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第壹章 緒論
第一節、研究動機與研究問題
自 1982 年起，癌症即居國人 10 大死因之首 (行政院衛生署，2013)。且 行政院衛生署於 2013 癌症登記資料顯示，當年共新診斷出 99,142 人罹患癌症 (行政院衛生福利部國民健康署，2016)，癌症對國人健康的威脅程度可見一斑。
而隨著治療癌症的醫療技術日新月異，罹癌男性的五年存活率已可達到 40.5%，
女性更是可達 58.6% (臺灣癌症登記中心，2014)，顯示罹癌的癒後與存活率皆有 提升，然而這同時意味著長期與癌症症狀或治療共存的患者越來越多，其生活品 質的維持亦是許多研究關注的重點，因此，除了針對癌症本身的預防與治療之外，
癌症相關症狀、治療過程以及存活者 (survivor) 的殘餘症狀與再發焦慮 (relapse anxiety) 對於生活品質的影響也逐漸成為癌症患者照護的重點之一。
癌症病人在病程或療程中，可能因疾病而產生干擾生活品質的癌症相關症狀，
如焦慮及憂鬱心情、疲勞、掉髮、疼痛、認知功能障礙與睡眠障礙，而癌症相關 失眠 (Cancer Related Insomnia，簡稱 CRI) 是最常見的症狀之一 (Palesh, et al., 2010)，癌症病人中的失眠盛行率約有 18.6% 到 43% (Palesh, et al., 2010; Savard, Villa, Ivers, Simard, & Morin, 2009)，因不同癌症或病程而有所變化。尤其在癌症 的積極治療期間，患者的失眠症狀嚴重度會較其他階段更高。Palesh 等人於 2010 年針對接受化療的 823 名癌症病人所作的調查，發現在化療進行的過程中，
有 36.6% 的病人具有部分失眠症狀，另外又有 43% 的病人符合失眠的診斷標 準；過去針對乳癌患者的研究亦發現，正在接受化學治療或放射線治療的乳癌患 者與其他階段相較，會有更多的失眠抱怨、主觀較差的睡眠品質、夜醒次數增加、
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並有入睡所需耗時較長的傾向 (Berger & Farr, 1999; Fortner, Stepanski, Wang, Kasprowicz, & Durrence, 2002)。但癌症病人的失眠抱怨因為經常被視為疾病及治 療過程的正常反應或短暫副作用，因此早期多被忽略，直到近 20 年才有較多研 究加以探討 (Savard & Morin, 2001)。且過去針對癌症相關失眠進行探討時，多 直接沿用慢性失眠的理論架構，未考量癌症病人族群在發展出失眠的歷程中有其 特殊性，在失眠的前置因子 (predisposing factor)、促發因子 (precipitating factor) 以及持續因子 (perpetuating factor) 上都與一般慢性失眠患者有所不同 (Lee, Chung, Chao, & Ku, 2001; O'Donnell, 2004; Savard & Morin, 2001)，因此直接將慢 性失眠理論毫無調整的運用在癌症族群上，雖可有部分契合，仍難免受到疾病特 性以及生理治療影響而有其限制。
過去對於一般慢性失眠的諸多研究指出，睡眠相關信念會影響失眠的病程發 展 以 及 嚴 重 度 (Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993; Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh, & Quillian, 2001)，失功能睡眠信念會影響失眠患者，
使其有更多的焦慮感、較高的激發狀態以及發展出對睡眠不利的行為而使失眠困 擾加劇 (Morin & Espie, 2003)，因此在一般慢性失眠的病理理論上，失眠患者的 睡眠相關信念探討為一重要環節，而癌症相關失眠的發生原因與病程發展與一般 慢性失眠有所不同，亦有不同於過去病因的睡眠失功能信念，以一般慢性失眠病 理機制揣測，癌症相關失眠之獨特睡眠相關信念亦應為重要關鍵，然而，癌症病 人與一般慢性失眠病人相比，有諸多相異之因素，諸如：疾病本身所帶來之情緒 與生活壓力、進行積極治療過程中的身心改變、生活型態與角色的轉換、對健康 相關行為執行動機較高⋯⋯等等，不僅是這些因素會影響信念內容，在病程發展 與積極治療過程產生的生理症狀——癌因性疲憊 (cancer-related fatigue，簡稱
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CRF) 已在過往研究中看到與失眠症狀有顯著相關。由此可見，若要探討 CRI 的 成因與病理機轉，須將上述與慢性失眠相異之因素皆納入考量，方可有更為全面 的了解。
過去在測量睡眠失功能信念的實際運用上，以自陳式量表「睡眠失功能信念 及態度量表」(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，簡稱 DBAS) 為最常使用的工具。本研究擬使用一般 DBAS，並加上針對癌症族群設計的睡 眠相關信念題項，用以測量癌症特殊睡眠相關失功能信念；再搭配測量 CRF 之 自陳式問卷，藉此釐清癌症獨特之睡眠相關失功能信念在 CRI 病理機轉上所扮 演的角色，並探討 CRF 在 CRI 病理機轉中的關係，以期未來在提升癌症患者 的生活品質上可有更貼近其需求的方向。
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第貳章 文獻探討 第一節、 癌症相關失眠
1.1 癌症相關失眠的盛行率
癌症病人中的失眠盛行率約有 27.8% 到 43% (Palesh, et al., 2010; Savard, Villa, Ivers, Simard, & Morin, 2009) ，因不同癌症類型、病程、以及失眠判斷標 準而有所變化。
Davidson 與其研究團隊於 2002 年針對六個不同的癌症中心，使用自編睡 眠量表對 982 名處於不同治療階段的混合癌症患者進行調查，並列出以下三條 件：1. 回答過去四星期內有睡眠問題。2. 過去 28 晚內有至少 7 天有睡眠困擾。
3. 睡眠問題至少有時 (sometimes) 會干擾日間功能，完全符合三條件者即定義 為失眠，結果發現在所有失眠的癌症患者中，有 75.3% 的患者失眠時間超過六 個月；癌症診斷前 6 個月至後 18 個月有 48.2% 的患者出現睡眠問題；而最近 有 無 接 受 積 極 抗 癌 治 療 則 對 失 眠 問 題 的 嚴 重 程 度 沒 有 顯 著 影 響 (Davidson, MacLeana, Brundage, & Schulzec, 2002)。在其他關於積極治療的研究上，手術前 有 70.7% 患者報告有睡眠困擾，24.3% 的患者報告睡眠困擾已達生活功能的損 害 (Clevenger, et al., 2013)，治療結束後，仍有 44% 的患者在結束五年後報告有 失眠症狀 (Savard & Morin, 2001)。Palesh 等人於 2010 年針對接受化療的 823 名混合癌症病人，並以漢氏憂鬱量表 (Hamilton Depression Inventory，簡稱 HDI) 中的睡眠障礙相關題組共六題，對其過去兩個星期以來的睡眠困擾進行調查，並 根據失眠的嚴重度與影響程度是否達臨床診斷標準將受試者分為失眠症候群者 (insomnia syndrome)、失眠症狀者 (insomnia symptom) 以及好眠者 (good sleeper)，
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發現在化療進行的過程中，有 43% 的患者在第一輪化療時出現失眠症狀 (Palesh, et al., 2010)。Savard 等人於 2001 年針對 300 名正在進行放射線治療的 非轉移性乳癌患者失眠狀況調查，發現有 51% 的患者有失眠抱怨，全部有 19%
的患者符合失眠診斷標準，且符合失眠診斷標準的患者中的 95% 有極高機率發 展成病程六個月以上的慢性失眠 (Savard, Simard, Blanchet, Ivers, & Morin, 2001)。
由上述調查結果可見，癌症患者的睡眠困擾並非在單一時期出現的症狀，而是可 能在整個癌症病程中持續存在的干擾因子，甚至有很高的比例成為慢性化的問 題。
1.2 癌症相關失眠的症狀表現與影響
CRI 的症狀表現與診斷標準與一般失眠診斷標準相同，但其中的病因模式 卻因疾病特性有所差異，其症狀展現也有所不同。一般失眠的診斷標準將於本節 進行說明。
美 國 精神 醫學 學會 所 制定 的 精 神疾病 與 診 斷手冊 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition，簡稱 DSM-5) 對失眠症狀之 定義標準如下：
(一) 對睡眠品質或睡眠量有主要抱怨，且包含下列一項或多項之報告：
1. 入睡困難
2. 難以維持睡眠，可能以夜間多次醒覺或半夜醒來後難以再次入睡作為症 狀表現
3. 清晨時過於早醒，且醒來後難以再次入睡
(二) 此種睡眠障礙造成臨床上的顯著痛苦，或損害社會、職業、或其他重
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要領域的功能。
(三) 一周中至少發生三晚以上的睡眠困難 (四) 此睡眠困難已發生至少三個月以上
(五) 此睡眠困難即使在有適當的時間或機會可睡時仍然會發生
其中若症狀持續少於 3 個月，但症狀符合其他所有準則者，則被定義為急 性失眠 (acute insomnia) 或短期失眠 (short-term insomnia)。
而美國睡眠醫學學會 (American Academy of Sleep Medicine，簡稱 AASM) 所制訂的國際睡眠障礙症分類第二版 (The International Classification of Sleep Disorders 2nd Edition，簡稱 ICSD-2) 與 DSM-5 的準則大致相同，但增加了更 多關於日間功能損害的描述；如疲勞或不適，注意力與記憶力的損害，社交或職 業功能損害或糟糕的學業表現，情緒障礙或煩躁不安，白天嗜睡，動機或能量減 少，於工作中或駕駛時出錯或發生事故，緊張、頭痛或回報因睡眠不足而發生胃 腸道症狀，對睡眠產生擔憂等等。同樣的，若症狀持續少於 3 個月則為短期失 眠，反之則為慢性失眠。
之所以區分為短期失眠與慢性失眠，主要原因在於兩者可能具有不同的致病 因子。短期失眠的發生通常是由於可辨識的重大壓力源、生活環境的改變以及生 活重大事件所引起，可視為一種壓力反應或適應歷程，若該壓力源消失、因應方 式加以改變或適應完成之後失眠症狀便會消失；然而當失眠病程拉長、進入慢性 失眠時，影響個體失眠的病因往往就不僅有促發失眠的壓力因子了。關於失眠的 病因模式，下節會有更詳盡的說明。
CRI 的診斷標準雖與一般失眠相同，然而癌症患者的失眠族群與一般失眠 族群相比睡眠困擾的類型卻有所不同。Kaye 學者與其團隊在 1983 年使用 38
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題項的睡眠習慣量表對 30 名未進行手術的混合癌症患者與 24 名健康成人進 行比較，發現癌症患者較一般族群更容易有無法維持睡眠的困擾。Savard 的研 究團隊也在進行放射線治療的乳癌患者上有類似的發現，在有失眠抱怨的患者中，
有高達 86% 抱怨無法維持睡眠，75% 抱怨難以入睡，73% 抱怨過於早醒 (Savard, Simard, Blanchet, Ivers, & Morin, 2001)。Davidson 等人分析混合癌症患 者的失眠症狀表現，發現以夜醒次數過多、無法維持睡眠為主，佔了 76%，其 次為入睡困難，佔了 44%，接著是夜醒時間過長以及過於早醒，分別佔了 35%
與 33%，且多數人的失眠是混合不同症狀表現型態的 (Davidson, MacLean, Brundage, & Schulze, 2002)。
睡眠困擾可能對病患的生活品質、白天功能以及情緒帶來極大干擾，Fortner 等人調查 72 名不同療程的乳癌患者，發現自陳睡眠品質較差的患者其生活品質 亦較低，特別是在角色功能 (role-functioning)、身體疼痛 (bodily pain)、精神好 壞 (vitality)、角色情緒 (role-emotional)、以及心理健康 (mental health) 等向度 上 有 顯 著 差 異 (Fortner, Stepanski, Wang, Kasprowicz, & Durrence, 2002) 。 Clevenger 等人針對 108 名卵巢癌患者初診斷後一年進行追蹤研究，發現較低 的睡眠品質與較低的生活品質與較高的憂鬱水準有關 (Clevenger, et al., 2013)，
睡眠困擾可能對病患的生活品質、白天功能以及情緒帶來極大干擾，Fortner 等人調查 72 名不同療程的乳癌患者，發現自陳睡眠品質較差的患者其生活品質 亦較低，特別是在角色功能 (role-functioning)、身體疼痛 (bodily pain)、精神好 壞 (vitality)、角色情緒 (role-emotional)、以及心理健康 (mental health) 等向度 上 有 顯 著 差 異 (Fortner, Stepanski, Wang, Kasprowicz, & Durrence, 2002) 。 Clevenger 等人針對 108 名卵巢癌患者初診斷後一年進行追蹤研究，發現較低 的睡眠品質與較低的生活品質與較高的憂鬱水準有關 (Clevenger, et al., 2013)，