第三章 遠距醫療與遠距健康照護的發展與現況
第四節 整合預防保健醫療及長照之遠距健康照護
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第四節 整合預防保健醫療及長照之遠距健康照護
壹、周全、持續性無縫隙的全人健康照護體系
當健康照護專業人員提供遠距健康照護服務時，必須依照疾病自然史與 預防醫學四段七級的原則，對應醫療保健服務之連續性，建構一個周全、持 續性的遠距照護系統，這是一個貫徹以病人為中心持續性無縫隙之全人健康 照護體系。
一、疾病自然史與預防醫學四段七級
由健康到疾病自然史過程中的不同階段，應該要採取不同的策略與介入 行動，才能有效的維護健康。唐代醫家孫思邈就已經提出了「上醫醫未病之 病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病」。疾病重於治療，疾病尚未發生之 前就加以預防是最好的方法。現代西方醫學殊途同歸，在公共衛生學領域也 是依照疾病自然發生過程的各個階段，來發展出各種預防與治療的分段分級 策略，形成公衛預防醫學三段五級的理論架構，由於近年來平均壽命提升，
生命末期階段普遍延長，癌症、慢性病器官衰竭、嚴重失智等末期病患的照 護成為家庭與社會嚴重的負擔，因此末期照護的緩和醫療與哀傷輔導更形重 要，也漸被大家重視納入於防醫學的第四段中的第六級與第七級88。
所謂四段是指初段、次段及三段及末段。其中初段預防可進一步分為兩 級─健康促進（health promotion）及特殊防護（specific protection）。健康促 進是藉由生活型態的矯正改變，降低身體內部潛伏的危險因子的危害。而特 殊防護則在防止外來的致病因子或環境危害，例如疫苗注射及工作或生活中 的安全保護裝備。次段預防的方式則為篩檢（screening），主要就是要接受 周期性的健康檢查，以診斷出早期疾病加以立即治療。而三段預防則分為兩
88陳恒順，〈預防醫學四段七級-公衛 2.0〉，《愚人之友》，第 224 期 2016 年，頁 4-7。
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級─限制殘障（limitation of disability）及復健（rehabilitation），限制殘障主 要針對疾病控制，以預防惡化產生併發後遺症造成殘障，如高血壓預防發生
90 衛生福利部，108 年國人死因統計結果，2019 年。https://www.mohw.gov.tw/cp-16-54482-1.html 最後瀏覽日: 2020 年 7 月 30 日
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政府開始發展數位臺灣（e-Taiwan）計畫92，希望將臺灣建立成為一個「生
91本文自製，來源參考:衛生福利部，108 年國人死因統計結果，2019 年。
https://www.mohw.gov.tw/cp-16-54482-1.html 最後瀏覽日: 2020 年 7 月 30 日。
92 國家發展委員會，（數位台灣計畫），2002 年。
https://ws.ndc.gov.tw/Download.ashx?u=LzAwMS9hZG1pbmlzdHJhdG9yLzEwL1JlbEZpbGUvNTU2Ni80 MzU3LzAwMDA3NDFfMTAucGRm&n=5Lit56%2BHX%2BesrOWFreeroF%2FmlbjkvY3lj7DngaPoqIjnlasg KDQwNiBLKS5wZGY%3D&icon=..pdf 最後瀏覽日: 2020 年 7 月 30 日。
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醫科技島」，以加速帶領臺灣邁向知識新經濟，並成為亞洲最 e 化的國家之 一。2005 年起，因應各國積極提升頻寬、加速光纖的建設，以及推動寬頻 行動應用的發展趨勢，政府配合「新十大建設」規劃「行動臺灣計畫」
（m-Taiwan），結合政府與民間資源建設寬頻管道，推動無線寬頻應用，拓 展臺灣行動網路的基礎建設，並且發展創新應用，以行動服務、行動生活及 行動醫療為三大主軸，打造臺灣無線都市的基礎。近年來會隨著無所不在運 算（Ubiquitous Computing）技術的發展，人類社會正邁向服務隨手可得的
「優質網路社會」（Ubiquitous Network Society）。為掌握機先，振興經濟與 解決社會發展議題，日韓兩國政府也分別推出「IT 新改革戰略」及「U-Korea 計畫」。
自 2008 年起，政府開始推動 u-Taiwan 計畫93，就是以「發展優質網路 社會」為主軸，使國民能夠不受時空與設備的限制，安心的享受便利生活，
同時衛生署已規劃完成「國民健康資訊基礎建設計畫（National Health Informatics Project, NHIP）架構，正式開始實施，配合發展醫療專業人員使 用之電子病歷，與一般大眾自行維護管理的個人健康紀錄標準，在此基礎上 建構一個全民共通的健康資訊管理平台，提供無所不在與優質的遠距健康照 護環境。直到 2013 年衛福部推動個人健康紀錄（PHR）為核心的臺灣健康 雲計畫（Taiwan Health Cloud Project），才開始連結政府公部門所有健康紀錄，
慢慢形成一個現代國家級健康資訊網之基礎，能夠與世界先進國家同步及國 際接軌。
參、臺灣個人健康紀錄發展歷程
臺灣個人健康紀錄之發展很早，源自 1999 年 921 大地震後，臺大醫學 院社區醫學研究群在謝博生教授領導下，參與支援南投災區重建，為恢復因
93行政院，數位國家·創新經濟發展方案（2017-2025），2017 年。
https://digi.ey.gov.tw/File/79CC5E9ECE14A97E 最後瀏覽日: 2020 年 7 月 30 日。
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立第一個結合家庭醫師制度的社區醫療群（community medical group, CMG），並發展其專屬社區健康資訊系統協助提供 24 小時諮詢中心、雙向電子轉診， 康紀錄外，也包括民眾自主產生（或稱病人產生健康紀錄 patient generated health data, PGHD）96，以及越來越普及之遠距健康照護應用社區、家庭或
96 Office of the National Coordinator for Health Information Technology, Patient-Generated Health Data (PGHD. https://www.healthit.gov/topic/scientific-initiatives/patient-generated-health-data 最後 瀏覽日: 2020 年 7 月 30 日。
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工作小組成立之後，2016 年申請了衛福部科技研究計畫－-健康資訊科技應 用分項，研究主題為發展個人健康紀錄提供社區為基礎的全人健康照護與國 際電子健康紀錄接軌。研究結果發展了一套多維度個人健康紀錄內容架構
（multidimensional PHR content structure）。此架構一共有四個維度，分別是：
（一）疾病自然史與預防醫學的四段七級。（二）健康照護服務的連續性。（三）
四層面全人健康照護。（身體、心理、社會、靈性）。（四）六大類生活輔助
（食、衣、住、行、育、樂）。另外根據性別、年齡、健康危險因子三個影 響因素，可配合調整照護服務內容97。
圖八：醫療保健與長照資訊整合系統架構圖98
以上 PHR 內容架構可以形成社區全人健康照護體系的完整框架，按照 個別的照護服務流程，填入或更新相應的服務內容，長期累積匯集之資料庫，
可以提供大數據資料分析，以發展更多的智慧創新加值應用。為實作驗證多 維度 PHR 內容架構與發展醫療保健與長照整合應用，臺灣家庭醫學會 PHR 工作小組與埔里基督教醫院、愚人之友基金會合作，以埔里基督教醫院與愚
97 陳恒順、廖靜珠、侯宏彬、趙文崇，〈醫療保健與長照資訊整合系統〉，《臺灣醫學》，第 22 卷 3 期，2018 年，頁 283-296。
98 資料來源：同註 97，頁 291 圖七。
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人之友基金會服務之大埔里地區病人與民眾為對象，發展運用優質Ｅ化平台 整合全方位之個人健康管理系統並搭配與行動 App，並獲 SNQ 得國家品質 標章99。
圖九：e 埔基-個人健康紀錄行動 App100
99埔里基督教醫院，運用優質Ｅ化平台整合全方位之個人健康管理系統，國家品質標章 SNQ 醫
療院所類 http://www.snq.org.tw/chinese/03_service/list.php?pid=7 最後瀏覽日: 2020 年 7 月 30 日
100資料來源：同註 97，頁 292 圖八。
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