推廣腹膜透析政策對全民健保支出之影響 - 政大學術集成

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(1) . 國立政治大學社會科學院財政學系碩士論文指導教授：連賢明博士. 政治大. 立推廣腹膜透析政策對全民健保支出之影響 ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 研究生：李芷璇. i n U. v. 撰. 中華民國一○三年一月 .

(2) . 謝辭不知不覺也走到了這天，論文總算大功告成。首先誠摯的感謝指導教授連賢明老師，忍受我這個叛逆又變化多端的學生，沒有老師悉心的教導及時指點我正確的方向，我難一窺健保領域的深奧。也感謝老師三不五時帶我們去爬政大後山強健身心體魄，雖然我們常常賴皮找理由不去。本論文的完成另外亦得感謝羅光達老師及韓幸紋老師口試委員建議，使得本論文能夠更完整而嚴謹。兩年半的日子，政大共同的生活點滴，感謝眾位老師、助教、學長姐、同學、. 政治大. 學弟妹，你/妳們的陪伴讓兩年半的研究生活變得絢麗多彩。. 立. 感謝鈴宜學姊，在平常甚至口試前特別抽空幫忙檢查並協助指令的撰寫，沒. ‧ 國. 學. 有你的協助，我就無法善用 STATA 征服困難的健保資料庫了。另外，亦十分感謝連門宗梧、幸紋、亞梵、芳玉、宜蓁等學長姐們，給予許多資源，讓我有更充. ‧. 足的背景知識撰寫論文。也十分感謝仲林助教幫我解決許多電腦上的問題。. sit. y. Nat. io. er. 還要特別感謝論文格式達人佳宜糾正我許多論文格式上的謬誤及平時大小事的幫忙(尤其是一起爬山)，還有你與宛萱及建誠口試當天的幫忙。亦十分感謝. al. n. v i n Ch 端霖同學在計量模型上的協助。另外，還有孟芸、英州、淑慧、龎婷、李易、佩 engchi U 蓉、郡蘭、婉寧、育蕎、堯琪同學們的幫忙及陪伴，恭喜我們順利走過這兩年。葦杭、新舜賢伉儷及柏曄、千慈、緯茹、家瑜、巧馨學弟妹們當然也不能忘記，你/妳們的幫忙我銘記在心。男朋友南佑在背後的默默支持更是我前進的動力，沒有南佑的體諒、包容，相信這兩年半的生活將是很不一樣的光景。最後，謹以此文獻給我摯愛的家人，感謝你們的陪伴。. I .

(3) . 摘要自 2001 年至今，台灣末期腎臟病盛行率冠於全球。造成末期腎臟病透析治療費用於近年來為健保費用最高單一給付項目。政府為了降低透析醫療費用，於 2003 年實行門診透析總額，並於 2005 年起實行多種腹膜透析推廣政策。雖然病患選用腹膜透析為治療方式的比例，僅從 2005 年之 7.0%上升至 2010 年之 10.4%，不過成長幅度卻有 40%。因此，本研究想瞭解腹膜透析推廣政策是否有足夠的誘因提升腹膜透析服務使用率，並了解提升腹膜透析追蹤處置費、保障點值、腹膜透析推廣獎勵計畫、全自動腹膜透析機費用補助，何種政策的財務誘因最大。. 政治大本研究使用國衛院發行 2005 年至 2011 年健保資料，並以醫院或醫師為觀察立. ‧ 國. 學. 單位。利用不平衡追蹤資料之固定模型估計，另外加以各期金額作為加權或是依權屬別特性探討政策之影響。以（新增）腹膜透析及（新增）混合透析病患比例. ‧. 了解各政策之影響力。結果顯示政策皆具有財務誘因，以保障點值及全自動腹膜. sit. y. Nat. 透析機租用政策影響較大；腹膜透析獎勵計畫最小。另外，規模越大之醫療供給. io. al. n. 亦越大。. er. 者受政策影響可能亦越大。在權屬別部分，公立醫院及法人醫院受政策影響可能. Ch. engchi. i n U. v. 關鍵字：血液透析、腹膜透析、保障點值、腹膜透析推廣獎勵計畫、財務誘因、固定效果模型 II .

(4) . 目錄謝辭 ...........................................................................................................................................................I 摘要 ......................................................................................................................................................... II 目錄 ........................................................................................................................................................ III 圖目錄 .................................................................................................................................................... IV 表目錄 ..................................................................................................................................................... V 第一章緒論 ............................................................................................................................................ 1 第一節研究背景 ................................................................................................................................ 1 第二節研究目的 ................................................................................................................................ 8 第二章制度介紹與文獻回顧 .............................................................................................................. 11 第一節末期腎臟病治療方式 .......................................................................................................... 11. 治政大第三節末期腎臟病患治療方法選擇因素 ...................................................................................... 17 立第三章資料介紹 .................................................................................................................................. 21 第二節血液透析及腹膜透析服務支付制度 .................................................................................. 13. ‧ 國. 學. 第一節資料來源 .............................................................................................................................. 22 第二節資料處理 .............................................................................................................................. 23 第三節敘述統計 .............................................................................................................................. 31. ‧. 第四章研究方法 .................................................................................................................................. 40. y. Nat. 第一節研究假說 .............................................................................................................................. 40. sit. 第二節模型設定 .............................................................................................................................. 42. er. io. 第三節變數說明 .............................................................................................................................. 44 第五章實證結果 .................................................................................................................................. 50. n. al. i n U. v. 第一節基本結果 .............................................................................................................................. 50. Ch. engchi. 第二節加權結果 .............................................................................................................................. 57 第三節權屬別特性結果 .................................................................................................................. 60 第六章結論與建議 .............................................................................................................................. 66 參考文獻 ................................................................................................................................................ 69 附錄一：腹膜透析推廣獎勵計畫介紹 ................................................................................................ 75 附錄二：腹膜透析指標評分方式表 .................................................................................................... 80 附錄三：透析預算及點值表 ................................................................................................................ 81 附錄四：2005 年後門診血液透析診療項目支付點數及點值介紹表 ................................................ 82 附錄五：2005 年後門診腹膜透析診療項目支付點數及點值介紹表 ................................................ 83 附錄六：特殊材料支付點數介紹表 .................................................................................................... 84. III .

(5) . 圖目錄圖 1-1：2001 年至 2010 年各國末期腎臟病盛行率 ............................................................................. 2 圖 1-2：2001 年至 2010 年各國末期腎臟病發生率 ............................................................................. 2 圖 1-3：前十大疾病-依門診醫療費用統計 ........................................................................................... 3 圖 1-4：2005 年到 2010 年腹膜透析腹膜及血液透析佔洗腎比例 ..................................................... 8 圖 3-1：2005 年至 2011 年台灣各季平均血液透析病患透析費用點數比較.................................... 27 圖 3-2：2005 年至 2011 年台灣各季平均腹膜透析病患透析費用點數比較.................................... 27 圖 3-3：2005 年至 2011 年各季腹膜透析及血液透析醫療費用 ....................................................... 29 圖 3-4：資料串檔圖 .............................................................................................................................. 30 圖 3-5：2005 年至 2011 年各季新增腹膜透析病患 ........................................................................... 38 圖 3-6：2005 年至 2011 年可攜帶連續型及全自動腹膜透析病患比例............................................ 39. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. IV . i n U. v.

(6) . 表目錄表 1-1：2002 至 2012 年透析費用 ......................................................................................................... 4 表 1-2：腹膜透析服務獎勵政策 ............................................................................................................ 7 表 1-3：各國 2006 年至 2010 年腹膜透析比例及其成長率 ................................................................ 9 表 2-1：血液透析和腹膜透析的比較 .................................................................................................. 12 表 2-2：實行總額制度前一般門診透析服務支付項目變化表 .......................................................... 14 表 2-3：實行總額制度後一般門診透析服務支付項目變化表 .......................................................... 16 表 2-4：台灣提供血液透析及腹膜透析之醫療院所分布 .................................................................. 21 表 3-1：全民健保資料庫清單及可獲得的變數 .................................................................................. 22 表 3-2：CD 檔整理之長期透析病患及中央健康保險局公布透析病患人數 .................................... 25 表 3-3：CD 檔整理及中央健康保險局公布新增透析病患人數 ........................................................ 25. 政治大表 3-5：各年血液透析及腹膜透析病患特性 ...................................................................................... 35 立表 3-6：各年血液透析及新增腹膜透析病患特性 .............................................................................. 36. 表 3-4：2005 年至 2011 年各季平均血液透析及腹膜透析服務費用................................................ 28. ‧ 國. 學. 表 3-7：各年血液透析及腹膜透析醫療院所特性 .............................................................................. 37 表 4-1：腹膜透析推廣政策財務誘因_採全自動腹膜透析病患為例 ................................................ 42 表 4-2：模型設定之變數說明 .............................................................................................................. 49. ‧. 表 5-1：固定模型之估計結果（未加權）-醫院為觀察單位 ............................................................. 53. y. Nat. 表 5-2：固定模型之估計結果（未加權）-醫師為觀察單位 ............................................................. 56. sit. 表 5-3：固定效果模型未加權與加權後政策面估計結果比較 .......................................................... 59. er. io. 表 5-4：固定模型之估計結果不同權屬別政策面估計結果比較-醫院為觀察單位 ......................... 60 表 5-5：固定模型之估計結果不同權屬別政策面估計結果比較-醫師為觀察單位 ......................... 63. al. n. . Ch. engchi. i n U. v. 附表 1-1：腹膜透析推廣獎勵計畫動支情形表 .................................................................................. 76 附表 1-2：新設立腹膜透析單位院所之得分計算方式 ...................................................................... 77 附表 1-3：2006 年到 2008 年腹膜透析推廣獎勵計畫比較表 ........................................................... 79 附表 1-4：門診透析服務品質保證保留款預算金額 .......................................................................... 79 附表 1-5：2006~2008 年平均每人（院）門診透析服務品質保證保留款可獲補助金額 ............... 79. V .

(7) . 第一章緒論第一節研究背景台灣慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）患者中，1 末期腎臟病（End stage renal disease, ESRD）的疾病盛行率（Prevalent rate）逐年上升，2 由圖 1-1 可以看出，2001 年起各國末期腎臟病盛行率有上升趨勢。並且，盛行率歷年皆為台灣第一、日本第二、美國第三。反觀，台灣末期腎臟病的疾病發生率（Incident rate）在 2001 年至 2008 年雖然冠於全球，3 不過近年政府實行許多透析相關政策使發生率有下滑的趨勢，例如門診透析服務品質保證保留款，4 由 2006 年起. 政治大. 開始實施達成「降低末期腎臟疾病發生率」，5 以及「Pre-ESRD 預防性計畫及病. 立. 人衛教計畫」。6 圖 1-2 可以看出台灣末期腎臟病患發生率 2006 年前快速地增加，. ‧ 國. 學. 但是 2006 年後開始和緩直到 2008 年快速下降，並且在 2008 年後居於世界第四，若屏除墨西哥二州則為世界第二，僅落後於美國。不過，台灣末期腎臟病患高發. ‧. 生率，使得透析病患每年依舊快速增加。以 2010 年為例，台灣末期腎臟病患的. y. Nat. sit. 發生率則為每百萬人中有 361 人，相當於每年新增 8,362 名的洗腎病患（United. n. al. er. io. States Renal Data System （USRDS） Annual Data Report，2012）。7                                                         1. Ch. engchi. i n U. v. 美國國家腎臟基金會對慢性腎臟病的定義分為五期。第一期為腎功能正常但有腎臟實質傷害者，如微量蛋白尿者；第二期為輕度慢性腎功能傷害且有腎臟實質傷害，如微量蛋白尿者；第三期為中度慢性腎功能障礙，並分程度分為 3A 及 3B 期；第四期為重度慢性腎衰竭；第五期為末期腎臟疾病。. 2. 疾病盛行率：為特定疾病在特定期間內，病患人數佔暴露該疾病之下人口數的比例，. 3. 疾病發生率:為特定疾病在特定期間內，新增病患人數佔暴露該疾病之下人口數的比例，. 4. 為全民健康保險門診透析總額中「品質改善計畫保留款」，其預算分配內容列於附錄一之附表 1-4。. 5. 當年末期腎臟疾病發生率較前一年下降 0.5﹪，動用本項預算之 50%。（計算公式＝（當年新增透析病患－前一年新增透析病患）/前一年新增透析病患×100%）每再下降 0.25﹪，再動用本項預算之 10%，並以動支 100﹪為上限。並且，本年度支用之預算併於當年第 4 季之透析一般預算支付。. 6. 為免除國人走上「洗腎」之路，健保局從 2006 年 11 月起，針對慢性腎臟病第 3B、4、5 期病患，提供洗腎前的個案管理及衛教計畫（Pre-ESRD），實施多年來，成效相當顯著。台灣腎臟學會理事長陳漢湘表示，該計畫確實有效控制病患腎功能惡化速度，延緩末期腎臟病患者進入洗腎。根據腎臟學會分析發現，末期腎臟病患透過衛教及個案管理後，平均 1 年後才會進入洗腎，有些病患甚至可長達 2 年後才開始洗腎。. 7. 根據內政統計年報的人口年齡分配，2010 年台灣總人口為 23,162,123 人，故以該年全台新增的病患除以台灣總人口並以每百萬人口去看其比例，則得 361/1,000,000*23,162,123=8,362。. 1. .

(8) . 立. 政治大. ‧ 國. 學. 資料來來源： Unitedd States Renall Data System m（USRDS）A Annual Data Report（2012 R 2）. 圖 1-2：20011 年至 2010 0年. 各國末末期腎臟病病盛行率. 各國末期腎各腎臟病發生率率. ‧. 圖 1-1：2001 年至至 2010 年. sit. y. Nat. io. er. 台灣末期期腎臟病患者者盛行率冠冠於全球可能能因素為在在全民健保開開辦後，台灣灣末期腎腎臟病患不不僅在洗腎醫醫療費用上上的自負額降降低，甚至將將透析服務務納入重大傷傷病. al. n. v i n C h 擔。又臺灣給付付，免除重大大傷病患者者之部分負擔死亡率遠低低於其他各國國僅 e n g c灣一年洗腎死 hi U 為 111%，例如如，美國洗腎腎死亡率就就高達 22%。以上原因因使病患存活活率上升，致. 使台台灣洗腎病病人的平均年年紀隨之提提高。截至 2008 2 年底，洗腎人口口已達約 6.2 2萬人（（楊五常、張張曉卉，20 009；張嘉芳芳，2011；全民健康保保險總額支支付制度協商商參考指指標要覽，2012）。加加上，末期腎腎臟病患的的腎功能具有有不可逆性性質，一旦病病患需透透過洗腎維維持腎臟功能能，該病患患須持續接受受透析治療療。. 由圖 1-3 可以發現門可門診透析服務務在 2008 年至年 2011 年皆為當年年年健保費用支支付比例例最高項目目。甚至在 2012 2 年門診診透析支付付點數高達 392 3 億點，該費用的支支出 2. .

(9) . 成為健保財務的沉重負荷（全民健康保險統計動向，2011；全民健康保險統計， 2012；詹建富，2009）。因此，衛生署為有效控制醫療費用，於規劃西醫基層及醫院總額方案時，總額下之醫療服務，得再區分鼓勵項目（如預防保健）及抑制項目（如透析），並利用預算切割，分別訂定成長目標。期藉預算及價格機制，導正長期以來醫療資源錯置現象。故西醫基層總額第一期（2001.7~2002.12）協商時，即於該部門總額內切割一塊預算，用以支應門診透析服務。西醫基層總額第一期洗腎服務分配架構依其在 2000 年 7 月至 12 月期間與一般門診服務的費用比值 1:12.535 分配. 政治大藥事服務費，依照現制預先扣除，列入地區預算分配。然而，醫院總額係於 2002 立. 金額，採支出上限制，點值隨服務量的多寡浮動，不列入地區總額分配。藥費及. ‧ 國. 學. 年下半年才開辦，其與西醫基層總額間的不同點值，造成病人及醫師於兩部門間高度流動，引起財務風險。於是，協商 2003 年度總額時，為處理該問題，決議. ‧. 醫院與西醫基層之門診透析，於各自協商成長率後，合併預算統籌運用，以避免. sit. y. Nat. 財務誘因所致之流動，並可建立共同的品質監控措施，推動改善計畫，以提升透. al. 單位：億點. n. 康保險醫療費用協定委員會紀念專輯，2012）。 400. Ch. 350. engchi. er. io. 析照護品質，降低透析病患發生率，往後均依此模式辦理（行政院衛生署全民健. i n U. v. 300 250 200. 2011. 150. 2010. 100. 2009. 50. 2008. 資料來源：健保局全民健康保險統計動向 (2011). 圖 1-3：前十大疾病-依門診醫療費用統計 3. .

(10) . 由表 1-1 可以發現門診透析成長率從 2004 年的 8%降至 2010 年 2%、2011 年 0%，點值一路滑落。為因應處理，中央健康保險局除調整血液透析之合理支付外，也在費協會每年總額協定事項之要求下，分別於 2006 年開始實施「降低末期腎臟疾病發生率」、「Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫」及 2011 年「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案（Early-CKD）」，8 以期降低末期腎臟疾病發生率，減少透析病人數。然而，持續增加的透析病患，使得點值不斷滑落。醫療院所獲益亦持續下降，讓政府就算希望利用預算總額來控制透析費用支出，也無法長年實行下去，政府. 政治大. 仍需透過其他管道來減緩透析費用成長。因此，政府利用獎勵成本較低的腹膜透. 立. 學. 表 1-1：2002 至 2012 年透析費用. 單位：百萬元、%. n. al. Ch. 5.46% 5.97% 6.19% 6.37% 6.52% 6.46% 6.39%. engchi. 30,262 30,868 30,868 31,176. i n U. 6.33% 6.25% 6.08% 5.89%. 3.49% 8.00% 7.20% 6.68% 2.89% 3.13%. y. 19,663 22,444 24,240 25,985 27,721 28,521 29,414. sit. io. 2009 2010 2011 2012. Nat. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008. 透析費用佔全民透析費用成健保費用比例長率. 透析費用支出. er. 年度. ‧. ‧ 國. 析，希望能夠讓透析費用能夠減緩成長。. v. 2.88% 2.00% 0.00% 1.00%. 資料來源：全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽（2012）.                                                         8. 將範圍擴大至初期慢性腎臟病患者（第 1、2、3A 期）進行疾病管理，由基層醫療院所醫師擔任「腎臟守門員」，除了適切治療之外，並給予病患正確衛教，以改善生活習慣，預防腎臟功能惡化，免除初期患者進入洗腎命運。. 4. .

(11) . 治療末期腎臟病患者的方法為腎臟移植及透析治療，透析治療分成血液透析（Hemodialysis，HD）和腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）兩種。9 台灣洗腎病患使用腹膜透析的比例相較於世界各國相當低，在 2006 年僅約 7.6%，香港使用腹膜透析約為 81.1%，墨西哥（哈利斯克州）約為 70.5%（United States Renal Data System（USRDS）Annual Data Report,2012）。據中央健康保險局資料的血液透析治療資料，以 2004 年第 1 季為例，洗腎之點值為每點 0.9420 元，每位血液透析病患每次支付為 3,862 元（4,100 點*0.9420 元=3,862 元），每位病患每月平均需進行 13 次血液透析。因此，2004 年第 1 季. 政治大元）。腹膜透析病患部分，若僅計算定期給付項目，每位連續性可攜帶式腹膜透立血液透析病患平均每人必須花費約 15 萬元的醫療費用（3,862 元*13*3≒150,618. ‧ 國. 學. 析病患每月支付追蹤處置費為 6,537 元（6,940 點* 0.9420 元=6,537 元），一天 4 袋 2 公升腹膜透析藥水每月費用 24,600 元（205 元*4*30=24,600 元）。所以，2004. ‧. 年第 1 季連續性可攜帶式腹膜透析病患平均每人必須花費約 9.3 萬元. sit. y. Nat. （（6,537+24,600）*3=93,411 元）。全自動腹膜透析為採用一天 2 袋 5 公升腹膜透. al. er. io. 析藥水每月費用 19,200 元（320 元*2*30=19,200 元），相較連續性可攜帶式腹膜. v. n. 透析多了每日 1 組腹膜透析導管組 300 點及自付每月 2,000 元租機費用。因此，. Ch. engchi. i n U. 2004 年第 1 季全自動腹膜透析病患平均每人必須花費約 10.9 萬元（（6,537+19,200+300*0.9420*30+2,000）*3=108,645 元）。加上，末期腎臟病患者屬於重大傷病患者，因此除了診治費用、藥費，甚至部分負擔皆由全民健康保險負擔，透析病患幾乎不須負擔透析服務費用。這就是洗腎人口僅佔台灣總人口的 0.27% （2008 年洗腎比例 62,058/23,037,031=0.27%），卻需花費約 6.39%健保                                                         9. 血液透析，指透過『動靜脈瘻管術』（利用手術將手臂上動脈和靜脈接合的手術），將血液引流經過『人工腎臟器』洗淨，排除代謝廢物，再將洗過血液流回體內；所謂腹膜透析，是利用人體天然的半透膜（腹膜）來進行淨化，以腹膜代替腎臟功能，經由透析藥水使用移除體內水分與廢物。由於血液透析需透過機器進行體外血液引流，只能在有醫師監護下進行。腹膜透析治療法相對較溫和，患者可獨自在家操作。（腹膜透析及血液透析比較詳見第二章第一節）. 5. .

(12) . 預算的主要原因。假設，透析病患改採腹膜透析，每位透析病患健保支出可大幅減少（常逸平，2007；全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽，2012）。基於上述理由，中央健康保險局自 2005 年開始，設立多項政策以鼓勵腹膜透析治。其中，鼓勵腹膜透析治療政策財務誘因主要分為四個部分。一為提升腹膜透析追蹤處置費，二為提供腹膜透析的保障點值，三為品質保證保留款中腹膜透析推廣獎勵計畫，10 四為採全自動腹膜透析患者，有每個月 2,000 點的租用全自動腹膜透析機費用補助。提高財務誘因，獎勵醫師鼓勵病患選擇腹膜透析。 2005 年將腹膜透析追蹤處置費中醫護人員費 3,500 點提升至 5,235 點，也就是腹. 政治大值 1 點 1 元，2007 年提升為立1 點 1.2 元，2011 年則僅提供追蹤處置費保障點值 1. 膜透析追蹤處置費從 6,940 點提升至 8,675 點。2006 年提供腹膜透析服務保障點. ‧ 國. 學. 點 1.1 元，其餘項目為浮動點值（藥費仍是 1 點 1 元）。2006 年提撥 20%品質保證款，2007 年及 2008 年提撥 10%品質保證款作為腹膜透析推廣獎勵計畫補助費。. ‧. 2008 年起提供全自動腹膜透析機器租金費用 2,000 點。另外，政府亦在 2006 透. sit. y. Nat. 過增加腹膜透析鹽水袋，來推廣腹膜透析使用率，同時 2006 年新制醫院評鑑亦. al. n. 勵政策，整理成表 1-2。. er. io. 將「持續推廣腹膜透析且具成效」列為評鑑項目之一。本研究將上述腹膜透析獎. Ch. engchi.                                                         10. 腹膜透析推廣獎勵計畫內容請參照附錄一。. 6. . i n U. v.

(13) . 表 1-2：腹膜透析服務獎勵政策項目. 提升腹膜透析追蹤處置費. 腹膜透析保障點值. 實行年度. 2005 年迄今. 2006 年迄今. 將腹膜透析追蹤處置費從 6,940 點提升至 8,675 點。. 1. 2006 年保障點值 1 點 1 元 2. 2007 年保障點值 1 點 1.2 元 3. 2011 年追蹤處置費保障點值 1 點 1.1 元。. 立. 全自動腹膜透析機費. 2006 年~2008 年. 1. 2006 年為直接於門診透析總額治政中提撥 20%品質保證款。大 2. 2007 年及 2008 年，於門診透析. 2008 年迄今. 給付全自動腹膜透析機相關費用 2000 點. 總額中提撥 10%品質保證款。. 學. ‧ 國. 實行內容. 腹膜透析推廣獎勵計畫. 腹膜透析病患. 獲得補助對象. 醫院. 醫院. ‧. 腹膜透析病患. 全自動腹膜透析病患. Ch. v ni. 醫院. n. al. er. io. sit. y. Nat. 適用對象. 當年度新增腹膜透析病患成長率大於某一成長率，並且為新增或腹膜透析品質監測指標得分大於 60 （含）分之醫療院所，才可按新增病患數獲得補助。. engchi U. 病患. 註：腹膜透析推廣獎勵計畫 2006 年預算為 51,969,479 元，新增腹膜透析成長率為 11%。因此，補助醫療院所總金額為 25,984,740 元（51,969,479 元*50%）。其中 80%為補助及格原醫療院所，20%為補助新醫療院所；2007 年預算為 16,632,555 元，新增腹膜透析成長率為 25%，可動支全部預算補助醫療院所。其中 80%為補助及格原醫療院所，20%為補助新醫療院所；2008 年預算為 17,112,570 元，並取消區分新醫療院所，為按新增病患數補助，但此年新增腹膜透析成長率僅為 1.35%（<12%），補助醫療院為 0 元。腹膜透析推廣獎勵計畫內容及計算詳見附錄一。. 7. .

(14) . 第二二節研究目目的近年來，政政府推行許許多政策，希希望藉此提提高腹膜透析析的使用率率。不論是在在提升支支付點數，或或是提供保保障點值，還還是品質保保留款在健保保預算皆佔佔了相當大的的比例。。另外，品質質保留款佔佔健保預算比比例大約為為 10%。門診診透析服務務品質保證保保留款在在 2006 年約約有 2.6 億元元的預算，22007 年及 2008 2 年也有有約 1.7 億元元預算。其中中，腹膜膜透析推廣廣獎勵計畫，佔門診透透析服務品質質保證保留留款在 2006 年為 10%，而 20007 年及 20008 年為 20% %。11 但是是，可由圖 1-4 可以看出出，在 20005 年中央健健康保險險局實施腹腹膜透析推廣廣政策後，病患選用腹腹膜透析為為治療方式的的比例，僅僅從. 政治大. 7.0% %上升至 100.4%，增加加幅度僅約約 3 %。不過過，若以成長長的幅度來來看，採用腹腹膜. 立. 透析析為治療方方式的成長率率卻有 40% %。另外，由由表 1-3 可以發現，許可許多國家腹腹膜. ‧ 國. 學. 透析析比率變動動幅度不大，亦有部分分國家由 200 06 年後腹膜膜透析比率率逐年下降或或上升。。尤其孟加拉拉、泰國、烏拉圭及台台灣上升幅幅度較大，孟孟加拉及泰泰國在近五年年來. ‧. 上升升 2.5 倍，泰泰國更是由由 4.2%上升升至 18.1%。台灣的腹膜膜透析病患患佔率成長速速度. Nat. sit. y. 相較較世界各國國快速。因此此，觀察腹膜膜透析的推推廣獎勵政策策是否有效效提高腹膜透透析. n. al. er. io. 的使使用率，令令人值得玩味味。. Ch. engchi. i n U. v. 資料來來源：United Staates Renal Dataa System （US SRDS） Annuaal Data Report （2012）. 圖 1-44：2005 年到年 2010 年年腹膜透析腹腹膜及血液液透析佔洗腎腎比例                                                         11. 腹腹膜透析推廣獎獎勵計畫每年可可得補助金額，及每人可得補補助金額之試算算詳見附錄一。。. 8. .

(15) . 表 1-3：各國 2006 年至 2010 年腹膜透析比例及其成長率單位：%. 政治大. io. n. Ch. engchi. 2010 4.2 19.5 9.0 1.7 9.2 8.6 4.8 9.4 17.9 4.9 31.3 8.5 7.9 21.3 18.5 10.5 7.7 75.6 16.9 6.2 51.3 3.2 15.6 8.4 . 17.9 35.0 18.0 6.1 13.6 8.6 13.3 . 10.0 22.4 10.4 18.1 9.6 14.7 7.2 9.9. y. sit. Nat. al. 2009 4.0 21.1 8.9 1.7 10.0 8.5 5.0 7.7 18.1 4.7 31.8 9.0 8.0 21.9 21.3 10.3 7.9 77.9 13.1 6.7 58.5 3.2 16.9 8.7 57.6 18.4 35.0 18.8 5.6 15.5 8.7 14.0 13.6 9.2 23.6 10.3 15.9 10.4 15.3 6.9 9.2. er. ‧ 國. 立. 2007 3.9 22.0 8.7 1.6 10.6 8.3 4.7 10.6 18.4 4.8 36.6 7.2 7.7 24.5 20.4 11.1 8.3 80.0 26.2 7.1 65.8 3.3 19.8 9.1 59.4 21.7 36.0 19.1 . 18.2 . 17.5 17.4 10.5 24.2 8.5 5.5 11.9 18.8 7.1 9.4. ‧. 2006 4.0 22.1 9.0 0.4 10.7 9.5 4.7 9.2 18.4 5.0 36.1 8.4 7.6 23.9 21.2 12.6 8.4 81.1 29.4 8.1 70.5 3.2 21.6 8.7 . 22.9 38.3 19.1 . 19.4 9.0 19.3 18.8 9.7 21.9 7.6 4.2 11.3 19.4 7.3 7.4. 學. 阿根廷澳大利亞奧地利孟加拉國荷蘭比利時波斯尼亞巴西加拿大智利哥倫比亞克羅地亞捷克共和國丹麥芬蘭法國希臘香港冰島以色列哈利斯科州（墨西哥）日本韓國馬來西亞莫雷洛斯州（墨西哥）荷蘭紐西蘭挪威葡萄牙羅馬尼亞俄國蘇格蘭新加坡西班牙瑞典台灣泰國土耳其英國美國烏拉圭. 腹膜透析 2008 4.0 22.1 8.9 1.7 10.1 7.9 4.9 10.4 18.3 4.7 32.0 8.2 8.2 23.0 21.7 10.8 8.3 79.2 22.2 6.4 59.6 3.1 19.0 9.1 56.8 20.1 36.2 16.4 5.2 17.1 9.0 15.4 14.4 9.2 23.9 9.2 9.5 12.5 16.6 6.9 8.9. i n U. v. 腹膜透析比例成長率 5.7% -11.9% 0.4% 386.4% -13.8% -8.9% 0.4% 2.2% -2.5% -1.2% -13.5% 1.5% 3.5% -10.7% -12.7% -16.8% -8.8% -6.8% -42.5% -23.9% -27.2% 1.0% -27.7% -3.6% -3.1% -22.2% -8.6% -5.7% 14.7% -29.9% -4.6% -31.3% -28.0% 2.8% 2.7% 37.7% 330.6% -15.2% -24.0% -2.0% 33.7%. 資料來源：United States Renal Data System（USRDS）Annual Data Report （2012） 9. .

(16) . 本文希望能夠探討中央健康保險局鼓勵腹膜透析治療政策，是否有助提升新增腎臟病患者採用腹膜透析治療的使用比例，在假設用腹膜透析治療的比例有所提升前提下，更進一步探討政策是否有達到成效。藉由採用腹膜透析的末期腎臟病患人數是否有因為腹膜透析推廣政策而有效的增加，來替政策預算把關經費是否能有效達成其目標。也希望利用此篇研究，了解在腹膜透析推廣政策是否有足夠的誘因，甚至了解提升腹膜透析追蹤處置費、保障點值、腹膜透析推廣獎勵計畫、全自動腹膜透析機費用補助，何種政策的財務誘因最大。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 10. . i n U. v.

(17) . 第二章制度介紹與文獻回顧第一節末期腎臟病治療方式目前台灣末期腎臟病患治療方式，除了約 5%接受腎臟移植外，以透析治療為主，且大部份透析病患採用血液透析，而少部分採用腹膜透析或是同時使用血液透析及腹膜透析（Yang and Hwang , 2008）。血液透析為透過瘻管進行透析治療，若在醫院或診所的透析中心進行則為「機構式血液透析」（Institutional Hemodialysis），其可分為完全由護理人員執行. 政治大自我照顧式血液透析（Self- care Hemodialysis）。另外，若在透析病患家中做「居立. 之傳統血液透析（Conventional Hemodialysis），或由患者與護理人員共同執行之. ‧ 國. 學. 家式血液透析」（Home Hemodialysis）。目前支付的門診血液透析種類是傳統血液透析，平均每周執行 3 次，每月執行約 13 次，每次治療時間為 4~5 小時。. ‧. 腹膜透析主要有兩種模式，第一種模式是每天交換腹膜透析液 3-5 次（連續. Nat. sit. y. 性可攜帶式腹膜透析，Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis；CAPD）。第二. n. al. er. io. 種模式是利用腹膜透析機來進行腹膜透析液的交換，通常是在夜間，讓病患在睡. i n U. v. 夢中進行透析治療（全自動腹膜透析，Automated Peritoneal Dialysis；APD）。腹. Ch. engchi. 膜透析基本上是一種居家式透析治療，通常由病患本身或由照護者換液，每個月只需至醫療院所回診一次。健保局對兩種腹膜透析支付點數皆同。本研究所稱之血液透析為傳統血液透析，腹膜透析則包括連續性可攜帶式腹膜透析和全自動腹膜透析。表 2-1 比較兩種腹膜透析進行時間和次數不同。. 11. .

(18) . 表 2-1：血液透析和腹膜透析的比較特性. 血液透析. 腹膜透析. 透析通路. 動靜脈瘻管. 腹膜透析導管. 透析方法. 在動靜脈瘻管上扎入兩根針管，一根針將血液抽出體外進行血液淨化，另一根針將淨化厚的血液送回體內。. 1. 連續性可攜帶式腹膜透析：經導管注入透析液，留置腹腔 4~6 小時已淨化血液，之後將透析液引流出來，再注入一袋新鮮透析液。 2. 全自動腹膜透析：睡前將身上導管連接桌上型全自動腹膜透析機管路，在夜間休息或睡眠時，藉由機器連續執行多次換液程序。. 立. ‧. er. io. sit. y. Nat 治療執行者. 護理人員. 治療時間表. 依照醫院指定的時間. 自己或照顧者. n. al. Ch. 資料來源：認識居家腹膜透析（2005）. engchi. 12. . 1. 連續性可攜帶式腹膜透析：一天 3-5 次。每次換液 20~30 分鐘。間隔 4~6 小時才須再次換液。 2. 全自動腹膜透析：休息或睡眠時藉由機器執行 3 次或 3 次以上的換液。歷時約 8~10 小時。. 學. 每周執行 3 次，每次治療時間為 4~5 小時。. ‧ 國. 透析進行時間. 政治大. i n U. v. 依個人作息彈性調整.

(19) . 第二節血液透析及腹膜透析服務支付制度血液透析服務自 1995 年 3 月採用定額包裹支付制度，一次支付 4,000 點（含技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費等），並額外支付紅血球生成素（Erythropoietin, EPO）。於 1996 年起則調高給付至 4,100 點，並將紅血球生成素及腎性貧血之輸血費納入包裹給付（含技術費、檢驗費、藥劑費、紅血球生成素、一般材料費、特殊材料費、腎性貧血之輸血費等）。反觀腹膜透析服務為實報實銷制度，每月除了可申報一次追蹤處置費（醫護人員費 3,500 點、特殊材料費 440 點、每月醫材消耗品 1,500 點、每月檢查費 1,500. 政治大. 點），還可以申報特殊材料費、藥費（紅血球生成素、鐵劑、活性維生素 D、其. 立. 他藥物及透析液的費用）。特殊材料費中，例如，腹膜透析導管組（約 300 點），. ‧ 國. 學. 全自動腹膜透析病患配發每天一組。然而，腹膜透析液種類很多，最常使用為 2 公升及 5 公升腹膜透析液。通常連續性可攜帶式腹膜透析病患為配發每天 4 袋 2. ‧. 公升腹膜透析液（每袋約 205 元），全自動腹膜透析病患為配發每天 2 袋 5 公升. Nat. er. io. sit. y. 腹膜透析液（每袋約 320 元）。. 由於透析服務費用居高不下，造成為健保沉重負擔，而實行許多相關政策。. al. n. v i n Ch 例如，在 2003 年後實行門診透析總額制度，本研究將實行總額制度前之門診透 engchi U 析服務支付制度整理成表 2-2。. 13. .

(20) . 表 2-2：實行總額制度前一般門診透析服務支付項目變化表. 血液透析. 年度. 支付方式. 1995. 包裹支付. 1996. 包裹支付. 支付項目. 支付點數. 點值. 技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費。. 4,000 點. 1點1元. 技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、紅血球生成. 4,100 點. 1點1元. 6,940 點. 1點1元. 政治大. 素、腎性貧血之輸血。. 立. 實報實銷. ‧. ‧ 國. 1995. 學. 腹膜透析. 追蹤處置費： 1. 醫護人員費 3,500 點 2. 特殊材料費 440 點 3. 每月醫材消耗品 1,500 點 4. 每月檢查費 1,500 點藥費：紅血球生成、鐵劑、活性維生素 D、其他藥物及透析液的費用。. sit. y. Nat. 資料來源：中央健康保險局醫療服務給付項目及支付標準查詢。. n. al. er. io. 註：因為西醫基層 2001 年 7 月實施總額，2001 年 7 月至 2002 年 12 月為第一期，其門診透析服務為分項預算；醫院自 2002 年 7 月實施總額，2002 年 7. v. 月至 2002 年 12 月為第一期，其門診透析服務並未區隔不同預算項目。西醫基層與醫院門整透析服務於 2003 年起，先各自切割分項預算後，合併預算執. Ch. i n U. 行。所以，血液透析及腹膜透析雖然支付項目、方式及點數仍是相同，但是在 2001 年 7 月後若為實行總額部門是浮動點值，非實行總額則是 1 點 1 元。. engchi. 14. .

(21) . 血液透析服務方面，在 2004 年 6 月中央健康保險局修訂給付標準，改變門診血液透析申報方式，支付點數將隨每月申報透析人次增加而遞減。為 500 人次以下（含 500 人次）支付點數 4,100 點，501 至 1,000 人次支付點數 4,050 點，依此類推每增加 500 人次減少支付點數 50 點，至超過 3,000 人次以上支付點數 3,800 點。腹膜透析服務方面 2005 年 1 月起調高腹膜透析每月追蹤處置費 25%，亦即從 6,940 點調高為 8,675 點。並自 2006 年 1 月起將腹膜透析採「保障點值」的方式，每點固定點值 1 元。2007 年腹膜透析服務保障點值甚至提升至 1 點 1.2 元。但是，2007 年 4 月. 政治大點，節省病患支付負擔。2011 年則僅提供腹膜透析追蹤處置費保障點值 1 點 1.1 元，其立起腹膜透析導管組降為約 251 元。2008 年起提供全自動腹膜透析機器租金費用 2,000. ‧ 國. 學. 餘項目為浮動點值（藥費仍是 1 點 1 元）。另外，2011 年起腹膜透析導管組降為約 230 元，2 公升腹膜透析液降為每袋約 185 元，5 公升腹膜透析液降為每袋約 284 元。本研. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 15. . ‧. 究將實行總額制度後之門診透析服務支付制度整理成表 2-3‧. i n U. v.

(22) . 表 2-3：實行總額制度後一般門診透析服務支付項目變化表. 包裹支付. 血液透析. 2005. 實報實銷. 2006. 實報實銷. 2007. 實報實銷. 2008. 實報實銷. 2011. 實報實銷. ‧ 國. 包裹支付. 4,017 點 3,912 點. 追蹤處置費： 1. 醫護人員費 5,235 點 2. 特殊材料費 440 點 3. 每月醫材消耗品 1,500 點 4. 每月檢查費 1,500 點藥費：紅血球生成（EPO）、鐵劑、活性維生素 D、其他藥物及透析液的費用。. al. Ch. 浮動點值. 追蹤處置費 8,675 點. 保障點值 1 點 1 元. 追蹤處置費 8,675 點追蹤處置費 8,675 點. i n U. v. 保障點值 1 點 1.2 元保障點值 1 點 1.2 元. 全自動腹膜透析機相關費用 2,000 點. e n g c追蹤處置費 8,675 點 hi. 全自動腹膜透析機相關費用 2,000 點. 註 1：藥費及藥事服務費保障點值 1 點 1 元。註 2：急重症血液透析由 2007 年 12 月起支付 4,100 點，其餘與一般血液透析支付項目相同。 16. 浮動點值. 追蹤處置費 8,675 點. 資料來源：中央健康保險局醫療服務給付項目及支付標準查詢。. . 浮動點值. 浮動點值. ‧. 2012.6. 學. 包裹支付. n. 2008.9. 點值. 政治大. 立. io. 透析. 技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料 1. 500 人次以下支付點數 4,100 點費、特殊材料費、紅血球生成素、腎 2. 501 至 1,000 人次支付點數 4,050 點性貧血之輸血。 3. 1,001 至 1,500 人次支付點數 4,000 點 4. 1,501 至 2,000 人次支付點數 3,950 點 5. 2,001 至 2,500 人次支付點數 3,900 點 6. 2,501 至 3,000 人次支付點數 3,850 點 7. 超過 3,000 人次支付點數 3,800 點. Nat. 腹膜. 支付點數. y. 2004.6. 支付項目. sit. 支付方式. er. 年度. 保障點值 1 點 1.1 元（僅追蹤處置費）.

(23) . 第三節末期腎臟病患治療方法選擇因素美國、加拿大等 11 個國家腎臟科醫師的意見調查，將影響透析選擇的因素分成五大類，財務及保險給付、衛教訓練及醫師偏見、可使用的醫療資源、社會因素及文化因素（Nissenson et al., 1993）。醫師在醫療服務提供的過程中，醫師同時扮演病患的諮詢者及醫療照護活動主要領導者，80%以上的醫療費用支出是由醫師所控制。許多理論及文獻認為醫師的誘發需求行為和財務誘因有關。醫師在醫療市場是價格訂定者，且可發現具有供給創造需求的現象。並且，醫療保險設計中，支付制度能創造經濟誘因影響. 政治大. 醫師執業行為，更甚者影響醫療體系的生態發展（Gaynor ,1994；莊世杰，2002；. 立. 汪琪玲，1988；盧瑞芬、謝啟瑞，2000）。但是，從供給者誘發性需求角度，分. ‧ 國. 學. 析台灣洗腎醫療院是否會因為自身的利益，鼓勵末期腎臟病患提早採用透析治療。結果發現因供給者所誘發透析病人不高於整體的 2%，仍不足以解釋台灣末期腎. Nat. sit. y. ‧. 臟病的高發生率（許績天、連賢明，2007）。. io. er. 然而，在探討醫療機構對財務誘因反映之前應先了解醫師的反應，才更能釐清財務誘因的影響。例如，足夠的財務誘因可改變行為、個人只對被測量的項目. al. n. v i n Ch 有反應、個人為獲得利益，會做賭注行為及資訊不對情形下，最適誘因結構為一 engchi U 部分固定支付一部分按測量結果支付（Town et al.,2004）。可以發現腹膜透析推. 廣政策所採行的制度正符合上列因素。因此，本文利用最容易量化的財務及保險給付部分，探討財務誘因是否影響透析選擇。本研究參考國外及國內透析服務及其他醫療政策財務誘因文獻，發現財務誘因對醫療行為並非皆造成影響。國外文獻研究財務誘因增加對透析服務提供者之影響，發現香港、美國、加 17. .

(24) . 拿大及泰國等國家亦透過制定政策增加腹膜透析使用率。例如香港與泰國皆採行腹膜透析優先政策（peritoneal dialysis first），讓香港位居全球腹膜透析比例最高國家，泰國在 2008 年實行以後則是近年來腹膜透析比例提升最多的國家。墨西哥政府則是腹膜透析服務提供相對高之給付使得腹膜透析病患比例僅次於香港為全球第二。美國則是腹膜透析與血液透析同病同酬的給付制度，但是僅給付腹膜透析服務醫師管理監督費。加拿大也訂定腹膜透析的提升目標（Correa-Rotter, 2001；Fox, 1993；Nissenson et al., 1997；Tantivess, S., 2013；United States Renal Data System（USRDS）Annual Data Report, 2012）. 政治大. 然而國內外文獻財務誘因對其他醫療政策影響，有正向影響結果，例如，發. 立. 現若是生產服務支付費用為原本三倍時，將使各醫生接生數增加，且增加大於. ‧ 國. 學. 1/4 醫療院所參與產前照護（Fox et al.,1992）。採用包裹給付之疾病管理，財務誘因提升糖尿病病患之照護品質（Beaulieu and Horrigan,2005）。石雅慧（2007）利. ‧. 用中央健康保險局 2002~2004 年之申報資料並採用「準實驗設計」中單組時間序. Nat. sit. y. 列，並以 2004 年 1 月 1 日氣喘論質計酬大幅增加支付點數作為財務誘因改變之. n. al. er. io. 介入點，重複觀察氣喘論質計酬方案之財務誘因改變前、後之變化與對氣喘論質. i n U. v. 計酬方案參與率之影響，發現論質計酬財務誘因之增加，會增加醫療機構參與可. Ch. engchi. 能性、增加機構內病人參與率及提升氣喘病人參與可能性。李名玉（2007）指出，中央健康保險局於 2007 年 1 月 1 日起將「體外震波碎石術」排除於門診手術保障項目之外。並以中央健康保險局東區分局轄區特約醫院申報尿路結石之資料為研究樣本進行邏輯機率模型分析，研究結果顯示，體外震波碎石術支付方式變動，確會使泌尿科醫師採用其他替代性手術，來治療尿路結石病人。然而國內外部分文獻卻未發現財務誘因對醫療服務提供者有任何影響。在增加 50 歲以上婦女癌症篩檢患、增加 18 歲以上抽菸者之衛教，及增加心肌梗塞患 18. .

(25) . 者之醫療品質等所提供之財務誘因則對醫療服務政策無任何影響（Hillman et al.,1999；Roski et al.,2003；Glickman et al.,2007）。王哲超（2000），以 1997 及 1998 年之 3 月至 6 月兩段期間西醫醫院急診健保申報資料進行分析，發現 32 家實施檢傷分級申報之醫院中，1998 年之平均每日急診人次與平均每急診人次健保費用（扣除急診診察費）顯著高於 1997 年同期。但是，並未發現 1998 年健保急診支付標準的調整對醫院急診醫療服務數量與急診健保費用有顯著影響。韓幸紋與連賢明（2010）指出，中央健康保險局於 2005 年 5 月將自然產支付點數加倍和剖腹產點數一致，期望降低剖腹產率。並利用 2003 至 2007 年健保資料庫頭. 治政大給付調整對降低剖腹產利用的影響，結果在控制產婦年紀、醫師接生時點，和醫立胎生產案件，觀察長、短期並使用邏輯機率模型、固定效果和多層次模型來分析. 師特性的考量等因素下，各種模型均顯示提高自然產給付對頭胎樣本不論是短期. ‧ 國. 學. 或長期時，一般性和緊急剖腹產率上皆無顯著變化。. ‧. 所以，現有研究目前無法解釋慢性腎衰竭的高盛行率及為何在台灣利用末期. Nat. sit. y. 腎臟病患者使用血液透析治療人的數遠高於腹膜透析治療。並且，中央健康保險. n. al. er. io. 局所提供之財務誘因在大部分健保項目似乎沒有顯著效果。如何透過全民健保機. i n U. v. 制之調整，提供財務誘因，促使醫院改善透析服務之「能量」與「品質」，仍值. Ch. engchi. 得衛生主管機關與進一步的研究探討。因此，本研究希望能透過實證結果讓財務誘因對醫師決策是否有更明確的答案。然而，Naureen and Albert（2012）探討中國學校老師晉升制度所提供財務誘因是否影響老師決策並利用地區升等比例來衡量努力程度。其中，發現當升等薪資增加越多，老師在升等前會更加努力；反之，在升等以後，老師會相對不努力。此可用來探討腹膜透析推廣獎勵計畫醫院是否符合腹膜透析評分優良院所部分，也就是探討符合腹膜透析評分優良院所是否會相較不符合之醫療院所增加更多 19. .

(26) . 新增腹膜透析病患。另外，楊五常、張曉卉（2009）更指出腹膜透析使用率較低的原因，可能是醫療供給者的差異。由表 2-4 可以看出，即便腹膜透析操作可在家自行完成，洗腎院所提供腹膜透析額外成本很低，大多數院所應該具有足夠的能力同時提供兩種透析服務，提供血液透析院所數，仍遠大於腹膜透析院所數。另外，觀察大都會區的醫療服務，在 2008 年隸屬於台北分局共有 142 家院所提供血液透析治療，腹膜透析治療僅 29 家院所；而隸屬高屏分局部分，透析院所比例方面，血液透析甚至為腹膜透析的近 8 倍。不過值得注意的地方為，2006 年 2007 年及 2009. 政治大. 年腹膜透析醫療院所數成長率較高，亦與腹膜透析推廣獎勵計畫及腹膜透析服務. 立. 金額高於血液透析息息相關。. ‧ 國. 學. 然而，影響醫療供給者受政策影響因素，亦受醫療供給者特性（醫師年齡、. ‧. 性別、醫院特約類別、醫院權屬別等）、地區特性（醫院分局等）及病患特性（病. n. al. er. io. sit. y. Nat. 患年齡、性別、疾病嚴重度）影響。（Town et al., 2004；Frolich，2007）. Ch. engchi. 20. . i n U. v.

(27) . 表 2-4：台灣提供血液透析及腹膜透析之醫療院所分布 2005. 年. 2006. 2007. 2008. 2010. 2009. 2011. 血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析 9 3 4 2 3 1 22. 6 1 4 2 3 1 17. 9 2 3 2 3 1 20. 8 1 3 2 3 1 18. 9 2 3 2 3 1 20. 8 1 3 2 3 1 18. 9 2 3 2 3 1 20. 8 1 3 2 3 1 18. 9 2 3 2 3 1 20. 8 1 3 2 3 1 18. 8 2 3 2 3 1 19. 8 1 3 2 3 1 18. 10 2 3 2 3 1 21. 9 1 3 2 3 1 19. 20 11 14 13 10 5 73. 11 6 6 8 7 1 39. 18 11 15 13 10 4 71. 10 7 8 9 7 2 43. 18 11 15 13 11 4 72. 14 8 10 9 8 2 51. 18 11 15 12 11 5 72. 14 9 11 9 8 2 53. 19 11 15 12 10 5 72. 15 9 12 9 8 2 55. 19 11 15 12 10 5 72. 16 10 12 9 8 2 57. 18 11 15 12 10 5 71. 15 10 14 10 8 2 59. 37 25 37 19 35 3 156. 1 1 0 0 1 0 3. 38 27 40 18 35 3 161. 1 2 0 1 1 0 5. 39 29 40 18 36 4 166. 4 2 5 3 1 1 16. 40 29 40 18 32 5 164. 5 2 6 3 1 1 18. 39 27 40 21 32 5 164. 9 3 10 4 2 1 29. 39 28 40 23 33 5 168. 10 3 12 3 2 1 31. 42 29 39 24 34 5 173. 11 3 12 3 2 1 32. 68 19 41 43 35 4 210 461. 0 0 0 0 0 0 0 59. 67 25 44 48 37 4 225 477. 1 1 4 2 0 0 8 93. 75 29 52 54 48 4 262 518. 2 1 4 4 0 0 11 100. 80 33 54 57 54 5 283 539. 3 1 4 3 0 0 11 113. 82 36 56 58 57 4 293 552. 3 1 4 3 0 0 11 117. 85 38 58 60 61 6 308 573. 2 2 3 3 0 0 10 120. n. al. 註：台北分局轄區：臺北市、新北市、基隆市、宜蘭縣、金門縣、連江縣中區分局轄區：台中市、彰化縣、南投縣南區分局轄區：雲林縣、嘉義市、嘉義縣、台南市高屏分局轄區：高雄市、屏東縣、澎湖縣. Ch. engchi. 東區分局轄區：花蓮縣、台東縣、綠島、蘭嶼. 21. . y. sit. er. ‧ 國. 資料來源：健保局96.98.100年門診透析總額品質報告(數據由台灣腎臟醫學會提供) 北區分局轄區：桃園縣、新竹市、新竹縣、苗栗縣. ‧. io. 74 26 49 51 42 4 246 504. 學. 0 0 1 0 0 0 1 67. 政治大. 立. Nat. 醫學中心台北分局北區分局中區分局南區分局高屏分局東區分局小計區域醫院台北分局北區分局中區分局南區分局高屏分局東區分局小計地區醫院台北分局北區分局中區分局南區分局高屏分局東區分局小計基層診所台北分局北區分局中區分局南區分局高屏分局東區分局小計總計. i n U. v.

(28) . 第三章資料介紹第一節資料來源本研究係利用國衛院全民健康保險研究資料庫中，2005 年到 2011 年透析病患之門診處方及治療明細檔（以下簡稱為 CD 檔）、門診處方醫令明細檔（以下簡稱為 OO 檔）、醫事機構基本資料檔（以下簡稱為 HOSB 檔），及醫事人員基. 本資料檔（以下簡稱為 PER 檔）來獲取變數。並將所採用全民健康保險資料庫即可獲得變數整理製表 3-1。. 門診處方及治療明細檔 CD. ‧. OO. io. n. al. sit. y. 費用年月、申報類別、醫事機構代號、申報日期、案件分類、流水號、醫令代碼、診療費金額. er. Nat. 門診處方醫令明細檔. 費用年月、申報類別、醫事機構代號、申報日期、案件分類、流水號、就醫日期、特定治療項目代號、國際疾病分類號、用藥明細金額、病患身份證字號、病患性別、病患出生日期. 學. ‧ 國. 中文名稱. 治政表 3-1：全民健保資料庫清單及可獲得的變數大立可獲得的變數檔名. i n U. v. 醫事機構基本資料檔. HOSB 醫事機構代碼、特約類別、型態別及縣市代碼. 醫事人員基本資料檔. PER. Ch. engchi. 醫事機構代碼、醫事人員代碼、醫事人員性別、醫事人員出生日期. 22. .

(29) . 並且，為了辨別是否為腹膜透析推廣獎勵計畫中的腹膜透析品質監測指標得分大於 60（含）分之透析醫療單位，12 利用全民健康保險醫療品質資訊公開網可獲取的三個指標來判斷。分別是腹膜透析病患尿素氮週透析效率（ Weekly t/V）、13 腹膜透析血清白蛋白（Albumin）檢查比率、14 腹膜透析病患血球比容（Hct）檢查比率。15 第二節資料處理本研究為了更精確的區分腹膜透析及血液透析來計算每位透析病患透析費. 政治大. 用，與許績天與連賢明（2007）及常逸平、錢慶文與楊耿如（2007）不同，並非使用重大傷病患檔。. 立. ‧ 國. 學. 本研究使用 CD 檔中案件分類為「05」的透析，及透過 OO 檔醫令代碼（drug_no）判斷其進行血液透析治療還是腹膜透析治療後。並且，利用 OO 檔. ‧. 的金額（Total_amt）計算每筆醫令之治療明細點數。16. sit. y. Nat. io. er. 另外，為了判斷透析病患的健康狀況，本研究利用透析病患中常見的疾病糖尿病及高血壓作為協助判斷病患健康的因素。利用 CD 檔中國際疾病分類號及特. n. al. Ch 17. 定項目判定糖尿病及高血壓。. engchi. i n U. v.                                                         12. 腹膜透析品質監測指標評分方式，詳見附錄二。腹膜透析病患尿素氮週透析效率：指腹膜透析排除廢物的效率，以每週為計算單位，由抽血檢驗洗腎前後血中尿素氮的變化，可計算出 Kt/V 的值。 14 血清白蛋白受檢率：指腹膜透析病患中有施行「血清白蛋白檢查」之人數比率，比率高，表示照護品質較好。平均血清白蛋白：指腹膜透析病患「血清白蛋白」檢查結果之平均值。不同檢驗方法有不同的標準值。此外，一家院所只採一種方法。 15 血球比容受檢率：指腹膜透析病患中有施行「血球比容檢查」之人數比率，比率高，表示照護品質較好。平均血球比容：指腹膜透析病患「血球比容」檢查結果之平均值 16 透析服務相關醫令項目及支付點數及點值整理至附錄四至附錄六。 17 國際疾病分類號 ICD9 為 250-250.99、A-code 為 A181 和特定治療項目代號為 01 者，判定為糖尿病患者；國際疾病分類號，ICD9 為 401-405.99、A-code 為 A269 和特定治療項目代號為 02 者，判定為高血壓。 13. 23. .

(30) . 接著，利用費用年月、申報類別、醫事機構代號、申報日期、案件分類、流水號將 CD 檔與 OO 檔串聯，找出洗腎病患。本研究為了排除非長期洗腎病患，將透析超過 3 個月以上之慢性透析病患才納入。因為透析天數小於 90 天的患者多為急性洗腎之病患及一些尚未能確定是否須永久透析之病人，並非本研究主要討論範圍。因此，本文透過 sort 指令，將已轉成亂碼之病患身分證字號（id）和就費用年月排序，透過 id 刪去第一次及最後一次就醫的差距小於 90 天病患，在 CD 檔中保留案件分類為「05」之病患，及 OO 檔判定後，我們可由 CD 檔得知洗腎病患的每一次洗腎醫療費用年月，透過費用年月將每一個病患在每一年無數. 政治大. 次的洗腎醫療使用認定為一次，透過此方法即可得出每一年的洗腎病患人數。. 立. 不過，許多病患在同年度同時進行腹膜透析及血液透析，對照全民健康保險. ‧ 國. 學. 總額支付制度協商參考指標要覽後，本研究將當年度全部接受腹膜透析服務之透析病患，認定為腹膜透析病患。反之，血液透析病患則為當年度全部接受血液透. ‧. 析服務之透析病患。當年度同時接受血液透析及腹膜透析服務之透析病患本文則. Nat. er. io. sit. y. 簡稱為混合透析病患。. 並且，透過費用年月和 id 找出長期慢性透析新增病患人數。同時利用醫師. al. n. v i n Ch 機構代碼（hosp_id）再將醫事機構檔串入，以獲得各醫療院所權屬別、特約類 engchi U. 別及所在地區，並刪去衛生所及各附設醫務室（例如，機關（構）附設醫務室、財團法人附設醫務室及公私立學校附設醫務室等）。接者再利用醫事人員代碼（prsn_id）將醫事人員檔串入，以獲得看診醫師的性別及年紀。在表 3-2 及表 3-3 可以看出本研究自行估算長期透析病患及新增病患與中央健康保險局公布數據，不論是總透析病患人數、腹膜透析病患、血液透析病患和腹膜新增病患人數十分接近。另外，本研究長期透析病患是篩選透過連續申報透析大於 90 天透析病患，再加上 2005 年第 1 季資料中大部分為之前已存在之透析 24. .

(31) . 病患。因此，為方便比較本研究進行透析病患及新增透析病患資料分析時將會皆採用 2005 年第 2 季至 2011 年第 3 季之樣本。. 表 3-2：CD 檔整理之長期透析病患及中央健康保險局公布透析病患人數單位：人. 總病患本研究健保局估計 52,601 49,763 55,388 54,188 58,653 57,439 62,058 60,839 65,218 63,981 68,962 67,566 71,894 67,490. 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011. 立. 血液透析本研究健保局估計 48,685 45,981 51,023 49,865 53,481 52,332 56,208 55,057 58,783 57,607 62,070 60,714 64,680 60,654. 腹膜透析本研究健保局估計 3,285 3,171 3,655 3,619 4,252 4,199 4,987 4,937 5,464 5,416 5,862 5,829 6,123 5,814. 政治大. 混合透析本研究健保局估計 628 611 709 704 917 908 853 845 968 958 1,027 1,023 1,027 1,022. 資料來源：全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽 (2012)；本研究自行估計. ‧ 國. 學. 表 3-3：CD 檔整理及中央健康保險局公布新增透析病患人數. ‧. 新增血液透析. 本研究估計. 本研究估計. 健保局. 8,311 8,772 9,113 9,309 9,840. 7,292 7,456 7,768 7,960 8,493. 1,183 1,483 1,503. n. Ch. engchi. sit. er. io. al. 新增腹膜透析. y. 新增透析. Nat. 2006 2007 2008 2009 2010. 單位：人. i n U. v. 本研究估計 1,019 1,316 1,345 1,349 1,347. 資料來源：全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽（2012）；本研究自行估計。註：為方便與健保局資料比較，本表之本研究估計新增腹膜透析病患為腹膜透析加混合透析新增人數。. 25. .

(32) . 由圖 3-1 及圖 3-2 可以看出，本研究利用國衛院資料估算出透析病患各季平均費用，及本研究利用 2005 年至 2011 年各季全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽所推估透析病患各季平均費用。可以發現二者雖有差異，但是趨勢完全相同。18 然而，腹膜透析保障點值各年度不同，且在 2011 年腹膜透析服務改成僅有追蹤處置費及其藥費為保障點值。因此，為了詳細計算財務誘因，本研究為較精確計算腹膜透析病患所需費用，利用全年度皆使用腹膜透析或是血液透析之病患來做計算。另外，再按照各病患之費用年月對照各季點值計算出透析病患所花費. 政治大之醫令金額與藥費加總（藥費皆為立 1 點 1 元，血液透析服務為浮動點值，腹膜透的健保支出。然而，健保支出費用內容為下列醫令所組成。最後，再將乘上點值. ‧ 國. 學. 析為保障點值），則為透析病患各季所需費用。. ‧. 由表 3-4 可以看出血液透析服務費用因為採取包裹制，幾乎全部費用為診療明細費用，反觀腹膜透析服務為近 1/3 為診療明細費用其餘 2/3 為藥費。再將上. y. Nat. io. sit. 述費用加總後，為實際透析病患各季透析服務費用，可得圖 3-3。並且，可以看. n. al. er. 出起初血液透析服務費用高於腹膜透析。但是，腹膜透析服務金額在保障點值實. Ch. i n U. v. 行後不斷上升，加上血液透析服務為浮動點值及近年來浮動點值不斷下降，使得. engchi. 兩種透析各季每人平均服務費用逐年拉近，甚至在 2009 年第 4 季至 2011 年第 1 季時，超越血液透析金額。直到 2011 年僅保障追蹤處置費並降至 1 點 1.1 元及 2011 年 5 月腹膜透析藥水費調降後，血液透析服務費用才又高於腹膜透析服務費用。                                                         18. 本研究利用 2005 年至 2011 年各季全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽推估透析病患各季平均費用，為當季血液透析及腹膜透析病患透析費用點數除以當季血液透析及腹膜透析病患人數。又透析病患進入透析療程時間並非皆為當季首月，並且透析病患亦有可能死亡，因此，與本研究直接利用國衛院資料計算有所差異。並且，2007 年後才區分出混合透析，因此 2007 年後之全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽推估腹膜透析費用較之前下降。. 26. .

(33) . 圖 3-1：20005 年至 20 011 年台灣灣各季平均血血液透析病病患透析費用用點數比較較. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. 圖 3-2：20005 年至 20 011 年台灣灣各季平均腹腹膜透析病病患透析費用用點數比較較. n. al. Ch. engchi. 27. . i n U. v.

(34) . 表 3-4：2005 年至 2011 年各季平均血液透析及腹膜透析服務費用藥費. 血液透析診療明細費. 總費用. 200501 200502 200503 200504 200601 200602 200603 200604 200701 200702 200703. 4 8 4 10 13 18 16 11 9 7 7. 141,243 147,415 144,991 145,161 139,671 146,107 144,761 146,892 135,179 141,379 139,749. 141,247 147,423 144,995 145,171 139,684 146,124 144,777 146,903 135,188 141,386 139,756. 200704 200801 200802 200803 200804 200901 200902 200903 200904 201001 201002 201003 201004 201101 201102 201103 201104. 12 6 7 7 8 6 7 13 21 6 6 7 5 5 5 5 6. 140,628 130,616 136,740 135,864 136,537 131,981 131,830 132,042 130,087 127,471 127,037 127,345 125,667 121,308 122,128 123,690 123,597. 29,016 29,517 28,764 28,704 29,776 29,935 29,944 29,849 35,667 35,068 35,349. 115,462 116,177 117,154 117,028 117,142 118,237 118,875 120,807 126,573 127,225 128,609. 92,095 91,642 92,224 92,931 91,577 92,093 92,495 92,009 90,607 91,000 91,168 91,204 90,298 84,093 81,462 82,657. 35,241 35,431 37,053 37,734 38,044 38,437 38,853 39,085 39,416 40,042 40,110 40,220 40,327 34,457 34,586 34,743 34,929. 128,046 127,526 128,695 129,958 130,975 130,014 130,946 131,580 131,425 130,649 131,110 131,388 131,531 124,754 118,679 116,205 117,586. y. sit. er. n. engchi. ‧. io. Ch. 130,622 136,748 135,871 136,546 131,987 131,837 132,054 130,108 127,477 127,044 127,352 125,672 121,313 122,133 123,695 123,603. 28. . 86,446 86,660 88,390 88,325 87,365 88,303 88,931 90,958 90,906 92,157 93,260. 政治大 140,640 92,805. Nat. al. 總費用. 學. ‧ 國. 立. 藥費. 腹膜透析診療明細費. i n U. v.

(35) 150,000. 145,000. 140,000. 立. 135,000. ‧ 國. sit. io. al. n. 115,000. y. Nat. 120,000. Ch. engchi. i n U. v. 圖 3-3：2005 年至 2011 年各季腹膜透析及血液透析醫療費用. 29. . 腹膜透析血液透析. ‧. 125,000. 學. 130,000. 政治大. er. 單位：元. .

(36) . 由於未能獲得符合腹膜透析指標 60 分以上的診所，本研究退而求其次，利用中央健康保險局品質指標資訊網，獲取三個腹膜透析指標來判斷是否為指標分數較高的診所。首先，觀察「腹膜透析病患尿素氮週透析效率」，提供腹膜透析服務的醫療院所，應維持病人每週的尿素氮清除率在 1.7 單位以上。接者，利用腹膜透析病患「血清白蛋白」檢查結果之平均值，標準值如下：（1）以「溴甲酚紫（bromcresol purple，BCP）法」檢驗的正常值為大於 3.0（公克/百毫升）。（2）以「溴甲酚綠（bromcresol green，BCG）法」檢驗的正常值為大於 3.5（公克/百毫升）。最後，再利用血球比容受檢率高於 30%，因為若低於此標準則表. 治政大達到腹膜透析指標 60 分以上。立. 示該醫療院所需加強改善病患的貧血狀況。然後，依上述指標判斷醫療院所是否. ‧ 國. 學. 並且，利用該醫療院所第一次出現腹膜透析病患為其設立腹膜透析門診的年度，藉由此找出 2006 年及 2007 年新設立腹膜透析門診的院所。圖 3-4 為本研究. ‧. 資料串檔圖。. sit. n. al. er. io. . y. Nat. . . . . . Ch. engchi. i n U. 圖 3-4：資料串檔圖 30. . v.

(37) . 第三節敘述統計為了解樣本中病患特性，本研究將歷年血液透析及腹膜透析病患特性整理成表 3-5，新增透析病患特性整理成表 3-6。另外，將血液透析及腹膜透析醫院層級別、權屬別及所屬分局列於表 3-7。圖 3-5 及 3-6 則是利用各季新增腹膜透析病患人數及採用連續性可攜帶型腹膜透析或全自動腹膜透析病患比例與政策實行時間點之比較。一、一般透析病患及新增透析病患（一）病患特性. 立. 1. 性別. 政治大. ‧ 國. 學. 由表 3-5 可以看出透析病患，除了腹膜透析病患男性佔 40%左右，混合透析及血液透析男性病患比例皆為 50%左右。由於不論採何種透析治療方式之透析病患男. ‧. 性比例皆較少，可以看出女性透析病患比例高於男性。然而，由表 3-6 可以看出. y. Nat. sit. 新增透析病患部分，新增血液透析病患男性比例皆大於 50%，在 51%左右，新. n. al. er. io. 增混合透析病患男性比例亦大於 50%，約為 55%。新增腹膜透析病患同一般腹. i n U. 膜透析病患男性比例小於半數，大約佔 48%左右。 2. 年紀. Ch. engchi. v. 由表 3-5 可以看出在年紀部分，平均而言血液透析病患年紀較腹膜透析病患大。血液透析病患 65 歲以上有近 45%，反觀腹膜透析及混合透析僅 20%左右。腹膜透析及混合透析病患 45 歲以下比例最高，在 2008 年分別為 29.19%及 30.18%，佔了三成左右。另外，由表 3-6 可以看出在年紀部分，新增透析病患同透析病患，新增血液透析病患較新增腹膜透析病患平均而言年紀較大。新增血液透析病患 65 歲以上比例甚至達 50%，反觀新增腹膜透析及新增混合透析病患僅 25%左右。 31. .

(38) . 新增腹膜透析及新增混合透析病患 45 歲以下比例最高，在 2008 年分別為 25.45% 及 32.09%，佔了近三成。最後，也可以看出採用不同透析方法不論是一般透析病患還是新增病患在 55 歲以下病患比例有逐年減少趨勢，超過 55 歲病患則逐年上升，透析病患有老化現象，也有可能是政府政策奏效，腎臟病患延緩進入透析。 3. 疾病因子由表 3-5 可以看出血液透析病患罹患糖尿病比例較高，相較腹膜透析及混合透析病患大約多 5%及 10%左右，以 2008 年為例，血液透析病患罹患糖尿病比例為 30.68%，腹膜透析病患為 24.91%，混合透析病患為 19.51%。腹膜透析病患及混. 政治大. 合透析病患則是罹患高血壓比例較高一些，在 2008 年腹膜透析高血壓病患為. 立. 12.45%，混合透析病患為 10.98%血液透析病患為 8.59%。並且，腹膜透析及混. ‧ 國. 學. 合透析病患有較少比例病患患有這兩項疾病，可以看出血液透析病患是較不健康的。但是，這可能是因為腹膜透析病患及混合透析病患較年輕，因此，病患較無. ‧. 此二項老年常見的疾病。另外，由表 3-6 可以得知新增透析病患與透析病患趨勢. y. Nat. sit. 相同，但是罹患此二疾病的比例更高。以 2008 年為例，新增血液透析病患罹患. n. al. er. io. 糖尿病比例為 34.56%，新增腹膜透析病患為 26.02%，混合透析為 24.66%；新增. i n U. v. 血液透析病患罹患高血壓比例為 9.14%，新增腹膜透析病患為 13.06%，混合透析病患為 14.86%。. Ch. engchi. （二）醫師特性 1. 性別由表 3-5 及表 3-6 可以看出，不論採用何種透析治療方式之一般透析及新增病患之醫師皆為 9 成左右為男性，可以發現從事透析服務的醫師幾乎為男性。 2. 年紀 32. .

(39) . 由表 3-5 及表 3-6 可以看出不論採用何種透析治療方式之透析病患之醫師皆為 35 歲至 50 歲最多，約佔七成左右，但逐年減少。值得注意的是，腹膜透析病患及新增腹膜透析病患之醫師在未滿 35 歲比例，在 2006 年後跳升最多，腹膜透析推廣政策，可能對年紀較輕的醫生有影響。（三）就醫醫療院所特性 1.. 層級別. 由表 3-5 可以看出層級別部分，血液透析病患較多集中於基層診所約為 38%左右，. 治政大腹膜透析病患則是醫學中心最多，其次為區域醫院，此二種層級別佔了近 90%。立. 醫學中心最少，約為 10%，並且除了基層診所逐年上升外，其餘層級別皆為下降。. 血液透析病患至基層診所就醫比例較高，原因可能為血液透析平均每月要至醫院. ‧ 國. 學. 進行 13 次透析，使血液透析病患易選取數量較多可能離家較近之基層診所進行. ‧. 透析。然而，將表 3-5 及表 3-6 層級別部分比較，可以看出新增血液透析病患與. y. Nat. 血液透析病患不同，除醫學中心為 14%左右較少外，其他層級醫療院所較為平均，. er. io. sit. 區域醫院略高，約為 33%。不過除了基層診所逐年上升外，其餘層級別皆為下降這點情況相同。新增腹膜透析病患與腹膜透析病患相同，醫學中心最多，其次為. al. n. v i n 區域醫院。並且，區域醫院及地區醫院有逐年上升趨勢與表 2-4 及本研究估計之 Ch engchi U. 表 3-7 層級別分布趨勢同。混合透析病患之就醫醫院與腹膜透析病患趨勢相同，但因為會混做血液透析，因此，醫學中心及區域醫院比例略低於腹膜透析，地區醫院及基層診所略高於腹膜透析。 2. 權屬別由表 3-5 可以看出血液透析病患就醫醫療院所最多為私立醫院，約為 60%，其次為法人醫院約 25%，公立醫院最少。然而，腹膜透析病患則為法人醫院最多，約為 60%，公立醫院其次約 30%，私立醫院則為最末，僅為 10%。混合透析病患 33. .