末期腎衰竭病患之透析模式

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腎衰竭可分急性與慢性；急性是指腎功能在幾小時或幾天內迅速 惡化，定義為血清肌酸酐上升超過20％。急性腎衰竭病因甚多，一般 可分腎前性(Prerenal)、腎因性(Intrinsic renal)及腎後性(Post-renal)三大 類，腎前性因心臟輸出功能不足或腎血管調節異常所引起，腎因性為 急性腎絲球疾病、急性腎小管壞死、腎血管阻塞等因素，腎後性則因

尿路系統阻塞所導致(戴道堅、陳永昌、方基存，2006)。

慢性腎衰竭在幾年或幾十年間會慢慢惡化。我國目前對於末期腎 疾病治療方式主要可分血液透析、腹膜透析及腎臟移植。而末期腎病 患者接受腎臟移植的不到1%，主要礙於我國器官捐贈法令限制與腎 臟捐贈數不足，因此台灣末期腎病的主要治療模式還是以血液透析和 腹膜透析兩種為主。

一、血液透析（Hemodialysis）

血液透析是台灣末期腎衰竭病患所採取最普遍的透析方式，根據 中華民國腎臟基金會統計，我國目前有四萬五千多名血液透析病患，

佔所有透析人口的 92％。在台灣血液透析一般在醫院或診所的透析 中心進行，並完全由護理人員進行透析工作，稱之為機構式血液透 析，透析時間最常見的模式為每週三次，每次四小時；健保局目前支

付的門診血液透析種類是機構式傳統血液透析，每週至多 3 次，但 每次透析時間未明確規範（藺汝平，2007）。

血液透析原理為藉由半透膜的擴散作用與超過慮作用來移除尿 毒素分子及多餘的水分，擴散作用為將體內血液引流至人工腎臟中，

血液中高濃度的尿毒素由人工腎臟的半透膜擴散至透析液中，再將乾 淨的血液引回體內。超過濾作用為利用半透膜兩側的壓力差，讓血液 中的水份往透析液移動，以移除多餘的水分。

病患必須先接受動靜脈廔管術，每次洗腎時會打上兩支針，一支針

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是將血液引流出來，經過人工腎臟器，將身體的毒素和水分移除，淨 化後的血液由另一支針將洗過的血液流回體內，經過這樣不斷地循 環，大約需要4〜5 小時，就完成了一次血液透析。

二、腹膜透析（Peritoneal Dialysis）

腹膜透析原理為需先在腹腔植入一條永久性導管，經由導管將透 析液灌入腹腔存留一段時間，以腹膜作為透析的半透膜，將體內廢物 及水分移除至腹腔內的透析液中，再引流出來。換液的技術，護理人 員會不斷給予教導與重複練習，同時學習透析相關照護後，方可獨立 執行居家腹膜透析治療。

主要有兩種模式，第一種模式是白天交換腹膜透析液四次，最後 一次是晚上睡覺前灌入，第二天早上才引流出來，稱為連續性可攜帶 式腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis；CAPD），

其原理為利用人體的腹膜作為半透膜，使無菌透析液在腹腔中進行擴 散作用，以移除體內毒素，利用透析液之高濃度產生滲透作用，以移 除水份，其透析速度較血液透析慢，可用於嚴重心血管疾病、糖尿病、

兒童或老年人。

第二種模式是藉由一台桌上型全自動腹膜透析機來連續執行多 次的換液程序，稱為全自動腹膜透析（Automated Peritoneal Dialysis；

APD），只要在睡前將身上的管子連接到機器上的管路，按步操作，

機器會依照所設定的處方自動執行換液過程，歷時約 8-10 小時。隔 日早上機器完成治療後，只需將身上的管子與機器上的管路分離即 可。 全自動腹膜透析是在晚上就寢時連接機器來進行透析治療，白 天可以不必或只需做一次換液，因此不會影響白天的作息，如上班、

上學或休閒活動等，適合工作或生活型態較為活躍者，或白天無法執 行換液者 (中華民國腎臟基金會，2008)。

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表 2-2 血液與腹膜透析之比較

特性 血液透析 腹膜透析

透析通路 動靜脈瘻管 腹膜透析導管

透析進行時間 每週三次，每次 4-5 小

時

每日執行 3-5 次換液，

24 小時持續執行透析

透析時間 需依照醫院規定 可 由 病 患 自 行 彈 性 調

整

透析場所 醫 院 血 液 透 析 室 或 民 間洗腎中心

住 家 或 任 何 清 潔 的 場 所

療執行者 護理人員 自己或照顧者

較適合之病患 由醫師視病患狀況而

定

患有嚴重心血管疾病 患者、糖尿病患者

飲食限制 限鉀、磷、鹽和水分

適度蛋白質

較不限制鉀、適度限 糖、鼓勵高蛋白質

透析後遺症 貧血、低血壓

體重可能會增加、血中 三酸甘油脂質可能 升高、腹膜炎感染

資料來源：本研究自行整理

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三、選擇透析模式之因素

台灣目前接受長期透析患者，大部份採血液透析方式，而採腹膜 透析方式之患者只佔8%，腹膜透析病患明顯偏低。全世界接受腹膜 透析治療人數超過100,000人，約佔所有透析人數的14%，各國腹膜透 析患者的比率皆不同，如在美國為13%，加拿大為37%，英國為42%，

墨西哥為91%，香港為81%，日本為6%，各國比例差異大的原因亦可 能受政策和制度影響（王麗玲、楊麗芬，2004）。

影響末期腎臟病患選擇治療模式的因素，根據學者研究結果大致 可分為醫療因素及非醫療因素兩大類，而國外學者認為影響病患選擇 透析模式的非醫療因素是造成各國腹膜透析患者與血液透析患者比 例不均的主因（Jassal et al., 2002)。

醫療因素為病患在醫學專業評估上，有不適合接受某種腎臟替代 療法的狀況，即所謂禁忌症，如果患者臨床上有某種治療模式的禁忌 症，就必須避開該種治療模式，如患有嚴重心臟血管疾病或很難建立 血管通路的人，如糖尿病病患就會建議選擇腹膜透析。

而病患如果沒有任何透析模式之禁忌症，在選擇透析模式上則會 受到非醫療因素之影響，非醫療因素大致可分幾點：

1.由醫護人員決定

經研究報告指出，患者初次透析經驗，常因身體不適到院，經診 斷後已是末期腎病，而這些病患通常會接受血液透析治療，醫療人員 並沒有給予患者自由選擇的機會，另一方面則是醫師偏見，是指在沒 有明確禁忌症的情況下，醫師就自己的觀點建議病患選擇某種透析模 式，而忽略了患者的意願；或是當病患面臨選擇透析模式時，醫師試 圖影響患者選擇有利於醫師的透析模式。

腹膜透析病患有其他病史佔 55%，血液透析則為 43.8%，其中以

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高血壓最多，其次為糖尿病，也因為腹膜透析方式對於血壓控制較穩 定，因此有高血壓及心血管疾病之個案，醫師會較偏向建議病患選擇 腹膜透析療法（鈕淑芬，2004）。

2.社會因素

選擇透析模式之影響包括，對以往生活型態的改變程度、患者的 自主性、可否維持自我照顧、治療的安全性、身體心像的威脅、自我 透析知識、先前或他人的透析經驗、家庭其他成員的支持、患者原有 工作的維持、居住環境的空間以及治療的可近性等等社會因素，都會 影響患者選擇透析的模式。

在病患自主性方面，腹膜透析是一種居家治療，患者可依自己的 生活作息自行透析工作，若無不適，平時只須定時回院追蹤檢查，適 合喜歡有自主性的患者。

反之，較依賴的患者，可能覺得每天要監測自己的身體狀況是件 麻煩的事，或無法自我照護之病患，因而選擇血液透析。在家庭成員 支持方面，有些患者在無法作決定時，會希望參考家庭其他成員的意 見；而有些無法自我照顧之患者，會考慮主要照顧者的配合性，特別 是年紀大的末期腎臟病患，腹膜透析強調居家透析，患者本人承擔絕 大部分的自我照顧責任，因此需要具有某種程度的自主性、家庭成員 或社會的支持、及學習透析技巧的能力等，更限制了老年透析患者選 擇腹膜透析的意願。

以往的研究中，發現能夠自我照顧是患者選擇腹膜透析最重要的 決定因素。有些患者，期望能自我照顧和不想麻煩別人；反之有患者 會覺得生病了，應該有人照顧，且認為透析是一項專業的工作，由醫 護人員照顧會比較放心（梁嘉慧等，2008）。

另一方面患者常會由親友的引介，或是住院期間，聽取其它透析

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腎友提供的經驗，這些正面或負面意見，常是影響患者選擇透析模式 的重要因素（王麗玲、楊麗芬，2004）。

工作狀況來看，接受腹膜透析之病患有工作比例為 42.5%，血液 透析則為 32.5%，一般來說接受機構式血液透析一個禮拜大部分時間 都需要到醫療機構進行透析，因此剝奪較多病患的工作時間，而腹膜 透析則可在家中自行透析，時間彈性較多，工作時間受限較低，根據 調查腹膜透析患者家庭收入較血液透析佳，可能之原因為兩種透析對 於工作時間上的影響不同。

3.醫療政策因素

根據台灣基層透析協會統計，2006 年全台目前基層透析診所有 222 間，醫院透析院所有 252 間，共計 474 間。

這樣的情況與健保政策有極大的相關性，在全民健保實施後，血 液透析是根據提供者提供之服務次數按次支付費用，在 2002 年洗腎 每次費用為 4,100 元，因此給予醫療院所強烈的誘因來增加洗腎次數

（蔡文正等，2004），在給付誘因與經營面考量下，使得透析中心林 立，醫療院所與醫師大量推廣血液透析。

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