不同透析方式之成本效果分析; Cost-effectiveness analysis for peritoneal dialysis and hemodialysis

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-422. 不同透析方式之成本效果分析 Cost-effectiveness analysis for peritoneal dialysis and hemodialysis. 指導教授：蔡文正研究生：楊宗盛. 博士撰. 中華民國九十八年七月.

(2) 本論文乃蔡文正教授協同主持之行政院衛生署國民健康局補助研究計畫「腹膜透析及血液透析兩種不同治療模式之治療成效與生活品質評估」（DOH97-HP- 1103）之部份研究.

(3) 摘要目的：我國目前腎炎、腎徵候群及腎性病變為十大死因第八位，透析費用卻佔健保支出第一位，透析費用儼然成為健保一大支出。歷年文獻皆探討不同透析方式之費用差異，而本研究是以健保局角度，針對血液透析與腹膜透析進行成本效果分析。方法：資料來源為健保資料庫百萬抽樣歸人檔，以 1998 至 2007 年間透析新病患為樣本，分別追蹤五至八年，統計方法以 t-test 及 ANOVA 比較兩種透析方式之平均總費用及平均存活週數之差異，並利用成本效果分析，藉此瞭解不同透析方式每多存活一週平均要花費多少錢。結果：歷年新透析病患共 2,600 人，女性比率略顯男性高，血液透析平均年齡為 62 歲，腹膜透析為 52 歲。存活率方面，追蹤歷年間，其血液透析與腹膜透析之存活率相當；在疾病方面，不論血液透析或腹膜透析在有糖尿病及有高血壓等病患，其存活率都是低於無疾病病患，且年齡越大其存活率越低；在追蹤 5 至 8 年內，分析結果發現，在控制年齡、性別後以追蹤五年為例，兩種透析方式在不同年齡層其平均總費用皆達到統計上顯著差異(P <0.05)，血液透析之平均總費用高於腹膜透析，但在平均存活週數則未達到統計上顯著差異；在控制年齡及有無糖尿病後發現血液透析及腹膜透析在平均總費用上皆達到統計上顯著差異(P <0.05)，血液透析有糖尿病患之平均總費用顯著高於腹膜透析有糖尿病患；成本效果方面，經控制變項後發現，血液透析之成本效果相較於腹膜透析確實較差，即血液透析病患每多存活一週所需耗用的費用是高於腹膜透析。結論及建議：整體而言，追蹤 5 至 8 年內，就健保對兩種透析方式所支付透析費用來看，腹膜透析確實較符合成本效果，即每多存活 i.

(4) 一週所需要花費的總費用低於血液透析。本研究建議若初次透析新病患採腹膜透析方式會較符合成本效果。關鍵字：成本效果、血液透析、腹膜透析. ii.

(5) Abstract Objectives：The nephritis, nephritic syndrome and nephrosis are altogether ranked eighth among ten leading causes of death today; however, the cost of dialysis care is rated as the number one among the health care expenditures and has become a huge burden for the National Health Insurance in Taiwan.. Most literatures focused on the differences. in expenses for various dialysis treatments.. The purpose of this study is. to examine the cost-effectiveness analysis (CEA) of hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) from the perspective of the Bureau of National Health Insurance. Method：The sources of information, monitored about five to eight years individually, are based on the records of incident dialysis patients from the health insurance database, 1998 through 2007. Both t-test and ANOVA statistics techniques are applied to tell the differences of the average of total cost and survival weeks between HD and PD; thereafter, the CEA is also used to figure out the average survival expense per week for different kinds of dialysis therapy. Results：The percentage of female patients was slightly higher than male among 2600 new initiated dialysis therapy cases. The mean ages for HD and PD were 62 and 52 years old respectively and the survival rates of HD and PD were similar. Survival rates of diabetes and/or hypertension patients were lower than disease-free ones. The average of total cost for HD was significantly higher than that for PD on control demographic factors in age group (P < 0.05); however, the survival rates were not significantly. The average of total cost for diabetes patients of HD was significantly higher than that for diabetes of PD on control demographic factors in age group (P < 0.05).. The result of CEA shows. that PD is more cost-effectiveness than HD on control demographic iii.

(6) factors and comorbidity, i.e. the cost of survival required each week for HD is higher than that for PD. Conclusions：Overall, after five to eight years follow-up period, the study shows that PD is the treatment with better cost-effectiveness; therefore, we suggest that initial dialysis patients with PD will be more cost-effectiveness. Keywords ： cost-effectiveness analysis 、 hemodialysis 、 peritoneal dialysis. iv.

(7) 致謝兩年前，我懷著一個讀研究所的夢想；兩年後，這個夢想隨著寫下致謝後實現了。回想起築夢的過程雖然辛苦，但一路上所經歷的人、事、物卻給予我許多溫暖及幫助，這些回憶在我人生中將會是一個重要的記憶。首先，要感謝我的指導教授蔡文正老師，讓我有機會參與研究計畫，並在論文上給予許多寶貴的意見與方向，他總是犧牲自己的下班時間與週末，不辭辛勞細心指導，將論文中的錯誤依依導正，才會有今天的成果。另外，感謝口試委員翁瑞宏老師及李亞欣老師，在口試時給予寶貴的建議，讓本篇論文能更嚴謹。感謝研究室二所有學姐、學妹的相伴，特別是娓吟學姐總在我遇到困難時給我許多協助。感謝在資料庫分析上鼎力相助、亦師亦友的儀靜和三不五時一同鑽研的維容，生活中總帶給我歡樂的秀盈，一同在研究室二的莎莎、雅茹；好友林董、鬼賢、毛哥、韋臣…等，在我無助、失落時適時給我安慰及打氣。所有一起渡過兩年美好時光的研究所同學，很慶幸研究之路能與你們共同走過。最後我要感謝一直在背後給予我強大支撐力量的家人，支持我朝研究所之路邁進的父母，給予我不斷鼓勵及勉勵的老姐、老哥，可愛的姪子 Luke。因為他們讓我能夠充滿信心與動力完成這個夢想，我要將這份榮耀與喜悅跟所有幫助過我的人及最親愛的家人、朋友們共同分享。. 宗盛筆 2009.7. v.

(8) 目錄摘要 .............................................................................................................i Abstract.................................................................................................... iii 致謝 ............................................................................................................v 目錄 ...........................................................................................................vi 表目錄 .................................................................................................... viii 圖目錄 ..................................................................................................... xii 第一章緒論 ..............................................................................................1 第一節研究背景與動機 ...................................................................1 第二節研究目的 ...............................................................................4 第二章文獻探討 ......................................................................................5 第一節末期腎衰竭病患之透析模式..............................................6 第二節我國洗腎現況....................................................................14 第三節不同透析模式費用與成本效果........................................17 第四節不同透析模式之存活率與影響因素................................22 第三章研究設計與方法 ........................................................................24 第一節研究架構 .............................................................................24 第二節研究假設 .............................................................................25 第三節變項操作型定義 .................................................................25 第四節研究對象或資料來源........................................................27 第五節分析方法............................................................................38 第四章研究結果 ....................................................................................40 第一節描述性統計分析 .................................................................40 第二節推論性統計分析 .................................................................43 第三節成本效果分析 .....................................................................50 vi.

(9) 第五章討論 ............................................................................................53 第一節透析病患人口學特性探討 .................................................53 第二節不同透析方式之費用與成本效果差異 .............................54 第三節影響透析存活之因素 .........................................................57 第六章結論與建議 ................................................................................59 第一節結論 .....................................................................................59 第二節建議 .....................................................................................60 第三節研究限制 .............................................................................62 參考文獻 ……………………………………………………………..119. vii.

(10) 表目錄表 2-1 血液與腹膜透析之優缺點............................................................9 表 2-2 血液與腹膜透析之比較..............................................................10 表 2-3 歷年文獻成本效果之效果指標..................................................20 表 3-1 變項操作型定義 ...........................................................................25 表 3-2 健保資料庫門診處方醫令明細檔(OO)中藥品(項目)代號 ......29 表 4-1 歷年透析新病患人口學特性......................................................64 表 4-2 追蹤 5 至 8 年不同期間之人口學特性......................................68 表 4-3 追蹤五年血液透析與腹膜透析之成本結構分析......................71 表 4-3-1 追蹤六年血液透析與腹膜透析之成本結構分析 ..................72 表 4-3-2 追蹤七年血液透析與腹膜透析之成本結構分析 ..................73 表 4-3-3 追蹤八年血液透析與腹膜透析之成本結構分析 ..................74 表 4-4 歷年透析新病患不同年齡層平均透析費用..............................75 表 4-5 追蹤五年血液透析與腹膜透析之存活率..................................78 表 4-5-1 追蹤六年血液透析與腹膜透析之存活率 ..............................79 表 4-5-2 追蹤七年血液透析與腹膜透析之存活率 ..............................80 表 4-6 血液透析病患有無糖尿病追蹤五年之存活率..........................81 表 4-6-1 血液透析病患有無糖尿病追蹤六年之存活率 ......................82 表 4-6-2 血液透析病患有無糖尿病追蹤七年之存活率 ......................83 表 4-6-3 血液透析病患有無糖尿病追蹤八年之存活率 ......................84 表 4-7 血液透析病患有無高血壓追蹤五年之存活率..........................85 表 4-7-1 血液透析病患有無高血壓追蹤六年之存活率 ......................86 表 4-7-2 血液透析病患有無高血壓追蹤七年之存活率 ......................87 表 4-7-3 血液透析病患有無高血壓追蹤八年之存活率 ......................88 表 4-8 追蹤 5 至 8 年間平均總費用及平均存活週數之差異..............89 viii.

(11) 表 4-9 追蹤五年-血液透析與腹膜透析平均總費用及平均存活週數之差異(控制年齡、性別) .........................................................90 表 4-10 追蹤五年-血液透析與腹膜透析有無糖尿病之平均費用及存活週數差異(控制年齡、糖尿病) .........................................91 表 4-11 追蹤五年-血液透析病患有無糖尿病之平均費用及存活週數差異(控制年齡、性別、糖尿病) .........................................92 表 4-11-1 追蹤六年-血液透析病患有無糖尿病之平均費用及存活週數差異(控制年齡、性別、糖尿病) .........................................93 表 4-11-2 追蹤七年-血液透析病患有無糖尿病之平均費用及存活週數差異(控制年齡、性別、糖尿病) .........................................94 表 4-11-3 追蹤八年-血液透析病患有無糖尿病之平均費用及存活週數差異(控制年齡、性別、糖尿病) .........................................95 表 4-12 追蹤五年-血液透析有無高血壓之平均費用及存活週數差異 (控制年齡、性別、高血壓) .................................................96 表 4-12-1 追蹤六年-血液透析有無高血壓之平均費用及存活週數差異 (控制年齡、性別、高血壓) .................................................97 表 4-12-2 追蹤七年-血液透析有無高血壓之平均費用及存活週數差異 (控制年齡、性別、高血壓) .................................................98 表 4-12-3 追蹤八年-血液透析有無高血壓之平均費用及存活週數差異 (控制年齡、性別、高血壓) .................................................99 表 4-13 追蹤五年-血液透析病患合病症嚴重度指標與平均費用及存活週數之差異(控制年齡、性別、合併症嚴重度) ...........100 表 4-13-1 追蹤六年-血液透析病患合病症嚴重度指標與平均費用及存活週數之差異(控制年齡、性別、合併症嚴重度) ...........101 表 4-13-2 追蹤七年-血液透析病患合病症嚴重度指標與平均費用及存 ix.

(12) 活週數之差異(控制年齡、性別、合併症嚴重度) ...........102 表 4-13-3 追蹤八年-血液透析病患合病症嚴重度指標與平均費用及存活週數之差異(控制年齡、性別、合併症嚴重度) ...........103 表 4-14 追蹤五至八年間血液透析與腹膜透析之成本效果分析及差異 (未控制變項)........................................................................104 表 4-15 追蹤五年血液透析與腹膜透析之成本效果分析及差異(控制年齡、性別) .........................................................................105 表 4-16 追蹤五年血液透析與腹膜透析之成本效果分析及差異(控制年齡、糖尿病).....................................................................106 表 4-17 追蹤五年-血液透析有無糖尿病之成本效果分析及差異(控制年齡、性別) .........................................................................107 表 4-17-1 追蹤六年-血液透析有無糖尿病之成本效果分析及差異(控制年齡、性別).....................................................................108 表 4-17-2 追蹤七年-血液透析有無糖尿病之成本效果分析及差異(控制年齡、性別).....................................................................109 表 4-17-3 追蹤八年-血液透析有無糖尿病之成本效果分析及差異(控制年齡、性別).....................................................................110 表 4-18 追蹤五年-血液透析有無高血壓之成本效果分析及差異(控制年齡、性別) ......................................................................... 111 表 4-18-1 追蹤六年-血液透析有無高血壓之成本效果分析及差異(控制年齡、性別).....................................................................112 表 4-18-2 追蹤七年-血液透析有無高血壓之成本效果分析及差異(控制年齡、性別).....................................................................113 表 4-18-3 追蹤八年-血液透析有無高血壓之成本效果分析及差異(控制年齡、性別).....................................................................114 x.

(13) 表 4-19 追蹤五年-血液透析病患不同合併症嚴重度分數之成本效果 ..............................................................................................115 表 4-19-1 追蹤六年-血液透析病患不同合併症嚴重度分數之成本效果 ..............................................................................................116 表 4-19-2 追蹤七年-血液透析病患不同合併症嚴重度分數之成本效果 ..............................................................................................117 表 4-19-3 追蹤八年-血液透析病患不同合併症嚴重度分數之成本效果 ..............................................................................................118. xi.

(14) 圖目錄圖 2-1 89 年至 96 年重大傷病門診醫療費用申報--慢性腎衰竭 ...........5 圖 2-2 慢性腎臟病病程進展分為五個階段............................................6 圖 2-3 86 年至 96 年腎炎腎徵候群及腎性病變每十萬人口死亡率....14 圖 2-4 86 年至 96 年我國血液與腹膜透析病患統計圖........................14 圖 2-5 86 年至 96 年全台洗腎病床數統計圖........................................15. xii.

(15) 第一章緒論第一節研究背景與動機我國目前腎炎、腎徵候群及腎性病變為十大死因第八位，每十萬人口死亡率自民國 86 年的 16.2 增自 96 年的 22.2(行政院衛生署， 2008)，1999 年起至 2004 年止，透析病患發生率從每百萬人 120 人上升至 375 人；而盛行率從每百萬人 398 人上升至 1,706 人。每年新增末期腎衰竭病患從 1999 年 5,010 人增加至 2004 年的 8,525 人，據統計國內平均每 563 人就有一人洗腎。根據美國腎臟資料登錄系統 2005 年報告顯示，台灣末期腎臟疾病發生率為世界第一位，盛行率則僅次於日本，為世界第二位(全民健康保險醫療品質委員會，2007)。而末期腎病患者，常見的治療方式大致可分為腎臟移植與透析治療；腎臟移植不論在成本效果與患者生活品質上均屬於腎臟替代療法中最好的一種，但礙於法令與腎臟不易取得，因此我國目前末期腎病患主要治療模式還是採行透析治療，其方式可分為血液透析 (Hemodialysis，HD)與腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)，目前透析病患約五萬多名，其中血液透析病患佔 92%，腹膜透析病患則為 8%(中華民國腎臟基金會，2007)。根據健保局統計資料，透析費用自 1999 年的 182 億成長至 2003 年的 265 億，2005 年透析總額為 285 億，佔健保重大傷病給付第一位，而透析費用約佔健保預算的 6.44%，是健保單一給付金額最高的疾病，平均每位洗腎患者每年需花掉 48 萬 7 千元的醫療費用 (中央保險局，2008)。尿毒症病患的透析費用儼然成為健保支出的一大財務負擔，而不同透析方式，其費用也有所差異，國內研究指出，門診透析平均每人 1.

(16) 醫療費用腹膜透析為 459,843 元/年，血液透析為 618,306 元/年，如假設腹膜透析和血液透析患者的生活品質和存活率無差異的情況下，對初次接受透析治療的病患而言，腹膜透析的費用確實比血液透析費用低(常逸平、錢慶文、楊耿如，2007)，龐一鳴(2007)表示，每月在血液透析病患的平均健保支出為 42,708 點，在腹膜透析則為 32,104 點。假設以點值 0.95 元來計算，兩種透析方式相較，每位患者一年醫療費用相差約 12 萬 1 千元。若以成本效果面來看，在泰國，以腹膜透析的治療方式，每增加一年的生命品質調整年，約需花費 52,000 美元，以血液透析的治療方式，每增加一年的生命品質調整年，約需花費 63,000 美元 (Teerawattananon, Mugford, & Tangcharoensathien, 2007)；在馬來西亞研究顯示，採血液透析方式治療慢性腎臟病，平均每增加一年的壽命約需花費 9,504 美元，而採腹膜透析方式治療，平均每增加一年的壽命則需花費 8,937 美元(Hooi et al., 2005)；在芬蘭，末期腎臟病患採血液透析方式每增加三年的壽命約花費 44,550~85,688 美元，腹膜透析則 44540~85688 美元(Salonen et al., 2007)，國內鄭婕筠(2004)的研究指出，血液透析直接成本是腹膜透析的 1.34 倍，若以不同年齡層來看，18~44 歲族群在平均餘命的 17.4 年中，選擇血液透析者其終生總疾病成本高達 2,169 萬元，選擇腹膜透析者其終生總疾病成本為 1,649 萬元，顯示血液透析方式總疾病成本為腹膜透析方式的 1.3 倍，因此腹膜透析相較於血液透析是較符合成本效果，透過敏感度分析顯示當接受腹膜透析病患數增加時，成本效果率將優於血液透析，因而鼓勵較多的透析病患採用腹膜透析是必要的(張維娜，2005)。在探討成本效果之餘，存活率經常是兩種不同透析方式被討論之議題，年齡與合併症是兩個主要影響存活率的相關因素(Murphy et al., 2.

(17) 2000；Winkelmayer et al., 2002；Liem et al., 2007)，腹膜透析在非糖尿病病患和年輕的糖尿病患中通常死亡率與血液透析相同或更低 (Vonesh et al., 2006)；在不同年齡層接受透析治療之存活率也有所差異，若小於 35 歲接受血液透析治療其五年存活率為 91%，而年齡為 55 至 64 歲之間接受血液透析治療五年存活率則降至為 70%(Charra et al., 2006)，因此年齡也是影響透析存活率的因素之一。近年來健保局因成本考量開始推廣腹膜透析，並訂定腹膜透析推廣獎勵計畫，提撥百分之一的獎勵金，按照品質監測指標、降低併發症及住院率、腹膜透析率提升一成、末期腎病發生率下降百分之零點五、提供病人衛教等五大目標等；對病患方面，鼓勵醫院教導病患預防勝於治療，新病人採行腹膜透析，並給予在家使用全自動腹膜透析機自行洗腎之病人相關給付(中央健康保險局，2008)，這些政策都是為了提高採行腹膜透析之誘因。對醫療院所而言，新制醫院評鑑中第五章--適當的醫療作業，將持續推廣腹膜透析且具成效列入評鑑項目，藉此鼓勵醫療機構推廣腹膜透析(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2008)。從健保局角度而言希望透析方式能夠更符合成本效果，而醫療人員及病患的角度而言，應選擇哪一種透析方式，須有更明確不同透析方式之成本與效果相關數據來供以參考。. 3.

(18) 第二節研究目的透析方式的不同其成本也有所差異，而本研究成本是以健保局支付角度來看不同透析方式之成本效果，因此透過成本效果分析來瞭解： 1. 分析不同年齡層腹膜透析與血液透析病患的每年平均醫療費用。 2. 了解腹膜透析及血液透析病患，不同年齡層存活週數之差異。 3. 比較 5 至 8 年內，腹膜透析與血液透析病患之成本效果。 4. 比較 5 至 8 年內，有無糖尿病、高血壓、不同合併症嚴重程度血液透析病患之成本效果。 5. 分析不同年齡層之腹膜透析與血液透析病患之成本效果。 6. 比較追蹤 5 至 8 年內，不同透析方式之存活率。. 4.

(19) 第二章文獻探討洗腎在台灣長久以來已是各方關注之焦點，而它後續帶來的醫療支出問題更是不容忽視，高發生率和高盛行率造成健保財務一大缺口，透析門診總額由 93 年度的 242.4 億逐年成長至 95 年度的 277.2 億。而 96 年重大傷病門診醫療費用申報點數計 594 億點，其中以慢性腎衰竭（尿毒症）必須定期透析治療者 308 億點最多，占 51.9%，如圖 2-1 所示。因此在有限的醫療資源下應以何種透析方式來治療愈來愈多的病人成為大家關注的焦點（行政院衛生署，2008）。. 圖 2-1 89 年至 96 年重大傷病門診醫療費用申報--慢性腎衰竭（尿毒症）資料來源: 行政院衛生署，2008。. 本章共分四節，第一節介紹末期腎衰竭病患之透析模式及探討選擇透析模式之影響因素。第二節探討我國目前洗腎現況。第三節為不同透析費用與成本效果之探討。第四節則探討不同透析模式之存活率與其影響因素。. 5.

(20) 第一節末期腎衰竭病患之透析模式當腎臟功能受到嚴重損害，如發炎（感染、免疫複合體傷害、炎症反應等），糖尿病、高血壓或尿路阻塞等造成腎臟實質破壞，產生不可逆的變化，導致腎臟正常功能逐漸消失，腎功能若只剩正常的 5-10％，體內廢物排不出去，累積而產生的現象稱為腎衰竭，俗稱尿毒(蔡敦仁，1989)。在輕度腎臟病時，不會出現任何症狀，所以不容易發現，但如果腎臟功能逐漸下降時，身體便無法自然排除體內代謝的廢物，就會開始出現下列症狀，例如：噁心、嘔吐、血尿、蛋白尿、多尿、少尿、水腫、體力衰退、貧血、喘氣…等。腎臟組織長期受損壞達數月或數年，腎臟功能受損且無法恢復原有的功能，稱為慢性腎臟病。慢性腎臟病病程進展分為五個階段，圖2-2所示，身體的不適會隨著這五個階段漸漸出現，此五階段可利用GFR（腎小球過濾率）來判斷（中華民國腎臟基金協會，2008）。 GFR =. 140 − 年齡(歲) × 體重(公斤) ，女生將GFR值×0.85 血清肌酸酐(mg / dl ) × 72. 圖 2-2 慢性腎臟病病程進展分為五個階段. 第一期尿液異常但腎功能正常 GFR≧90. 第二期輕度慢性腎臟病 90＞ GFR≧60. 第三期中度慢性腎臟病 60＞ GFR≧30. 第四期重度慢性腎臟病 30＞ GFR≧15. 資料來源：腹膜透析專業諮詢網(2008). 6. 第五期末期腎臟病 GFR＜15.

(21) 腎衰竭可分急性與慢性；急性是指腎功能在幾小時或幾天內迅速惡化，定義為血清肌酸酐上升超過20％。急性腎衰竭病因甚多，一般可分腎前性(Prerenal)、腎因性(Intrinsic renal)及腎後性(Post-renal)三大類，腎前性因心臟輸出功能不足或腎血管調節異常所引起，腎因性為急性腎絲球疾病、急性腎小管壞死、腎血管阻塞等因素，腎後性則因尿路系統阻塞所導致(戴道堅、陳永昌、方基存，2006)。慢性腎衰竭在幾年或幾十年間會慢慢惡化。我國目前對於末期腎疾病治療方式主要可分血液透析、腹膜透析及腎臟移植。而末期腎病患者接受腎臟移植的不到1%，主要礙於我國器官捐贈法令限制與腎臟捐贈數不足，因此台灣末期腎病的主要治療模式還是以血液透析和腹膜透析兩種為主。一、血液透析（Hemodialysis）血液透析是台灣末期腎衰竭病患所採取最普遍的透析方式，根據中華民國腎臟基金會統計，我國目前有四萬五千多名血液透析病患，佔所有透析人口的 92％。在台灣血液透析一般在醫院或診所的透析中心進行，並完全由護理人員進行透析工作，稱之為機構式血液透析，透析時間最常見的模式為每週三次，每次四小時；健保局目前支付的門診血液透析種類是機構式傳統血液透析，每週至多 3 次，但每次透析時間未明確規範（藺汝平，2007）。血液透析原理為藉由半透膜的擴散作用與超過慮作用來移除尿毒素分子及多餘的水分，擴散作用為將體內血液引流至人工腎臟中，血液中高濃度的尿毒素由人工腎臟的半透膜擴散至透析液中，再將乾淨的血液引回體內。超過濾作用為利用半透膜兩側的壓力差，讓血液中的水份往透析液移動，以移除多餘的水分。病患必須先接受動靜脈廔管術，每次洗腎時會打上兩支針，一支針 7.

(22) 是將血液引流出來，經過人工腎臟器，將身體的毒素和水分移除，淨化後的血液由另一支針將洗過的血液流回體內，經過這樣不斷地循環，大約需要4〜5 小時，就完成了一次血液透析。二、腹膜透析（Peritoneal Dialysis）腹膜透析原理為需先在腹腔植入一條永久性導管，經由導管將透析液灌入腹腔存留一段時間，以腹膜作為透析的半透膜，將體內廢物及水分移除至腹腔內的透析液中，再引流出來。換液的技術，護理人員會不斷給予教導與重複練習，同時學習透析相關照護後，方可獨立執行居家腹膜透析治療。主要有兩種模式，第一種模式是白天交換腹膜透析液四次，最後一次是晚上睡覺前灌入，第二天早上才引流出來，稱為連續性可攜帶式腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis；CAPD），其原理為利用人體的腹膜作為半透膜，使無菌透析液在腹腔中進行擴散作用，以移除體內毒素，利用透析液之高濃度產生滲透作用，以移除水份，其透析速度較血液透析慢，可用於嚴重心血管疾病、糖尿病、兒童或老年人。第二種模式是藉由一台桌上型全自動腹膜透析機來連續執行多次的換液程序，稱為全自動腹膜透析（Automated Peritoneal Dialysis； APD），只要在睡前將身上的管子連接到機器上的管路，按步操作，機器會依照所設定的處方自動執行換液過程，歷時約 8-10 小時。隔日早上機器完成治療後，只需將身上的管子與機器上的管路分離即可。全自動腹膜透析是在晚上就寢時連接機器來進行透析治療，白天可以不必或只需做一次換液，因此不會影響白天的作息，如上班、上學或休閒活動等，適合工作或生活型態較為活躍者，或白天無法執行換液者 (中華民國腎臟基金會，2008)。 8.

(23) 本研究針對機構式血液透析與連續性可攜帶式腹膜透析之成本費用加以探討，兩種透析模式比較及優缺點如表 2-1，2-2 所示。表 2-1 血液與腹膜透析之優缺點腹膜透析. 血液透析. 1. 自主性高，透析時間彈性、 1. 有效快速清除廢物及水透析品質較佳。. 份。. 2. 不需要扎針，減少血液感染 2. 由護理人員照護，照護品優點. 風險。. 質. 3. 殘餘腎功能可維持較久。. 較佳。. 4. 可控制血壓、心律不整等問 3. 能與腎友彼此交流交換心題。. 得。. 1. 若操作不當或透析環境不 1. 較不利於心血管系統。良，感染腹膜炎機率高缺點. 2. 蛋白質容易流失. 2. 飲食限制較嚴格。 3. 須承受扎針之苦。. 3. 腎友本人須耳聰目明，雙手 4. 透析治療後可能會覺得疲活動自如，否則無法勝任自. 倦無力。 5. 病患及家屬付出時間成本. 行洗腎的工作。. 較高。資料來源：本研究自行整理. 9.

(24) 表 2-2 血液與腹膜透析之比較. 特性. 血液透析. 腹膜透析. 透析通路. 動靜脈瘻管. 腹膜透析導管. 透析進行時間. 透析時間. 每週三次，每次 4-5 小時. 每日執行 3-5 次換液， 24 小時持續執行透析. 需依照醫院規定. 可由病患自行彈性調整. 透析場所. 療執行者. 較適合之病患. 飲食限制. 醫院血液透析室或民住家或任何清潔的場間洗腎中心. 所. 護理人員. 自己或照顧者. 由醫師視病患狀況而. 患有嚴重心血管疾病患者、糖尿病患者. 定限鉀、磷、鹽和水分. 較不限制鉀、適度限. 適度蛋白質. 糖、鼓勵高蛋白質. 體重可能會增加、血中透析後遺症. 貧血、低血壓. 三酸甘油脂質可能升高、腹膜炎感染. 資料來源：本研究自行整理. 10.

(25) 三、選擇透析模式之因素台灣目前接受長期透析患者，大部份採血液透析方式，而採腹膜透析方式之患者只佔8%，腹膜透析病患明顯偏低。全世界接受腹膜透析治療人數超過100,000人，約佔所有透析人數的14%，各國腹膜透析患者的比率皆不同，如在美國為13%，加拿大為37%，英國為42%，墨西哥為91%，香港為81%，日本為6%，各國比例差異大的原因亦可能受政策和制度影響（王麗玲、楊麗芬，2004）。影響末期腎臟病患選擇治療模式的因素，根據學者研究結果大致可分為醫療因素及非醫療因素兩大類，而國外學者認為影響病患選擇透析模式的非醫療因素是造成各國腹膜透析患者與血液透析患者比例不均的主因（Jassal et al., 2002)。醫療因素為病患在醫學專業評估上，有不適合接受某種腎臟替代療法的狀況，即所謂禁忌症，如果患者臨床上有某種治療模式的禁忌症，就必須避開該種治療模式，如患有嚴重心臟血管疾病或很難建立血管通路的人，如糖尿病病患就會建議選擇腹膜透析。而病患如果沒有任何透析模式之禁忌症，在選擇透析模式上則會受到非醫療因素之影響，非醫療因素大致可分幾點： 1.由醫護人員決定經研究報告指出，患者初次透析經驗，常因身體不適到院，經診斷後已是末期腎病，而這些病患通常會接受血液透析治療，醫療人員並沒有給予患者自由選擇的機會，另一方面則是醫師偏見，是指在沒有明確禁忌症的情況下，醫師就自己的觀點建議病患選擇某種透析模式，而忽略了患者的意願；或是當病患面臨選擇透析模式時，醫師試圖影響患者選擇有利於醫師的透析模式。腹膜透析病患有其他病史佔 55%，血液透析則為 43.8%，其中以 11.

(26) 高血壓最多，其次為糖尿病，也因為腹膜透析方式對於血壓控制較穩定，因此有高血壓及心血管疾病之個案，醫師會較偏向建議病患選擇腹膜透析療法（鈕淑芬，2004）。 2.社會因素選擇透析模式之影響包括，對以往生活型態的改變程度、患者的自主性、可否維持自我照顧、治療的安全性、身體心像的威脅、自我透析知識、先前或他人的透析經驗、家庭其他成員的支持、患者原有工作的維持、居住環境的空間以及治療的可近性等等社會因素，都會影響患者選擇透析的模式。在病患自主性方面，腹膜透析是一種居家治療，患者可依自己的生活作息自行透析工作，若無不適，平時只須定時回院追蹤檢查，適合喜歡有自主性的患者。反之，較依賴的患者，可能覺得每天要監測自己的身體狀況是件麻煩的事，或無法自我照護之病患，因而選擇血液透析。在家庭成員支持方面，有些患者在無法作決定時，會希望參考家庭其他成員的意見；而有些無法自我照顧之患者，會考慮主要照顧者的配合性，特別是年紀大的末期腎臟病患，腹膜透析強調居家透析，患者本人承擔絕大部分的自我照顧責任，因此需要具有某種程度的自主性、家庭成員或社會的支持、及學習透析技巧的能力等，更限制了老年透析患者選擇腹膜透析的意願。以往的研究中，發現能夠自我照顧是患者選擇腹膜透析最重要的決定因素。有些患者，期望能自我照顧和不想麻煩別人；反之有患者會覺得生病了，應該有人照顧，且認為透析是一項專業的工作，由醫護人員照顧會比較放心（梁嘉慧等，2008）。另一方面患者常會由親友的引介，或是住院期間，聽取其它透析 12.

(27) 腎友提供的經驗，這些正面或負面意見，常是影響患者選擇透析模式的重要因素（王麗玲、楊麗芬，2004）。工作狀況來看，接受腹膜透析之病患有工作比例為 42.5%，血液透析則為 32.5%，一般來說接受機構式血液透析一個禮拜大部分時間都需要到醫療機構進行透析，因此剝奪較多病患的工作時間，而腹膜透析則可在家中自行透析，時間彈性較多，工作時間受限較低，根據調查腹膜透析患者家庭收入較血液透析佳，可能之原因為兩種透析對於工作時間上的影響不同。 3.醫療政策因素根據台灣基層透析協會統計，2006 年全台目前基層透析診所有 222 間，醫院透析院所有 252 間，共計 474 間。這樣的情況與健保政策有極大的相關性，在全民健保實施後，血液透析是根據提供者提供之服務次數按次支付費用，在 2002 年洗腎每次費用為 4,100 元，因此給予醫療院所強烈的誘因來增加洗腎次數（蔡文正等，2004），在給付誘因與經營面考量下，使得透析中心林立，醫療院所與醫師大量推廣血液透析。. 13.

(28) 第二節我國洗腎現況我國目前腎炎腎徵候群及腎性病變為十大死因第八位，每十萬人口死亡率自民國 86 年的 16.2 增自 96 年的 22.2，如圖 2-3 所示(行政院衛生署，2008)。雖然腎炎腎徵候群及腎性病變並非十大死因前幾名，但因腎性病變進而透析在我國之盛行率及發生率卻居世界之冠，實在不容忽視。. 圖 2-3 86 年至 96 年腎炎腎徵候群及腎性病變每十萬人口死亡率資料來源：行政院衛生署，2008. 在透析病患方面，目前有五萬多名，其中血液透析病患佔 92％，腹膜透析則佔 8％，透析人口每年以 7％成長，如圖 2-4 所示。每年新增末期腎衰竭病患從 1999 年 5,010 人增加至 2004 年的 8,525 人，據統計國內平均每 563 人就有一人洗腎(中華民國腎臟基金會，2008)。. 圖 2-4 86 年至 96 年我國血液與腹膜透析病患統計圖資料來源：中華民國腎臟基金會，2008 14.

(29) 至於我國透析之盛行率及發生率為何會如此居高不下，就發生率而言，人口逐漸老化及民眾濫服藥物是導致疾病發生率異常之原因，而台灣的透析品質良好，使透析病患存活率提高，是間接造成疾病盛行率高之原因(許績天、連賢明，2007)，另一觀點則認為因健保給付過高所導致過度之競爭市場，洗腎初期在納入健保給付時，因按服務次數按次支付費用，因而給予醫療院所極大的誘因增加洗腎次數（蔡文正等，2004）。就醫院醫院經營層面而言，有研究指出以損益兩平來看，醫院每月只要 1,005 人次，若以病患每週洗腎 3 次，約 84 人，即達不賺不賠，而洗腎病人的忠誠度很高，若能再開發新的洗腎病患，必可增加收入，所以洗腎室在醫院是一個可優先投資之部門(謝明娟等， 2006)。在此誘因下各醫院與各洗腎診所高度競爭，造成洗腎病床數自民國 86 年的 4,159 床大幅提升至 96 年的 13,504 床，如圖 2-5 所示，以另一個觀點來看，醫療政策也是造成盛行率提高之因素。. 圖 2-5 86 年至 96 年全台洗腎病床數統計圖資料來源：行政院衛生署，2008. 15.

(30) 健保局近年因透析成本考量，進而推廣腹膜透析，但有研究指出另外觀點認為因腹膜透析而引起相關併發症之醫療成本，包括住院費用、藥物費用等，是否會比血液透析合乎成本還值得商闕(劉紹毅， 2007)。林雲隆(2006)提出政府因成本考量推廣腹膜透析，既然長期觀察腹膜透析成本是低於血液透析，為何美、日等先進國家治療末期腎臟病患還是以血液透析為主，而沒有一個國家百分之百使用腹膜透析，原因在於腹膜透析有其治療限制，並非與給付多少有關，大量推行腹膜透析不禁讓人聯想是與圖利某些特定團體有關。血液透析與腹膜透析兩者方式何者為佳，目前缺乏兩種透析模式之隨機對照試驗證明，因此難以有定論，各國透析模式的選擇會受到地區性偏好與治療方式可用性影響，除了紐西蘭、冰島與荷蘭超過 30%的病患以腹膜透析治療外，世界各國使用最廣泛的透析模式還是血液透析(王慈蜂等，2007)。. 16.

(31) 第三節不同透析模式費用與成本效果民國 70 年 5 月 1 號以前勞保時代，洗腎費用之給付是採實報實核的方式，因此平均每次洗腎為萬元左右，且當時洗腎皆附屬於各醫院之加護病房，因此照護成本居高不下，至民國 70 年 5 月 1 號後才制定統一的洗腎給付費用（劉紹毅，2007），民國 84 年 3 月全民健保開辦後，血液透析採定額支付制度，病患透析所需之一切費用及相關用藥採定額包裹給付，額外特殊檢驗及藥物才另外由門診申報，每人每月門診透析費用約 5 萬多元左右。而腹膜透析自 84 年起採核實申報，每月除了可申報一次追蹤處置費外，若再加上其他藥物及透析液的費用，每個月給付約 3 萬多元。為了能有效控制洗腎費用，92 年 1 月將基層透析總額與醫院門診透析總額合併，獨立為門診透析總額，成為西醫總額中，與基層總額和醫院總額並列的第三個小總額。門診透析總額每年以固定額度的費用，支付當年的門診透析醫療服務(中央健康保險局，2003)。而血液透析與腹膜透析之成本比較常被許多國內外學者研究，國內研究指出，門診透析平均每人醫療費用腹膜透析為 459,843 元/年，血液透析為 618,306 元/年，兩種透析方式相較下，如假設腹膜透析和血液透析患者的生活品質與存活率無差異的情況下，對初次接受透析治療的病患而言，腹膜透析的費用確實比血液透析費用低，且腹膜透析的門診及住院透析平均每人醫療費用均比血液透析低(常逸平等， 2007)。國內研究指出血液透析直接成本是腹膜透析的 1.34 倍，若以不同年齡層來看，18~44 歲族群在平均餘命的 17.4 年中，選擇血液透析者其終生總疾病成本高達 2,169 萬元，選擇腹膜透析則為 1,649 萬元，顯示血液透析方式總疾病成本為腹膜透析方式的 1.3 倍(鄭婕筠， 17.

(32) 2004)。全民健保醫審小組龐一鳴（2007）副主任則表示，每月在血液透析病患的平均健保支出為 42,708 點，在腹膜透析則為 32,104 點。假設以點值 0.95 元來計算，兩種透析方式相較，每位患者一年醫療費用相差約 12 萬 1 千元。 Venkataraman 及 Nolph（1999）的研究指出，美國的透析醫療，在財務及保險給付方面，雖然腹膜透析和機構式血液透析的保險給付差不多，但腹膜透析的人事及行政費用比機構式血液透析來得低，因此腹膜透析的利潤高於血液透析。同樣是治療 60 位血液透析和 60 位腹膜透析病患，血液透析需要 10 位護理人員，腹膜透析只需要 2.5 位；血液透析需要 51 位病患才能達到損益平衡點，腹膜透析只需要 24 位。一、不同透析方式之成本效果分析末期腎臟疾病之治療造成健保財務沈重負擔，各方也在研擬解決之道，經濟評估模式是一種常用之評估工具，而經濟評估主要是衡量投入與產出的關係，決策過程中，以投入最少，獲得最多為優先考量，而透過成本效果分析不但可以測量出不同介入所產出的效果為何，還可得知每一單位成本的投入可產出多少的效果來，因此在資源有限的限制之下，成本效果分析的結果就可成為不同衛生政策間優先順序的參考依據（Drummond，1997）。本研究係以成本效果( Cost-effectiveness analysis；CEA )之模式評估兩種透析方式，一般在成本方面可分為直接成本與間接成本。. 18.

(33) 1.直接成本 A.醫療照護支出如藥材（透析液、消毒水、漂白水）、醫材（人工腎臟及迴路管、透析包、注射筒、手套等）、醫事人力成本、器材成本。 B.非醫療照護支出因介入計劃直接影響之非醫療照護費用，如腹膜透析須租賃全自動腹膜透析機、因洗腎所需花費的交通費、新透析病患例行性檢查檢驗成本等。 C.非正式照護時間支出病患家屬陪同病患透析之交通及等待時間。 D.病患時間支出病患因透析所花費交通、透析、檢驗等時間。 2.間接成本間接成本又稱罹病成本及死亡成本，罹病成本為因透析而無法工作或降低工作能力以致生產力減少；死亡成本則為因提早死亡而造成生產力損失。本研究因以健保局角度來評估成本，因此成本的計算在於每年透析所支付之點數。成本效果在效果方面有許多衡量指標，如增加生命年數（years of life gained）、生活品質調整後生命年數（QALYs；quality-adjusted life years ）、預期壽命（life expectancy）、失能調整人年(DALYs；disability adjusted life years)，本研究以存活週數當作成本效果之效果指標，歷年文獻成本效果使用之效果指標整理如表 2-3。. 19.

(34) 表 2-3 歷年文獻成本效果之效果指標學者. 研究主題. 成本效果之效果指標. Salonen T, Reina T, Oksa. Alternative strategies to evaluate. 增加生命年（years. Heikki , Rissanen P and. the cost-effectiveness of. of life gained）. Pasternack A.(2007). peritoneal dialysis and hemodialysis. Cost-effectiveness analysis of. 失能調整人年. dialysis and kidney transplants. (DALYs；disability. in Japan. adjusted life years). Teerawattananon Y,. Economic Evaluation of. 生活品質調整後. Mugford M and. Palliative Management versus. 生命年（QALYs；. Tangcharoensathien. Peritoneal Dialysis and. quality-adjusted. V(2007). Hemodialysis for End-Stage. life years ）. Kaminota M(2001). Renal. Disease: Evidence for. Coverage Decisions in Thailand Gonzalez-Perez, J.G., Vale. Hemodialysis for end-stage renal 生活品質調整後. Luke, Stearns, S.C. and. disease: A cost-effectiveness. 生命年（QALYs；. Wordsworth, Sarah(2005). analysis of treatment options.. quality-adjusted life years ）. Klarenbach, S.W. , Pannu. Cost-effectiveness of. 生活品質調整後. N, Tonelli ,M.A. and. hemofiltration to prevent. 生命年（QALYs；. Manns, B.J.(2006). contrast nephropathy in patients. quality-adjusted. with chronic kidney disease.. life years）. 腹膜透析與血液透析於末期腎. 生活品質調整後. 臟疾病治療之成本效益分析與. 生命年（QALYs；. 最佳預算分配. quality-adjusted. 張維娜(2007). life years）資料來源：本研究自行整理. 20.

(35) 國內外針對於血液透析與腹膜透析成本效果分析之研究一般皆認為腹膜透析相較於血液透析成本效果率較佳。在泰國，以血液透析的治療方式，每增加一年的生命品質調整年，約需花費 52,000 美元，以腹膜透析的治療方式，每增加一年的生命品質調整年，約需花費 63,000 美元(Teerawattananon,Mugford, Tangcharoensathien, 2007)；在馬來西亞研究顯示，採血液透析方式治療慢性腎臟病，平均每增加一年的壽命約需花費 9,504 美元，而採腹膜透析方式治療，平均每增加一年的壽命則需花費 8,937 美元(Lai et al., 2005)；在芬蘭，末期腎臟病患採血液透析方式每增加三年的壽命約花費 44,540~85,688 美元，腹膜透析則 41,220~61,465 美元(Salonen et al., 2007)。張為娜（2005）的研究指出腹膜透析相較於血液透析是較符合成本效果，透過敏感度分析顯示當接受腹膜透析病患數增加時，成本效果率優於血液透析，因而鼓勵較多的透析病患採用腹膜透析是必要的。. 21.

(36) 第四節不同透析模式之存活率與影響因素血液透析與腹膜透析除醫療費用常被用來做討論外，兩種透析模式之存活率也是常被比較之議題。多數研究顯示年齡與共病症是兩個主要影響存活率的相關因素(Murphy et al., 2000；Winkelmayer et al., 2002；Liem et al., 2007)，研究指出血液透析與腹膜透析較高的死亡率皆與透析年齡較大和具有糖尿病相關（Winkelmayer, et al., 2002)腹膜透析在非糖尿病病患和年輕的糖尿病患中通常死亡率與血液透析相同或更佳(Vonesh et al., 2006)，但若在相同情況下，血液透析與腹膜透析病患在死亡率上並無顯著差異（Nelson et al., 1992)，而在不同年齡層接受透析治療之存活率會有所差異，若小於 35 歲接受血液透析治療其五年存活率為 91%，而年齡為 55 至 64 歲之間接受血液透析治療五年存活率則降至為 70%(Charra et al., 2006)。在透析患者年齡方面，有研究者利用美國 Medicare 資料研究末期腎衰竭病患發現，在較年輕的腹膜透析病患死亡率低於血液透析病患，但在年紀較大的腹膜透析病患卻出現較高的死亡率（Collins et al., 2002)。除了上述透析年齡與糖尿病等共病症影響兩種透析模式死亡率外，國外研究發現，針對具相同殘餘腎功能之腹膜透析患者，發現較早死亡之個案其殘餘腎功能之惡化速度較快，因此認為殘餘腎功能與病患存活率具有強烈關係性（Diaz-Buxo et al., 1999)，經許多研究皆證實選擇腹膜透析，且本身具有殘餘腎功能者，會有較佳的透析品質、營養狀況，同時會有較低的罹病率及死亡率，而腹膜透析在保護殘餘腎功能之能力是優於血液透析(陳金順等，2006)。在排除一些外在影響因素，到目前血液透析與腹膜透析之死亡率是相當的，有研究者認為血液透析病患在最初接受透析時相較於腹膜透析病患經常承受較多的共病症負擔及較高的共病症發生率，而在控 22.

(37) 制共病症因素後，發現血液透析與腹膜透析存活率是相似的（Murphy, et al., 2000)。國內研究發現血液透析患者十年之累積生存率除前兩年較差外，其後生存率則與國外報告相似，但糖尿病患者與開始透析年齡較高之患者，其透析成效較差(黃尚志等，1985)，而末期腎衰竭病患之死亡率會隨著病人年齡與併發症而增加，大於 65 歲之透析病患其死亡率較 44~64 歲之透析病患高出兩倍，在非糖尿病患者中，血液透析與腹膜透析心臟病死亡率類似，而在糖尿病患者中，血液透析病患有較高之心臟病死亡率（張宗興，2002）。黃秋錦（2007）指出，腹膜透析腎友洗腎後第一年存活率為 89.8%、五年存活率為 55.5%、十年存活率為 35%；血液透析腎友洗腎後第一年存活率為百分之 87.5%、五年存活率為百分之 54.3%、十年存活率為 33.8%。經年齡、性別、併發症等條件調整，腹膜透析腎友與血液透析腎友的存活率相當。. 23.

(38) 第三章研究設計與方法第一節研究架構本研究架構如圖 3-1 所示，自變項方面包含人口學變項之年齡、性別，健康狀況則包含糖尿病、高血壓及共存疾病，透析模式則為血液透析與腹膜透析，依變項方面則為兩種透析模式之成本效果及其差異。. 人口學變項年齡性別. 健康狀況成本效果及差異. 糖尿病高血壓共存疾病. 透析模式血液透析腹膜透析. 圖 3-1 研究架構圖. 24.

(39) 第二節研究假設本研究假設有下列幾點： 1.腹膜透析平均醫療總費用低於血液透析。 2.腹膜透析與血液透析在不同年齡層之存活週數無差異。 3.同一年齡層之腹膜透析較血液透析病患成本效果佳。 4.追蹤五至八年期間腹膜透析較血液透析病患成本效果佳。 5.同一年齡層有糖尿病、高血壓其成本效果較差。. 第三節變項操作型定義依本研究目的與架構，各研究變項名稱及操作型定義如下表所示表 3-1 變項操作型定義變項名稱. 操作型定義. 資料屬性. 人口學變項性別. 男生、女生. 年齡. age＜45、45≦age＜55、. 類別變項序位變項. 55≦age＜65、age≧65 透析模式. 血液透析、腹膜透析. 共存疾病. 糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、鬱血性心臟病、腦血管病變、慢性肝疾. 類別變項. 類別變項. 病糖尿病. 有、無. 類別變項. 高血壓. 有、無. 類別變項. Charlson comorbidity 0、1、≧2. 序位變項. index (CCI)分數投保類別. 第一類、第二類、第三類、第五類、第六類. 低收入戶. 是、否. 類別變項類別變項. 25.

(40) 變項名稱投保地區. 操作型定義台北分局、北區分局、中區分局、南區分局、高屏分局、東區分局. 資料屬性類別變項. 小於 17,280(含) 17,400(含)以上-22,800(含) 24,000(含)以上-28,800(含) 30,300(含)以上-36,300(含) 投保金額. 38,200(含)以上-45,800(含). 序位變項. 48,200(含)以上-57,800(含) 60,800(含)以上-72,800(含) 76,500(含)以上-87,600(含) 92,100(含)以上-110,100(含) 115,500(含)以上-131,700(含). 成本效果分析包括：透析費用、藥費、病房費、診察費、檢查費、治療處置費、手術費、透析費用. 特殊材料費、血液透析費、注射技術. 連續變項. 費費、藥事服務費、診療費用；費用以申報點值計算成本效果. 追蹤 n 年之透析平均總費用/追蹤 n 年存活平均週數. 26. 連續變項.

(41) 第四節研究對象或資料來源研究對象為以 1998 年至 2007 年接受透析治療超過三個月或以上者之新病患為本研究之研究母群體。排除期間內轉換透析模式或接受腎臟移植之病患。資料來源為國家衛生研究院健保資料庫 2005 年版 100 萬人之承保抽樣歸人檔，資料庫檔案為 1998 年至 2007 年曾接受透析治療之病患，資料包含「門診處方及治療明細檔（CD）」、「住院醫療費用清單明細檔（DD）」、「承保資料檔（ID）」、「門診處方醫令明細檔（OO）」。資料處理流程如圖 3-2 所示。門診處方醫令明細檔(OO) 利用藥品(項目)代號(DRUG_NO)區分血液(HD)與腹膜(PD)透析病患。. 1. 2. 3. 4.. 與門診處方及治療明細檔(CD)串聯透過 OO 檔中前六欄位與 CD 檔串聯，藉此取得透析病患之 ID。篩選透析少於三個月之病患。以 CD 檔中案件分類（CASE_TYPE）代碼 02 找出透析西醫門診病患。利用 ACODE_ICD9_1、ACODE_ICD9_2、ACODE_ICD9_3 國際疾病分類代碼來找出透析病患之合併症疾病。. 再與門診處方醫令明細檔(OO)串聯找出該透析病患其他就醫資料. 與住院醫療費用清單明細檔（DD）串聯找出該透析病患因血管通路問題住院資料. 再與承保資料檔（ID）串聯藉此瞭解病患是否死亡圖 3-2 資料庫處理流程圖 27.

(42) 一、透析新病患資料庫中透析病患擷取方式為，依據門診處方醫令明細檔(OO) 中之藥品(項目)代號(DRUG_NO)區分血液與腹膜透析病患，如(表 3-2) 所示，之後再串回門診處方及治療明細檔(CD)。治療項目有出現表 3-2 之代碼才視為接受透析治療之病患，刪除透析條件少於三個月及中途停止透析之病患 874 人，1998 年至 2007 年之透析新病患共 2,600 人。依本研究目的分為追蹤五至八年，追蹤五年包含：1998 至 2003 年、1999 至 2004 年、2000 至 2005 年、2001 至 2006 年、2002 至 2007 年，追蹤五年透析總病患為 876 人；追蹤六年包含：1998 至 2004 年、 1999 至 2005 年、2000 至 2006 年、2001 至 2007 年，追蹤六年透析總病患為 631 人；追蹤七年包含：1998 至 2005 年、1999 至 2006 年、 2000 至 2007 年，追蹤七年透析總病患為 453 人；追蹤八年包含：1998 至 2006 年、1999 至 2007 年，追蹤八年透析總病患為 269 人。追蹤歷年病患透析治療起訖時間算法為利用 CD 檔中的第一次就醫日期（FUNC_DATE）當作該病患第一次透析治療日期，以 CD 檔中的治療結束日期（TREAT_END_DATE）為該病患最後一次透析治療日期；在存活週數方面，因健保資料庫時間單位為年月日，因而透過轉換將第一次透析治療日期與最後一次透析治療日期皆轉成天數，經相減後再除以 7 天轉換成週數。本研究在樣本描述方面有投保地區、投保類別、投保金額、是否為低收入戶等、低收入戶定義為投保類別為第五類視為低收入戶。. 28.

(43) 表 3-2 健保資料庫門診處方醫令明細檔(OO)中藥品(項目)代號. 血液透析 HD 費用代碼 58001C. 診療項目血液透析(一次). 說明本項目所定點數包括技術費、檢驗費、藥劑費一般材料費、特殊材料及特殊藥劑費用(含 EPO)及腎性貧血之輸血費在內。. 58014C. 連續性全靜脈血液透析術(每日). 58019C. 血液透析（一次）-門診–500 人. 所定點數包括技. 以下. 術費、檢驗費、. 58020C. 血液透析（一次）-門診–501 人. 藥劑費、一般材料費、特殊材料. ~1000 人. 費、特殊藥劑費 58021C. 血液透析（一次）-門診–1001 人~1500 人. 58022C. 性貧血之輸血費. 血液透析（一次）-門診–1501 人~2000 人. 58023C. 用(含 EPO）及腎. 血液透析（一次）-門診–2001 人~2500 人. 29. 在內。.

(44) 血液透析 HD 費用代碼 58024C. 診療項目血液透析（一次）-門診– 2501~3000 人. 58025C. 血液透析（一次）-門診–3000 人以上. 69006C. 血液透析用之血管插管（自靜脈到靜脈）. 30. 說明.

(45) 腹膜透析 PD 費用代碼. 診療項目. 說明使用特殊材料及. 58002C. 腹膜透析（一次）. 特殊藥劑者得加算其費用. 58009A. 連續性可攜帶式腹膜透析 1. 限以經專案向健保局申請同意後之醫院申報 2. 連續性可攜帶式腹膜透析. 58009B. --1.CAPD 住院患者指導費. 限住院患者初次住院申報 3. 包括患者專門技術訓練，家屬指 2. 導及教材給予。. 58010A. 58010B. 連續性可攜帶式腹膜透析住. 1.包括輸液管組. 院患者輸液連接管更換材料. 更換準備包，. 費. 導管管夾，輸. 連續性可攜帶式腹膜透析. 液連接管，腹. --2.CAPD 住院患者輸液連接. 膜透析引流袋. 管更換材料費 31. 2.限術後使用.

(46) 腹膜透析 PD 費用代碼. 診療項目. 說明 CAPD 患者申報 3.住院期間以二次為限 1.包括:(1)醫護人員費 (nursing care) 3500 (2)特殊材料費(CAPD special material) 440 (3)每月醫材. 58011A. 連續性可攜帶式腹膜透析連. 消耗品. 續性可攜帶式腹膜透析追蹤. (monthly. 處置費. consumption ) 1500 (4)每月檢查費 (monthly laboratory fee) 1500 2.每月申報一次 3.患者中途停止治療入院，比 32.

(47) 腹膜透析 PD 費用代碼. 診療項目. 說明例扣除未治療天數費用. 58011AB. 58011B. 全自動腹膜透析治療連續性可攜帶式腹膜透析--3.. 1.包括：. 腹膜透析追蹤處置費-連續性. (1)醫護人員費. 可攜帶式腹膜透析. 3500。 (2)特殊材料費 440。 (3)每月醫材消耗 1500。 (4)每月檢查費. 連續性可攜帶式腹膜透析--3. 58011C. 腹膜透析追蹤處置費-連續性可攜帶式腹膜透析. 1500。 2.每月申報一次。 3.患者中途停止治療入院，比例扣除未治療天數費用。. 58012A. 連續性可攜帶式腹膜透析連. 1.限以經專案向. 續性可攜帶式腹膜透析導管. 健保局申請同. 植入術. 意後之醫院申 33.

(48) 腹膜透析 PD 費用代碼. 診療項目連續性可攜帶式腹膜透析--4. 連續性可攜帶式腹膜透析導. 58012B. 58017B. 管植入術. 說明報 2.包含手術費及一般材料費. 全自動腹膜透析治療 1.包括： (1) 醫護人員費 5235。 (2) 特殊材料費 440。 (3) 每月醫材消連續性可攜帶式腹膜透析--3.. 58017C. 腹膜透析追蹤處置費 -全自動腹膜透析. 耗品 1500。 (4) 每月檢查費 1500。 2. 每月申報一次。 3.患者中途停止治療入院，比例扣除未治療天數費用. 58028C. 連續性可攜帶式腹膜透析--3.. 1.限居家長期使. 腹膜透析追蹤處置費 -全自動. 用全自動腹膜. 34.

(49) 腹膜透析 PD 費用代碼. 診療項目腹膜透析機相關費用. 說明透析治療患者申報 2.每月每一病人限申報一次。包含租金、保養、維修及管理…等費用。 3.患者因故中途停止治療或入院後未使用自動腹膜透析者，比例扣除未治療天數費用。. 資料來源：全民健康保險研究資料庫及健保局網站(2009). 35.

(50) 二、門(急)診、住院透析成本計算門診方面藥費計算方式為以門診處方及治療明細檔(CD)中的用藥明細金額小計（DRUG_AMT）為依據，透析治療之費用則以 CD 檔中的診療明細金額小計（TREAT_AMT）為依據，透析病患於門診的總成本計算則以 CD 檔中的申請金額(T_APPL_AMT)作為計算透析病患之成本依據。急診部份則以 CD 檔中的案件分類（CASE_TYPE）代碼 02—西醫急診，擷取出歷年透析病患急診就醫紀錄。住院部份則利用先前門診處方及治療明細檔(CD)與門診處方醫令明細檔（OO）串好之檔案，利用費用年月（FEE_YM）、申報類別（ APPL_TYPE ）、醫事機構代號（ HOSP_ID ）、申報日期（APPL_DATE）、案件分類（CASE_TYPE）、流水號（SEQ_NO）等六個欄位與住院醫療費用清單明細檔（DD）做串連。透析病患住院原因以住院醫療費用清單明細檔（DD）中之主診斷代碼（ICD9CM_CODE）為依據，住院原因以血管相關通路問題為主，定義方式為主診斷 ICD-9-CM 為 996 或 998；住院費用之總成本計算是以 DD 檔中之申請費用金額(APPL_AMT)為依據，住院成本結構計算方式是擷取 DD 檔中之病房費(ROOM_AMT)、診察費 (DIAG_AMT)、檢查費(AMIN_AMT)、治療處置費(THRP_AMT)、手術費 (SGRY_AMT) 、特殊材料費 (METR_AMT) 、血液透析費 (HD_AMT)、藥費(DRUG_AMT)、藥事服務費(DSVC_AMT)、注射技術費(INJT_AMT)等。. 36.

(51) 三、合併症與死亡界定透析病患合併症疾病是以門診處方及治療明細檔 (CD) 中的 ACODE_ICD9_1、ACODE_ICD9_2、ACODE_ICD9_3 國際疾病分類代碼來找出透析病患之合併症疾病。本研究合併症是依據察爾森合併症嚴重度指標(Charlson comorbidity index，CCI) 做分類(Charlson et al., 1987 )，分數分為 0 分、1 分、≧2 分，越高分代表合併症嚴重度越高。合併症之界定為 ICD9-CM 主診斷，分別有糖尿病 (ICD9-CM:250) 、高血壓 (ICD9-CM:401~405) 、缺血性心臟病 (ICD9-CM:414) 、鬱血性心臟病 (ICD9-CM:428) 、腦血管病變 (ICD9-CM:436~438)、慢性肝疾病(ICD9-CM:571~571,070)等。死亡界定為若該名透析病患於「承保資料檔（ ID ）」中之退保別 (ID_OUT_TYPE)為 1，且往後無洗腎紀錄及復保紀錄則判定該病患為死亡。. 37.

(52) 第五節分析方法本研究係以 SAS 套裝軟體 9.1 版進行資料分析。一、描述性統計分析本研究以次數與百分比描述追蹤五至八年，1998 年至 2002 年內各該年度與 1998 至 2007 年之透析情形，包括透析人數、男女比率、存活率、罹患疾病、投保類別等。並以平均值及標準差分別描述血液透析與腹膜透析患者在不同追蹤期間透析之平均透析費用及平均存活週數。二、推論性統計 1.t 檢定本研究採用 t-test 檢定追蹤不同期間內，血液透析與腹膜透析之平均總費用與平均存活週數是否有顯著差異；同樣透析中不同性別、不同年齡層、不同合併症嚴重度指標分數、有無糖尿病等與平均總費用及平均存活週數間是否有顯著差異。若該樣本少於 30 則改採 Wilcoxon rank sum test。 2.變異數分析本研究採用變異數分析(ANOVA)，比較在不同年齡層及性別與不同合併症嚴重度指標分數間是否有顯著差異。若各組樣本少於 30 則改採 The Kruskal-Wallis H test。三、變項控制本研究採配對方式來進行變項控制，年齡方面則控制在相同年齡層，性別為同一性別，糖尿病及高血壓分為有無，共病症則依據察爾森合併症嚴重度指標 (Charlson comorbidity index ， CCI) 做分類 (Charlson et al., 1987 )，分數為 0 分、1 分、≧2 分，越高分代表合併症嚴重度越高；本研究因腹膜透析樣本太少，因此無法做變項控制， 38.

(53) 僅針對血液透析進行年齡、性別、有無糖尿病、有無高血壓、合併症嚴重度指標等變項控制。四、成本效果分析本研究比較血液透析病患與腹膜透析病患之成本效果分析 (cost-effectiveness analysis)，亦即平均增加一週透析治療患者(血液透析與腹膜透析)之生命所需花費之成本差異。本研究成本以健保局角度來看兩種透析方式其支付費用。因此成本在本研究係指健保局支付血液透析與腹膜透析之支付點數，包含門(急)診及住院。效果則為透析病患接受某透析方式可獲得之存活週數。追蹤 5 至 8 年期間，在不同性別某一年齡層的新透析患者，其每增加一週的存活週數，所要花費血液透析或腹膜透析的平均總費用，在此總費用定義為包含門(急)診及住院總費用，而主診斷為糖尿病、高血壓等合併症其費用也涵蓋在內，公式如下：每一年齡層血液透析或腹膜透析之成本效果= 追蹤 n 年期間血液透析或腹膜透析之平均總透析費用追蹤 n 年期間該年齡層血液透析或腹膜透析之平均存活週數比較五至八年間不同追蹤年數，血液透析與腹膜透析之差異，分析血液透析與腹膜透析兩種透析方式平均每多增加一週之存活週數，平均必須多花費多少總費用差異，此總費用定義為包含門(急)診及住院總費用，而主診斷為糖尿病、高血壓等合併症其費用也涵蓋在內，公式如下：血液透析與腹膜透析之成本效果差異= 血液透析存活 n 年之平均總費用-腹膜透析存活 n 年之平均總費用血液透析平均存活週數-腹膜透析平均存活週數. 39.

(54) 第四章研究結果本研究結果共分為三部份，第一部份為描述性統計分析，主要針對追蹤不同期間內其新透析病患之樣本分佈情況，包含透析方式、透析年齡、罹患疾病、存活率等分佈情況；在成本效果方面為透析成本結構分析。第二部份為推論性統計分析，包括以 t-test 及 Wilcoxon rank sum test 檢定兩種透析方式之存活週數與平均透析總費用在不同性別及年齡層間是否有顯著差異，以變異數分析 (ANOVA) 及 The Kruskal-Wallis H test 檢定不同年齡層、不同性別與不同合併症指標分數間是否有顯著差異。第三部份則是兩種透析方式之成本效果分析，包括血液透析與腹膜透析在不同追蹤期間內之成本效果及兩種透析之成本效果差異，以及血液透析中不同年齡層與不同性別間之成本效果差異。. 第一節描述性統計分析一、透析人口學特性描述性統計分析透過表 4-1 描述性統計分析瞭解在透析十年(1998~2007)期間，男女透析比率女性(50%~55%)略多餘男性(44%~49%)，但在 2005 年後男性(50%~54%)比率高於女性(45%~49%)，在透析方式接受血液透析之新病患歷年來佔 90%以上，腹膜透析則約佔 8%~10%，而在 2004 年後腹膜透析新病患(11%~12%)有逐漸增加之趨勢；在健康狀態方面，歷年來以罹患高血壓(47%~65%)的人佔最多數，其次為糖尿病 (27%~53%)與缺血性心臟病(13%~33%)，而歷年來罹患高血壓的人數皆佔 6 成左右。在表 4-1(續)透析年齡方面，歷年透析新病患之平均透析年齡為 62.3 歲，血液透析(63.3)平均年齡大於腹膜透析(52.7)，血液透析方面 40.

(55) 女性(64.1)平均年齡大於男性(62.5)，腹膜透析方面男女平均年齡相當 (52)，若以年齡層來看，大於 65 歲以上之透析病患居多(46%~51%)；透析十年間新透析病患投保情況，以投保類別來看投保第二類別 (14%~37%)與第三類別(19%~40%)的比率最高，其次為與第六類別 (20%~29%)；低收入戶歷年所佔比率為(0.7%~4.7%)；投保地區歷年以台北分局所佔比率最高(26%~39%)，其次為中區分局(12%~22%)；投保金額方面歷年以投保金額小於 17280 元所佔比率最高 (47%~58%)，其次為投保金額 17400 元~22800 元(31%~40%)。在追蹤五至八年期間，不論在血液透析或腹膜透析，女性新透析病患所占比率(50%~51%)皆高於男性(45%~46%)；透析年齡方面，採腹膜透析病患(45~49)之平均年齡皆低於血液透析病患(53~56)，在血液透析方面女性平均年齡(54~57)則略高於男性(52~56)；在罹患疾病方面不論在血液透析或腹膜透析皆是以罹患高血壓之病患所佔比率最高(表 4-2)。投保類別方面，血液透析病患投保類別以第二類(26%~32%)及第三類(22%~28%)所佔比率最高，腹膜透析則為第一類(0.9%~1.9%)及第二類(1.2%~2.1%)所佔比率最高；投保金額方面血液與腹膜透析投保金額在小於 17,280 元(28%~53%)及 17,400~22,800 元(35%~40%)這兩個範圍內所佔比率最高；投保地區不論血液透析或腹膜透析皆在台北分局投保人數所佔比率最高 (20%~42%) ，其次為中區分局 (17%~30%)(表 4-2 續)。. 二、透析成本結構之描述性統計分析本研究將透析之成本結構分為門、急診與住院。在追蹤五至八年間血液透析每年門診平均總費用約 59 萬元，明顯高於歷年腹膜透析門診平均總費用 46 萬元，但在歷年腹膜透析平均藥費(2,014,067)則 41.

(56) 高於血液透析(54,630)。住院部份歷年血液透析每年平均總費用 (11,877)是高於腹膜透析(7,739)；追蹤五至八年間血液透析住院費用以手術費(12,792)、病房費(9,337)、特殊材料費(9,382)所佔平均成本最高，腹膜透析則是以藥費(8,280)及病房費(10,283)所佔平均成本最高(表 4-3~4-3-3)。以歷年 1998 至 2007 不同年齡層之透析平均費用來看，血液透析方面，歷年平均最高透析費用為 62 萬，費用較高比率分佈在年齡層為 55≦age＜65；腹膜透析方面，歷年平均最高透析費用為 60 萬，費用較高比率也是分佈在年齡層為 55≦age＜65(表 4-4)。. 三、存活率之描述性統計分析追蹤五年期間，其血液透析與腹膜透析之存活率分別為 0.88 及 0.86，血液透析女性病患存活率(0.89)與腹膜透析女性病患存活率 (0.90)略高於男性血液透析(0.86)與腹膜透析(0.82)病患；在有無糖尿病方面，血液透析男性(0.81)及女性(0.81)有糖尿病之病患存活率皆低於無糖尿病之男性(0.9)及女性(0.93)病患，腹膜透析方面也是相同情況，但腹膜透析不論男性(0.57)或女性(0.75)有糖尿病之病患其存活率皆低於血液透析有糖尿病之男性(0.81)及女性(0.81)病患(表 4-5)。追蹤六年期間亦是相同情況，女性不論血液透析(0.87)或腹膜透析(0.90) 存活率皆高於男性血液透析(0.84)與腹膜透析(0.80)病患(表 4-5-1)；由表 4-5-2 得知在追蹤七年間，其腹膜透析之存活率(0.92)高於血液透析存活率(0.81)；由表 4-6 看出在血液透析方面追蹤五年女性存活率(0.89) 略高於男性存活率(0.86)，在年齡分層分面，透析年齡越大其存活率越低；在有無糖尿病方面，男性在有糖尿病之年齡分層方面，有糖尿病且年齡越大其存活率越低，女性方面亦是相同，追蹤六年情況大致與追蹤五年相同(表 4-6-1)；追蹤至第七年與第八年發現男女之存活率 42.

(57) 相當，而在年齡分層方面，亦是透析年齡越大其存活率越低且有糖尿病之存活率皆低於無糖尿病患，而年齡越高之糖尿病病患其存活率也越低(表 4-6-2、4-6-3)。在血液透析病患罹患高血壓之存活率方面，追蹤五年發現女性 (0.89)存活率亦是高於男性(0.86)，而年齡越大其存活率越低，在有無高血壓方面，在男性方面存活率相當，女性方面在有無高血壓其年齡層越低存活率越高(表 4-7)。追蹤六至八年期間男性在有高血壓之存活率上，略顯低於無高血壓病患，女性亦是相同情況(表 4-7-1~4-7-3)。. 第二節推論性統計分析一、血液透析與腹膜透析之總費用與存活週數差異分析探討追蹤五至八年期間，血液透析與腹膜透析兩者間其平均總費用與平均存活週數是否有差異，經檢定後發現血液透析與腹膜透析兩者其平均總費用皆有達到統計上顯著差異（p<0.001），血液透析追蹤五年之平均總費用(3,017,535)顯著高於腹膜透析(2,279,686)，追蹤六年之血液透析平均總費用 (3,597,588) 及腹膜透析平均總費用 (2,545,254)，追蹤七年血液透析平均總費用(4,148,626)及腹膜透析平均總費用 (3,258,644)，追蹤八年血液透析平均總費用(4,766,969)及腹膜透析平均總費用 (3,756,048)，血液透析平均總費用皆高於腹膜透析；而這也符合本研究假設，腹膜透析平均醫療總費用低於血液透析；而存活週數方面只在追蹤在第七年血液透析與腹膜透析有達到統計上顯著差異（p=0.002），腹膜透析之存活週數(361 週)顯著高於血液透析(351 週)，其餘兩種透析方式之平均存活週數皆未達到統計上顯著差異（p>0.05）(表 4-8)；在控制年齡及性別方面，男性或女性在血液透析與腹膜透析不管哪一年齡分組，其平均總費用皆有達到統計上顯著差異（p=0.001），四個年齡層 age<40、40≦age＜50、50≦age 43.