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第五節 第五節
第五節 第五節 臨床選習 臨床選習 臨床選習 臨床選習壓力處置 壓力處置 壓力處置 壓力處置— — —認知行為 — 認知行為 認知行為團體 認知行為 團體 團體輔導方案之探討與 團體 輔導方案之探討與 輔導方案之探討與 輔導方案之探討與 相關研究
相關研究 相關研究 相關研究
一 一 一
一、 、 、臨床選習 、 臨床選習 臨床選習 臨床選習壓力處置 壓力處置 壓力處置— 壓力處置 — — —以 以 以 以認知傳遞的壓力 認知傳遞的壓力 認知傳遞的壓力 認知傳遞的壓力處置 處置 處置 處置模式 模式 模式 模式
在壓力的認知因應理論中，認為壓力因應過程與認知是評估的動態過程，個 體為減低壓力情境造成的內或外在要求（demand），採取初級評估（primary appral）、次級評估（secondary appraisal）、再評估（reappraisal）的認知評價過程
（Lazarus & Folkman, 1984）。初級評估是對特定壓力源、事件、情境或需求的評 價，可區分為已形成的傷害、未發生的威脅、正向結果的挑戰等，所以改變情境 的壓力源是重要的。如果初級評估無法改變時，則須運用次級評價，企圖因應來 處理傷害、威脅、挑戰或改變（Gardner, Rose, Tyler, Mason, & Cushway, 2005）；
或改變原先對壓力情境的判斷，即再評估為無威脅或有利，以減少負面情緒。因 此，認知評價會影響個人的壓力感受（Folkman, Lazarus, Gruen, & DeLongis, 1986），認知架構對壓力有一個因應的重要角色，因為可讓個體聚焦於必要、不 費力的訊息處理上，進而達到減壓效果（Macrae, Milne, & Bodenhausen, 1994）。有 研究已顯示高層次認知架構，可有效減壓（Bar-Tal & Haboucha, 1994）與因應
（Bar-Tal, Kishon-Rabin, & Tabak, 1997）。
而由認知傳遞的壓力模式（見圖 2-1），主要由學者貝克（Beck）的壓力模式 而來（Beck, Emery, & Greenberg, 1985；Beck, 1984；Pretzer, Beck, & Newman, 1989），在模式中說明個人對環境訊息的解釋與評價，會決定個人情緒與行為反 應，當個人處於壓力下，若訊息處理過程扭曲，會出現認知扭曲、情緒困擾及適 應不良的行為。而認知因子是壓力事件與情緒困擾的中介變項，共可分五個階段：
（1）事件或情境的快速引發；（2）活化壓力的緊急反應；（3）活化認知—情緒—
刺激系統；（4）採取因應行為策略；（5）發生壓力症候群（Bamber, 2006）。在本 研究中設計的臨床選習壓力處置—是以認知傳遞壓力模式的構思為主。
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環境情況與事件
活化壓力的緊急反應與主要評價
對因應資源的次要評價
活化認知---情緒---刺激系統
採取因應的行為策略
成功 不成功
健康與幸福 壓力症候群 圖 2- 1 認知傳遞的壓力模式圖
（A cognitively mediated model of stress）
「From Bamber, M. (2006). CBT for Occupational Stress in Health Professionals: Introducing a schema-focused approach. London and New York: Routledge Taylor& Francis Group.」
二 二 二
二、 、 、 、 臨床選習 臨床選習壓力處置 臨床選習 臨床選習 壓力處置 壓力處置 壓力處置— — — —以 以 以 以工作壓力處置 工作壓力處置 工作壓力處置為主 工作壓力處置 為主 為主 為主
對一位準備成為醫療人員的護生來說，臨床工作環境的實習過程與護理教育 計劃都是個壓力經驗（Morrissette, 2004；Tully, 2004）。有的研究將護生面對臨床 實習環境的壓力源，分為工作壓力（包括：缺乏專業能力、聯繫困擾、不確定感 與無能）、人際關係壓力與情境壓迫壓力（指壓倒性感受，而單指非高工作量負荷）
等三大類，並指出「工作壓力」最大，「情境壓迫感」最小（Zupiria Gorostidi et al., 2007）。
而從許多工作壓力處置或管理研究，發現多為護生個人或團體、有困惱醫護 人員或其他非特定人員提供預防壓力或壓力處置，這可反映護生對工作環境感到 壓力、痛苦和苦惱（Jones & Johnston, 2000b），造成認知、情緒和行為受損（Rees
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& Cooper, 1992）。 因此工作壓力處置，對護生與護理人員都是重要的健康安全議 題（Jones & Johnston, 2006），近年來護理行政政策也強調機構或組織應提供降壓 及促進健康策略（MacKay, Cousins, Kelly, Lee, & McCaig, 2004），或定期對護生提 供諮商或輔導計劃（Jones & Johnston, 2006），所以要減輕護生臨床實習環境的壓 力，宜從工作壓力處置著手 。
工作壓力處置是為減少或緩和壓力經驗，所採取的任何行動，其目的是減緩 工作壓力感受（Fevre, Kolt, & Matheny, 2006），幫助個人管理工作環境的壓力
（Cartwright & Cooper, 1997）。而透過減壓介入，期望可促進職場健康，提升工作 效能。在許多研究顯示工作壓力處置的好處，包括降低護生職業不滿（Jones &
Johnston, 1998）與流失率（O' Henley, Curzio, & Hunt, 1997）、減輕焦慮（Heaman, 1995）、生病和缺曠數（Bailey, 1984）、心理困擾（McLeroy, Green, Mullen, & Foshee, 1984；Murphy, 1984），增進因應臨床實習或課業困難（Lawrence et al., 1985；
Summers et al., 1990）。所以，學校諮商中心輔導人員、教師應提供工作壓力處置 策略，幫助護生覺察臨床環境壓力源（Magnussen & Amundson, 2003），或提供放 鬆技巧、分享與支持機會，討論過去重要的痛苦經驗，進而發展壓力處置能力（Jones
& Johnston, 2000b），增進護生自我專業正向態度，才能保留護生於醫療環境工作，
提供病患好的照護品質（Zupiria Gorostidi et al., 2007）。
依工作壓力處置的核心，可分為：（1）工作環境層次（organization-focused interventions）：指調整工作環境安排，改善機構壓力源（Kawakami et al., 1999；
Michie, 2002）；（2）個人層次（individual-focused interventions）：是幫助個人處理 壓力情境，增加心理社會資源與處置，或幫助受創者復原（McLeroy, et al., 1984），
如：教導認知、情感、生理和行為取向減壓處置。回顧系統性文獻發現護理專業 的工作壓力處置，較多以個人層次為主（Mimura & Griffiths, 2003），且成效比工作 環境層次好（Shimazu, Umanodan, & Schaufeli, 2006；Van der Klink, Blonk, Schene, &
Van Dijk, 2001）。而個人層次減壓處置技巧，可包括運動、音樂、幽默、放鬆技巧、
教育計劃、自主訓練、認知行為計劃等（Ganster & Murphy, 2000），在本研究中因 考慮成效、環境限制，故以個人層次的壓力處置為主，不涉及工作環境層次。
在個人層次的壓力處置方面，針對護理人員減壓處置技巧的研究，發現運用 漸進性放鬆技巧，或合併系統減敏感法，可降低護士焦慮（Wernick, 1984）；個別 性支持諮商，可降低壓力和工作變動（Gray-Toft & Anderson, 1983）；團體座談會，
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可改善臨床工作壓力及心理困擾（黃寶華，2006）；多主題減壓方法，可整體改善 工作壓力（Gardner, Rose, Mason, Tyler, & Cushway, 2005）。有如：學者 Godbey 與 Courage（1994）設計六週多主題壓力處置方案（包括：界定壓力反應、時間管理、
認知控制、漸進性放鬆技巧、營養及運動等），顯示可改善焦慮、憂鬱情緒（Godbey
& Courage, 1994）；或蕭淑貞、陳孝範、張玨等人（1999）對 21 位護理人員實施多 主題壓力調適工作坊（包括：探討壓力源與自我特質、生涯規劃、肌肉放鬆、音 樂治療、冥想、自我肯定與因應技巧訓練、時間管理及社會支持網絡等，發現可 降低壓力的自覺症狀。
另外，針對護生為對象的個人層次壓力處置（Castledine, 1985；Lampkin, Cannon Jr, & Fairchild, 1985），開始先以「沒有困擾」的護生為研究對象，自 1981 年起針對「高度情緒困擾」護生實施，亦將壓力與因應等概念編入課程內容中
（McDonald, Collins, & Walker, 1983），處置計劃再漸進從個人到小團體（Russler, 1991），成立同儕支持團體（Lees & Ellis, 1990），並加入因應「臨床實習壓力」之 心理訓練（Bell, 1991），時間從 4 個小時到 2 天。且壓力處置，採多主題減壓方法，
如：學者 Russler（1991）對 57 名護生設計兩天的壓力處置工作坊研究，實驗組教 導壓力基本概念、放鬆訓練、反駁非合理信念、壓力免疫及主見訓練等內容，發 現與控制組在焦慮、挑戰及威脅感有顯著差異（Russler, 1991）。另外，針對情緒 困擾 79 位護生執行工作壓力處置（包括：自我情緒監測、問題解決、情緒評價的 認知技巧、時間與自我管理、放鬆技巧訓練），發現可降低情緒困擾，增加有關臨 床和課業之問題導向因應策略（Jones & Johnston, 2000a）。或對 100 位二至四年級 伊朗大學護生，給予心理介入和教育諮詢課程（包括：控制焦慮、呼吸、放鬆技 巧、自主訓練、理性和非理性信念、時間管理、讀書方法等），發現可降低憂慮，
增加自尊及學期成績進步（Sharif & Armitage, 2004）。由上述針對護理人員、護生 的減壓處置技巧研究的探討，可發現多主題的壓力處置技巧設計，具有不錯減壓 成效，因此本研究的臨床選習壓力處置，課程內容採取多主題壓力處置設計。
而在壓力處置成效的探討上，有研究指出較困難證實壓力處置介入後對生理 變化的影響（Heaman, 1995；Sheil & Meisenheimer, 1992），因此，大多的研究是以 研究對象主觀的工作感受，作為壓力處置成效的依據（Jones & Johnston, 2000b）。
另外，可能因為許多研究不能確定壓力處置的療效、或缺乏追縱研究的探討
（Murphy, 1996）、缺乏控制組的比較、或因研究對象不同等因素（Gardner et al., 2005），更困難證實壓力處置之介入成效。所以，工作壓力處置的研究設計，須依
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據不同壓力源或對象（Gardner et al., 2005），設計互相對應的執行內容，才能客觀 探究壓力處置後成效，而採取「前實驗、類實驗和真實驗法」的研究設計，是較 可成功測量壓力處置介入後療效（Heaman, 1995；Johansson, 1991；Jones & Johnston, 1998；King, 1988），且在實驗設計研究中，須隨機分配，以排除內部和外部效度 的威脅，招募足夠參與者以確保效果量，且為證明處置的有效性，要採用對等的 對照組（Russler, 1991）。
總而言之，本研究中護生臨床選習壓力處置，是以個人層次的工作壓力處置 為重心，著手多主題減壓技巧的設計，壓力處置成效是以選習生主觀憂鬱、焦慮 的等壓力反應為測量標準，研究方法設計上採取「真實驗法」，設計對照組及追縱 治療成效。
三 三 三
三、 、 、臨床選習 、 臨床選習 臨床選習 臨床選習壓力處置 壓力處置 壓力處置— 壓力處置 — — —認知行為取向 認知行為取向 認知行為取向的 認知行為取向 的 的 的工作壓力 工作壓力 工作壓力處置 工作壓力 處置 處置 處置
探討工作壓力和因應行為之間的差異，發現認知過程是一個重要的中介變 項，而個人的認知評估，可經由解說、再教育過程，修正對人、己、事物的錯誤 想法與觀念，重新建立認知結構，達到自我療癒的功效（郭靜晃等人，1994）。另 外，學者 Bandura（1995）也證實有效的信念，可透過因應行為，進而改善壓力與 焦慮。所以，學者 Lazarus 及 Folkman（1984）將認知因素整合到壓力理論，並廣 泛地運用到職場及工作壓力處置中（Crandall & Perrewe, 1995；Lehrer, Woolfolk, &
Schwartz, 1993），其壓力的互動模式（transactional model）也是未來探討工作壓力 處置的研究基礎（Firth-Cozens & Payne, 1999），認知評價更是模式中重要成份
（Gardner et al., 2005）。
而在認知行為取向的工作壓力模式中（如圖 2-2），強調須整體考量個人與工 作環境間的互動關係，對工作壓力的影響，內容包含有：（1）個人因素：遺傳、
後天學習、人格特質等因素；（2）環境因素：環境本身（內容、脈絡）、人際關係、
工作與家庭交互影響等因素。當個人與工作環境配適度變差時，職業工作壓力程 度會變高，反之亦然。因此，個人須對壓力反應負責，宜運用認知評價與因應策 略來面對工作環境嚴苛的威脅，進而產生低壓、合宜因應、工作滿足、健康與幸 福之反應（Bamber, 2006）。
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圖 2- 2 認知行為取向的工作壓力模式圖
（A cognitive behavioural model of occuptional stress）
（A cognitive behavioural model of occuptional stress）