注意力缺陷過動症之症狀探討

ADHD 是一種常見的神經發展障礙。發展性障礙顧名思義即為其異 常主要出現於兒童早期，是一種兒童期常見診斷之一，其症狀可能終其 一生，並非任何後天因素產生的障礙，但隨著兒童年齡的增長，有些症 狀會減緩（Barkley, 2015）。本節由 DSM-5 診斷標準談 ADHD 的主要 核心症狀，次之從 Barkley 執行功能理論。

壹、從精神疾病診斷與統計手冊談 ADHD 症狀

《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and statistical manual of mental disorders，簡稱 DSM）於 2013 年進行大幅度修改，主因是精神 疾病相關研究與第四版有所不一致，不再強調類別的(categorical)診斷，

而是採用向度的(dimensional)，換言之，第四版以前是強調符合幾項診 斷標準則屬於該症狀之亞型，且不考量共病（comorbidity）及生理發展 因素。

以 DSM 對 ADHD 的診斷為例，過去 DSM-IV 將 ADHD 的亞型

（ subtype ） 分 成 不 注 意 型 （ inattention type ） 、 過 動 - 衝 動 型

（hyperactivity-impulsivity type）及混合型（combined type）三種，且症

（predominantly）」，如注意力不集中表現（predominantly inattention，

簡稱 ADHD-PI）、過動-衝動（predominantly hyperactivity-impulsivity，

簡 稱 ADHD-HI ） 表 現 及 混 合 表 現 （ predominantly combined ， 簡 稱 ADHD-C），且症狀出現時間從七歲改成十二歲。DSM-5 不再強調各種 亞型，ADHD 是一種發展性障礙，隨著年齡的增長，部分特徵會隨之減 緩，若以單一亞型論之，難免失去其診斷彈性及缺乏考量發展性（Weis, 2014）。症狀出現時間（onset time）的修正則是因為，Polanczyk 等人

（2010）發現許多 ADHD 皆是在兒童中、晚期才出現相關症狀，因此，

美國精神協會為了降診斷偽陰性（false negative），將症狀初發時間進 行調整。

從目前 DSM-5 對 ADHD 主要表現類型分成三種、18 種行為症狀

（注意力不集中共九項、衝動/過動共九項），如表 2-3-1。ADHD-PI 九 項中須至少有六項或以上；ADHD-HI 九項中須至少有六項或以上；

C 則需同時具有 PI 九項中須至少有六項或以上及 ADHD-HI 九項中須至少有六項或以上。

表 2-1-1 DSM-5 之 ADHD 診斷標準

資料來源：翻譯至 APA（2013）p59-60

不論是哪種類型，這些主要表現症狀需在兩種（含）以上的情境 出現，持續時間六個月以上，其行為特徵明顯影響個體的社會、學業或 日常生活等功能。

DSM-5 同時考量跨情境及症狀持續出現時間，Barkley（2015）認 為 ADHD 行為表徵除了來自個體執行功能缺陷外，環境或人為因素也會 影響症狀的出現，其影響狀況可分成以下五種：

（一） 環境要求的程度（level of environmental demand）：當任務 或環境要求超過個體能力時，如需長時間做、規律或衝動抑 制，ADHD 症狀就會出現。換言之，他們在低要求，如自由 玩耍、看電視與一般人無異，但並表示這樣的情境/任務下其 症狀不會出現，只能說相較於高要求任務下出現較少。

（二） 新奇和任務刺激（novelty and task stimulation）：ADHD 兒 童在新穎（novel）、陌生環境（unfamiliar surroundings）或 新的任務時相較於熟悉環境其問題行為會出現的比較少。醫 院進行臨床診斷時，往往在一個抽離的空間進行，這對他們 來說是一個陌生、不熟悉的地方，Draeger 等人（1986）認為 這樣的測量結果可能會低估其真實能力。

（三） 照顧者效應（caregiver effects）：回顧文獻發現 ADHD 兒童 主要照顧者為媽媽居多，相較爸爸的角色對他們來說比較少 接觸，且爸爸立求快速解決問題、較少要求他們，因此他們 的症狀就出現得較少

（四） 定時及定量後果（timing and magnitude of consequences）：

回顧文獻發現有增強的比無增強來得好，且立即性增強效果 優 於 延 宕 增 強 ， 這 樣 的 結 果 可 能 與 他 們 延 遲 厭 惡 （ delay aversion）有關。Barkley（2015）及 Oades（200）認為增強 系統與個體動機有關，換言之，立即性增強能提升他們任務 表現。

（五） 疲 勞 （ fatigue ） ： Barkley（ 2015 ） 認 為 疲 勞 、 一 日 時 間

（time of day）或者兩者皆可能影響 ADHD 症狀變異的程度。

從他回顧的研究當中，ADHD 兒童從事問題解決之任務表現 上午比下午好、下午的問題行為出現頻率高於上午。Antrop 及研究團隊（2005）比較一般兒童與 ADHD 兒童在下午問題 行為，兩組兒童問題行為出現頻率皆比上午出現得多，但 ADHD 兒童出現頻率卻多餘一般兒童。從這兩種研究得知 ADHD 兒童下午的表現差於上午，因此，ADHD 症狀出現會 受到一日時間（time of day）影響。

DSM-5 診斷標準是醫學、臨床心理診斷的其中一種標準，目前也有 許多的 ADHD 評定量表編製（rating scale）採用 DSM 的 18 項 ADHD 行 為症狀，如 Swanson 等人（1983）編製的「SNAP 評量表」（Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire，簡稱 SNAP）、Conners（2008）編製的

「行為評量表」（Conners Comprehensive Behavior Rating Scale，簡稱 CBRS ） 、 DuPaul 等 人 （ 1998 ） 編 製 的 「 ADHD 評 量 表 第 四 版 」

（ADHD Rating Scale-IV）及洪儷瑜等人（2001）編製的「問題行為篩 選量表」。量表編製與診斷標準間的關係，除了能讓人清楚了解其編製 方式具有理論基礎外，其結果也有助於降低篩選或診斷上的錯誤。不論 是用於篩選或診斷，都不僅依照單一結果進行判斷，多元工具及不同人 皆會影響（Mash & Wolfe, 2016; Sparrow & Erhardt, 2014）。

貳、從 Barkley 執行功能混合模式談論 ADHD

Barkley（1997）將行為抑制系統、執行功能與自我管理三種概念 整合成一套「執行功能混合模式」（hybrid model of executive function），

如圖 2-1-1。Barkley 認為此模型的核心機制為「行為抑制」（behavioral

awareness）（Barkley, 2015），換言之，個體有意識地覺知及整合自我

「內外在狀態」（internal and external states）、「驅力」（drives）、

「行動」（actions）等，方能進一步組織自我的行為反應。透過四種執 行功能機制（工作記憶、內在語言、情緒與動機的自我管理、重組）達 到動作控制之目的。2015 年 Barkley 依據 1997 年提出的模式進行修正，

不論是 1997 年或 2015 年的理論，Barkley（1997, 2015）認為 ADHD 兒 童一但抑制能力受損，執行功能及自我管理的能力將受到干擾，失去有 效控管行為的能力（梁培勇，2015；Barkley, 1997, 2015），以下將依序 說明「行為抑制」（behavioral inhibition）、「執行功能」（executive function）及「動作控制」（motor control）。

圖 2-1-1 Barkley 執行功能混合模式概念圖。

資料來源：取自梁培勇（2015）翻譯至 Barkley（1997）p.73

一、行為抑制

行 為 抑 制又 稱 之為 心 智 煞車 或 執行 抑 制 （ executive inhibition ）

（ Barkley, 2013; Barkley, 2015 ） ， 可 分 成 三 種 能 力 （ Barkley, 1997, 2015）：

（一） 抑制可能的反應（inhibit prepotent response）：抑制在一些 情境中可能會出現的反應。

（二） 中止正在進行的反應（stop an ongoing response）：中止目前 正在做的行為。

（三） 干擾控制（interference control）：確保執行功能可以有效運 作，使執行功能運作過程中不會受到其他無關事件的干擾，

使其行為能往目標邁進。

二、執行功能

此模型將執行功能細分成四種類型探討（梁培勇，2015; Barkley, 1997, 2015），分別為：

（一） 工作記憶（working memory）：個體接受來自感官訊息的非 語文訊息後，暫時保留在工作記憶中，因此，又稱之為非語 文工作記憶（nonverbal working memory）。非語文訊息與過 去經驗、記憶或動作反應進行比較後，使我們思考下一步該 如何處理這些訊息並作出適合的反應。換言之，將過去的歷 史、過去做過等事情儲存成視覺記憶，使我們有意識的運用 過去累積的經驗，對當下最好的了解與因應。

（二） 內在語言（internalization of speech）：將心像或內在思考歷 程，透過自己的語言將它系統化的呈現，做為自身指引的行 為 藍 圖 ， 又 可 稱 之 為 語 文 工 作 記 憶 （ verbal working memory）。一般人可以透過內在語言，告訴自己何者可為、

何者不可為，但 ADHD 兒童無法透過這種方式進行自我對

語言不只是我們用來談論事情，也可以用來控制自己的行為，

心理學家將這種能力稱為「規則支配的行為」（Barkley, 2013）。

（三） 情 緒 、 動 機 與 警 覺 的 自 我 調 節 （ self-regulation of affect-motivation-arousal ） ： 又 稱 之 為 自 我 的 情 緒 與 動 機

（emotion/ motivation to Self）。此自我調節主要用於監控個 人的情緒、動機與警覺，並確保這種自我調節能力可因應不 同狀況做適當的調整。換言之，個體抑制了想要的反應，使 我們有更多時間可以思考事件對於個人的意義，和事件本身 的內容、訊息。若是能克制一時的情緒衝動，所表現的行為 較能被他人接受，在做決定與目標達成也會較有效。

（四） 重組（reconstitution）：重組可說是行為的分析及個體經驗 的重整，進而創造新的想法與作法，此部分與問題解決和行 為創新較有關係。換言之，當沒有過去經驗或規則可以使用 時，此項能力可以使我們創造出新的點子或規則，亦是將舊 有的經驗或規則重新解構再建構。

三、動作系統

動作系統為此理論的下層概念。除了探討行為抑制與執行功能對動 作系統的影響之外，也從自我管理的角度出發，分析個體在調節的歷程 中，如何執行新的反應（Barkley, 1997, 2015）。若以輸入-輸出方式比 喻，動作系統是一種將處理過後的訊息，透過行為、動作方式，實際表 現出來的行動。

執行功能混合模式為 Barkley 整合神經心理學、發展心理學，以及 自己的研究，認為 ADHD 兒童的行為抑制的缺陷，干擾了他們的目標導 向的動作執行，因此，ADHD 兒童相較一般兒童之注意力維持、計畫、

處理速度、延宕滿足、抵抗誘惑有顯著困難等（Barkley, 1997; Willcutt, 2015）。因此，在探討 ADHD 兒童主要表現症狀原因，應從行為抑制觀 點切入分析他們的執行功能表現。

參、從 DSM-5 診斷標準及 Barkley 理論探討 ADHD 主要核心症狀 ADHD 兒童常被父母及老師抱怨他們不易專注於工作、容易分心而 錯過重要訊息、不專心傾聽、難長時間持續做一項任務，或常常在還沒 問完問題之前，就脫口說出答案（孟瑛如、陳季翎、謝瓊慧，2013；

Barkley, 2015; Lerner ＆ Johns, 2012）。目前學界採用的 ADHD 的症狀 表現描述來自於 Willcutt 等人（2012）透過因素分析方法，從家長和老 師填寫的行為量表中，分析結果為 ADHD 可分成兩個向度：注意力不集 中及過動/衝動，與目前 DSM-5（APA, 2013）診斷標準分類一樣，而且 不論是哪種 ADHD 向度，皆不因「文化」及「種族」而有所差異

（Rohde, Szobot, & Polanczyk, et al., 2005; Sparrow & Erhardt, 2014）。以 下將綜合探討 DSM-5（APA, 2013）及 Barkley 執行功能混合模式理論

（Barkley, 1997, 2015）探討 ADHD 兩種主要核心症狀：

一、注意力不集中（inattention）

所謂的不注意指的是不能夠專心或具有注意力表現問題，如容易受

所謂的不注意指的是不能夠專心或具有注意力表現問題，如容易受