末期腎臟病患治療方法選擇因素

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第三節 末期腎臟病患治療方法選擇因素

美國、加拿大等11 個國家腎臟科醫師的意見調查，將影響透析選擇的因素 分成五大類，財務及保險給付、衛教訓練及醫師偏見、可使用的醫療資源、社會 因素及文化因素（Nissenson et al., 1993）。

醫師在醫療服務提供的過程中，醫師同時扮演病患的諮詢者及醫療照護活動 主要領導者，80%以上的醫療費用支出是由醫師所控制。許多理論及文獻認為醫 師的誘發需求行為和財務誘因有關。醫師在醫療市場是價格訂定者，且可發現具 有供給創造需求的現象。並且，醫療保險設計中，支付制度能創造經濟誘因影響 醫師執業行為，更甚者影響醫療體系的生態發展（Gaynor ,1994；莊世杰，2002；

汪琪玲，1988；盧瑞芬、謝啟瑞，2000）。但是，從供給者誘發性需求角度，分 析台灣洗腎醫療院是否會因為自身的利益，鼓勵末期腎臟病患提早採用透析治療。

結果發現因供給者所誘發透析病人不高於整體的2%，仍不足以解釋台灣末期腎 臟病的高發生率（許績天、連賢明，2007）。

然而，在探討醫療機構對財務誘因反映之前應先了解醫師的反應，才更能釐 清財務誘因的影響。例如，足夠的財務誘因可改變行為、個人只對被測量的項目 有反應、個人為獲得利益，會做賭注行為及資訊不對情形下，最適誘因結構為一 部分固定支付一部分按測量結果支付（Town et al.,2004）。可以發現腹膜透析推 廣政策所採行的制度正符合上列因素。因此，本文利用最容易量化的財務及保險 給付部分，探討財務誘因是否影響透析選擇。

本研究參考國外及國內透析服務及其他醫療政策財務誘因文獻，發現財務誘 因對醫療行為並非皆造成影響。

國外文獻研究財務誘因增加對透析服務提供者之影響，發現香港、美國、加

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拿大及泰國等國家亦透過制定政策增加腹膜透析使用率。例如香港與泰國皆採行 腹膜透析優先政策（peritoneal dialysis first），讓香港位居全球腹膜透析比例最高 國家，泰國在2008 年實行以後則是近年來腹膜透析比例提升最多的國家。墨西 哥政府則是腹膜透析服務提供相對高之給付使得腹膜透析病患比例僅次於香港 為全球第二。美國則是腹膜透析與血液透析同病同酬的給付制度，但是僅給付腹 膜透析服務醫師管理監督費。加拿大也訂定腹膜透析的提升目標（Correa-Rotter, 2001；Fox, 1993；Nissenson et al., 1997；Tantivess, S., 2013；United States Renal Data System（USRDS）Annual Data Report, 2012）

然而國內外文獻財務誘因對其他醫療政策影響，有正向影響結果，例如，發 現若是生產服務支付費用為原本三倍時，將使各醫生接生數增加，且增加大於 1/4 醫療院所參與產前照護（Fox et al.,1992）。採用包裹給付之疾病管理，財務誘 因提升糖尿病病患之照護品質（Beaulieu and Horrigan,2005）。石雅慧（2007） 利 用中央健康保險局2002~2004 年之申報資料並採用「準實驗設計」中單組時間序 列，並以2004 年 1 月 1 日氣喘論質計酬大幅增加支付點數作為財務誘因改變之 介入點，重複觀察氣喘論質計酬方案之財務誘因改變前、後之變化與對氣喘論質 計酬方案參與率之影響，發現論質計酬財務誘因之增加，會增加醫療機構參與可 能性、增加機構內病人參與率及提升氣喘病人參與可能性。李名玉（2007）指出，

中央健康保險局於2007 年 1 月 1 日起將「體外震波碎石術」排除於門診手術保 障項目之外。並以中央健康保險局東區分局轄區特約醫院申報尿路結石之資料為 研究樣本進行邏輯機率模型分析，研究結果顯示，體外震波碎石術支付方式變動，

確會使泌尿科醫師採用其他替代性手術，來治療尿路結石病人。

然而國內外部分文獻卻未發現財務誘因對醫療服務提供者有任何影響。在增 加50 歲以上婦女癌症篩檢患、增加 18 歲以上抽菸者之衛教，及增加心肌梗塞患

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者之醫療品質等所提供之財務誘因則對醫療服務政策無任何影響（Hillman et al.,1999；Roski et al.,2003；Glickman et al.,2007）。王哲超（2000），以 1997 及 1998 年之 3 月至 6 月兩段期間西醫醫院急診健保申報資料進行分析，發現 32 家 實施檢傷分級申報之醫院中，1998 年之平均每日急診人次與平均每急診人次健 保費用（扣除急診診察費）顯著高於1997 年同期。但是，並未發現 1998 年健保 急診支付標準的調整對醫院急診醫療服務數量與急診健保費用有顯著影響。韓幸 紋與連賢明（2010）指出，中央健康保險局於 2005 年 5 月將自然產支付點數加 倍和剖腹產點數一致，期望降低剖腹產率。並利用2003 至 2007 年健保資料庫頭 胎生產案件，觀察長、短期並使用邏輯機率模型、固定效果和多層次模型來分析 給付調整對降低剖腹產利用的影響，結果在控制產婦年紀、醫師接生時點，和醫 師特性的考量等因素下，各種模型均顯示提高自然產給付對頭胎樣本不論是短期 或長期時，一般性和緊急剖腹產率上皆無顯著變化。

所以，現有研究目前無法解釋慢性腎衰竭的高盛行率及為何在台灣利用末期 腎臟病患者使用血液透析治療人的數遠高於腹膜透析治療。並且，中央健康保險 局所提供之財務誘因在大部分健保項目似乎沒有顯著效果。如何透過全民健保機 制之調整，提供財務誘因，促使醫院改善透析服務之「能量」與「品質」，仍值 得衛生主管機關與進一步的研究探討。因此，本研究希望能透過實證結果讓財務 誘因對醫師決策是否有更明確的答案。

然而，Naureen and Albert（2012）探討中國學校老師晉升制度所提供財務誘 因是否影響老師決策並利用地區升等比例來衡量努力程度。其中，發現當升等薪 資增加越多，老師在升等前會更加努力；反之，在升等以後，老師會相對不努力。

此可用來探討腹膜透析推廣獎勵計畫醫院是否符合腹膜透析評分優良院所部分，

也就是探討符合腹膜透析評分優良院所是否會相較不符合之醫療院所增加更多

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新增腹膜透析病患。

另外，楊五常、張曉卉（2009）更指出腹膜透析使用率較低的原因，可能是 醫療供給者的差異。由表2-4 可以看出，即便腹膜透析操作可在家自行完成，洗 腎院所提供腹膜透析額外成本很低，大多數院所應該具有足夠的能力同時提供兩 種透析服務，提供血液透析院所數，仍遠大於腹膜透析院所數。另外，觀察大都 會區的醫療服務，在2008 年隸屬於台北分局共有 142 家院所提供血液透析治療，

腹膜透析治療僅29 家院所；而隸屬高屏分局部分，透析院所比例方面，血液透 析甚至為腹膜透析的近8 倍。不過值得注意的地方為，2006 年 2007 年及 2009 年腹膜透析醫療院所數成長率較高，亦與腹膜透析推廣獎勵計畫及腹膜透析服務 金額高於血液透析息息相關。

然而，影響醫療供給者受政策影響因素，亦受醫療供給者特性（醫師年齡、

性別、醫院特約類別、醫院權屬別等）、地區特性（醫院分局等）及病患特性（病 患年齡、性別、疾病嚴重度）影響。（Town et al., 2004；Frolich，2007）

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2010 2011

高屏分局轄區：高雄市、屏東縣、澎湖縣 東區分局轄區：花蓮縣、台東縣、綠島、蘭嶼

2005 2006 2007 2008 2009

資料來源：健保局96.98.100年門診透析總額品質報告(數據由台灣腎臟醫學會提供) 註：台北分局轄區：臺北市、新北市、基隆市、宜蘭縣、金門縣、連江縣 北區分局轄區：桃園縣、新竹市、新竹縣、苗栗縣

中區分局轄區：台中市、彰化縣、南投縣 南區分局轄區：雲林縣、嘉義市、嘉義縣、台南市

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