進一步影響失眠嚴重度。. 政治大. 假設四：由於疲憊症狀可能影響 CRI 患者之行為改變，因此假設疲憊症. 立. 狀為睡眠失功能信念與不良睡眠行為關聯性之調節變項，將疲憊症狀嚴. ‧ 國. 學. 重分為高低兩組，並檢視不同組別之路徑預測力，預期疲憊症狀嚴重度. ‧. 高者，睡眠失功能信念對於不良睡眠行為之預測力會增加，且不良睡眠. sit. y. Nat. 行為對失眠嚴重度之預測力亦會增加。另外亦會透過檢視不同向度，偵. io. n. al. er. 測在不同疲憊症狀嚴重度下各量表內細部的因素預測力之不同。. Ch. engchi. 疲憊症狀嚴重度. i n U. v. 不良睡眠行為睡眠失功能信念失眠嚴重度. 整合 v.s. 一般性 (+癌症相關) 睡前激發狀態. 圖 3.1.1：癌症相關失眠之病理機轉架構圖. 26.

(36) 第參章研究方法本研究欲探討在增添獨特癌症相關睡眠失功能信念於一般睡眠失功能信念後，整合睡眠失功能信念在 CRI 病理機制中所扮演的關係。因此，本研究之主要研究目的為探討加入癌症相關睡眠失功能信念之整合睡眠失功能信念 (簡稱整合睡眠失功能信念)、疲憊症狀嚴重度、不良睡眠行為、睡前激發狀態以及失眠嚴重度之間之關係。. 政治大. 第一節、研究對象. 立. 本研究共納入 148 名受試者，分屬不同癌程之 CRI 病人，預計收案來源為. ‧ 國. 學. 身心科以及腫瘤內科之門診、照會、癌症病友支持團體、乳癌相關衛教團體以及. sit. y. Nat. 收案標準如下：. ‧. 乳癌病人追蹤團體，由合作之主治醫師根據收案納入標準初步篩選可能的受試者。. io. al. er. (1) 為初次罹癌之患者。. v. n. (2) 為避免發展與老化因素影響過大，收案年齡介於 20-60 歲之間。. Ch. engchi. i n U. (3) 目前報告有失眠症狀 (入睡困難、睡眠維持困難，或太早醒無法再入睡) 每週平均三晚以上。 (4) 診斷癌症前或目前沒有重大精神疾患 (如，思覺失調症、雙極性疾患、重鬱症等)。 (5) 除癌症外沒有其他干擾睡眠的生理疾患。 (6) 非從事輪班工作者。第二節、研究設計與流程醫師轉介或有參加意願之受試者，將由研究人員向受試者者簡介研究流程， 27.

(37) 待取得受試者的知情同意書之後給予基本資料、睡眠情形及藥物使用問卷填答、並以貝克憂鬱量表(Beck Depression Inventory II，簡稱 BDI-II)、貝克焦慮量表 (Beck Anxiety Inventory，簡稱 BAI) 來篩檢精神疾患，以癌症相關睡眠失功能信念量表、睡眠信念與態度量表 (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep，簡稱 DBAS-16) 來確認睡眠失功能信念，以臺灣版簡明疲憊量表 (Brief Fatigue Inventory-Taiwan，簡稱 BFI-T) 來確認疲憊相關症狀，以睡眠相關行為量表 (Sleep-Related Behaviour Questionnaire，簡稱 SRBQ) 來確認睡眠不當行為，以睡. 政治大. 前激發量表 (Pre-Sleep Arousal Scale，簡稱 PSAS) 來確認睡前激發狀態，以失. 立. 眠嚴重度量表 (Insomnia Severity Index，簡稱 ISI) 來確認失眠嚴重度；其他與. ‧ 國. 學. 癌症相關、治療階段相關以及藥物使用等病人可能不慎清楚之相關資料則由主治. ‧. 醫師進行病歷回顧以收集研究相關資訊。. sit. y. Nat. 第三節、研究工具. io. al. er. 3.1 基本資料、睡眠情形及藥物使用問卷 (附錄一). v. n. 此部分是以自編問卷詢問受試者的基本資料(如：性別、年齡、生日、教. Ch. engchi. i n U. 育程度、工作型態、疾病史等)、睡眠作息、癌症相關資料(如：癌症類型、診斷罹癌期數、初診斷至今的時間、目前正進行之療程階段等)、其他相關疾病與用藥病史等 (詳見附錄一)。 3.2 睡眠失功能信念與態度量表 (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep，簡稱 DBAS-16) (附錄二) DBAS 為 Morin 等人於 1993 年發展的自評量表，共三十題，為根據治療者的臨床經驗，以及參考慢性失眠相關理論所編制成，用以探討與辨識出對於睡眠或失眠相關的信念、態度、期望與歸因。原始量表作答方式為請 28.

(38) 受測者在 10 公分的水平線上做標記以表示對該陳述句的同意狀況。在 2007 年時，Morin 等人再次檢視原始 DBAS 並綜觀過去研究結果，修改作答方式為李克特式 10 點量表 (Likert scale)，並刪除測量反應不佳的題目後，發展出十六題的 DBAS-16 (Morin, Vallieres, & Ivers, 2007)，其分量表結構分為四向度，分別為 (1) 知覺失眠造成的影響 (題項：5、7、9、12、16)，(2) 對失眠的擔憂與無助 (題項：3、4、8、10、11、14)，(3) 對睡眠的期待 (題項： 1、2)，以及 (4) 藥物使用 (題項：6、13、15)。中文版的 DBAS-16 由政大. 政治大. 睡眠研究室陳昌偉等人於 2009 年翻譯，信度部分四個因素的內部一致性信. 立. 度以「知覺失眠造成的影響」(α＝0.80)、「對失眠的擔憂與無助」(α＝0.78) 較. ‧ 國. 學. 佳，而「對睡眠的期待」(α＝0.61) 與「藥物使用」(α＝0.50) 較差。在效度. ‧. 部分，DBAS-16 可有效地鑑別失眠組及正常受試者，亦可反應出認知治療後. sit. y. Nat. 信念的改變 (陳昌偉, 詹雅雯, 楊建銘, & 林詩淳, 2009)。本研究用以測量. io. n. al. er. CRI 患者之一般睡眠失功能信念。. v. 3.3 癌症相關睡眠失功能信念與態度量表 (Dysfunctional Beliefs and Attitudes. Ch. engchi. i n U. about Sleep-Cancer Related Insomnia，簡稱 DBAS-CRI) (附錄三) DBAS-CRI 為政大睡眠實驗室團隊參考 DBAS 之架構以及臨床經驗編制而成。首先以開放式訪談進行資料收集，參考 Graci 於 2005 年對癌症病人進行之病因分析研究與 Savard & Morin 於 2001 年所提出之認知相關持續因子向度，作為題項編制之依據。之後再由一名心理學教授與兩名睡眠醫學領域之專家確認試題的適切性，並由 5 名癌症患者確認試題之清晰程度。編制時包含三個不同類別：(1) 睡眠與疾病相關的擔憂，(2) 將癌症錯誤歸因至失眠，以及 (3) 知覺安眠藥使用對疾病之影響。信度部分，其內部一致性 29.

(39) 佳 (Cronbach’s α=.90)。效度部分，與 DBAS-16 進行效標關聯效度的分析，顯示兩者的總分有頗佳的相關 (r=.68)。 3.4 臺灣版簡明疲憊量表 (Brief Fatigue Inventory-Taiwan，簡稱 BFI-T) (附錄四) BFI 是美國安德森癌症中心的疼痛研究團隊所發展的簡短量表，目的在於快速評估癌症患者的疲憊狀況以及日常功能受到疲憊症狀干擾的嚴重程度 (Mendoza, et al., 1999)，量表中包含 9 個題項，為李克特式 11 點量表，. 政治大. 0 分表示完全不覺疲憊，10 分則為所能想像最嚴重程度的疲憊，其中 3 題. 立. 評估現在疲憊的程度、過去 24 小時疲憊的程度以及過去 24 小時最嚴重疲. ‧ 國. 學. 憊的程度，另外 6 題則評估過去 24 小時之內疲憊干擾不同層面的生活功. ‧. 能嚴重程度，在計分方式上，則是將全 9 題進行加總之後除以 9，分數越. sit. y. Nat. 高表示疲憊症狀嚴重程度越高，0 分表示沒有疲憊困擾，1-2 分為輕度疲憊， 3-6 分為中度疲憊， 7-10 分為重度疲憊. n. er. io. al. (Hwang, Chang, Cogswell. i n U. v. and Kasimis, 2002)。此量表有極高的內部一致性，在疲憊症狀嚴重強度與生. Ch. engchi. 活功能受干擾嚴重程度之 Cronbach’s α 皆為 .96。張愛萍於 2003 年時將其進行翻譯與修改，制定出 BFI-T，並得到良好的內部一致性 (疲憊症狀嚴重強度 Cronbach’s α 為 .89，生活功能受干擾嚴重程度為 .91) 與再測信度(疲憊症狀嚴重強度 r=.80，生活功能受干擾嚴重程度 r=.97)。 3.5 睡眠相關行為量表 (Sleep-Related Behaviour Questionnaire，簡稱 SRBQ) (附錄五) SRBQ 為 Ree 及 Harvey (2004) 是用以測量個體為了因應疲倦或改善睡眠，會做出哪些妨礙睡眠的行為。量表內容包含逃避、取消白天應進行活動、 30.

(40) 計算花了多久時間入睡或睡著、提早上床、壓抑自己去思考睡眠問題…等。量表共有 32 題，採 5 點量表，每題 0-4 分，愈高分代表其愈頻繁使用睡眠相關安全行為。Ree 及 Harvey (2004) 針對 132 人施測，信度研究顯示此量表具有高度的內部一致性 (Chronbach’s α= .92)，效度研究的部分，每項題目皆與 ISI 總分有顯著相關 (r=.25-.58)，總分與 ISI 總量表相關為 .72，與 PSQI 相關達到 .78，且在 ISI 及 PSQI 上，皆可有效區辨正常睡眠者及失眠患者。林詩淳等人於 2009 年時將其進行翻譯，並得到良好的內部一致性. 政治大. (Cronbach’s α= .93)；效度部分，於探索性因素分析結果也顯示用主軸因子萃. 立. 取一個因子時，其解釋量為 29.62%，各題的因素負荷量也都在.22-.69 之間。. ‧ 國. 學. 3.6 睡前激發狀態量表 (Pre-Sleep Arousal Scale，簡稱 PSAS) (附錄六). ‧. PSAS 是 Nicassio 等人在 1985 年根據臨床觀察與睡眠障礙者對入睡. sit. y. Nat. 前經驗的現像描述編製而成，其中包含生理與認知兩個不同的向度共 16 題，. io. al. er. 第 1 到 8 題屬於生理激發分量表，反映入睡前的生理症狀，如心跳、肌肉. v. n. 緊張、呼吸急促等；第 9 到 16 題則為認知激發分量表，如入睡時的擔憂、. Ch. engchi. i n U. 心理警醒度、無法停止的思緒等。每題分數為 1~5 分，從完全沒有感覺到極端強烈的感覺，越高分代表認知或生理的激發程度越高。PSAS 在正常睡眠者與失眠者的測量上均有不錯的內部一致性 (Cronbach’s α 介於 .67~.88)。分量表的再測信度佳 (生理激發分量表 r=.76，認知激發量表 r=.72)。且可區辨正常睡眠者和失眠者 (Morin, Rodrigue & Ivers, 2003; Smith, Perlis, Smith, Giles & Carmody, 2000)。本研究使用政大睡眠室翻譯的中文版 PSAS，其內部一致性佳 (Cronbach’s α 介於 .80~.89)，亦可顯著的區辨正常睡眠者和失眠者 (詹雅雯、陳昌偉、楊建銘、林詩淳，2009)。 31.