第一章 緒論
第一節 研究背景
台灣慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）患者中，1 末期腎臟病（End stage renal disease, ESRD）的疾病盛行率（Prevalent rate）逐年上升，2 由圖 1-1 可以看出，2001 年起各國末期腎臟病盛行率有上升趨勢。並且，盛行率歷年皆 為台灣第一、日本第二、美國第三。反觀，台灣末期腎臟病的疾病發生率（Incident rate）在 2001 年至 2008 年雖然冠於全球，3 不過近年政府實行許多透析相關政 States Renal Data System （USRDS） Annual Data Report，2012）。7
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來源： United
圖1-1
d States Renal
：2001 年至
l Data System
至2010 年
Annual Data R
圖
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2012；詹建富，2009）。
因此，衛生署為有效控制醫療費用，於規劃西醫基層及醫院總額方案時，總
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治療末期腎臟病患者的方法為腎臟移植及透析治療，透析治療分成血液透析
（Hemodialysis，HD）和腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）兩種。9 台灣洗腎 病患使用腹膜透析的比例相較於世界各國相當低，在2006 年僅約 7.6%，香港使 用腹膜透析約為81.1%，墨西哥（哈利斯克州）約為 70.5%（United States Renal Data System（USRDS）Annual Data Report,2012）。
據中央健康保險局資料的血液透析治療資料，以2004 年第 1 季為例，洗腎 之點值為每點0.9420 元，每位血液透析病患每次支付為 3,862 元（4,100 點*0.9420 元=3,862 元），每位病患每月平均需進行 13 次血液透析。因此，2004 年第 1 季 血液透析病患平均每人必須花費約15 萬元的醫療費用（3,862 元*13*3≒150,618 元）。腹膜透析病患部分，若僅計算定期給付項目，每位連續性可攜帶式腹膜透 析病患每月支付追蹤處置費為6,537 元（6,940 點* 0.9420 元=6,537 元），一天 4 袋2 公升腹膜透析藥水每月費用 24,600 元（205 元*4*30=24,600 元）。所以，2004 年 第 1 季 連 續 性 可 攜 帶 式 腹 膜 透 析 病 患 平 均 每 人 必 須 花 費 約 9.3 萬 元
（（6,537+24,600）*3=93,411 元）。全自動腹膜透析為採用一天2 袋 5 公升腹膜透 析藥水每月費用19,200 元（320 元*2*30=19,200 元），相較連續性可攜帶式腹膜 透析多了每日1 組腹膜透析導管組 300 點及自付每月 2,000 元租機費用。因此，
2004 年 第 1 季 全 自 動 腹 膜 透 析 病 患 平 均 每 人 必 須 花 費 約 10.9 萬 元
（（6,537+19,200+300*0.9420*30+2,000）*3=108,645 元）。加上，末期腎臟病患 者屬於重大傷病患者，因此除了診治費用、藥費，甚至部分負擔皆由全民健康保 險負擔，透析病患幾乎不須負擔透析服務費用。這就是洗腎人口僅佔台灣總人口 的0.27% （2008 年洗腎比例 62,058/23,037,031=0.27%），卻需花費約6.39%健保
9血液透析，指透過『動靜脈瘻管術』 （利用手術將手臂上動脈和靜脈接合的手術），將血液引流經過『人 工腎臟器』洗淨，排除代謝廢物，再將洗過血液流回體內；所謂腹膜透析，是利用人體天然的半透膜 （腹 膜） 來進行淨化，以腹膜代替腎臟功能，經由透析藥水使用移除體內水分與廢物。由於血液透析需透過機 器進行體外血液引流，只能在有醫師監護下進行。腹膜透析治療法相對較溫和，患者可獨自在家操作。（腹
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預算的主要原因。假設，透析病患改採腹膜透析，每位透析病患健保支出可大幅 減少（常逸平，2007；全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽，2012）。
基於上述理由，中央健康保險局自 2005 年開始，設立多項政策以鼓勵腹膜 透析治。其中，鼓勵腹膜透析治療政策財務誘因主要分為四個部分。一為提升腹 膜透析追蹤處置費，二為提供腹膜透析的保障點值，三為品質保證保留款中腹膜 透析推廣獎勵計畫，10 四為採全自動腹膜透析患者，有每個月 2,000 點的租用全 自動腹膜透析機費用補助。提高財務誘因，獎勵醫師鼓勵病患選擇腹膜透析。
2005 年將腹膜透析追蹤處置費中醫護人員費 3,500 點提升至 5,235 點，也就是腹 膜透析追蹤處置費從6,940 點提升至 8,675 點。2006 年提供腹膜透析服務保障點 值1 點 1 元，2007 年提升為 1 點 1.2 元，2011 年則僅提供追蹤處置費保障點值 1 點1.1 元，其餘項目為浮動點值（藥費仍是 1 點 1 元）。2006 年提撥 20%品質保 證款，2007 年及 2008 年提撥 10%品質保證款作為腹膜透析推廣獎勵計畫補助費。
2008 年起提供全自動腹膜透析機器租金費用 2,000 點。另外，政府亦在 2006 透 過增加腹膜透析鹽水袋，來推廣腹膜透析使用率，同時2006 年新制醫院評鑑亦 將「持續推廣腹膜透析且具成效」列為評鑑項目之一。本研究將上述腹膜透析獎 勵政策，整理成表1-2。
10腹膜透析推廣獎勵計畫內容請參照附錄一。
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表1-2：腹膜透析服務獎勵政策
項目 提升腹膜透析追蹤處置費 腹膜透析保障點值 腹膜透析推廣獎勵計畫 全自動腹膜透析機費
實行年度 2005 年迄今 2006 年迄今 2006 年~2008 年 2008 年迄今
實行內容 將腹膜透析追蹤處置費從 6,940 點提升至 8,675 點。
1. 2006 年保障點值 1 點 1 元 2. 2007 年保障點值 1 點 1.2 元 3. 2011 年追蹤處置費保障點值
1 點 1.1 元。
1. 2006 年為直接於門診透析總額 中提撥20%品質保證款。
2. 2007 年及 2008 年，於門診透析 總額中提撥10%品質保證款。
給付全自動腹膜透析 機相關費用2000 點
適用對象 腹膜透析病患 腹膜透析病患
當年度新增腹膜透析病患成長率 大於某一成長率，並且為新增或 腹膜透析品質監測指標得分大於 60 （含）分之醫療院所，才可按 新增病患數獲得補助。
全自動腹膜透析病患
獲得補助
對象 醫院 醫院 醫院 病患
註：腹膜透析推廣獎勵計畫2006 年預算為 51,969,479 元，新增腹膜透析成長率為 11%。因此，補助醫療院所總金額為 25,984,740 元（51,969,479 元*50%）。其 中80%為補助及格原醫療院所，20%為補助新醫療院所；2007 年預算為 16,632,555 元，新增腹膜透析成長率為 25%，可動支全部預算補助醫療院所。其中 80%為補助及格原醫療院所，20%為補助新醫療院所；2008 年預算為 17,112,570 元，並取消區分新醫療院所，為按新增病患數補助，但此年新增腹膜透析成 長率僅為1.35%（<12%），補助醫療院為 0 元。腹膜透析推廣獎勵計畫內容及計算詳見附錄一。
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來源：United Sta
4：2005 年
ates Renal Data
年到2010 年
SRDS） Annua
腹膜及血液
al Data Report
液透析佔洗腎
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2006 2007 2008 2009 2010
阿根廷 4.0 3.9 4.0 4.0 4.2 5.7%
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本文希望能夠探討中央健康保險局鼓勵腹膜透析治療政策，是否有助提升新 增腎臟病患者採用腹膜透析治療的使用比例，在假設用腹膜透析治療的比例有所 提升前提下，更進一步探討政策是否有達到成效。藉由採用腹膜透析的末期腎臟 病患人數是否有因為腹膜透析推廣政策而有效的增加，來替政策預算把關經費是 否能有效達成其目標。也希望利用此篇研究，了解在腹膜透析推廣政策是否有足 夠的誘因，甚至了解提升腹膜透析追蹤處置費、保障點值、腹膜透析推廣獎勵計 畫、全自動腹膜透析機費用補助，何種政策的財務誘因最大。
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第二章 制度介紹與文獻回顧
第一節 末期腎臟病治療方式
目前台灣末期腎臟病患治療方式，除了約5%接受腎臟移植外，以透析治療 為主，且大部份透析病患採用血液透析，而少部分採用腹膜透析或是同時使用血 液透析及腹膜透析（Yang and Hwang , 2008）。
血液透析為透過瘻管進行透析治療，若在醫院或診所的透析中心進行則為
「機構式血液透析」（Institutional Hemodialysis），其可分為完全由護理人員執行 之傳統血液透析（Conventional Hemodialysis），或由患者與護理人員共同執行之 自我照顧式血液透析（Self- care Hemodialysis）。另外，若在透析病患家中做「居 家式血液透析」（Home Hemodialysis）。目前支付的門診血液透析種類是傳統血 液透析，平均每周執行3 次，每月執行約 13 次，每次治療時間為 4~5 小時。
腹膜透析主要有兩種模式，第一種模式是每天交換腹膜透析液3-5 次（連續 性可攜帶式腹膜透析，Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis；CAPD）。第二 種模式是利用腹膜透析機來進行腹膜透析液的交換，通常是在夜間，讓病患在睡 夢中進行透析治療（全自動腹膜透析，Automated Peritoneal Dialysis；APD）。腹 膜透析基本上是一種居家式透析治療，通常由病患本身或由照護者換液，每個月 只需至醫療院所回診一次。健保局對兩種腹膜透析支付點數皆同。
本研究所稱之血液透析為傳統血液透析，腹膜透析則包括連續性可攜帶式腹 膜透析和全自動腹膜透析。表2-1 比較兩種腹膜透析進行時間和次數不同。
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第二節 血液透析及腹膜透析服務支付制度
血液透析服務自1995 年 3 月採用定額包裹支付制度，一次支付 4,000 點（含 技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費等），並額外支付紅血球生 成素（Erythropoietin, EPO）。於1996 年起則調高給付至 4,100 點，並將紅血球生 成素及腎性貧血之輸血費納入包裹給付（含技術費、檢驗費、藥劑費、紅血球生 成素、一般材料費、特殊材料費、腎性貧血之輸血費等）。
反觀腹膜透析服務為實報實銷制度，每月除了可申報一次追蹤處置費（醫護 人員費3,500 點、特殊材料費 440 點、每月醫材消耗品 1,500 點、每月檢查費 1,500 點），還可以申報特殊材料費、藥費（紅血球生成素、鐵劑、活性維生素D、其 他藥物及透析液的費用）。特殊材料費中，例如，腹膜透析導管組（約300 點），
全自動腹膜透析病患配發每天一組。然而，腹膜透析液種類很多，最常使用為2 公升及5 公升腹膜透析液。通常連續性可攜帶式腹膜透析病患為配發每天 4 袋 2 公升腹膜透析液（每袋約205 元），全自動腹膜透析病患為配發每天 2 袋 5 公升 腹膜透析液（每袋約320 元）。
由於透析服務費用居高不下，造成為健保沉重負擔，而實行許多相關政策。
例如，在2003 年後實行門診透析總額制度，本研究將實行總額制度前之門診透 析服務支付制度整理成表2-2。
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表2-2：實行總額制度前一般門診透析服務支付項目變化表
年度 支付方式 支付項目 支付點數 點值
血 液 透 析
1995 包裹支付 技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費。 4,000 點 1 點 1 元 1996 包裹支付 技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、紅血球生成
素、腎性貧血之輸血。
4,100 點 1 點 1 元
腹 膜 透 析
1995 實報實銷
追蹤處置費：
1. 醫護人員費 3,500 點 2. 特殊材料費 440 點 3. 每月醫材消耗品 1,500 點 4. 每月檢查費 1,500 點 藥費：
紅血球生成、鐵劑、活性維生素D、其他藥物及透析液的費用。
6,940 點 1 點 1 元
資料來源：中央健康保險局醫療服務給付項目及支付標準查詢。
資料來源：中央健康保險局醫療服務給付項目及支付標準查詢。