研究結果討論

(一)連續處方箋與健康照護結果

本研究使用健保資料庫進行分析，故健康照護結果指標採用糖尿病相關 急診次數與住院次數。結果則顯示無論是糖尿病相關急診或住院次數，皆以 持續慢箋組表現最佳 (次數最少)，間歇慢箋組次之，以無慢箋組控制情形最 差 (次數最多)，並皆達統計上的顯著。此一結果與羊儀珊 (2008) 針對高血 壓病人進行之研究結果，連續處方箋使用者有較低的急診與住院次數一致，

亦即使用連續處方箋之慢性病人健康表現較佳；此結果亦與李姝慧 (2010) 利用醫學中心倉儲系統資料所進行之研究中，使用HbA1c 作為糖尿病控制成 效指標之結果一致，即連續處方箋對糖尿病人血糖的控制有顯著幫助，然在 其研究中若以飯前血糖值作為糖尿病健康照護結果指標，是否使用連續處方 箋對照護結果則無顯著差異。

據此可以發現，選取不同的變項作為健康照護結果的指標會對結果造成 影響，但大體而言連續處方箋的使用對健康照護結果尚無顯著負面影響的研 究結果出現。關於連續處方箋之使用者有較佳之健康照護結果，本研究提出 幾點可能原因供討論:

1. 我們可由本研究中配對前後持續慢箋組在口服糖尿病藥品領藥天數

≥292 天之組別所佔比例皆最高，以及在控制了其他影響病人領取連續 處方箋的因素後之分析結果中領藥天數較高之組別，有較低的糖尿病 相關急診次數與住院次數，並達統計上之顯著此一結果，推測連續處 方箋之使用對健康照護結果的正向影響，可能來自於連續處方箋使用 者較好的調劑順從度，這樣的推測與Asche 等人 (2011)、Lau 等人 (2004) 以及 Lawrence 等人 (2006) 的研究結果相符。

2. 連續處方箋使用者本身之健康情形較佳。醫師願意開立連續處方箋之 前提應為慢性病人之照護情形良好，即使在研究中已利用DCSI 分數 作為糖尿病健康狀況變項進行配對，然在次級資料限制下仍無法完全 排除持續慢箋組有較佳的健康照護結果乃是受到本身較佳之健康狀 況所影響。

3. 先前研究發現，健康知能 (Health Literacy) 較差者會具有較差的健康 訊息理解能力、醫病關係、自我健康照護能力與較差的心理與生理健 康狀況 (Schillinger et al, 2003；Wolf et al, 2005)。反之，連續處方箋使 用者可能因本身即具有較佳的健康知能，對連續處方箋等政府提供之 健康相關照護制度接受度較高，亦能夠了解與善用醫藥相關知識，自 我健康照護能力與健康狀態皆會較健康知能較差之族群要佳，進而影 響連續處方箋使用者與非使用者間不同的健康照護結果。

(二)連續處方箋與醫療資源耗用

連續處方箋的使用對醫療資源耗用影響部分過去研究尚無定論，而亦因 過去研究中連續處方箋使用定義、醫療資源耗用指標與研究設計的不同而無 有共識。

在李姝慧 (2010) 的研究中，連續處方箋使用者其門診就診次數以及門 診費用皆比非使用者來的高；羊儀珊 (2008) 結果則指出連續處方箋使用者 有較低的住院與急診費用、門診次數、診療費、部分負擔與門診總費用，但 在醫師診療費、藥事服務費則顯著上升；黃碧玉 (2007) 在連續處方箋使用 者之門診就醫次數、診療明細金額、部分負擔等比非使用者低，但在給藥日 份、用藥明細金額、診察費、藥事服務費與門診醫療金額合計部分連續處方 箋使用者皆比非使用者高；莊秋金 (2004) 則指出連續處方箋使用者之門診 就醫次數、醫師診察費、部分負擔較非使用者低，但用藥天數、藥事服務費 與高血壓藥品費、總門診醫療費用卻皆是增加的。據此看來即使將醫療資源 耗用細分為就診次數以及各細項醫療支出，仍無法在任何一項得到共識。根 據此現象本研究提出以下討論:

1. 慢性病人通常具有較高年齡以及整體健康情形較為不佳之特性，在此 情形下以整體醫療耗用 (包含次數、金額) 以比較之，並據此判斷連 續處方箋對醫療支出之影響，其結果雖具整體評估意義，然亦容易將 非連續處方箋、慢性病關聯之健康支出 (例如一般性感冒支出等與慢 性病本身關聯性低，且非連續處方箋使用範圍等健康支出) 計入，進 而影響評估結果。

忽視整體照護情形。

依據以上，本研究將醫療資院耗用分為「總」醫療資源耗用以及「糖尿 病相關」資源耗用，並同時觀察門診以及包含急診、住院等之總體醫療耗用。

在本研究族群之定義下，可以得到相當具有一致性的結果，在醫療資源耗用 上，無論以次數或金額計量，或整考慮「總」醫療資源耗用或「糖尿病相關」

資源耗用，以及以整體或門診來看，除總門診藥費與藥事服務費以外，皆呈 現醫療資源耗用無慢箋組>間歇慢箋組>持續慢箋組趨勢此穩定結果，亦即我 們大致上可以得到連續處方箋可減少醫療資源耗用。其緣由可能如同在前段 連續處方箋與健康照護結果所討論的，連續處方箋的使用者具有較佳之健康 照護結果，進而有較低的醫療資源耗用。

而總門診藥費與藥事服務費亦呈現醫療資源耗用無慢箋組>持續慢箋組 趨勢，至於間歇慢箋組在此的不穩定結果則有可能因病人使用連續處方箋情 形並不明顯、穩定，在藥費上的影響會受到其他醫療資源耗用表現之稀釋，

故回歸到單純檢視「糖尿病相關」醫療資源耗用部份，便可以呈現無慢箋組

>間歇慢箋組>持續慢箋組此趨勢之結果了。

(三)連續處方箋與政策分析

本研究參考周麗芳等人 (1999) 所提出之連續處方箋措施有病人、醫師、

藥局、藥廠以及健保局等共五面向之利害關係人，並依據討論需求以及實際 臨床操作情形將之重新劃分為醫療服務接受者 (病人)、醫療服務執行者 (醫 師、藥師、護理師)、醫療服務提供者 (醫療院所)、藥業 (社區藥局)以及政 策制定者 (政府、健保局) 等五個面向進行連續處方箋影響討論。

1. 醫療服務接受者 (病人): 連續處方箋對慢性病人的影響可分為財務與 健康照護兩個面向來討論。財務影響方面，慢性病人使用每張連續處方 箋領取藥品，可節省1-2 次的掛號費、門診部分負擔以及藥品部分負擔。

依照不同就醫層級之部分負擔與藥品費用計算，使用一次連續處方箋 (除第一次就醫以外) 可為病人省下 100-820 元不等的新台幣 (莊秋金，

2004；台灣醫療改革基金會，2009)。在健康照護方面，連續處方箋的 使用對健康照護結果則尚無負面影響的研究結果出現。此外，在病人便

利處領取藥品亦可節省病人就醫時間支出，除增加病人就醫可近性以外，

亦可減低出入醫療院所之感染風險。

另一方面，雖本研究結果並未發現連續處方箋制度有增加醫療資源耗用 之現象，但我們依舊可以由附表一-6，整體糖尿病人連續處方箋使用情 形發現，每年連續處方箋使用次數在13 次以上 (使用連續處方箋領取 口服糖尿病藥品之領藥天數>=13 個月) 之民眾所佔比例在三年間快速 由1.70%上升至 8.49%，顯示可能有少數群體領藥不吃的浪費現象，且 隨時間所佔比例有上升趨勢，然此現象與降低民眾經濟負擔所造成健康 服務利用增加之現象 (Cheng & Chiang, 1997) 是否相同，值得更進一步 觀察與分析。但以實際執業經驗而言，民眾重複就醫領藥情形屢見不鮮，

其結果便是醫療資源的浪費。以藥品回收為例，藥師公會全聯會於 2006-2007 年期間所推動之家庭用藥總體檢活動，不到一年執行期間所 回收之民眾過期、未服用藥物便達三公噸 (謝永宏等人，2010)。此數據 僅為回收可計數者，檯面下更是不計其數。

2. 醫療服務執行者 (醫師、藥師、護理師): 連續處方箋可減少醫療服務執 行者的工作負擔 (De Smet & Dautzenberg, 2004)，但龔佩珍等人 (2007) 在研究中則提出了醫師對使用連續處方箋之病人病情的掌握程度疑慮。

對此本研究提出兩個面向思考: 連續處方箋制度的使用對象以及協助 腳色。連續處方箋的開立對象應為「病情穩定」之慢性病人，如在專業 判斷下為病情穩定之病人，短期病情應不致有太大變化，如若配合適當 衛教，使病人有基礎監控自身健康狀況的能力，亦可減少醫師對病人病 情變動的疑慮。另外，在醫療照護上如有適當的協助者可減少連續處方 所造成對病人的病情掌握的疑慮，Hanlon 等人 (1996)、Hepler 等人 (1990) 以及 Lowe 等人 (2000) 等的研究皆表示，若藥師作為連續處方 制度協助者的好處包含增加病人的順從性、發現、解決或預防藥品相關 問題以及減少不適當處方等。

3. 醫療服務提供者 (醫療院所): 與醫療服務執行者所扮演的腳色不同之 處，在於醫療服務提供者尋求獲利的空間。醫療院所釋出連續處方箋因 將減少病人回診次數，使經營者收益減少，依照醫療院所經營角度而言，

質之吸引力並不足夠。而目前政府祭出之獎勵措施是以提高基層醫療院 所及醫院門診開立連續處方箋醫師之診療費點數，並將連續處方箋開立 率列入各醫療院所之總額管理指標為主，此財務誘因是否足夠，仍有待 更長期的觀察。

4. 藥業 (社區藥局): 配合處方釋出制度，社區藥局在連續處方箋制度推行 之下具有相當的獲利空間。若能吸引病人固定同一藥局領藥，連續處方 箋相當於社區藥局固定的營業額保證 (周麗芳、陳增基，1999)，也使社 區藥局功能正常發揮，而非侷限於依靠健康食品或生活用品的收益，同 時，穩定的處方箋釋出亦可以使社區藥局庫存與備貨穩定，減少經營者 的庫存成本。然而在獲利的背後應該思考如何與醫療院所建立合作的夥

4. 藥業 (社區藥局): 配合處方釋出制度，社區藥局在連續處方箋制度推行 之下具有相當的獲利空間。若能吸引病人固定同一藥局領藥，連續處方 箋相當於社區藥局固定的營業額保證 (周麗芳、陳增基，1999)，也使社 區藥局功能正常發揮，而非侷限於依靠健康食品或生活用品的收益，同 時，穩定的處方箋釋出亦可以使社區藥局庫存與備貨穩定，減少經營者 的庫存成本。然而在獲利的背後應該思考如何與醫療院所建立合作的夥