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第二節、 睡眠相關信念探討
2.1 失功能信念之定義
失功 能信念的概 念 最初是 由 發 展 出認知 行 為療法 (cognitive behavioral therapy，簡稱 CBT) 的 Aaron T. Beck 所提出，Beck 在 1963 年針對憂鬱症患 者進行訪談研究，發現憂鬱症狀與負向的認知偏誤 (negative cognitive bias) 息息 相關；並於 1976 年針對此現象提出更清楚的理論脈絡，指出負向的認知偏誤會 形成不具有適應性的失功能信念，並且激發負向情緒、促發不具適應性的行為，
甚至進而影響到患者的生活功能 (Beck, 1976)。2009 年時，Beck 的研究團隊進 一步提出系統化的失功能信念類別，共有 5 種分類，包含 12 種扭曲次分類：
(一) 分類/類化 (categorization / generalization)：
1. 二分化思考 (dichotomous thinking) 2. 標籤化 (labeling)
3. 過度類化 (overgeneralization) (二) 選擇性偏誤 (selection bias)：
1. 縮小/心理過濾 (minimization / mental filter) 2. 剔除正向事件 (disqualifying the positive) 3. 「應該」的陳述 (“should” statements) (三) 責任的歸因 (attribution of responsibility)：
1. 個人化/指責 (personalization/blame) (四) 妄下結論 (arbitrary inference)：
1. 跳躍至結論 (jumping to conclusions)
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2. 情緒性推理 (emotional reasoning) (五) 假設 (assumption)
1. 讀心術 (mind reading) 2. 算命術 (fortune telling) 3. 災難化 (catastrophizing)
如上所述，Beck 認為人面對外界時的信念會影響情緒感受以及採取何種行 為，失功能信念則為形成過度強烈之負向情緒及不具適應性之行為表現的主要源 頭，因此，若可針對失功能信念進行調整與修正，便可協助改善患者之情緒困擾，
這也成為了認知行為治療的核心概念，並在許多研究中看到其對情緒困擾的具體 療 效 (Cuijpers, et al., 2013; Cuijpers, et al., 2014; Furukawa, et al., 2012;
Gallagher-Thompson & Thompson, 2010; Laidlaw, Thompson, &
Gallagher-Thompson, 2004)。
2.2 睡眠失功能信念
失眠的病因模式發展亦與 Beck 的認知行為模式脈絡有其相像之處，早在 1970 年，Storms 與 Nisbett 即提出假說，認為導致失眠的其中一個原因為患者 有擔憂及反芻無法入眠的想法，使其處於過度焦慮與激發過高的狀態，他們為了 驗證此假說，他們募集 42 名年齡介於 19 至 26 歲的失眠患者進行「安慰劑 (placebo)」實驗，給予所有受試者同樣成分的安慰劑，對其中一半的受試者聲稱 他們服用的「藥物」會幫助他們放鬆、身心平靜，另外一半的受試者則接收到 此藥物有使他們身心處於較激發狀態的效果；結果發現認為自己服用放鬆藥物的 組別，入睡耗時 (sleep onset latency，簡稱 SOL) 顯著低於激發組，且在詢問受
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試者時，他們將自己較快入睡的現象歸藥物幫助降低焦慮情緒的效果。Bootzin、
Herman 與 Nicassio 於 1976 年進行的類似研究亦揭示了相同的結果。Lichstein 與 Rosenthal 在 1980 年針對 296 名失眠患者的調查亦指出，患者在辨認認知 激發 (cognitive arousal) 與生理激發 (somatic arousal) 何者引發其失眠症狀時，
針對認知激發過高的抱怨較生理激發更多，其中針對認知激發的抱怨包含「我的 思考持續盤旋在心裡」、「我無法清空我的腦袋」等等，顯示與認知相關的因素確 實與失眠症狀的出現息息相關。
Morin 在 1993 年更系統性的指出，除了一般的認知激發外，對於睡眠的錯 誤信念、期待以及態度會造成個體有較高的情緒激發，並加重睡眠困擾。Morin 等 人亦指出失眠者較好眠者對睡眠會有更多的負向認知與災難化想法，統稱為睡眠 失功能信念，且歸納出五種類型：對失眠成因的錯誤想法 (misconceptions about the causes of insomnia) 、 對 失 眠 所 造 成 影 響 的 歸 因 錯 誤 或 誇 大 解 讀 (misattributions or amplification of the consequences of insomnia)、對睡眠不切實際 的 期待 (unrealistic sleep expectations) 、貶 抑自己對睡眠的控制與預測能力 (diminished perception of control and predictability of sleep)、錯信某些行為 能促進睡眠 (faulty beliefs about sleep-promoting practices)，並以此概念建立了睡 眠失功能信念及態度量表 (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，
簡 稱 DBAS) 以 偵 測 失 眠 者 的 睡 眠 失 功 能 信 念 (Morin, Stone, Mercer, &
Remsberg, 1993)。DBAS 的各測量範疇與題項範例如下：
(一) 對失眠成因的錯誤想法：如「基本上失眠是因為老化引起的，沒有什 麼可以改善的方法」、「我相信失眠是因為體內化學物質不平衡所致」。
(二) 擴大失眠所造成的影響：如「如果一兩天沒睡覺，我擔心可能會精神
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崩潰」、「我擔心長期失眠可能會造成嚴重的身體健康問題」。
(三) 對睡眠不切實際的期待：如「我每天需要八小時的睡眠，白天才會有 精神，工作表現才會好」。
(四) 貶抑自己對睡眠的控制與預測能力：「我始終沒辦法預測自己晚上的睡 眠狀況是好或是不好」。
(五) 錯信某些行為能促進睡眠：「如果我多花一些時間躺在床上，通常都可 以多睡一點，隔天感覺也會比較好」。
後續研究亦證實睡眠的失功能信念確實會提高睡眠障礙慢性化的風險、並可 能使失眠者產生更多不良睡眠行為與負向情緒，形成惡性循環。Edinger 等人在 2001 年針對 75 名符合原發性失眠診斷標準的個案，分為進行睡眠衛教、調整 睡眠失功能信念、以及偵測不當睡眠行為並給予修改建議的 CBT-I 治療組、進 行肌肉放鬆治療組以及僅給予少量與睡眠無關的行為建議控制組，並在介入前後 給予 DBAS 測量其睡眠失功能信念，結果發現在 CBT-I 治療組上看到 DBAS 的分數較其他兩組顯著下降，且主觀與客觀的失眠症狀都獲得顯著改善，說明睡 眠失功能信念確實與失眠的嚴重度習習相關，更進一步證實了改善睡眠失功能信 念即可改善失眠症狀。
2.3 癌症相關失眠的特殊睡眠失功能信念
如上所述，睡眠失功能信念為失眠病因中一個重要環節。過去進行癌症相關 失眠研究時，多針對外在影響因素以及造成睡眠困擾的行為部分進行描述，然而 對在其中扮演關鍵因素的睡眠失功能信念卻少有著墨，僅有少數研究針對認知相 關內容進行探討。Fleming 等人在 2010 年針對 21 名符合失眠診斷標準的乳癌、
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前列腺癌、大腸癌及其他婦科癌症患者進行質性訪談分析，指出多數患者在被診 斷時即開始出現失眠症狀，且有半數認為自己生活型態的變化影響到失眠進展以 及嚴重度，如：無法進行過去的日常工作、提早退休等；此外，在失眠症狀對各 方面的影響上，亦有近半數患者表示失眠會導致白日小睡行為的增加。Rumble 等人同樣於 2010 年招募 41 名符合失眠診斷標準的乳癌存活者，進行睡眠失功 能想法(thoughts)與癌症相關症狀、失眠嚴重度關聯性之縱慣性研究，使用葛氏 睡眠努力量表 (Glasgow Sleep Effort Scale，簡稱 GSES) 調查睡眠失功能想法，
其中包含：「我花費太多努力在嘗試入睡上」、「我認為我應該要可以控制我的睡 眠」、「我會恐懼自己無法入睡」等題項，結果發現睡眠失功能想法與較差的睡眠 品質、失眠嚴重度、白日的疲憊症狀嚴重度、以及不具適應性的睡眠相關行為 (inhibitory behaviors) 有顯著相關，可惜的是此研究並未提及睡眠失功能想法與 睡前情緒激發的關聯性。
從上段的研究中可以看到，有失眠症狀的癌症病人確實會出現影響睡眠品質 的睡眠失功能想法，且此種想法的出現頻率與失眠相關症狀與不具適應性的睡眠 行為有其相關。從質性研究中，也可看到該類病人在面對失眠症狀時，多數會採 取影響睡眠的行為來試圖改善自己的失眠症狀。前篇提及之、用以解釋一般慢性 失眠的病因理論睡眠的神經行為模式 (Yang et al., 2006) 或可為這樣的發現做出 機制上的解釋。然而，前述研究仍僅運用廣義的睡眠失功能想法進行較簡短的調 查與分析，仍未觸及精確的睡眠失功能信念調查，亦未針對癌症病人的特殊性進 行探討。