第二章 文獻探討
第三節 海洛因成癮者的執行功能問題
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第三節 海洛因成癮者的執行功能問題
海洛因使用者在訊息處理過程、選擇性注意力、問題解決和計畫、決 策、認知彈性、抽象理解、以及抑制反應歷程等許多認知和執行功能都有 損害的問題，由於執行功能會影響個體從事作業或平日生活中的各種行為 問題，進而影響個體持續使用藥物的機制或者戒治治療的過程和成效，所 以對於藥物成癮的領域十分重要。其中關於本研究所關切的注意力偏誤，
許多一併討論相關執行功能損傷問題中，分別為反應抑制能力和彈性轉換 功能的研究較廣為人討論且為本研究所關注的另一焦點，因此在以下敘述 中先就各執行功能與注意力偏誤的關係加以討論，再就此兩項執行功能在 目前藥物成癮者特別是海洛因使用者研究上的發現詳細說明。
一、 成癮者的衝動性和抑制控制問題
成癮者相較非藥物使用者有較高衝動性，而且證據顯示不論長期或短 暫使用藥物，都會增加個體衝動性。衝動性是一個多向度的概念，Moeller 與Doughert（2002）將衝動性定義為個體對於內外在刺激形成快速、無計 畫的反應，並且甚少考慮其所帶來之負向後果的傾向，通常我們會將其視 為一種無法等待、沒有考慮結果或對後果缺乏敏感度、並且無法抑制不適 當反應的傾向（Reynolds、Ortengren,、Richards與de Wit, 2006）。
（一）衝動性和抑制能力（inhibition）和注意力偏誤的關係
Field與Cox在2008年利用一系列認知作業測量酒精及其他藥物成癮者 的注意力偏誤現象，提出了關於藥物濫用者在整個成癮機制上的發展模式 (圖2)。
圖2 藥物濫用成癮機制的發展模式
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風險因子（Moeller與Dougherty, 2002），Verdejo-Garcı’a、Lawrence和Clark（2008）提出衝動性雖然可能為藥物濫用的後果，但也具有遺傳易受損特
（Bolla、Funderburk與Cadet, 2000, 轉引自Garavan與Stout, 2005）使用神經 心理測驗(Go/No-go Task)發現自陳使用古柯鹼量增加的濫用者，其衝動錯
Noel 和 Crone（2005）提出成癮行為是個體喪失自我意志力的表現，主要 為兩種獨立卻又相互影響的機制所造成，一為反思系統的失功能（a dysfunctional reflective system），即個體無法根據長期結果做出忽略短期立 即效果的選擇，二為過度活躍的衝動系統（a hyperactive impulse control），
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如 Iowa Gambling Task（IGT），其二為衝動控制包括了抑制動作或心理知 覺運作兩方面衝動的能力，動作衝動控制相關作業包括 ContinuousPerformance Task (CPT)、Stop-Signal、Go/No Go Task，知覺衝動控制作業 包括威斯康辛卡片分類測驗(WCST)的固執性反應（preservation），指的是 中（Kagan, 1966, 轉引自Garavan與Stout, 2005），作業包含Iowa Gambling Task（IGT）、Cambridge Gamble Task (CGT)和Risky Gains Task (RGT)
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（Rogers等人, 1999, 轉引自Garavan與Stout, 2005），實徵證據包括Garavan 與Stout（2005）指出個體監控偵測錯誤訊號的心理和神經機制改變，使其 容易受到立即酬賞或突顯的選擇偏誤所影響而造成不正確的反映能力，所 以在IGT的表現中呈現了從事高風險行為的機制，又由於高風險決策的問 題已在許多物質濫用者身上獲得證實，Clark、Robbins、Ersche與Sahakian
（2006）使用Information Sampling Task (IST)證實相較於配對控制組，鴉 片類藥物或安非他命使用者在認知面向中的反映性衝動方面有損害，若是 比較控制組與曾使用藥物但目前已戒治組也顯示其損害為長期，並且在戒 斷後仍可能繼續影響個體的衝動性。
另外，認知衝動性還包括測量延遲酬賞的能力，意指個體是否能夠在 兩個選擇中，延遲當前立即可獲得的較小酬賞而選擇未來更大的酬賞，如 Delay Discounting Task（DDT）（Kirby等人, 1999；Kirby和Petry, 2004）；
Kirby等人（1999）發現海洛因依賴者較控制組在DDT的表現上高出兩倍的 漠視率(the rate of discounting)，而由於漠視延遲酬賞的價值與衝動性為正 相關，顯示長期藥物依賴史的成癮者較無法忍受延遲以獲得較大的酬賞。
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會與額葉功能有關（Bechara等人, 2002; Rogers等人, 1999），Wilson、Sayette 與Fiez（2004）在觀測藥物使用的腦部活動時發現，這些受試腦區的眶前 額葉皮質區（OFC）和背外側前額葉部皮（DLPFC）活動異常頻繁；Garavan 與Stout（2005）比較藥物濫用者和控制組的額葉功能改變時，在受試的前 額葉特別是掌管行為控制和執行適當反應的前扣帶回皮質區（anterior cingulate cortex, ACC），發現藥物濫用者在注意力轉移、Stroop作業、抑‧ 國
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制控制作業，以及利用事件相關功能性腦部顯影術（event-related fMRI）
探討Go/No Go作業中的錯誤反應，其前扣帶回皮質區不夠活化的現象，另 外，研究者在鴉片類使用者身上也可發現此偵測錯誤的反應減弱，因此推 測前扣帶回皮質區功能的改變可能是藥物濫用的一個特徵，使得個體對於 錯誤的偵測降低，減低了對自己表現的監控、行為調節以及導致不佳的決 策。最後，利用認知決策作業如CGT和IGT作業也發現，大腦眶前額葉皮 質區與藥物成癮中自我控制歷程的部位相關（Goldstein與Volkow, 2002），
所以這些大腦區位活動異常所反映的能力或許影響了成癮的心理現象。
(六) 藥物成癮嚴重度和抑制控制能力的關係
Verdejo -Garc´ıa和P´erez-Garc´ıa （2007）利用多重藥物使用者，以受 試過去使用藥物的持續時間(年數)×每個月的使用量稱為藥物使用期
(lifetime use)來作為藥物使用嚴重程度的指標，並與一連串的神經心理測驗
（Behavioral Assessmenct of the Dysexecutive Syndrome, BADs）總分作相關 分析時，得到以使用海洛因藥物為主的受試，其測驗總分和使用期長短呈 現負相關的結果，即藥物使用期越長、狀況越嚴重，則測驗總分越差、神 經心理功能表現越有問題，包括了抑制能力缺損和在日常生活中操作之執 行功能上的失功能現象，因此顯示藥物成癮嚴重度與抑制控制能力損害呈 現正相關的關係。
二、 認知彈性和轉換（shifting）能力
在藥物成癮方面的研究，認知彈性和轉換的能力也是另一個頗受討論 的執行功能，尤其是個體在日常生活中常常面對不熟悉的情境時所需的適 應和調整能力，或者是需要壓抑先前的舊反應而做出適當的另一種回應來 適應新規則或新環境的關鍵，所以也常與反應抑制功能一起討論。
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Bruce 與 Jones（2006）認為成癮者不僅會對藥物相關物質刺激會自動 地去注意，而且還會過度投注注意力於這些刺激上，即維持注意這些刺 激，使得成癮者一接觸到藥物線索就難以轉移注意力，除了有注意力偏誤 的現象外，還有固著及轉換能力不足的問題；另外，Verdejo- Garcia 等人
（2007）發現海洛因受試相較控制組在 Go/No Go 作業轉換後呈現再度投 的能力時，大都會使用威斯康辛卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Task, WCST）作為與認知功能中認知策略轉換或者心智彈性的功能有關的指標 執性反應（preservation）是酒精成癮患者的特徵（Parson, 1975, 轉引自
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Lezak 等人, 2004）。Noel 等人（2005）採用 Go/No Go 作業研究中的轉換 作業上，發現無論是酒精相關刺激或中性刺激，當要求受試由反應轉換成 不反應時，這群受試的表現都顯著地比對照組差。Verdejo 等人（2005）比 較美沙酮使用者和海洛因戒治者也同樣發現前者在測量概念組成和認知 彈性的 WCST 表現較差。Lyvers 與 Yakimoff（2003）比較 39 美沙酮使用 者，21 名受試在測驗前 90 分鐘剛服用美沙酮，18 名已戒斷至少 24 小時，
施測兩次 WCST，第一次為標準施測，第二次事先告知受試分類規則，結 果發現早期戒斷的美沙酮受試相較剛服用藥物者在第二次的 WCST 結果 中呈現較高的固執性反應錯誤和反應，顯示在早期戒斷時可能有輕微的額 葉損傷。Verdejo- Garcia 等人（2007）發現海洛因受試相較控制組在 Go/No Go 作業表現中顯示顯著的轉換作業後的遺漏率(Post-switch Omission rate) 而非錯誤率，顯示其在轉換後有再度投入作業的困難。
(二) 藥物成癮嚴重度和彈性轉換能力的關係
Lyvers與Yakimoff（2003）利用美沙酮使用者測量其在威斯康辛卡片 分類測驗的表現，以鴉片類成癮依賴嚴重度量表(Severity of opiate
Dependence Questionnaire, SODQ)評估受試使用鴉片類藥物的量、狀況、戒 斷情形、使用歷史等自陳氏分數總分，作為受試的成癮嚴重度指標，發現 鴉片類藥物成癮依賴量表分數越高，其受試在測驗中的固執性錯誤和固執 性反應也越多，而此兩個作業指標通常是代表個體認知彈性和轉換能力，
即藥物成癮嚴重度越高，則彈性和轉換能力不足的狀況越嚴重，以及前額 葉的失功能現象。
三、小結
根據上述的研究，本研究認為藥物使用者受損的抑制控制系統，以及
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認知彈性轉換不足的問題會與注意力偏誤有關，並且目前實徵研究皆顯示 藥物使用者的執行功能包括抑制控制能力和認知彈性上確實有損害的問 題，並且會與成癮嚴重度呈現正向相關，即成癮嚴重度越高，其功能表現 越差，然而這部分的相關研究並不充足，因此本研究欲再利用海洛因受試 探討執行功能與成癮嚴重度的關係。
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