護專學生實習期間之壓力、及認知行為團體輔導方案對其壓力反應效果之研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學教育學系心輔組博士論文. 指導教授：修慧蘭博士. 立. 政治大. ‧ 國. 學. Nat. io. sit. 力反應效果之研究. y. ‧. 護專學生實習期間之壓力、及認知行為團體輔導方案對其壓. er. The Effects of a Cognitive-Behavior Counseling Program on. al. n. v i n C h ReactionsUduring Practicum. Nursing Students’ Stress engchi. 研究生：蔡碧藍中華民國 100 年 6 月.

(2) ~¥~5!Jl : QP-I02-03-03 1*f¥ifll& : 3 if. I- ~ it. g PIT :m ~ tl ±. *19.'Mil :)(. ••• ~rl.M~.h,a.~~.~KM.~. tt *£:h '&'4~*~hJf 1E. [rth}J-~. •. /61 'Fs-: I~.

(3) 誌謝終於到了這個時刻，回想這七年來的求學歷程，真是點滴在心頭，這一路以來的考驗，雖是辛苦漫長，我卻步步踏實、享受，最後滿載而歸與無限感激。從進入博士班開始，就跟隨指導教授修慧蘭老師學習，激發我對研究、諮商輔導學習的興趣，每每我受困於生活瑣事，精疲力竭時，只要跟老師討論，就可感受到如臨春風般溫暖的鼓舞，老師學識的淵博，包容寬闊的胸襟，真是我身為教育、諮商輔導工作者的典範。而這篇論文得以完成，還要感謝所有口試委員的付出，感謝張秀如老師提供有關認知行為治療策略文獻資料與教導；周傳姜老師提出護理專業上見解，強調未來研究的實用性；陳婉真老師對研究方法、工具上的批判與建議，使研. 政治大同時，衷心感激許多人的幫忙與支持，才能有完成論文的時刻，感謝諮商立. 究推論更嚴謹；王琤老師對於論文統整的具體改善意見，提升論文品質。. ‧ 國. 學. 學習路程的修慧蘭老師、王鍾和老師、陳婉真老師、松德療養院湯華盛醫師、楊建銘老師、輔大劉同雪老師及碩班同學們，讓我對助人歷程，有更深刻體認與學習；感謝進階求學路程的詹志禹老師、葉玉珠老師、吳政達老師、陳木金. ‧. 老師、余民寧老師、鄭同僚老師，使我學識與研究歷程更加精進茁壯；感謝博. y. Nat. 士班同儕的志業、哲立、金香等同學的督促與互助；感謝仁豪、敦仁、蕙君、. sit. 珮君等學長姐的支持鼓勵，讓我倍受關懷；也謝謝在父親去逝過程陪伴的姜如. al. er. io. 珊、鄭惠珍、趙莉芬、陳亭儒、林梅香、徐秀琹等好友，精神科的瑩媺、雀芬、. v. n. 曉明、晴惠、妙絹等老師，老照系的惠玲、麗玲、慧蓮老師們的安慰，讓我收起淚水，邁步向前。. Ch. engchi. i n U. 另外，也感謝量表專家內容效度的蕭雅竹老師等教育先進的建議、五專五年級護生受試者、參與實驗設計的兩個班級護生，讓我有寶貴的研究過程，瞭解到認知行為治療的奧妙。感謝邱惠芬、呂慧珍等國文老師，對論文字句流暢的意見，及諮商中心的李可珊、黃曉光老師對論文排版與內容協助，使論文更完繕。還有，最要感謝王琤主任總在關鍵時刻及時打氣，讓我可以持之有恆，全力以赴。此外，要謝謝在兩次口試鼎力協助的大妹碧卿，辛苦的小妹婉鈴，及小弟武原與弟妹雅慧、大弟登順與弟妹菁水們分擔照顧媽媽的責任，讓我可以安心完成論文，也謝謝亡父的慈愛與教誨，母親的栽培，讓我有機會幸福學習。最後，僅以此論文，獻給所有關心我的人，共享碧藍人生的喜悅與榮耀。 I.

(4) 中文摘要應屆畢業護生雖然經過多次臨床實習的學習過程，但對即將成為臨床護士的角色，感到壓力及焦慮。某技術學院基於增加護生能力及培育產業人才所須，實施臨床選習制度，但臨床選習壓力過大，會影響護生職涯抉擇，產生不當因應策略，有憂鬱與焦慮情緒。因此，本研究目的主要有二：（1）瞭解臨床選習壓力、因應策略、輔導需求的現況與關係；（2）設計及實施認知行為團體輔導方案，探討方案對護專學生臨床選習壓力、因應策略、輔導需求與壓力反應之成效，作為未來選習壓力輔導方案的參考。於臨床選習結束後 1 週內，選取 327 位五專五年級護生，以自編「臨床選習壓力、因應策略、輔導需求等量表」進行資料蒐集，運用單因子多變量變異數分析、皮爾森積差相關、多元逐步迴歸分析等，結果顯示如下： 1、五專選習護生有輕度臨床選習壓力，以「專業知識與技能」壓力最高，「有時」會使用因應策略，以「情緒抒發或認知調適」頻率最多，「有些」需要臨床選習輔導需求，最需要「行政與專業技能協助」。 2、在「重急症與特殊單位」選習護生，在「實際護理病人」或「專業知識與技能」的壓力，比「一般內外科病房」及「產兒與精神科」單位高。 3、畢業前計畫為「不確定」的選習護生臨床選習壓力，高於計畫「工作」或「就學」者。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 4、「問題逃避或轉移」因應策略運用愈多及「教師與作業協助」輔導需求. sit. y. Nat. 愈高，「整體臨床選習壓力」愈高；「情緒抒發或認知調適」因應策略運用愈多，. n. al. er. io. 「整體臨床選習壓力」愈低。 5、「問題逃避或轉移」、「情緒抒發或認知調適」策略、「教師與作業協助」輔導需求能有效聯合預測「整體臨床選習壓力」，聯合預測力為 32％（F(4, 322) = 40.92, p < .001），其中以「問題逃避或轉移」策略最具預測力，單獨解釋量為 28 ％，故實施認知行為團體方案有助於改善臨床選習壓力，增加因應策略。. Ch. engchi. i n U. v. 在驗證認知行為輔導方案成效上，採真實驗研究法，分實驗與控制組兩班，各 30 位，於臨床選習前兩個月對五專五年級實驗組班級護生實施 8 次，每次 90 分鐘單元活動，以「臨床選習壓力、因應策略、輔導需求、貝克憂鬱、貝克焦慮等量表」來資料收集，進行 GEE 分析、成對樣本 t 檢定及 McNemar-Bowker test、獨立樣本 T 檢定等檢定分析差異，結果顯示如下： 1、臨床選習前護生呈現輕度憂鬱與焦慮，實施認知行為團體輔導方案後，實驗組護生整體憂鬱有越來越低趨勢，焦慮也下降。 2、實施認知行為團體輔導方案，可提升臨床選習護生對「護理工作的喜好程度」，不影響畢業規劃，無法改善臨床選習壓力及臨床選習輔導需求程度，但可增加「情緒抒發或認知調適」及「整體選習壓力因應策略」，具立即及延宕成. II.

(5) 效；可改善憂鬱情緒，具立即及延宕成效；可降低焦慮的「主觀感受」，具延宕成效。根據上述的研究結果，提出相關的建議。. 關鍵詞護生、臨床選習、臨床選習壓力、因應策略、輔導需求、認知行為治療、認知行為團體輔導方案、憂鬱、焦慮. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. III. i n U. v.

(6) Abstract Although the graduates of the nursing major have taken various clinical practicum courses along the five years during their college study, they still feel a huge amount of stress and anxiety when they are going to work as nurses. Due to the great stress from the preceptorship clinical practicum, the nursing students of one technical college have developed improper adjustment strategies which induce more anxiety and depression and, moreover, have impact upon their career choices. This study aims to (1) understand the relationship among the stress of the preceptorship clinical practicum, the adjustment strategies and the need for counseling; and (2) design and implement the cognitive-behavioral group counseling model to investigate its effectiveness for developing certain adjustment strategies and the need for counseling among the students facing the stress of the preceptorship clinical practicum. After the nursing students of the fifth grade from one five-year technical college finished the practicum, 327 were selected to fill out “the stress of the preceptorship clinical practicum, the adjustment strategies, the need for counseling questionnaire” within 1 weeks. Through One-way MANOVA, Pearson product-moment correlation and Multiple Step Regression, data analysis shows:. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 1. The subjects listed “the professional knowledge and skills” the highest stressful, “sometimes” adopted certain adjustment strategies among which “venting emotions and cognitive adjustment” were used most frequently. “Some” subjects expressed the need for counseling. “The administrative and the professional assistance” was most needed. 2. The subjects proceeding the practicum at the emergency or critical care units felt more stressful about “clinical nursing” and “professional knowledge and skills” than those at the medical, surgical, obstetrical, psychiatric units. 3. The subjects whose plans after graduation were uncertain showed higher. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. stressful levels than those who planned to work or continue the formal education. 4. The more the coping strategies of “avoiding problems” were adopted and the need for “the instructor and the assignment assistance” was demanded, the higher the overall stress level of the preceptorship clinical practicum was.. The more the. coping strategies of “venting emotions and cognitive adjustment” were adopted, the lower the overall stress level of the preceptorship clinical practicum was. 5. “The avoiding problems strategies”, “the venting emotions and cognitive adjustment strategies” and “the need for the instructor and the assignment assistance” could be combined to predict the stress level of the preceptorship clinical practicum. The joint predictability is 32％（F(4, 322) = 40.92, p < .001）. “The. IV.

(7) avoiding problems strategies” had the most predictability.. It is anticipated that the cognitive-behavioral intervention model would reduce the stress and promote the coping strategies.. To prove the effectiveness of the cognitive-behavioral intervention model, the experiment group and the control group were composed of thirty nursing students separately. Before the experiment group students went to the preceptorship clinical practicum, they were requested to participate in a 90-minute activity section eight times. The data was evaluated through the preceptorship clinical practicum stress questionnaire, Beck depression inventory, Beck anxiety inventory, and was analyzed through Generalized Estimatig Equations, paired-samples T test, McNemar-Bowker test and Independent Sample t-test. The outcome was as following： 1. After the cognitive-behavioral intervention model was exercised, the anxiety level and depression level was reduced. 2. After the cognitive-behavioral intervention model was exercised, the interest in nursing is increased. Moreover, the immediate and delayed effectiveness of “venting emotions and cognitive adjustment” and “the coping strategies for the preceptorship clinical practicum”was increased. The depressive emotions were. 立. ‧ 國. 學. The subjective feelings of anxiety were reduced.. ‧. Nat. y. Key words. sit. improved.. 政治大. n. al. er. io. nursing students, the preceptorship clinical practicum, the stress of the preceptorship clinical practicum, the coping strategy, the need of counseling, the cognitive-behavioral therapy, the cognitive-behavioral group counseling model, depression, anxiety. Ch. engchi. V. i n U. v.

(8) 目錄第一章緒論............................................................................................................. 1 緒論第一節研究問題背景、動機 ...................................................................... 1 第二節第三節第四節第五節第六節. 研究重要性 ..................................................................................... 6 研究目的 ......................................................................................... 8 研究問題 ......................................................................................... 9 研究假設 ........................................................................................11 名詞界定 ....................................................................................... 12. 第二章文獻探討................................................................................................... 14 文獻探討第一節臨床選習壓力之探討與相關研究................................................... 14 一、臨床實習與臨床選習制度的差異 ............................................... 14 二、臨床選習壓力的意義 .................................................................. 17 三、臨床選習壓力的測量方法 .......................................................... 18 四、臨床選習壓力之相關研究 .......................................................... 22 五、臨床選習壓力來源之相關研究................................................... 23 六、影響臨床選習壓力的因素與其相關研究 ................................... 29 第二節臨床選習壓力反應之探討與相關研究 ........................................... 32 一、壓力反應的探討.......................................................................... 32 二、臨床選習壓力反應之探討 .......................................................... 33 三、臨床選習壓力反應之相關研究................................................... 34 第三節臨床選習因應策略之探討與其相關研究 ....................................... 36 一、因應策略之探討.......................................................................... 36 二、臨床選習因應策略之相關研究................................................... 38 第四節臨床選習輔導需求之探討與相關研究 ........................................... 41 一、輔導需求之探討.......................................................................... 41 二、臨床選習輔導需求之相關性研究探討 ....................................... 42. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 第五節臨床選習壓力處置—認知行為團體輔導方案之探討與相關研究. 44 一、臨床選習壓力處置—以認知傳遞的壓力處置模式 .................... 44 二、臨床選習壓力處置—以工作壓力處置為主................................ 45 三、臨床選習壓力處置—認知行為取向的工作壓力處置 ................ 48 四、臨床選習壓力處置—認知行為團體輔導 ................................... 51 五、臨床選習壓力處置認知行為團體輔導之相關研究 ................ 53 六、臨床選習壓力處置—認知行為團體輔導方案設計 .................... 54 第三章階段一階段一研究：研究：護專學生臨床選習壓力、護專學生臨床選習壓力、因應策略、因應策略、輔導需求之探討... 輔導需求之探討 60 第一節研究方法................................................................................................... 60 一、研究設計 ..................................................................................... 60. VI.

(9) 二、研究對象 ..................................................................................... 63 三、研究工具 ..................................................................................... 63 四、研究步驟 ..................................................................................... 80 五、資料處理與統計方法 .................................................................. 83 第二節結果與討論 ............................................................................................... 84 一、基本資料之分佈特性 .................................................................. 84 二、研究變項之現況分析 .................................................................. 92 三、各自變項在臨床選習壓力上之差異分析 ..................................106 四、相關分析 ....................................................................................122 五、臨床選習因應策略與輔導需求對臨床選習壓力之預測分析....127 第四章階段二階段二研究：研究：認知行為團體認知行為團體輔導方案對護專學生選習壓力團體輔導方案對護專學生選習壓力、輔導方案對護專學生選習壓力、因應策略、因應策略、輔導需求與壓力反應之影響輔導需求與壓力反應之影響 .................................................................. 136. 政治大. 第一節研究方法................................................................................................. 136 一、研究設計 ....................................................................................136 二、研究對象 ....................................................................................139 三、研究工具 ....................................................................................139 四、研究程序 ....................................................................................143 五、資料處理 ....................................................................................147. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. al. er. io. sit. y. Nat. 第二節結果與討論 ............................................................................................. 148 一、基本資料之分佈特性 .................................................................148 二、實驗組之介入成效分析 .............................................................156 三、不同組別在實驗介入後與追蹤測驗之依變項差異情形 ...........160 四、實驗介入之輔助性資料 .............................................................172. Ch. i n U. v. 第五章結論與建議 ............................................................................................. 181. engchi. 第一節結論......................................................................................................... 181 一、「護專學生選習壓力、因應策略與輔導需求之探討」結論......181 二、「認知行為團體輔導方案對護專學生臨床選習壓力、因應策略、輔導需求與壓力反應之影響」結論..................................................184 第二節研究限制及建議 ..................................................................................... 186 一、研究限制 ....................................................................................186 二、建議…… ....................................................................................187 參考文獻 .............................................................................................................. 195 中文部份....................................................................................................195 英文部份....................................................................................................207. VII.

(10) 表目錄表 2- 1 國內、外護生實習壓力的研究及測量工具表........................................... 21 表 2- 2「選習路上我和你」認知行為團體輔導方案之 8 次課程內容表 ............. 57 表 3- 1 臨床選習壓力之初試量表信度分析表 ...................................................... 67 表 3- 2 臨床選習因應策略之初試量表信度分析表............................................... 69 表 3- 3 臨床選習壓力、因應策略與輔導需求之 KMO 及 Bartlett's 檢定結果..... 71 表 3- 4 臨床選習壓力量表轉軸後之因素分析摘要表........................................... 72 表 3- 5 臨床選習因應策略量表轉軸後之因素分析摘要表 ................................... 74 表 3- 6 臨床選習輔導需求量表轉軸後之因素分析摘要表 ................................... 76. 政治大. 表 3- 7 臨床選習壓力量表之信度分析摘要表 ...................................................... 78. 立. 表 3- 8 臨床選習因應策略量表之信度分析摘要表............................................... 79. ‧ 國. 學. 表 3- 9 臨床選習輔導需求量表之信度分析摘要表............................................... 79 表 3- 10 護專選習護生人口學變項與就讀護理的主要原因之次數分配表 .......... 85. ‧. 表 3- 11 護專選習護生選習分派及過去學習狀況之次數分配表.......................... 87. sit. y. Nat. 表 3- 12 護專選習護生選習感受及畢業計劃之次數分配表 ................................. 89. io. er. 表 3- 13 臨床選習壓力量表各層面之描述性分析表............................................. 92. al. 表 3- 14 臨床選習壓力量表各題項之描述性分析表............................................. 93. n. iv n C 表 3- 15 臨床選習因應策略量表各層面之描述性分析表 h e n g c h i U ..................................... 95 表 3- 16 臨床選習因應策略量表各題項之描述性分析表 ..................................... 95 表 3- 17 臨床選習輔導需求量表各層面之描述性分析表 ..................................... 98 表 3- 18 臨床選習輔導需求量表各題項之描述性分析表 ..................................... 99 表 3- 19 就讀護理主要原因對臨床選習壓力之差異分析表 ............................... 106 表 3- 20 分派院區對臨床選習壓力之差異分析表............................................... 109 表 3- 21 分派科別對臨床選習壓力之差異分析表............................................... 110 表 3- 22 分派科別（內外）對臨床選習壓力之差異分析表 ................................111 表 3- 23 過去整體實習平均成績對臨床選習壓力之差異分析表 ....................... 112. VIII.

(11) 表 3- 24 過去整體學業平均成績對臨床選習壓力之差異分析表 ....................... 113 表 3- 25 選習之學習經驗的滿意度對臨床選習壓力之差異分析表.................... 115 表 3- 26 選習前對護理工作感受對臨床選習壓力之差異分析表 ....................... 116 表 3- 27 選習前畢業計劃對臨床選習壓力之差異分析表 ................................... 118 表 3- 28 各自變項在臨床選習壓力各層面上之差異彙整表 ............................... 119 表 3- 29 臨床選習因應策略與臨床選習壓力之相關係數表 ............................... 122 表 3- 30 臨床選習輔導需求與臨床選習壓力之相關係數表 ............................... 123 表 3- 31 臨床選習因應策略與臨床選習輔導需求之相關係數表 ....................... 124 表 3- 32 臨床選習因應策略與輔導需求預測「選習工作及輔導員」壓力之迴歸係數摘要表................................................................................................. 128. 政治大表 3- 33 臨床選習因應策略與輔導需求預測「溝通與協調」壓力之迴歸係數摘要立表 ............................................................................................................ 129. ‧ 國. 學. 表 3- 34 臨床選習因應策略與輔導需求預測「同儕互動與評價」壓力之迴歸係數摘要表..................................................................................................... 129. ‧. 表 3- 35 臨床選習因應策略與輔導需求預測「實際護理病人」壓力之迴歸係數摘要表......................................................................................................... 130. y. Nat. sit. al. er. io. 表 3- 36 臨床選習因應策略與輔導需求預測「教師及護理人員」壓力之迴歸係數摘要表..................................................................................................... 131. v. n. 表 3- 37 臨床選習因應策略與輔導需求預測「專業知識與技能」壓力之迴歸摘要表 ............................................................................................................ 132. Ch. engchi. i n U. 表 3- 38 臨床選習因應策略與輔導係數需求預測「整體臨床選習壓力」之迴歸係數摘要表................................................................................................. 132 表 4- 1 認知行為團體輔導方案之實驗設計表 ................................................... 137 表 4- 2 階段二研究臨床選習壓力、因應策略、輔導需求量表各施測時間之整體信度分析摘要表 ..................................................................................... 142 表 4- 3 基本資料變項之次數分配表................................................................... 149 表 4- 4 選習分派與過去學習狀況變項之次數分配表........................................ 151 表 4- 5 選習感受變項之次數分配表................................................................... 154. IX.

(12) 表 4- 6 實驗組在貝克憂鬱量表與貝克焦慮量表之介入效果摘要表 (GEE 分析)… .............................................................................................................................. 157 表 4- 7 選習前後護理工作感受之差異分析摘要表............................................ 160 表 4- 8 選習前後畢業規劃之差異分析摘要表 ................................................... 161 表 4- 9 臨床選習壓力、因應策略、輔導需求、憂鬱與焦慮在實驗介入後與追蹤測驗之差異分析摘要表.......................................................................... 163 表 4- 10 實驗組參與各單元活動感受之各題項的平均數與標準差分佈表 ........ 173 表 4- 11 實驗組參與各單元活動感受之各題項的平均數與標準差分佈表 ........ 174 表 4- 12 實驗組對單元活動「喜歡程度」之各題項的平均數與標準差分佈表 .176. 治政大 .............................................................................................................................. 177 立. 表 4- 13 實驗組對「團體自我成長」同意程度之各題項的平均數與標準差分佈表…. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. X. i n U. v.

(13) 圖目錄圖 2- 1 認知傳遞的壓力模式圖 ............................................................................ 45 圖 2- 2 認知行為取向的工作壓力模式圖 ............................................................. 49 圖 3- 1「護專學生臨床選習壓力、及認知行為團體輔導方案對其壓力反應效果之研究」總研究架構圖................................................................................ 61 圖 3- 2 階段一研究「護專學生選習壓力、因應策略與輔導需求之探討」研究架構圖........................................................................................................... 62 圖 4- 1 階段二研究「認知行為團體輔導方案對護專學生選習壓力、因應策略、輔導需求與壓力反應之影響」之研究架構圖 ....................................... 138. 政治大. 圖 4- 2 階段二研究「認知行為團體輔導方案對護專學生選習壓力、因應策略、輔導需求與壓力反應之影響」研究流程圖 ........................................... 146. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. XI. i n U. v.

(14) 附錄附錄一：編製『臨床選習壓力、因應策略與輔導需求』預試量表之訪談指引… ................................................................................................................ 234 附錄二：編製『臨床選習壓力、因應策略與輔導需求』預試量表之訪談內容重點摘要..................................................................................................... 235 附錄三：『臨床選習壓力、因應策略與輔導需求』預試量表.......................... 239 附錄四：『臨床選習壓力、因應策略與輔導需求』量表之專家內容效度名單..248 附錄五：『臨床選習壓力、因應策略與輔導需求』量表專家內容效度評分及修改意見..................................................................................................... 249 附錄六：『臨床選習壓力、因應策略與輔導需求』預試量表中開放性題目之作答內容..................................................................................................... 264. 政治大附錄七：階段一研究之『初試』量表 .............................................................. 271 立. ‧ 國. 學. 附錄八：認知行為團體輔導方案專家內容效度名單 ....................................... 282 附錄九：階段二研究『後測』之量表 .............................................................. 283. ‧. 附錄十：階段二研究『追蹤測量』之問卷....................................................... 294. y. Nat. 附錄十一：八次認知行為團體輔導方案之團體活動歷程紀錄........................ 305. io. sit. 附錄十二：第七單元活動『思考彩繪』之部份學生作品 ............................... 342. n. al. er. 附錄十三：單元活動記錄表.............................................................................. 343. Ch. i n U. v. 附錄十四：團體成效量表 ................................................................................. 344. engchi. 附錄十五：貝氏憂鬱與焦慮量表及指導手冊使用證明 ................................... 346 附錄十六：量表原作者同意使用函 .................................................................. 347 附錄十七：校內研究計劃執行同意書 .............................................................. 349 附錄十八：IRB（人體試驗倫理委員會同意臨床試驗證明書） ..................... 350. XII.

(15) 第一章緒論本研究分兩個階段，目的在先了解護專學生臨床選習壓力、因應策略與輔導需求的現況與各個變項彼此關係後，再進一步設計及實施認知行為團體輔導方案，並探討輔導方案對護專學生臨床選習壓力、因應策略與輔導需求、壓力反應之效益。本章主要在說明研究問題的背景與動機、重要性，根據研究動機，提出研究目的及研究問題、假設，最後，針對重要名詞提出相關解釋與定義。. 研究問題背景問題背景、背景、動機第一節研究問題護理專業是一門應用科學，強調實務運作，極重視臨床學習經驗，因為臨床. 政治大 Lookinland, Mangum, & Loucks, 2005），將學理、技能與態度密切聯結，實際應用立. 實習有助於護理學生（以下簡稱護生）聯結理論與實務差距（Callister, Matsumura,. 在照護病患與家屬的互動過程中，所以，臨床實習是順應醫療環境，發展專業精. ‧ 國. 學. 神，培養專業認同，成為專業護理人員的社會化過程（Hosoda, 2006；Peyrovi, Yadavar-Nikravesh, Oskouie, & Bertero, 2005；Sendir & Acaroglu, 2008），臨床實習. ‧. 對護理專業養成過程之重要，不可言喻。. y. Nat. 雖然有部分研究指出許多護生（99％）認為臨床實習並不浪費時間，而且有. io. sit. 挑戰性與成就感（Serena & Anna, 2009）；但也有研究指出大多數護生在臨床學習. er. 過程中，倍感護理工作的壓力（Burnard et al., 2008），因而將之視為一種威脅. al. n. iv n C （Hanna Admi, 1997；Ganga, 1998；Moscaritolo, & Kaliszer, 2002； U h e n g c h i 2009；Timmins. （Oermann & Standfest, 1997），經很多研究證實臨床實習不僅會造成護生壓力. Tully, 2004；Walton, 2002；王美業、邱淑貞、何美華，2000），而且是高度的壓力. 源（Brown & Edelmann, 2000；Chou, 2004； Jones & Johnston, 2000；林祝君、張美娟，2001；許淑蓮、林惠賢、黃秀梨，2001；雷若莉、陳曉玫、林京芬、劉雪娥、許淑蓮，2000）。因此，臨床實習雖有其意義與價值，但護生承受及面對的臨床實習壓力，也是一個普遍且值得正視的問題（Magnussen & Amundson, 2003)。良好的實習經驗，可促使護生畢業後成為優秀護理人員（Davidhizar & McBride, 1985），而壓力太大，則往往造成護生學習困難（Timmins & Kaliszer, 2002），護生在臨床實務工作場域中，將需面臨更多責任，不可預期的狀況，或暴露於極度緊張的壓力事件時，都可能使因應能力瓦解（Keatley, 1998），發生身心社會等壓力. 1.

(16) 不適反應（Burns & Egan, 1994；許淑蓮等人，2001），其中又以「心理反應」最多（周鳳珍，2006）；有些學生會呈現明顯的認知混亂、焦慮與憂鬱等反應（蕭淑貞、陳孝範、陳杏佳，1996）；有的則有其他傷害性的情緒，如：神經質、憂鬱、害怕、厭惡、憤怒、焦慮、無助及孤單等（Timmins & Kaliszer, 2002；許淑蓮等人，2001)，甚至厭倦實習的學習過程，產生創傷經驗（Last & Fulbrook, 2003；Morgan, 2001)，使護理專業成長受阻（許淑蓮等人，1997），日後從事護理工作的興趣與意願低落（蘇麗智、郭憲文，1993），改變專業承諾（Lai, Peng, & Chang, 2006），造成護理人力流失等現象（Watson, Deary, Thompson, & Li, 2008；王秀春、林月玲、李碧霞， 1997）。換言之，臨床實習壓力不止透過壓力反應、因應策略影響護生身心健康，也. 政治大 2006)。護生在高壓下，若使用非建設性因應策略，會導致情緒耗竭與心理困擾立（Deary, Watson, & Hogston, 2003；Watson et al., 2008b）。反之，若護生採取合宜因間接影響未來職業抉擇（Neilson & McNally, 2009；Osgood, Francis, & Archer,. ‧ 國. 學. 應策略，就能有適應良好的生活（李美娟，2005）。所以護理教育工作者，除重視護生面對臨床實習壓力議題及影響外，也應輔導護生採取合宜因應策略，減輕壓. ‧. 力反應。. y. Nat. 有許多應屆畢業護生表示，雖然經過臨床實習過程的學習，但畢業時仍覺得. sit. 自己尚未準備好，可以立即轉換為臨床護士（Heslop, McIntyre, & Ives, 2001；O'Shea. er. io. & Kelly, 2007），她們預期未來護理工作的壓力程度，介於擔心到非常擔心之間(葉. al. iv n C 吸引年少護生，以致成為不受歡迎的行業，根據統計調查指出，65.4%應屆畢業生 hengchi U 不願選擇護理工作為終身職業（Lai et al., 2006）。學者 Delaney（2003）以現象學 n. 明珍，2007)，感覺有壓力及焦慮（McKenna & Green, 2004），使得護理專業無法. 方法訪談應屆畢業護理人員，發現其主要壓力源來自面對新職務、責任要求和新技術等，應屆畢業新進護士會經歷高壓、角色適應與現實震撼等困擾（Berry, 2005； O'Shea & Kelly, 2007；Oermann & Garvin, 2002；Watson et al., 2008b），因而精疲力竭（Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski, & Silber, 2002)，80％的人會考慮離職（Wu, 2003）或轉換工作場域（Delaney, 2003），因此，更可得知壓力是造成受訓或新進護士耗損的重要指標之一。事實上，根據統計顯示護生和新進護士的流失率大約在 15 和 30%之間，台灣地區應屆新進護士離職率則高達 19.8%（Huang, 2004）至 32%（Lai et al., 2008）。. 2.

(17) 1986 年英國護理與助產國家競爭力委員會（United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting 「UKCC」）2000 計畫，顯示約有 3 萬名受訓護士離職，這是造成 18 歲年少護士人數驟降的原因之一；而 31％小於 24 歲護士想在二年內轉換工作（Casey, Fink, Krugman, & Propst, 2004），因此 Buerhaus 等人（2000）預言西元 2010 年美國 40%執業護士年齡超過 50 歲（Buerhaus, Staiger, & Auerbach, 2000）。而今護理人力短缺已成為全球性問題（Buchan & Calman, 2004），Murray（2008）指出西元 2005 年全世界聘用合格全職護理人員大約有 201 萬人，但實際所需為 216 萬人，相當短缺約 7％，以此速率類推 2015 年將會短缺 20％，2020 年則短缺 29％；另 Foundation（2005）預估 2015 年將不足 507,000 位合格護士，2020 年則不足 808,000 位。根據上述種種情形，可知協助應屆畢業生. 政治大. 或新進護士壓力調適，才能避免護理人力的短缺，職場工作者年齡老化，年少護士流失情形惡化（Pryjmachuk, Easton, & Littlewood, 2009）。. 立. 根據 97 學年度統計台灣各級護理學校畢業生，共有 13,473 人，當中五專畢業. ‧ 國. 學. 生有 5057 人，佔 37.53%（教育部統計資料，2009) ，顯然五專生是臨床護理工作人員的主力（陳月枝、余玉眉、江東亮、陳心耕、張丹蓉，1992）。但五專生年齡. ‧. 正值十七至十九歲，處於自我及身心未成熟的青春期（張春興，1999），尚不能因應臨床場域的生、老、病、死議題，易造成實習壓力大（齊隆餛，1988），偏中上. Nat. sit. y. 程度壓力（王曉萍，2006），產生焦慮、憂鬱、缺乏自信等情形（李惠加，1997）。. io. er. 所以，許多五專應屆畢業護生不願意畢業立即就業（蔣晶瑩，1989），正如民國 99 年護理師（士）醫事人力需求推估論壇中，發現國內護理五專畢業生就業率僅 41.22. n. al. Ch. i n U. v. ％（中華民國護理師護士公會全國聯合會，2011），新進護士離職率也以五專生最. engchi. 高（王秀春等人，1997），其中離職原因以工作適應問題最為嚴重（于漱、馬鳳歧， 1993），所以關注護理人力情形，應先重視輔導五專應屆畢業生臨床實習壓力、因應策略的議題。保留應屆畢業護生於職場和減少護理人力流失，是國際間努力的主題（Deary, Watson, & Hogston, 2003）。專家分析，台灣護理人力問題主要在於留不住護理人才（蔡淑鳳、王秀紅，2007）。英國國民健康署（The National Health Service「NHS」）直言職場工作者年齡老化，護士短缺現象，已到無法容忍且感到危機的地步（Deary et al., 2003），因此，主張醫療機構或學校組織針對應屆畢業護生或新進護士，須提供支持計劃（Casey et al., 2004；O'Shea & Kelly, 2007）。部份學者就建議在應屆畢業護生最後一年實施臨床選習制度，有助於臨床新進護士的角色轉換（Ross & 3.

(18) Clifford, 2002）。而在護理教育歷程中，提供減壓策略（Jones & Johnston, 2006）；或教導應屆畢業護生，因應職場壓力策略等（Cook, 2005；Shipton, 2002），以增加學生執業意願，保住護理人才（Lai et al., 2006），這也是近年來護理學校的努力方向。另一方面，從護生的觀點來看，要處理護理人力短缺的問題，則應該預防壓力情境的產生，增加覺察及處理壓力的能力，或發展因應壓力策略來著手（Mrayyan, 2007）。因此，未來護理教育所面臨的挑戰，主要是要如何支持護生浸潤到現今醫療的臨床實務環境中（Dalton, 2005），要給予何種減壓介入性活動協助護生面對臨床環境壓力（Omigbodun, Onibokun, Yusuf, Odukogbe, & Omigbodun, 2004）。因此，研究者關注護生臨床選習壓力問題，應給予何種壓力處置？雖然有學者建議運用. 政治大宜因應策略（Griffin, 2004；Levett-Jones & Lathlean, 2009 ；Watson et al., 2008）。立但其成效與作法為何？認知行為技巧，讓護生重新評價臨床的經驗與影響，才能有效處理壓力，發展合. ‧ 國. 學. 某技術學院為培訓臨床產業的護理人才，減少應屆畢業護生面對臨床實際情境與理想之間的「現實震撼期」（reality shock），縮短未來新進護士適應期，所以. ‧. 與建教合作醫院共同設計「最後一哩；last mile」的臨床選習制度（以下簡稱臨床. y. Nat. 選習）。這種以產學合作方式，合聘學校指導教師、臨床資深護理人員（稱臨床選. sit. 習輔導員），讓應屆畢業護生填選志願到有興趣的臨床實務單位學習，經歷與過去. er. io. 截然不同的實習經驗，由臨床輔導人員協助，護生獨立學習，照顧更多病患，輪. al. iv n C 顧一、二位病人，不須輪班。因此，所謂的「臨床選習制度」可說是應屆畢業護 hengchi U 生模擬一位新進護理人員，性質類同於新進人員職前訓練的實習經驗，不僅有助 n. 值大、小夜班，而過去實習方式則是由學校實習老師帶領的同儕小組學習，只照. 於未來臨床新進護士的角色轉換，也能讓應屆畢業護生提早感受臨床護理工作的壓力氛圍，進而學習處理，產生合宜因應策略與調適能力。以本人在教授護理專業課程、輔導學生的經驗中，卻經常聽到護生對臨床選習的抱怨，如：『好痛苦喔！好焦慮！不想去臨床選習了！』、『臨床工作壓力很大，學姐（護理人員）好嚴格，態度不好，我很鬱卒，要停止臨床選習了！』、『臨床選習太可怕了，自己很受傷！畢業我不從事護理工作。』等等。從過去研究所得結果也顯示，該技術學院五專五年級應屆畢業護生對臨床選習制度倍感壓力（石惠美、陳敏麗、廖張京棣, 2000)，且該校護生若有憂鬱、焦慮現象，偏向解決問題. 4.

(19) 能力降低，情緒取向因應策略增加（劉若蘭、陳淑惠，1999），加上五專應屆畢業護生有 55%高度憂鬱，憂鬱盛行率最高（何雪珍，1997），因此五專選習護生，易因臨床選習壓力產生憂鬱、焦慮的壓力反應，或不當因應策略。加上近年來實施醫院評鑑，制定醫療機構各類醫事人力設置標準，該技術學院從 97 學年度開始，甄選臨床選習輔導員的資格更動（由專科生轉為研究所或大學，或職級 N3 之資深護理人員），希望更落實臨床選習輔導員與護生之間的互動與輔導，以達到實施臨床選習制度的目的。而對於這些改變，促使研究者關注臨床選習壓力、壓力反應與因應策略等議題。因此，本研究在於了解目前實施臨床選習制度下（一位選習輔導員帶領一至兩位護生），護生面對臨床選習的壓力源為何？與過去實習壓力有何不同？因應策略為何？臨床選習壓力下產生的壓力反應. 政治大團體輔導方案，成效如何？其作法為何？立. 為何？選習護生面對臨床選習壓力所須的輔導需求為何？若運用減壓的認知行為. ‧ 國. 學. 綜合上述所言，護理專業著重臨床實習經驗，而臨床實習雖可促使專業成長，卻常帶來不小壓力，產生壓力的情緒反應，改變因應策略。而探究臨床實習壓力議題，應先關注五專應屆畢業護生臨床選習壓力、壓力反應、因應策略、輔導需. ‧. 求等情況，進而提出調適臨床選習壓力的輔導方案，以協助改善護理人力流失及. y. Nat. 職場工作適應等問題。本研究將分兩階段進行，先於研究一瞭解五專五年級護生. sit. 的臨床選習壓力、因應策略、輔導需求現況與各個變項彼此關係後，再於研究二. er. io. 進一步設計及實施認知行為團體輔導方案，並探討輔導方案對護專學生選習壓. al. v. n. 力、因應策略與輔導需求、憂鬱與焦慮壓力反應等效益，藉此希望可改善護生實. i n Ch 習壓力，減少教育資本損耗及機構資源浪費。 engchi U. 5.

(20) 第二節研究重要性一、國內目前缺乏臨床選習壓力之相關研究從 80 年代開始有許多探討護生臨床實習壓力議題的研究，（如：Jack, 1992； Kleehammer, Hart, & Keck, 1990；Oermann & Standfest, 1997；Saxena, 2001；Shipton, 2002；王曉萍，2006）。其中有量性研究（王佩珊，2003；王曉萍， 2006；吳家楹，2005；吳靜宜, 2005；李美娟，2005；周鳳珍，2006；林麗貞，2006；彭立民， 2004），或質性探討（陳淑齡、曾雅玲、陳鳳櫻、陳俊一，2004）等。探討與實習壓力相關的因素，包括：因應行為（李美娟，2005；周鳳珍，2006；林麗貞，2006；彭立民，2004）、身心靈健康（Jones & Johnston, 1997；吳家楹，2005；周鳳珍，. 治政諾與工作負荷（Deary, Watson, & Hogston, 2003）等，但都缺乏有關臨床選習的研大立究，目前該研究議題僅有石惠美等人（2000）一篇研究。因為臨床選習經驗對護 2006；曾巧芬，2001；蕭雅竹，2003）、社會支持、學習態度、生活適應、生涯承. ‧ 國. 學. 生轉換為新進護士具有意義與價值，本研究將先探討臨床選習壓力、因應策略、輔導需求現況與相關後，再根據其結果，實施減壓的認知行為團體輔導方案。. ‧. 探討認知行為團體認知行為團體輔導團體輔導方案對輔導方案對臨床方案對臨床選習臨床選習壓力選習壓力狀態壓力狀態、狀態、壓力反二、探討認知行為應的療效. y. Nat. io. sit. 、游泳國內實施壓力減輕處置，有針對教師（曾巧芬，2001；黃智慧，2003）. er. 選手（黃正鴻，2004）、職場員工（翁秀琴，2005）、工廠管理階層者（高純如，. al. n. iv n C 關處置。有研究指出約 56.4％護生抱怨臨床實習的關注與支持不足（Elcigil & Sari, hengchi U. 1999），或單親母親（翁毓秀，1997）等研究，但鮮少針對護生實施實習減壓的相. 2007），Stetson（1997）也指出 276 位大學護生，只有 2％護生在護理教育課程中接受過壓力處置訓練，甚至很少提供壓力處置方法（Kanji, White, & Ernst, 2006）。對於探討實習壓力輔導策略成效研究，僅有「適應方案」顯示可讓護生減壓（簡慶哲，2005），或給予同儕支持的輔導團體，可減輕壓力（Peyrovi et al., 2005），或針對護理人員與護生雙方互動的「介入方案」，顯示可增加護生臨床學習能力（張簡淑玲，1999），並無臨床選習壓力減輕處置。因為壓力下的反應，常發生憂鬱、焦慮等情緒，從護專學生實習壓力研究也得知，實習壓力與憂鬱傾向有正相關（羅素蘭，2005），護生也會因為臨床實習情境引起焦慮（Gaberson & Oermann, 1999），甚至達 54%護生出現中等以上焦慮（賴. 6.

(21) 美信、闕清模，1991；蘇麗智、郭憲文，1993）。因此，探討減壓處置策略的成效，可由憂鬱、焦慮等反應的改善程度來了解。從過去研究得知，認知行為治療技巧不僅可降低壓力源，也可減輕壓力事件造成的負面心理困擾，如：焦慮、憂鬱與憤怒（Compas, Malcarne, & Fondacaro, 1988），或用來處理焦慮、憂鬱情緒（Curran, Machin, & Gournay, 2006），尤其對輕中度憂鬱最有效（Middleton, Shaw, Hull, & Feder, 2005），但國內針對護生臨床實習壓力實施認知行為輔導方案，寥寥無幾，僅有徐滿琳（2006）、黃寶華（2006）等人針對護理人員實施認知行為治療取向減壓策略，發現減壓效果良好。另外，比較青少年的減壓策略之相關研究，發現實施認知重建（包括：認知重建、監測引發壓力思考、學習替代性想法等）和減輕焦慮處置（包括：監測焦慮症狀、放鬆. 政治大療策略（包括：時間管理與自主訓練），則可改善工作壓力，但這些研究都指出以立認知重建處置，減壓效果最好（Gardner, Rose, Mason, Tyler, & Cushway, 2005）。因技巧），可改善憂鬱、焦慮（Hains, 1992；Reynolds & Coats, 1986），而實施行為治. ‧ 國. 學. 此，本研究將運用研究者自身之護理、教育與諮商背景，實施減壓的認知行為團體輔導方案，並比較輔導方案前後臨床選習壓力狀態、憂鬱及焦慮等情緒變化，. ‧. 以呈現認知行為團體輔導方案的療效。. y. Nat. 總而言之，基於以上陳述的研究背景、動機及重要性，本研究將先了解護生. sit. 的臨床選習壓力、因應策略、輔導需求之現況及相關性，再運用自身護理、教育. er. io. 與諮商的背景，設計規劃及實施減壓的認知團體輔導方案，比較輔導方案前後臨. al. iv n C 為團體輔導方案的療效，最後根據研究結果提出五專護生面對臨床選習壓力的具 hengchi U 體建議，冀望經由本研究可有助於選習護生、護理教師及教育單位、建教合作醫 n. 床選習壓力狀態、因應策略、輔導需求、憂鬱及焦慮等情緒變化，以探討認知行. 院，了解模擬新進護理人員職前訓練的臨床選習經驗，做為護理教師了解護生臨床選習壓力源及輔導需求，或執行護生實習減壓方案之依據，或作為護生處理臨床選習壓力與採取因應策略，及未來相關研究之參考。. 7.

(22) 第三節研究目的基於上述研究動機與重要性，本研究分兩個階段進行，研究一的主要目的探討護專學生臨床選習壓力、因應策略、輔導需求之情形及關係；研究二為認知行為團體輔導方案對護專學生臨床選習壓力、因應策略、輔導需求與壓力反應之探討等。兩階段之研究目的，共有七點，說明如下：一、描述研究對象之基本資料，包括人口學變項、就讀護理的最主要原因、過去整體實習平均成績、過去整體學業平均成績、對此次臨床選習之學習經驗的滿意度、選習前與後對護理工作感受、選習前與後的畢業計劃等特徵。二、瞭解研究對象臨床選習壓力、因應策略、輔導需求的現況。. 政治大. 三、瞭解不同基本資料之研究對象在臨床選習壓力的差異情形。四、探討研究對象臨床選習壓力與因應策略、輔導需求之間的關聯性。. 立. 五、探討研究對象的因應策略、輔導需求對臨床選習壓力之預測力。. ‧ 國. 學. 六、根據上述發現，設計適合研究對象之認知行為團體輔導方案。七、驗證實驗組受試者參與認知行為團體輔導方案後及追蹤的輔導效果。八、依據研究結果，提出建議與策略，作為臨床選習指導教師、臨床選習護生輔. ‧. 導工作者、教育行政機構、建教合作醫院及未來研究的參考。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 8. i n U. v.

(23) 第四節研究問題依據上述的研究動機與目的，本研究主要探討的問題如下：一、研究對象之之基本資料（包括人口學變項、就讀護理的最主要原因、過去整體實習平均成績、過去整體學業平均成績、對此次臨床選習之學習經驗的滿意度、選習前與後對護理工作感受、選習前與後的畢業計劃等等特徵）上的分佈人數與百分比為何？二、研究對象之臨床選習壓力、因應策略、輔導需求的平均數與標準差為何? 三、不同基本資料之研究對象在臨床選習壓力是否有顯著差異？關係為何？（一）不同就讀護理主要原因的臨床選習護生在臨床選習壓力是否有顯著差異?. 政治大（二）不同選習單位（院區、病房特性）的臨床選習護生在臨床選習壓力是否有立顯著差異？關係為何？關係為何？. ‧ 國. 學. （三）不同整體實習平均分數的臨床選習護生在臨床選習壓力是否有顯著差異？關係為何？. ‧. （四）不同整體學業平均分數的臨床選習護生在臨床選習壓力是否有顯著差異？關係為何？. Nat. sit. io. al. n. 關係為何？. er. 異？. y. （五）不同臨床選習之學習滿意度的臨床選習護生在臨床選習壓力是否有顯著差. Ch. i n U. v. （六）選習前對護理工作感受不同的臨床選習護生在臨床選習壓力是否有顯著差異？關係為何？. engchi. （七）選習前畢業計劃不同的臨床選習護生在臨床選習壓力是否有顯著差異？關係為何？四、研究對象的臨床選習壓力與因應策略、輔導需求之間關係為何? 五、研究對象的因應策略、輔導需求對臨床選習壓力之預測力為何？六、研究對象的認知行為團體輔導方案之內容與方向為何? 七、實驗設計之兩組護專臨床選習學生的基本資料為何？八、實驗設計之兩組護專學生在臨床選習壓力、因應策略、輔導需求、憂鬱與焦慮程度情況為何？. 9.

(24) 九、實施認知行為團體輔導方案介入後，對實驗組受試者的輔導效果為何? （一）實驗組受試者的壓力反應（貝克憂鬱與焦慮量表），在認知行為輔導方案介入前、後得分有何差異？是否有成效？及與臨床選習結束後 2 週的追蹤得分有何差異？是否有成效？（二）實驗組受試者與控制組的「對護理工作感受」、「畢業前計劃」，在認知行為輔導方案介入後測得分與追蹤得分有何差異？是否有成效？（三）實驗組受試者與控制組的臨床選習壓力、因應策略、輔導需求、壓力反應等量表，在認知行為輔導方案介入後測得分有何差異？是否有成效？在臨床選習結束後 2 週的追蹤得分有何差異？是否有成效？（四）分析團體活動歷程紀錄表、實驗組受試者填寫的團體活動單元回饋表及團體成效量表等內容，以暸解實驗組受試者對團體輔導方案之評價，有哪些助長成效的成分？有哪些抑制成效的成分？. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 10. i n U. v.

(25) 第五節研究假設基於上述研究問題提出假設，其中的研究問題一、二與七、八是在於了解護專選習護生或實驗設計之兩組護生基本特性變項，與臨床選習壓力、因應策略、輔導需求等情形，不提出研究假設，其他問題的假設，如下：一、研究對象的不同基本特性變項，在臨床選習壓力上有顯著差異。二、研究對象的臨床選習壓力、因應策略與輔導需求有顯著相關。三、研究對象的因應策略、輔導需求，對臨床選習壓力有顯著預測力。四、針對實驗組受試者實施認知行為團體輔導方案介入，具有顯著輔導效果。（一）實驗組受試者的壓力反應（貝氏憂鬱與焦慮量表），在認知行為團體輔導. 政治大（二）實驗組受試者在「對護理工作感受」上，臨床選習結束後 2 週的追蹤得分立顯著高於認知行為團體輔導方案介入後測得分，即臨床選習後的得分高於. 方案介入前得分，顯著高於方案介入後、臨床選習結束後 2 週的追蹤得分。. ‧ 國. 學. 臨床選習前。. （三）實驗組受試者在「畢業前計劃」上，臨床選習結束後 2 週的追蹤得分與認. ‧. 知行為團體輔導方案介入後測得分有差異，即臨床選習前、後有差異。（四）控制組受試者在「對護理工作感受」、「畢業前計劃」，在認知行為團體輔. Nat. sit. y. 導方案介入後、臨床選習結束後 2 週的追蹤得分，並無顯著差異。. io. er. （五）實驗組受試者的臨床選習壓力、輔導需求、壓力反應（貝氏憂鬱與焦慮量表）等量表，在認知行為團體輔導方案介入後測、臨床選習結束後 2 週追. n. al. Ch. i n U. v. 蹤得分顯著低於控制組；但因應策略得分在認知行為團體輔導方案介入後. engchi. 測、臨床選習結束後 2 週追蹤得分顯著高於控制組。（六）控制組受試者的壓力反應（貝氏憂鬱與焦慮量表），在認知行為團體輔導方案介入後、臨床選習結束後 2 週的追蹤得分，並無顯著差異。. 11.

(26) 第六節名詞界定為使本研究使用變項更加清晰與易於明瞭，茲將本研究中涉及的重要名詞定義如下：一、臨床選習：指護生在臨床選習環境，統合運用課程相關知識，結合臨床護理技能訓練，體認及成為臨床護理專業實用人才的學習過程。本研究所指臨床選習是指某技術學院五專五年級護生必修的 4 個學分，27 天，216 小時實習總時數之臨床統合學習（含在學校討論 16 小時）。二、臨床選習護生：本研究指就讀於某技術學院，選修臨床統合學習的學生，. 政治大. 即某技術學院的五專五年級「臨床選習」護理學生。. 立. 三、臨床選習壓力：壓力是一種個體主觀的感受，取自於個人因應能力與環境. ‧ 國. 學. 事件間的認知評價，當外在環境要求高於能力所達時，壓力就產生（Lazarus, 2000）。臨床選習壓力是護生主觀評量於臨床選習期間，到選習醫院單位接受. ‧. 臨床選習輔導員、學校選習指導老師的教學活動，或與臨床選習有關因素，所形成的壓力感受，由本研究自編的「臨床選習壓力量表」測量所得，代表個人. y. sit. io. er. 愈大。. Nat. 感受到臨床選習壓力來源及壓力程度，得分愈高，表示該項選習壓力源的壓力. 四、臨床選習因應策略（coping strategies）：因應策略是指當內在心理需求與外. n. al. Ch. i n U. v. 在環境變化對個體造成威脅，個體感覺過度負荷，無法承受，須尋求外力協助. engchi. 或自我處理的一種解決方式。臨床選習因應策略是指護生面對臨床選習壓力時，所採取的因應策略種類與頻率，由本研究自編的「臨床選習因應策略量表」測量所得，分數愈高，表示面對選習壓力時採取的該項因應策略愈多、愈頻繁。五、臨床選習輔導需求：指護生面對臨床選習壓力時，所需要的輔導需求項目及需要程度，由本研究自編的「臨床選習輔導需求量表」測量所得，分數愈高，表示面對選習壓力的輔導需求愈強。六、壓力反應：指護生面對臨床選習壓力所產生的情緒反應，研究中由「貝克憂鬱量表」、「貝克焦慮量表」測量所得分數代表，分數愈高，表示臨床選習壓力的情緒反應愈強烈。. 12.

(27) （一）憂鬱反應：指由「貝氏憂鬱量表第二版」測量所得的憂鬱嚴重程度，採四點計分，分數範圍由 0 分到 3 分，得分越高，憂鬱程度越重。（二）焦慮反應：指由「貝克焦慮量表」測量所得的焦慮嚴重程度，採四點計分，由「完全沒有困擾」到「重度困擾」，計分範圍由 0 分到 3 分，分數愈高，表示愈焦慮。七、認知行為團體輔導方案：指於臨床選習前二個月，為改善護生臨床選習壓力所執行的班級團體課程，共有 8 次，每次 90 分鐘單元活動輔導與介入，內容以減壓的認知重建為主，減輕憂鬱與焦慮的行為策略為輔之課程設計。八、輔導成效（counseling effects）：指本研究實驗組受試者接受 8 次，每次 90. 治政壓力反應的效果。本研究中，以：大立. 分鐘認知行為團體輔導方案處理後，在臨床選習壓力、因應策略、輔導需求與. （一）參與認知行為團體輔導方案前、後及選習結束後 2 週，測量實驗組在壓. ‧ 國. 學. 力反應的「貝克憂鬱量表」及「貝克焦慮量表」等指標上的改善程度。（二）實施認知行為團體輔導方案後與臨床選習結束後 2 週，測量實驗組與控. ‧. 制組成員於「對護理工作感受」、「畢業前計劃」、「臨床選習壓力」、「臨床選. y. Nat. 習因應策略」、「臨床選習輔導需求」、壓力反應的「貝克憂鬱量表」及「貝. io. sit. 克焦慮量表」等量表指標之改善程度。且以實施認知行為團體輔導方案介入後，. n. al. er. 改善程度愈多，表示輔導效果愈佳；愈少，則效果愈不明顯。. Ch. engchi. 13. i n U. v.

(28) 第二章文獻探討本章主要探討說明與本研究有關變項，包括臨床選習壓力、壓力反應、輔導需求、因應策略與認知行為輔導方案等之國內外相關文獻，整個章節共分五節：第一節為臨床選習壓力之探討與相關研究；第二節為臨床選習壓力反應之探討與相關研究；第三節是臨床選習因應策略之探討與相關研究；第四節是臨床選習輔導需求之探討與相關研究；第五節為臨床選習壓力處置－認知行為團體輔導方案之探討與相關研究。. 第一節臨床選習臨床選習壓力之探討與相關研究臨床選習壓力之探討與相關研究第一節. 治政一、臨床實習臨床實習與實習與臨床選習制度的差異臨床選習制度的差異大立. 臨床實習是護理課程核心科目的一部分（Dunn & Hansford, 1997；許淑蓮等. ‧ 國. 學. 人，1997），約佔課程的 21 學分（教育部技職校院課程資源網，2006），歐洲教育部規定須達 210 畢業學分（European Credit Transfer System「ECTS」）的三分之一. ‧. （Papp, Markkanen, & von Bonsdorff, 2003），或達訓練合格護士時數的一半（Andrews & Roberts, 2003；Kelly, 2007），可說是護理人員養成計劃的重要關鍵. y. Nat. io. sit. （Lai et al., 2006）。. er. 首先，就目前護理教育制度來說，技職教育體系是培養臨床專業護理人員的. al. n. iv n C 1992）。五專護理教育的培育制度是根據「專科學校法」第三十三條明文規定：「專 hengchi U. 最大來源（王曉萍，2006），五專護生更是臨床護理工作人員的主力（陳月枝等人，. 科學校各科均應注重學生實習，以培養優良熟練之技巧，其性質特殊之科別，並得於結業後另加實習期限。」（全國法規資料庫，2004）。而五專護生臨床實習時數佔專業科目總時數的 50-59％（Andrews & Roberts, 2003；李引玉，1992），所以. 多數學校在設計實習科目及實習學分數時訂定，會依教育部制定的學分數為標準，再按照各校發展及特色來設計不同的必修和選修實習科目。因而國內五專護生畢業前須經歷基本護理、內外科、產科、精神科、公共衛生實習，或開刀房、產房、嬰兒室、加護病房與急重症等單位，或獨具特色的臨床選習制度等，共 6 科實習，各科平均約三到七學分，三學分須實習三週，若依每週 40 小時計算，至少須 720 小時，亦即畢業前需經歷約一整年的臨床實習（李皎正、王廷婉，1994）。. 14.

(29) 其次，從護理教育歷史來看臨床實習的發展，在 1950 年代前護生教學活動多在醫院內進行，以學徒制度學習。之後，發現有護理理論和研究發展受限、護生學習權益受損之弊，因此將護理教學活動安排到學校，與臨床實習分開。傳統的臨床實習方式，是由一位學校護理老師帶領 8-10 位（或 6-7 位）同學的小組同儕實習，過程中學習有關的護理行政、專業知識與技能，護生的學習全由護理老師負責，臨床護士則部分協助，護理老師會留守於實習單位，護生也與同儕小組同學共同學習，不須單獨經歷臨床實習經驗。而實習的班別，大多是白班，或偶而小夜班等正常班別輪換，護生照顧一至兩位病患，較少自己單獨直接面臨病患急救或死亡衝擊、龐大工作量、操作複雜儀器或技術等挑戰。而臨床選習過程，為增加護生面對臨床情境的獨立性，所以並無學校護理教. 政治大習經驗，到不同醫院、不同單位，應對不同的人際關係（如：臨床護理人員、臨立床選習輔導員、醫療相關人員、病患及家屬等），模擬一位臨床新進護理專業人員師留守於實習單位協助，也沒同儕小組的共同學習，須獨立經歷不同於過去的實. ‧ 國. 學. 的角色與功能，實際地評估及處理不同病患的健康問題，須與臨床護理人員溝通病患的突發狀況，直接面對急救或死亡衝擊、龐大工作量、操作複雜儀器或技術. ‧. 的挑戰，對護生來說是漫長的學習過程，相對會增加選習護生的壓力。. y. Nat. 然而，臨床實習制度的實施，目的為改善畢業護生面臨臨床工作產生的現實. sit. 休克（Reality shock）（Zerbe & Lachat, 1991 )、學校教師過於理想化及對臨床技能. er. io. 不熟練，像過客（Rolye & Crooks, 1985）、教師無法在真實情境扮演護生角色的模. al. iv n C 因而護理教育界從 1960 年代便開始重視臨床教學方式，故實施所謂臨床指導教師 hengchi U 制度（preceptorship）。美、加地區護理教育體系早已對高年級大學護生採用此制 n. 範、護理人員不能參與臨床教學任務、護生的學習士氣低落（Crane, 1989）等缺點，. 度，希望能降低護生現實休克，儘快熟悉臨床工作狀況，而國內則由國立成功大學護理系於民國 81 年首次推展。逐漸地，為了解決應屆畢業護生常要面臨醫療體系快速轉型，和疾病型態改變市場需求的衝擊，所學的專業知識與技能更能符合時代和專業市場需求，縮短學界與實務界的差距，提升臨床實務適應能力，減少應屆畢業專業人才的流失，有些學校陸續採用臨床指導教師的實習模式（如：國立台北護理學院、輔仁大學、長庚技術學院），運用於即將畢業的高年級護生實習活動中（周美玲、林雪貴、蔡癸欗，2007）。而此臨床指導教師（preceptorship）的合聘制度，不僅可加強護生. 15.

(30) 對護理專業的認同（Christman, 1979），亦可提昇護理服務品質與臨床教學成效（Polifrom& Scmwlenberg, 1985）。某技術學院為培訓臨床產業的護理人才，採用這種臨床指導教師制度（preceptorship），即臨床選習制度，合聘學校教師和臨床優秀實務人員產學合作的學習方法，一方面可讓學生印證所學得課室知識與技能，且可實際參與及模擬臨床新進護理人員工作及角色；同時也是從事臨床護理工作前的一個重要訓練過程，對即將成為護理生力軍的應屆護生來說，在自我價值肯定、生涯職場選擇上，佔有舉足輕重的影響力。「臨床選習」，是由該建教合作醫院的資深護理人擔任選習輔導員（preceptor），以一對一或二方式帶領五專五年級護生學習的一種學習方式。護生. 政治大（白班、小夜班或大夜）立，每週以不超過（含）5 天為原則。臨床選習輔導員會與. 的選習班表排定須與選習輔導員相同，整個選習過程至少有 2 個班別的輪換經驗. ‧ 國. 學. 護生共同護理同段落（約 8-10 人或更多）病人，所以雙方關係密切，接觸頻繁，因此臨床護士的典範對護生有深遠影響。此外，選習期間護生須返校接受學校臨床選習指導教師 16 小時的課程教導。. ‧. 臨床選習護生的選習單位，分別位於不同醫院或院區（包括台北、林口、桃. sit. y. Nat. 園、基隆、高雄院區之長庚紀念醫院，或壢新、聖保祿、馬階等醫院），及不同科別（含內、外科、婦科、產科、兒科系、精神科等病房，及開刀房、加護單位、. io. er. 急診、燒燙傷中心等特殊單位），學生的實習目標有：（1）運用護理過程促進個案. al. n. iv n C h e n g c h i U （5）體認勤勞樸實、積極醫療小組成員聯繫溝通；（4）涉獵中、英文醫護新知；. 健康；（2）提供個案身、心、靈、社會的健康照護；（3）針對個案健康問題，與. 奮發的精神；（6）體認實際臨床護理人員之角色與職責。. 臨床選習輔導員角色的目的，主要在幫助護生成為專業護理人員的角色轉換，增加轉變新進護理人員的滿意度，可視為是護生的一位臨床工作教師、專業角色模範、支持者、評分者、資源或諮商者等（Myrick & Awrey, 1988），其遴選標準是由單位護理長推薦，原則為：（1）具愛心、耐心、認真負責，富教學精神者；（2）學歷至少為大學；（3）或職級為（含）N3；（4）或單位的資深護理人員。而職責為：（1）學生學習之安排與輔導；（2）學生作業評閱與實習評值；（3）與指導老師討論。選習輔導員須配合上述學校規定的實習目標，並依該單位特性增訂適合學生的學習目標，學生也須自己訂定選習週目標、每日護理重點，再與選習. 16.

(31) 選習輔導員討論，共同制定符合教學目標之教學進度表。而選習指導教師，則由該技術學院教學五年以上、擔任主管有行政經驗五年以上，溝通、協調能力佳之資深護理教師擔任，職責為：（1）定期與臨床選床輔導員及學生討論：臨床與實習目標進度配合情形、學生適應狀況、作業輔導、評值及評分；（2）結算成績：臨床輔導員評分占 80%（期中占 30%、期末占 70%）、學校老師評分占 20%。選習過程中，每週須到醫院與學生、臨床指導員協調討論，也須召開小組討論會，與護生檢討臨床選習目標、進度，或個人適應問題及經驗分享。而在臨床選習制度的成效上，過去針對此技術學院五專五年級 238 位護生臨床選習制度成效的研究，顯示該校護生臨床選習後「護理專業能力」比選習前高. 政治大護生研究，發現在「照顧、溝通及管理等能力」上，有顯著差異（陳敏麗、石惠立. （石惠美、陳敏麗、廖張京棣， 2000）；另外，同樣對 340 位護生選習結束後的. ‧ 國. 學. 美、游淑惠，2000），可見臨床選習制度的實施，可成為護生從學校學習轉換到臨床護理工作的一個橋樑，正如學者所言，愈接近護生畢業前採用此臨床指導教師制度，愈能解決護生對臨床能力的疑慮（Davis & Barham，1989）。另外，有研. ‧. 究指出實施此臨床指導教師制度的臨床護士督導模式，護生在計劃開始前幾乎全. y. Nat. 部都表示正面態度，但有 25%學生有負面預期，但在計畫結束後全部學生都認為. sit. 護士督導模式是護生的一個重要支持力量，讓自己產生想當一位執業護士的意. er. io. 願，由此可知成功的臨床指導教師制度，對護生投入臨床實務過程很重要（Lindgren,. al. iv n C hengchi U 由上述得知，五專護生臨床選習經驗，會影響應屆畢業護生轉換新進護理人 n. Brulin, Holmlund, & Athlin, 2005）。. 員的意願與自信、護理工作的適應能力、護理專業人員的角色扮演、護理人才的流失與保留等問題，因此五專護生臨床選習壓力的相關議題，實為研究者須先關注的主題。. 二、臨床選習壓力臨床選習壓力的意義壓力的意義探討臨床選習壓力議題，必須先了解壓力的意涵。就壓力定義來說，各家說法不一，Selye（1956）認為壓力是個體感受內、外在環境平衡狀態受威脅的狀態。而林淑英（2005）認為壓力（stress）相近於危機（crisis）、挫折（frustration）、衝. 17.

(32) 突（conflict）、壓迫（pressure）之意涵。常見壓力定義可歸納三類：第一，壓力是一種刺激：強調環境刺激，如臨床選習是個壓力來源。第二，壓力是一種反應：指個人面對壓力產生的生理、心理與行為反應（Watson et al., 2008b），如護生進入臨床選習情境產生憂鬱、焦慮現象。Selye（1974）將壓力所引起的全身反應，稱為一般適應症候群（General adaption syndrome），可分三階段：（1）警戒期：指交感神經系統刺激腎上腺髓質，分泌腎上腺素、正腎上腺素，產生挑戰或逃跑反應；（2）反抗期：企圖達到適應，腎上腺皮質激素回復到正常；（3）衰竭期：警告期消失，壓力超過個人的耐受度，導致崩潰或稱精疲力竭，護生若到達此期則會失去正向感受，無法同理和尊重病患（Malasch, 1982）。. 治政是個人與環境刺激交互作用的結果，是「環境要求」與「因應策略」所做出的認大立知評價結果，即指壓力是個人對事件或情境的認知評價造成的結果（Lazarus & 第三，壓力是人與環境的互動狀況：Lazarus 和 Folkman （1984）認為壓力. ‧ 國. 學. Folkman, 1984；Meichenbaum, 1977；Singer, 1985；Woolfolk & Lehrer, 1984），如：護生處於臨床選習壓力源中的壓力反應、因應策略等。因此，需考慮三方面：（1）. ‧. 壓力源；（2）壓力反應的調節因素－如個人特質、因應策略；（3）壓力結果－即壓力反應（Pryjmachuk & Richards, 2007）. y. Nat. sit. 顯然壓力是一個複雜的概念，可包含壓力源、壓力評價扭曲、生理喚醒、情. al. er. io. 緒困擾、心理功能降低、缺乏因應方式等變項的複合體（Smith, 2002）。而本研究. n. 將壓力視為刺激模式的思維架構，將護生所感受的臨床選習壓力視為自變項，產. Ch. i n U. v. 生的情緒反應為依變項，探討變項之間的關聯，尋找調節及中介因子（如：因應. engchi. 策略、輔導需求等），再運用認知行為理論修正「認知評價」，進而改善護生臨床選習的壓力反應。. 三、臨床選習壓力的測量方法臨床選習壓力的測量方法護理工作本身就是一個高壓工作（Tully, 2004）。護理實習壓力的測量緣由，是從護理工作壓力測量發展出來的（The Nursing Stress Scale）。護理工作壓力的測量是從 1981 年開始（Gray-Toft & Anderson, 1981），運用多種量表來測量工作壓力的相關因素（McGowan, 2001；Packard & Motowidlo, 1987），如：調查工作壓力與臨床工作滿意度、健康關係（Forns, Gallego, Barcel , Crespi, & Guttierrez, 1994；. 18.