國立臺灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所 碩士論文
Institute of Health Policy and Management College of Public Health
National Taiwan University Master Thesis
慢性病連續處方箋影響評估-以第二型糖尿病人為例 The Evaluation of Prescription Refills for
Chronic Diseases: The Case of Type II Diabetes Care
郭奕靚 Yi-Jing Kuo
指導教授：鄭守夏 博士 Advisor: Shou-Hsia Cheng, Ph.D.
中華民國 101 年 7 月
July, 2012
致謝
臨床服務雖然提供予我服務以及奉獻的成就感，然而隨著時光的遷移流轉，
每一日我都可以更深一點體會在下游救一個人上岸，上游的強盜卻要推一群人下 水的無奈與挫敗，於是我嘗試著重回校園尋找通往上游的知識與力量。
在公衛的日子裡，首先要感謝我的指導教授鄭守夏老師，不僅在我的研究上 提供寶貴的意見與方向，同時容忍我在學業與臨床上的一心二用，並毫不吝惜鼓 勵與稱讚，給予我這公衛生手繼續的信心與勇氣；還要感謝黃文鴻老師，沒有老 師的協助與提供方向，我將無法在藥學與公衛間取得平衡而迷失；同時要感謝啟 禎學姊，無論是研究內容、統計方式或工具，感謝學姊百忙中仍手把手的一路教 學，讓我的構思得以付諸實現；研究室的振東學長、政益學長、依瑩學姊、昱君 學姊、定萍學姊、璿尹學姐還有浩然學長，在討論會時的集思廣益與不藏私地協 助都是讓我得以完成本研究的推手；還有親愛的張靈、研蒲、曼青、昭慈、天怡、
筑涵、菱琦、小綠、阿伶、世芹與各位同學們，與你們定期的聚會與閒聊時光提 供給我課業與工作中難得的放鬆片刻。
我更是要感謝我的家人—父母、姊姊、妹妹、弟弟，謝謝你們放手並包容我 兩年的任性追求，接受我放棄了外人看來安穩的藥師生涯，毅然轉換人生跑道，
我知道你們一直以來沉默的擔憂與不解，所以我會更努力證明自己。
此篇研究是我往上游前進的一個小小的里程碑，再次誠摯的感謝一路以來所 有幫助、陪伴過我的人、事、物，任何一個你們都是里程碑建造以及使我成長的 動力，然而這裡不會是我的終點，我將背負對你們的感謝繼續往上游前進，永不 輕言放棄。
奕靚 謹誌 于壬辰年夏
中文摘要
背景 依據衛生署統計資料，台灣糖尿病盛行率約 4.3%，估計共約有 100 萬名 糖尿病病人。健保局一年花在糖尿病上的費用達184 億元，醫療負擔相當驚人。
慢性病的治療與控制需要長期而持續地就醫用藥。為加強對慢性疾病病人的照顧，
健保局自1995 年起大力推動慢性病連續處方箋制度。
目的 本研究旨在評估慢性病連續處方箋所造成健康照護與醫療資源耗用影 響。
方法 本研究利用 2003-2005 年健保資料庫糖尿病特殊需求檔，將口服糖病用藥 穩定之第二型糖尿病人分為無慢箋組、間歇慢箋組與持續慢箋組，以無慢箋組之 特性對另外兩組進行傾向分數配對，以配對後三組比較不同慢箋使用特性族群之 醫療資源耗用情形與健康照護結果。
結果 配對後樣本無慢箋組、間歇慢箋組、持續慢箋組各 16560 人。連續處方箋 使用對健康照護結果影響部分，以糖尿病相關急診與住院次數做為健康照護結果 指標，結果無慢箋組次數最多，間歇慢箋組次之，持續慢箋組最少，亦即持續慢 箋組有最佳之健康照護結果 (p<0.01)。醫療資源耗用部分，以糖尿病相關/總醫 療花費、糖尿病相關/門診醫療花費與糖尿病相關/門診就診次數為指標皆顯示持 續慢箋組有最少之花費，間歇慢箋組次之，無慢箋組最多 (p<0.01)。
結論 糖尿病人使用慢性病連續處方箋，有較佳的健康照護結果，且有較低的醫 療資源耗用，皆未見明顯的負面影響。
關鍵字: 連續處方箋、醫療資源耗用、健康照護結果、糖尿病、傾向分數配對
Abstract
According to the statistics of the Department of Health, the prevalence of diabetes is about 4.3% in Taiwan and there are about 1 million diabetes patients. For taking care of chronic disease patients, the Bureau of National Health Insurance implemented the prescription refill policy. However, diabetes has been a heavy
burden of the health care system in Taiwan. This research is conducted to evaluate the impacts prescription refills has on the health care resources utilization and the health care outcome in Taiwan. We use the NHI claims data from 2003-2005, identifying different prescription-refill-usage characteristics into 3 groups: the sustain-use group, the intermittent-use group, and the never-use group. We choose the never-use group as the control group and select the intervention group from the sustain-use and the intermittent-use group by propensity score matching to construct a comparable
matching group. The total sample size is 49680 (16560 each group). Subsequently, we take a generalized equation estimate (GEE) approach to compare the likelihood of the health care resources utilization and the health care outcome among the three groups.
While using the diabetes related hospitalization and emergency utilization as the indictors of the health care outcome, the frequency are the sustain-use<the
intermittent-use< the never-use group (p<0.01). On the other hand, the health care resources utilization is sustain-use<the intermittent-use< the never-use group (p<0.01) as well. That is, diabetes patients who using prescription refills have better health care outcome and lower health care resources utilization in Taiwan.
Keywords: prescription refill、health care resources utilization、health care outcome、
diabetes、propensity score matching
目錄
致謝 ... II 中文摘要 ... III ABSTRACT ... IV 目錄 ... V
第一章 緒論 ... 1
第一節 研究背景 ... 1
第二節 研究動機與問題 ... 2
第三節 研究目的與重要性 ... 2
第二章 文獻回顧 ... 3
第一節 糖尿病簡介... 3
(一) 糖尿病的診斷 ... 3
(二) 糖尿病相關併發症 ... 4
(三) 糖尿病流行病學 ... 5
(四) 糖尿病治療目標 ... 6
(五) 糖尿病治療藥物 ... 7
第二節 慢性病連續處方箋政策 ... 9
第三節 國外連續處方箋相關研究 ... 9
(一) 連續處方箋制度 ... 10
(二) 連續處方箋與健康照護結果 ... 11
(三) 連續處方箋與醫療資源耗用 ... 11
(四) 連續處方箋與調劑順從度 ... 12
第四節 國內連續處方箋相關研究 ... 13
(一) 連續處方箋使用行為 ... 13
(二) 連續處方箋與健康照護結果 ... 13
(三) 連續處方箋與醫療資源利用 ... 13
第五節 小結 ... 15
第三章 研究材料與方法 ... 16
第一節 研究架構 ... 16
第二節 資料處理流程 ... 18
第三節 變項定義 ... 26
第四節 研究假說 ... 32
第五節 統計分析 ... 33
第四章 研究結果 ... 34
第一節 配對前後樣本特質 ... 34
(一)整體糖尿病人基本資料 ... 34
(二)連續處方箋分組後樣本特性描述 ... 36
(三)配對後樣本特性描述 ... 38
(四)配對前後特性比較 ... 39
第二節 多變項分析 ... 54
(一)連續處方箋對健康照護結果影響 ... 54
(二)連續處方箋對醫療資源耗用影響 ... 54
(三)其他發現 ... 54
第五章 討論 ... 64
第一節 研究設計與方法討論 ... 64
第二節 研究結果討論 ... 67
第三節 研究限制 ... 72
第六章 結論與建議 ... 73
第一節 結論 ... 73
第二節 政策與未來研究建議 ... 74
參考文獻 ... 75
中文部分 ... 75
英文部分 ... 77
附錄 ... 82
表目錄
表三-1 操作型定義表 ... 31
表四-1 配對後糖尿病人特質-性別年齡 ... 40
表四-2 配對後糖尿病人特質-糖尿病論質計酬計畫參與情形 ... 40
表四-3 配對後糖尿病人特質-DCSI 分數 ... 41
表四-4 配對後糖尿病就醫場所特質 ... 42
表四-5 配對後糖尿病醫師特質 ... 46
表四-6 配對特性前後比較 ... 48
表四-7 配對後總醫療資源耗用金額 ... 50
表四-8 配對後糖尿病相關醫療資源耗用金額 ... 51
表四-9 配對後糖尿病人總就診次數 ... 52
表四-10 配對後糖尿病相關就診次數 ... 53
表四-11 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對糖尿病相關急診次數影 響 ... 55
表四-12 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對糖尿病相關住院次數影 響 ... 56
表四-13 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對門診醫療資源耗用影響AB 簡表 ... 57
表四-14 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對總醫療費用之影響 ... 58
表四-15 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對糖尿病相關醫療費用影 響 ... 59
表四-16 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對總門診費用影響 ... 60
表四-17 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對糖尿病相關門診費用影 響 ... 61
表四-18 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對總門診就診次數影響 . 62 表四-19 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對糖尿病相關門診就診次 數影響 ... 63
附表一-1 整體糖尿病人特質-性別年齡 ... 82
附表一-2 整體糖尿病人特質-參與糖尿病論質計酬計畫 ... 82
附表一-3 整體糖尿病人特質-DCSI 分數 ... 82
附表一-4 整體糖尿病人就醫場所特質 ... 83
附表一-5 整體糖尿病醫師特質 ... 84
附表一-6 整體糖尿病連續處方箋使用情形 ... 84
附表一-7 整體樣本糖尿病相關/總醫療資源耗用金額 ... 85
附表一-8 整體樣本糖尿病相關/總就診次數 ... 86
附表二-1 配對前糖尿病人特質-性別年齡 ... 87
附表二-2 配對前糖尿病人特質-糖尿病論質計酬計畫參與情形 ... 87
附表二-3 配對前糖尿病人特質-DCSI 分數 ... 88
附表二-4 配對前糖尿病就醫場所特質 ... 89
附表二-5 配對前糖尿病醫師特質 ... 93
附表二-6 配對前糖尿病醫療資源耗用金額 ... 95
附表二-7 配對前糖尿病糖尿病相關醫療資源耗用金額 ... 96
附表二-8 配對前糖尿病人總就診次數 ... 97
附表二-9 配對前糖尿病相關就診次數 ... 98
附表四-1 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對門診診察費之影響 .. 99
附表四-2 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對門診藥費之影響 ... 100
附表四-3 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對門診藥事服務費之影響101 附表四-4 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對門診照護費之影響 . 102 附表四-5 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對糖尿病相關門診診察費 之影響 ... 103
附表四-6 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對糖尿病相關門診藥費之 影響 ... 103
附表四-7 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對糖尿病相關門診藥事服 務費之影響 ... 104
附表四-8 配對後以 GEE 模型檢驗連續處方箋使用型態對糖尿病相關門診照護費 之影響 ... 105
圖目錄
圖三-1 研究架構圖 ... 16
圖三-2 門急診資料處理流程 ... 21
圖三-3 住院資料處理流程 ... 22
圖三-4 藥局領藥資料處理流程 ... 23
圖三-5 資料串檔分組流程 ... 24
圖三-6 配對流程 ... 25
第一章 緒論
第一節 研究背景
根據世界衛生組織 (World Health Organization，以下簡稱 WHO) 資料，慢 性疾病 (chronic diseases)，或稱非傳染性疾病 (noncommunicable diseases) ，是 指病程時間長，病情進展緩慢的疾病，其主要分為心血管疾病、癌症、慢性呼吸 道疾病與糖尿病等四大類型。慢性疾病是目前世界主要死因，死於慢性病者佔每 年死亡人數的63%，每年因慢性病死亡人數約三千六百多萬人，是現代人重要健 康威脅 (世界衛生組織，2012)。
慢性病的治療與控制需要長期而持續地就醫用藥。截至 2011 年 8 月止，經 健保局公告屬慢性病範圍包含糖尿病、高血壓、癲癇、慢性支氣管炎、青光眼等 共有98 種 (中央健康保險局，2006a)。為加強對慢性疾病病人的照顧，增加慢 性病病人取藥便利性，節省因就醫之交通與等待時間，並減低慢性病病人因疾病 所造成之經濟負擔，健保局大力推動慢性病連續處方箋 (以下簡稱連續處方箋) 制度。
自 1995 年「全民健保慢性病連續處方調劑作業要點」公告以來，連續處方 箋政策的推動已16 年，政策推動之始以連續處方箋之政策宣傳與鼓勵為主；2002 年起，政府祭出獎勵方案，希望增加連續處方箋之開立；至2006 年，政府進行 連續處方箋五年提升計畫，對連續處方箋政策之開立提出政策目標。
第二節 研究動機與問題
自 1995 年「全民健保慢性病連續處方調劑作業要點」公告至今，截至 2010 年為止，五年提升計畫業已五年期滿。這段期間針對連續處方箋政策執行成果之 相關政策評估與研究數量尚不多，且研究較偏向民眾或醫療從業人員對連續處方 箋政策之觀感與行為之研究 (董千儀等人，2008；何蕴芳等人，2006)；另外，
在部分關於連續處方箋之財務評估研究結果中顯示，連續處方箋制度是否誘發民 眾較高的醫療資源使用尚無定論，其研究區間亦多僅橫跨一年（黃美玲，2001；
莊秋金，2004；羊儀珊，2008）。
另外，過去相關財務與照護結果等評估研究大多未考慮連續處方箋使用者選 擇偏差問題，使連續處方箋使用者與非使用者間可能出現不可比較之問題。亦即，
連續處方箋使用者有較高 (或較低) 之醫療資源耗用，或有較佳 (較差) 的健康 照護結果，可能源自病人本身病情控制穩定、用藥順從度佳等特質，造成選擇偏 誤問題 (selection bias)。
故本研究旨在透過傾向分數配對法，利用未使用連續處方箋之糖尿病人特質，
配對選出連續處方箋使用者與間歇使用者，以三年區間資料評估推動連續處方箋 政策在目前財務吃緊的全民健保制度之下，其造成的健康照護與醫療資源耗用影 響。
第三節 研究目的與重要性
連續處方箋制度在龐大的全民健保體制下顯得小而易忽略，然其卻可以具體 而微的表現出健康政策對健康與行為之影響。本研究欲進行慢性病連續處方箋政 策評估，藉以探討糖尿病病人使用連續處方箋對照護結果以及醫療資源耗用之影 響。
第二章 文獻回顧
第一節 糖尿病簡介
糖尿病是一種胰島無法正常分泌胰島素，或身體無法正常利用胰島素所造成 血糖濃度昇高的代謝性疾病，可粗略分為第一型糖尿病 (type 1 diabetes) 與第二 型糖尿病 (type 2 diabetes) 兩大類。第一型糖尿病起因於胰島之β 細胞受自體免 疫破壞而無法分泌胰島素，第一型糖尿病可在任何年紀發生，而好發於兒童與青 少年；第二型糖尿病則有胰島素阻抗 (insulin resistense) 與較少的胰島素分泌等 情形，其患者有較高的風險發生大血管併發症 (macrovascular complications)。其 他尚有懷孕期間發生之姙娠型糖尿病 (gestational diabetes) 以及因其他原因如感 染、藥物或胰島受損所造成的糖尿病 (uncommon types of diabetes) (American Diabetes Association, 2012a; DiPiro, 2008; WHO, 2012) 。
(一) 糖尿病的診斷
根據美國糖尿病協會在 2012 年最新發表的糖尿病治療準則 (Standards of Medical Care in Diabetesd--2012)，若有以下四項之任一診斷即為糖尿病 (American Diabetes Association, 2012b):
1. 糖化血色素 (A1C) ≧6.5%。
2. 空腹 8 小時以上之血糖值 (fasting plasma glucose, FPG) ≧126 mg/dL。
3. 口服葡萄糖耐受試驗 (oral glucose tolerance test, OGTT) 其後 2 小時之血 糖值≧200 mg/dL。口服葡萄糖耐受試驗依 WHO 規定，以 75 公克的無水 葡萄糖 (anhydrous glucose) 溶於水後服用進行檢測。
4. 出現隨機血糖值≧200 mg/dL 之高血糖症狀或高血糖危象 (hyperglycemic crisis)。
若有任一重複實驗數據結果不相符，或任兩實驗結果不相符，如 FPG
≧126 mg/ dL 但 A1C <6.5%等，則需重複進行試驗確定。
另外，若有FPG 落在 100- 125 mg/dL，或口服葡萄糖耐受試驗 2 小 時後之血糖值落在 140- 190 mg/dL 或符合 A1C 值在 5.7–6.4%之間之任 一情形者，則稱為糖尿病高風險群 (increased risk for diabetes 或
prediabetes)。
(二) 糖尿病相關併發症
糖尿病所造成的併發症可依照高血糖對身體所造成的不同傷害，分為小 血管併發症 (microvascular disease) 與大血管併發症 (macrovascular disease)，
簡述如下 (Fowler, 2011):
1. 小血管併發症: 包含糖尿病視網膜病變 (diabetic retinopathy)、糖尿病腎 病變 (diabetic nephropathy) 與糖尿病神經病變 (diabetic neuropathy)。糖 尿病視網膜病變是糖尿病所造成的小血管病變中最常見的併發症之一，
其造成美國每年近10000 個失明個案 (Fong, Aiello, Ferris, & Klein, 2004)。
而糖尿病腎病變在美國則是造成腎衰竭的主因，有10-20%的糖尿病患者 死於腎衰竭 (WHO Media Centre，2012)。糖尿病神經病變則是糖尿病患 在排除其他原因後，所罹患的周邊神經功能障礙 (peripheral nerve dysfunction) (Gardner et al., 2007)，包含感覺神經病變 (sensory
neuropathies)、局部/多處神經病變 (focal/multifocal neuropathies) 以及自 主神經病變 (autonomic neuropathies) 等形式，超過 80%糖尿病神經病變 所造成的足傷或足部潰瘍導致截肢 (Boulton et al., 2005)。
2. 大血管併發症: 糖尿病大血管併發症之主要致病機轉為動脈硬化所造成 動脈狹窄的進程。糖尿病會增加罹患心血管疾病的風險，而心血管疾病 則是第一型與第二型糖尿病人的主要死因 (Laing et al., 2003; Paterson, Rutledge, Cleary, Lachin, & Crow, 2007)，50%的糖尿病患者死於心血管疾 病 (WHO Media Centre，2012)。心血管疾病支出也佔了糖尿病人健康支 出的最大部分 (Hogan, Dall, & Nikolov, 2003; Paterson et al., 2007)。另外，
糖尿病也是影響中風與腦血管疾病的重要因子 (Lehto, Ronnemaa, Pyorala, & Laakso, 1996)。
(三) 糖尿病流行病學
根據 WHO 在 2011 年 9 月公布的數據，全世界約有 3.46 億人罹患糖尿 病，2004 年因糖尿病死亡患者約有 340 萬人，其中，超過 80%的糖尿病死亡 發生在中、低收入國家 (WHO Media Centre，2012)。根據估計，全世界糖尿 病盛行率將從2000 年的 2.8%上升到 2030 年的 4.4%，糖尿病人口將由 2000 年的1 億 7 千多萬人上升至 2030 年的 3 億 6 千多萬人 (Wild, Sicree, Roglic, King, & Green, 2004)。在 2005 年至 2030 年期間，糖尿病死亡人數亦將增加 一倍 (WHO Media Centre，2012)。另外，世界糖尿病協會報告指出，2011 年糖尿病造成的死亡人數就有4600 萬人 (Whiting, Guariguata, Weil, & Shaw, 2011)。
在美國，有 2580 萬的人罹患糖尿病，佔美國人民的 8.3%，而糖尿病高 風險群則有7900 萬人；單 2003 年一年間，經確診為糖尿病之 20 歲以上成 人就有1900 萬人 (Whiting et al., 2011)。
在台灣，依據行政院衛生署十大死因統計資料，自 1987 年以來糖尿病 一直穩居台灣人民十大死因之第五名，並自2002 年穩居殿軍之位至今 (衛生 署統計室網站，2012)；另外，糖尿病與其他慢性疾病如心血管疾病、腎臟病、
腦血管疾病等息息相關，若加總計算糖尿病所引發的併發症，其死亡率更是 超過癌症。依據2006 年行政院衛生署統計資料，台灣糖尿病盛行率估計為 4.3% (20 歲以上人口的糖尿病盛行率約 5-9%，大於 40 歲者約 11-13%) ， 估計共約有100 萬名糖尿病病人 (中華民國糖尿病學會，2007)。
而隨著糖尿病發生率與盛行率的升高，其造成醫療資源的耗用也相當可 觀。根據研究，每人每年健康照護支出上，糖尿病人是一般人的四倍 (Leung,
& Lam, 2006)。2011 年糖尿病造成的花費至少有 4650 億美元 (Whiting et al., 2011；WHO Media Centre，2012)。世界經濟論壇 (World Economic Forum) 在
2011 年 9 月公布的研究指出，因糖尿病所造成的直接與間接經濟負擔將從 2010 年的 5000 億美元到 2030 年將至少增加到 7000 億美元 (Bloom et al., 2011; World Economic Forum, 2011)。
在美國，2007 年一年糖尿病支出金額為 1740 億美元，其中 1160 億美元 為醫療直接花費 (Centers for Disease Control and Prevention, 2011)。在台灣，
健保局一年花在糖尿病上的費用達184 億元，約佔年度支出的 4%，醫療負 擔相當驚人 (中央健康保險局，2011)。
(四) 糖尿病治療目標
糖尿病治療的首要目標是減低大血管、小血管併發症的風險，減輕症狀、
降低死亡率以及增進生活品質。維持接近正常血糖值可減少小血管併發症的 發生，但欲減少大血管併發症的發生同時需要更積極的控制心血管疾病風險 因子，如戒菸、控制血壓血脂、使用抗血小板凝集藥物等 (DiPiro et al., 2008)。
以 A1C 控制目標而言，一般設定在 A1C<7% (American Diabetes
Association, 2012b；黃展偉等人，2010；林世崇，2010)，或 A1C<6.5% (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008)，但曾有嚴重低血糖病史、
已經有嚴重大小血管疾病或長期糖尿病患者已使用多種藥物，經過衛教、自 我血糖監測等均無法改善高血糖情形者不須強求達到A1C<7%之目標。檢測 頻率亦視病人情況而定，病況穩定病人可一年檢測兩次，一般則建議每年檢 測四次 (American Diabetes Association, 2012b; National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008)。另外，亦建議病人每日進行自我血糖監測，希 望達到飯前血糖值落在70-130 mg/ dL 區間，飯後血糖值< 180 mg/ dL 為目標 (American Diabetes Association, 2012b)。
美國糖尿病協會更建議，治療糖尿病不僅需要控制良好的血糖值與 A1C 值，同時需要做好血壓及血脂控制、戒菸、體重及卡路里控制、維持正常腎
足部保養都是糖尿病照護的重要事項 (American Diabetes Association, 2012b；
林世崇，2010)。
(五) 糖尿病治療藥物
第一型糖尿病因胰島無法自行分泌胰島素，故第一型糖尿病藥物治療使 用胰島素注射劑。而第二型糖尿病除使用口服糖尿病藥物外，可依糖尿病控 制情形搭配胰島素注射劑使用。
依照美國糖尿病協會在 2012 年糖尿病藥物治療標準 (Standards of Medical Care in Diabetes--2012) ，將新通過的糖尿病藥品分為九項，除了 bile acid sequestrants、dopamine-2 agonists 以及 GLP-1 receptor agonist 注射針劑如 exenatide 外，其餘六項為最普遍使用的口服糖尿病藥品，分述如下 (American Diabetes Association, 2012b；DiPiro et al., 2008):
1. Biguanides: 此類成分以 metformin 最具代表性，亦是首次診斷出糖尿病 時，搭配病人生活型態改善以治療糖尿病的口服首選用藥。其可降低肝 醣製造與小腸的醣類吸收，同時增加胰島素的作用。其優點為不會造成 體重的增加與低血糖症狀，亦可減低心血管事件與死亡率；缺點則為腸 胃道的副作用 (如腹痛、腹瀉等)、乳酸中毒 (lactic acidosis)等。
2. Sulfonylureas (第二代): 如 gliburide、glimepiride 等，其作用為增加胰島素 的分泌。優點為大部分的人對Sulfonylureas 耐受性高亦可減低心血管事 件與死亡率；然而低血糖是其最常見的副作用，其他尚有體重增加、腸 胃不舒服、皮膚疹等缺點。
3. Meglitinides: 如 repaglinide、nateglinide。Meglitinides 可增加胰島素分泌，
故與Sulfonylureas 一樣都有低血糖與體重增加的副作用，但其作用快速、
時間短，故可在用餐前後服用。
4. Thiazolidinediones (glitazones): 如 poaglitazone、rosiglitazone。其可增加周 邊組織對胰島素的敏感度，不會造成低血糖的副作用，但會有體重增加、
水腫等的副作用，另外亦有增加心血管疾病風險的疑慮。其中rosiglitazone
因其所增加的中風等心血管疾病風險，已被歐洲禁用、美國亦限制使用，
台灣則經評估認定臨床效益高於風險下，決議繼續用於臨床治療，然限 縮其使用時機及對象 (FDA, 2011；台灣食品藥物管理局，2010)。
5. α-Glucosidase inhibitor: 如 acarbose，此類藥物干擾小腸碳水化合物的消 化，為非全身作用型的降血糖藥物，可使餐後血糖值下降，但會有脹氣、
腹痛等腸胃道副作用。
6. DPP-4 inhibitor (incretin enhancer): 如 sitagliptin，可以提高血液循環中生 理活性的GLP-1 與 GIP 濃度，進而增加胰島素分泌改善血糖升高程度。
DPP-4 inhibitor 不會增加低血糖機率，不影響體重，但有偶爾有蕁麻疹、
血管性水腫等報告，在長期使用上的安全性亦未知。
第二節 慢性病連續處方箋政策
連續處方箋制度之推行自 1995 年健保局公告之「全民健保慢性病連續處方 調劑作業要點」伊始，宣導連續處方箋之使用；為提高醫療院所連續處方箋之開 立意願，自2002 年起，提高基層醫療院所及醫院門診開立連續處方箋醫師之診 療費點數，並將連續處方箋開立率列入各醫療院所之總額管理指標；連續處方箋 之推行亦列入2006 年健保局施政目標與重點，健保局訂定連續處方箋開立之五 年提升計畫，以逐年提昇連續處方箋開立率4 %，預期於 2010 年達成 30 %為最 高目標 (中央健康保險局，2006b)。
慢性病連續處方箋政策除了可減少慢性病病人就醫之時間與金錢成本，其他 可預期之價值還有幫助推動處方箋釋出，進而加速醫藥分業、減少第二、三次民 眾就醫，進而減少健保局之診察費等門診給付，減少醫療利用等 (陳鴻儀，2004；
黃碧玉， 2007)。
為方便長期服用相同藥品的慢性病患者就醫取藥，如經醫師確認病情穩定，
可長期使用同一處方藥品（管制藥品除外），就可以在醫師診斷下開立「慢性病 連續處方箋」，由病人持至醫院、診所或健保特約藥局調劑。連續處方箋有效期 間以三個月為限，自處方開立之日起算，其總調劑日份最多為92 日，可以分次 調劑，每次調劑至多給三十日以內的用藥量，服藥期間有任何不適可隨時回醫院 就診；第一次可選擇直接在看診醫院或至健保特約藥局領藥，第二、三次則不需 要醫師看診，只要按時憑連續處方箋到特約藥局領藥即可。另外，每次給藥二十 八天以上者，可免除病人的藥品部分負擔 (全民健康保險慢性病連續處方箋調劑 作業要點，1999；全民健康保險醫療辦法，2009)。
考量到慢性病人出國領藥之不便，如預定出國期間超過一個月，得於領藥時 出具機票等證明文件，先行領取下個月之用藥量，當次之全部給藥量以二個月為 限 (全民健康保險醫療辦法，2009)。
第三節 國外連續處方箋相關研究
(一) 連續處方箋制度
國外雖無慢性病連續處方箋此一名詞，然而連續處方箋並非我國特有制 度。一般而言，可將國外連續處方箋制度大致分為歐式及美式兩種 (周麗芳、
陳增基，1999):
歐式: 慣例上允許即期、一次性調劑處方藥，每次領藥須重新開立處方箋，
然病人可預先電話通知診所請醫師開立慢性用藥處方箋，病人再前往診所領 取。
美式: 由醫師於處方箋上註明藥師可依處方重複調劑 (refill) 次數，在次數 內病人可持處方箋直接至藥局領藥，與我國連續處方箋制度較為類似。
由於連續處方箋的定義不同，國外連續處方箋的開立率約落在 29%至 75%不等 (De Smet & Dautzenberg, 2004)。在影響連續處方箋使用因素方面，
病人年齡是影響連續處方開立的因素，病人性別的影響則較為輕微 (Harris
& Dajda, 1996; Straand & Rokstad, 1999; De Smet & Dautzenberg, 2004)。
而使用連續處方箋可能的缺點有源自無醫療專業人員監測所導致的錯 誤處方 (例如不適當以及不再需要的用藥)、病人錯誤使用 (例如病人不適當 的用藥順從度) 以及不佳的成本效益結果 (例如源自錯誤處方與錯誤使用 所造成的藥品浪費)；而優點則包含增加病人方便性以及減少醫師 (general practitioners) 的工作負荷等 (De Smet & Dautzenberg, 2004)。
(二) 連續處方箋與健康照護結果
先前研究指出，若藥師能對處方進行藥品複審 (medication review)，可 以增加病人的順從性，同時可發現、解決或預防藥品相關問題，減少不適當 處方 (Hepler, & Strand, 1990; Hanlon, Weinberger, & Samsa 1996; Lowe, Raynor, & Purvis, 2000)。但醫療從業人員的介入對連續處方箋的臨床照護有 正向影響的研究結果不多 (De Smet & Dautzenberg, 2004)，Jameson &
VanNoord (2001) 測量藥物治療諮詢對藥物相關症狀 (drug-related symptom) 之影響，結果顯示藥物諮詢有正向幫助；在IMPROVE 試驗中亦顯示藥事諮 詢對血脂的控制有顯著的正向影響 (Ellis, Carter, & Malone, 2000)。然而在健 康相關的生命品質 (health-related quality of life, HR-QOL)、死亡率等健康照 護方面的研究結果仍不明確 (De Smet & Dautzenberg, 2004; Sellors,
Kaczorowski, & Sellors, 2003)。
(三) 連續處方箋與醫療資源耗用
醫療從業人員的介入對連續處方箋之於醫療資源耗用影響，包含健康照 護資源使用與總健康支出等指標的研究結果依然不明確 (De Smet &
Dautzenberg, 2004)。有部分研究顯示藥師是否介入對醫療資源耗用影響並不 顯著，在Krska, Cromarty & Arris (2001) 以及 Sellors 等人 (2003) 的研究中 皆顯示在藥品支出與總健康支出等資療資源利用指標上，藥師是否進行藥品 複審對其並無顯著差異。
另一方面而言，醫療從業人員的介入對連續處方箋對於醫療資源耗用影 響不顯著並不代表負面結果。Cowper 等人研究中，每人每次藥師介入的花費 為84 美元 (Cowper, Weinberger, & Hanlon, 1998)，研究結果仍顯示醫療從業 人員介入所花費的金額是不昂貴而可接受的 (De Smet & Dautzenberg, 2004)。
(四) 連續處方箋與調劑順從度
國外研究中，對連續處方箋制度的相關研究部份與處方箋調劑順從性相 關。多數文獻研究可連續調劑處方之調劑順從度 (adherence) 與疾病控制間 的關聯。大多數研究指出較高的順從性與較低再入院率或較好的慢性病控制 程度顯著相關，過半研究則顯示與較低的門急診使用相關 (Asche, 2011; Lau,
& Nau, 2004; Lawrence, Ragucci, & Long, 2006)。財務影響評估方面，
Balkrishnan 與 Shenolikar 研究指出，良好的調劑順從性可顯著降低年度總健 康支出(Balkrishnan, Rajagopalan, & Camacho, 2003; Shenolikar, Balkrishnan, &
Camacho, 2006)；然而 Hepke 卻有調劑順從性會顯著增加年度總健康支出之 完全相反的結果 (Hepke, Martus, & Share, 2004)。
第四節 國內連續處方箋相關研究 (一) 連續處方箋使用行為
龔佩珍等發現，32.7%的基層醫師表示不願意釋出連續處方箋，「醫師認 為無法即時掌握病情」、「會增加醫師用藥困擾」等因素皆會影響基層醫師釋 出連續處方箋意願 (龔佩珍、呂嘉欣、蔡文正，2007)；民眾方面，民眾對於 連續處方箋之資訊來源主要是醫生，且民眾對於連續處方箋有效期限、領藥 間隔、出國領藥規定等之正確認知仍待加強 (何蕴芳等人，2006)；而董千儀 等在2008 年的研究中指出，藥師已成為與醫師並重的連續處方箋資訊提供 者 (董千儀等人，2008)。
(二) 連續處方箋與健康照護結果
羊儀珊 (2008) 的研究指出，高血壓病人使用連續處方箋比之未使用者，
有較少的急診與住院次數；李姝慧的研究所提供連續處方箋政策對健康照護 影響評估之結果顯示，有使用連續處方箋之糖尿病人在糖化血色素 (HbA1c) 控制部分顯著較好，然而在其他控制指標如飯前血糖值 (fasting glucose)、總 膽固醇等指標皆未顯著比非使用者佳 (李姝慧，2010)。然因其研究樣本較少 且集中於中部某醫學中心，結果的外推性值得討論。
(三) 連續處方箋與醫療資源利用
目前國內連續處方箋對財務影響評估時間多為橫跨 1-2 年間。以民眾觀 點，連續處方箋政策對民眾時間與金錢成本的節省是較無疑慮的，依2004 年陳鴻儀調查指出，使用慢性病連續處方箋配合基層診所就醫，每人每年部 分負擔開銷可節省5320 元 (陳鴻儀，2004)。
另一方面，以整體醫療花費觀點計算，黃碧玉依據健保局 2004 年 7 月 報告數據試算，將2004 年第一季醫學中心門診慢性病申報案件依當時診察 費計算，假設全數於第2、3 次調劑均釋出連續處方箋至社區藥局，推估一 季健保局可節省醫師診察費6 億新台幣、調劑費用約 9 千萬元 (黃碧玉，2007)。
羊儀珊 (2008) 的研究亦顯示高血壓病人使用連續處方箋在門診次數、門診 總費用、診療費上皆比未使用者少。
然而，黃美玲研究指出，因連續處方箋可減低民眾之就醫成本 (含門診 掛號費及藥品部分負擔費用)，故有吸引輕病民眾增加醫療利用之現象 (黃美 玲，2001)；莊秋金對高血壓病人使用連續處方箋研究中，連續處方箋使用者 較之非使用者，其門診就醫次數雖下降了2.6 次，醫師診察費減少 522 元，
但在用藥天數、藥品費用、整體醫療費用卻都是增加的 (莊秋金，2004)，與 李姝慧 (2010) 研究中連續處方箋使用者門診就診次數、門診費用皆比非使 用者高；以及李昀珊 (2009) 之門診次數、總醫療費用減少，門診醫療費用 增加之結果略有出入。
總體而言，連續處方箋制度是否真能抑制醫療費用仍待進一步分析研 究。
第五節 小結
大體上來說，國外連續處方箋政策因不同制度型態，著重於醫療從業人員的 影響以及民眾對處方的順從度研究，連續處方箋制度對健康照護結果與醫療資源 耗用的影響目前尚無定論。而國內連續處方箋政策在健保局的推動下，民眾接受 度已有一定成效，然評估連續處方箋政策之財務影響仍採取理想性計算模式，亦 即領有連續處方箋之慢性病病人每3 個月回診一次，將比每月固定回診之慢性病 病人每年減少8 次門診費用，以之評估連續處方箋之財務影響；學者周麗芳的研 究中也推論連續處方箋將可使慢性病病人每三個月減少5-11 次就診次數 (周麗 芳、陳增基，1999)。然而，在陸續的連續處方箋財務評估研究中發現，連續處 方箋使用者較之非使用者，其門診就醫次數大約僅下降了2-3 次 (莊秋金，2004；
黃碧玉，2007)，也有使用者門診就診次數反而上升之研究結果 (李姝慧，2010)，
亦即，連續處方箋使用者之就醫行為沒有達到預期上的下降；在用藥天數、藥品 費用、整體醫療費用較之非使用者反而都是增加的。另外，國內在連續處方箋對 健康照護結果影響之研究至目前為止仍屬稀少，亦缺乏較大樣本數之研究。
第三章 研究材料與方法
第一節 研究架構 (一) 研究架構圖
圖三-1 研究架構圖 自變項
糖尿病人慢性病連續處方箋使用情形
無慢箋組
間歇慢箋組
持續慢箋組
控制變項 研究年份
病人特質
年齡
性別
糖尿病併發症指數(DCSI)
是否參加糖尿病論質計酬計畫
口服糖尿病藥品領藥天數
就醫場所特質
層級別
權屬別
健保分局別
就醫科別
醫師特質
年齡
性別
依變項 健康照護結果
糖尿病相關急診次數
糖尿病相關住院次數
醫療資源耗用
總/糖尿病相關醫療費用
總/糖尿病相關門診醫療費
用
總/糖尿病相關門診就診次
數
(二) 研究期間: 本研究區間利用 2003-2005 年，總共 3 年資料進行研究。
(三) 研究對象: 本研究目的在利用糖尿病人，分析不同連續處方箋使用型態 之醫療資源耗用與健康照護結果，故在研究對象--糖尿病人之定義上篩選 糖尿病情穩定且穩定使用口服糖尿病用藥之樣本，即研究期間完整在保，
且各年度有開立口服糖尿病藥品之糖尿病相關門診 (任一國際疾病分類 碼ICD-9-CM 前三碼為 250) 達三次 (含) 以上，且於 2003 年年滿 18 歲 (含) 以上，並排除研究期間曾使用胰島素注射劑之第二型糖尿病人樣本。
(四) 資料來源: 本部分利用次級資料進行，來源為國衛院全民健康保險學術 研究資料庫糖尿病特殊需求檔，其為抽取2002 年間曾有糖尿病診斷個案 共50 萬筆樣本之前後長期追蹤資料，申請流程如下:
1. 以 2002 年門住診斷申報之診斷碼 (門診三個疾病診斷碼、住院一個主 疾病診斷碼和四個次疾病診斷碼) 符合糖尿病個案，包括 ICD-9-CM 前三碼為250 及 A-code 為 A181 者，由門診處方及治療明細檔 (CD) 中擷取符合上述定義之門診申報資料，由住院醫療費用明細檔 (DD) 中擷取符合上述定義住院申報資料，再將門住診病患合併後依同人 (ID) 歸戶。
2. 篩選出每年至少有 3 次相關門診或 1 次相關住院者，依照同人歸戶後，
再以系統抽樣方式抽取50 萬人。
3. 利用病患身分證字號 (ID) 分別串聯上述個案於 2002-2009 年間之 CD 檔所有利用。
4. 由上獲得資料後再以費用年月、申報類別、醫事機構代號、申報日期、
案件分類及流水號等6 個變項形成單一識別碼，串連至門診處方及治 療明細檔 (OO)，以擷取個案在 2002-2009 年間所有醫令。
5. 同時取得 2002-2009 年醫事機構基本資料檔 (HOSB)、醫事人員基本 資料檔 (PER)、特約藥局處方及調劑明細檔 (GD)、特約藥局處方調 劑醫令檔 (GO) 與 2002 年之承保資料檔 (ID)。
第二節 資料處理流程 (一) 門急診資料處理 (圖三-2):
1. 依照 2002 年承保資料檔 (ID) 資料，以病人 ID 為基準對 CD 檔進行 生日、性別之修正。
2. 利用蘇浩然 (2011) 所整理之口服糖尿病藥品藥品代碼表，篩選並累 計OO 檔中各人次之口服糖尿病藥品金額。
3. 利用 CD 檔、OO 檔前六個代碼 (費用年月、申報類別、醫事機構代 號、申報日期、案件分類、流水號) 串接 CD 檔與 OO 檔。
4. 整理 CD 檔中案件分類欄位為’02’西醫急診以外之就醫，為門診 (OPD) 資料。整理門診資料中疾病診斷碼任一碼開頭為250 之門診，屬糖尿 病相關門診 (DM_OPD)。
5. 整理 CD 檔中案件分類欄位為’02’西醫急診之就醫，屬急診 (EM) 資 料。整理急診資料中疾病診斷碼任一碼開頭為250 者，屬糖尿病相關 急診 (DM_EM)。
6. 計算門急診資料之各年度門急診次數、醫療花費金額、糖尿病連續處 方箋次數、建立糖尿病人、醫師、醫事機構資料並歸人。
(二) 住院資料處理 (圖三-3):
1. 依照 2002 年承保資料檔 (ID) 資料，以病人 ID 為基準對 DD 檔進行 生日、性別之修正。
2. 整理 DD 檔中各該年度住院資料 (UD)，整理住院資料中主或次診斷 碼任一碼開頭為250 者，屬糖尿病相關住院 (DM_UD)。
3. 利用病人 ID 與入院日期將費用資料歸回同次住院。
4. 計算住院次數、醫療花費金額並將住院資料歸人。
(三) 藥局資料處理 (圖三-4):
1. 依照 2002 年承保資料檔 (ID) 資料，以病人 ID 為基準對 GD 檔進行 生日、性別之修正。
2. 利用蘇浩然 (2011) 所整理之口服糖尿病藥品藥品代碼表，篩選並累 計GO 檔中各人次之口服糖尿病藥品金額。
3. 利用 GD 檔、GO 檔前六個代碼 (費用年月、申報類別、醫事機構代 號、申報日期、案件分類、流水號) 串接 GD 檔與 GO 檔為藥局資料 (PHY)。藥局資料中該次領藥包含口服糖尿病藥品者，該次領藥屬糖 尿病相關領藥 (DM_PHY)。
4. 計算藥局領藥次數、醫療花費金額並將藥局資料歸人。
(四) 串接總資料並分組 (圖三-5):
1. 利用病人 ID 將 (糖尿病相關) 門診、急診、住院及藥局領藥資料串連，
依照本研究之定義，共得糖尿病人182628 人進入研究。
2. 依照糖尿病人連續處方箋使用情形將樣本分為三組:
a. 無慢箋組: 2003-2005 年研究期間，每年皆不曾使用糖尿病連續處 方箋領取口服糖尿病藥品之糖尿病人，共61427 人。
b. 持續慢箋組: 2003-2005 年研究期間，每年皆使用連續處方箋領取 6 次 (含) 以上口服糖尿病藥品者，共 28044 人 。
c. 間歇慢箋組: 2003-2005 年研究期間，每年皆曾使用糖尿病連續處 方箋領取口服糖尿病藥品者，但次數皆未達6 次或以上者，共 93157 人。
(五) 傾向分數配對 (圖三-6):
1. 為降低樣本選擇偏誤，本部分研究採用傾向分數配對法 (propensity score matching) 之 one-to-one non-replacement 方式進行配對，使持續 慢箋組、無慢箋組、間歇慢箋組三組特性相對應。
2. 利用 2003 年病人年齡、性別、DCSI 分數、就醫科別、醫院層級別、
權屬別、分局別、口服糖尿病藥品領藥天數等特性，以是否領取慢箋 次數為6 次以上 (無慢箋組 vs 持續慢箋組) 或是否領取過慢箋且使 用行為不穩定 (無慢箋組 vs 間歇慢箋組) 為依變項，利用無慢箋組 為基準，利用Parsons 提出之傾向分數配對巨集 (Parsons, 2001) 以一 比一配對原則進行配對。
3. 取無慢箋組於無慢箋組 vs 持續慢箋組、無慢箋組 vs 間歇慢箋組兩組 交集16560 人，分別自兩組串出各自配對樣本。所得配對後無慢箋組、
間歇慢箋組、持續慢箋組共49680 人進入研究。
圖三-2 門門急診資料處處理流程
圖三-3 住院資料處理流程 DD 檔
利用2002 年承保資料檔對病 人資料進行生日與性別校正。
利用病人入院日期將資料 歸回同次住院。
資料歸人，並計算各年度住 院次數、醫療花費金額。
完成UD 資料。
分出DM_UD 資料。
計算個別DM_UD 人次花費金額。
資料歸人，並計算各年度 DM_UD 次數、醫療花費金 額。
依照病人ID 串回 UD 資料。
完成t-UD 資料。
UD
2003 年: 187248 人次 (102928 人)
2004 年: 192094 人次 (104603 人)
2005 年: 183371 人次 (99729 人)
DM_UD
2003 年: 119419 人次 (70862 人)
2004 年: 124907 人次 (73394 人)
2005 年: 119839 人次 (70699 人)
圖三-4 藥局領藥資料處理流程 依照GD、GO 檔前六個欄 位代碼串聯GD、GO 資料。
分別計算個別領藥人次花 費金額。
資料歸人，並計算各年度藥 局領藥次數、花費金額。
完成PHY-GO 資料。
分出DM_PHY 資料。
計算個別DM_PHY 人次花費金額。
資料歸人，並計算各年度 DM_PHY 次數、醫療花費金 額。
依照病人ID 串回 PHY-GO 資料。
完成PHY 資料。
GD 檔:
利用2002 年承保資料 檔對病人資料進行生日 與性別校正。
GO 檔: 依各年度資料篩選 口服糖尿病藥品，並累計個 別藥局領藥人次口服糖尿 病藥品金額。
圖三-5 資料串檔分組流程
*另刪去不合理個案包含各年年齡資料不符、錯誤資料 (年齡<0)、前後資料不符 (使用金額>0，對應使用次數<=0；糖尿病人在各年度沒有慢箋以外之糖尿病就診) 等共16 人資料。
OPD
2003 年: 477066 人 2004 年: 459587 人 2005 年: 443940 人
篩選每年開立口服糖尿病藥品之糖 尿病相關門診達三次或以上樣本。
糖尿病人:
2003 年: 270159 人 2004 年: 261992 人 2005 年: 252729 人
依照年份、病人ID 串聯 t-UD、
EM、PHY 檔。
篩選2003 年>=18 歲，三年間未 曾使用過胰島素注射劑者，且三 年皆在保個案進入研究*。共 182628 人。
篩選慢箋分組
無慢箋組 2003-2005 年，三年間 皆未曾使用過糖尿病 連續處方箋者，共 61427 人。
間歇慢箋組
2003-2005 年，曾使用糖尿 病連續處方箋領取口服糖 尿病藥品次數至少1 次，但 每年皆未達6 次者，共 93157 人。
持續慢箋組 2003-2005 年，每年糖尿 病連續處方箋使用次數
>=6 次者，共 28044 人。
圖三-6 配對流程 持續慢箋組
2003-2005 年，每年糖 尿病連續處方箋使用 次數>=6 次者，共 28044 人。
無慢箋組 2003-2005 年，三年 間皆未曾使用過糖 尿病連續處方箋 者，共61427 人。
間歇慢箋組 2003-2005 年，曾使用糖 尿病連續處方箋領取口 服糖尿病藥品次數至少 1 次，但每年皆未達 6 次 者，共93157 人。
傾向分數配對
2003 年病人年齡、性別、DCSI 分數、就醫科別、醫 院層級別、權屬別、分局別、口服糖尿病藥品領藥天 數。
配對A 組 無慢箋組17359 人 持續慢箋組17359 人
配對B 組 無慢箋組50519 人 間歇慢箋組50519 人
取無慢箋組於A、B 兩組交集 16560 人，分 別自A、B 組串出各自配對樣本。
無慢箋組16560 人 間歇慢箋組16560 人 持續慢箋組16560 人
第三節 變項定義
1. 自變項: 依照糖尿病人於研究期間慢性病連續處方箋使用特性，將樣 本分為無慢箋組、連續慢箋組以及間歇慢箋組共三組。糖尿病連續處 方箋使用次數依以下所定義，為各該年度糖尿病連續處方箋開立門診 次數、糖尿病連續處方箋調劑次數與糖尿病連續處方箋藥局領藥次數 之總和，其分別定義如下:
a. 連續處方箋開立: 診察費項目代號為 00131B、00132B、00135B、
00136B、00137B、00138B、00139C、00140C、00141C、00142C、
00143C、00144C、00145C、00146C、00147C、00148C、00149C、
00150C、00155A、00157A、00158C、00159C、00160C、00161C、
00162C、00163C、00164C、00165C、00166C、00167C、00168C、
00169C、00170A、00171A、00172B、00173B、00174B、00175B、
00176B、00177B、00178B、00179B、00180B、00181B、00182C、
00183C、00184C、00185C、00187C、00189C、00190C、00191C、
00206C、00208C、00209C、00210C、00212C、00214C、00215C、
00216C、00218C、00220C、00221C、00222C、01050C、01051C、
01052C、01053C、01054C、01070C、01071C、01072C、01073C、
01074C、01080C、01081C、01082C、01083C、01090C、01091C、
01092C、01093C、P1404B、P2404C 者，該次門診/調劑為連續處 方箋開立門診/調劑。
b. 糖尿病連續處方箋開立門診: 開立口服糖尿病藥品之門診診察費 項目代號符合連續處方箋開立項目，案件分類欄位不為08 連續處 方調劑者，該次門診就醫屬糖尿病連續處方箋開立門診。
c. 糖尿病連續處方箋調劑: 開立口服糖尿病藥品之門診案件分類欄 位屬08 連續處方調劑，診察費項目代號不符合連續處方箋開立項
目者，該次就醫屬連續處方箋調劑。
d. 糖尿病連續處方箋藥局領藥: 在藥局資料中領有口服糖尿病藥物，
且案件分類欄位為02 連續處方調劑者，該次藥局領藥為連續處方 箋藥局領藥。
2. 依變項: 包含健康照護結果及醫療資源耗用兩部分。
a. 糖尿病病人健康照護結果部分，包含以下指標:
i.糖尿病相關急診次數: 各年度累計之糖尿病相關 (任一疾病診斷 碼開頭為250) 急診次數。
ii.糖尿病相關住院次數: 各年度累計之糖尿病相關 (任一診斷碼 開頭為250) 住院次數。
b. 糖尿病病人醫療資源耗用情形部分，分為糖尿病相關/總醫療費用，
包含每位病人每年於糖尿病相關/所有門診、急診、住院、藥局領 藥等向健保局申報之所有醫療相關費用總和；糖尿病相關/門診醫 療費用，為每位病人每年於所有糖尿病相關/總門診就診向健保局 申報之所有醫療相關費用總和；糖尿病相關/總門診就診次數，代 表每位病人每年所有糖尿病相關/總門診之就診次數。
門診醫療費用細項包含診察費、檢查費、藥費等多項申報費用，
項目過多故在此簡化為診察費、照護費、藥費、藥事服務費、門 診總費用等共五項費用項目。
i.診察費: 糖尿病人就診後，醫療機構向健保局申請之門診醫師診 察費，為門診處方醫令明細檔 (OO 檔) 中醫令類別欄位診察費加 總，屬連續變項。
ii.藥費: 糖尿病人就診後，醫療機構向健保局申請之門診總費用中，
門診處方醫令明細檔 (OO 檔) 中藥費項目之加總，屬連續變項。
iii.藥事服務費: 糖尿病人就診後，醫療機構向健保局申請之藥事服 務費，為OO 檔中醫令類別欄位藥事服務費加總，屬連續變項。
iv.照護費: 糖尿病人就診後，醫療機構向健保局申請之門診總費用 扣除醫師診察費、藥費、藥事服務費後其他費用項目加總，屬連續 變項。
v.門診總費用: 糖尿病人門診就診後，醫療機構向健保局申請之所 有門診費用項目加總而得，屬連續變項。
3. 控制變項: 將相關可能影響健康照護結果與醫療資源耗用因子納入 控制變項，包含研究年份、病人特質之病人年齡、性別，糖尿病嚴重 程度 (利用 Diabetes Complications Severity Index, DCSI)、是否參與糖 尿病論質計酬計畫 (DM_P4P) 及口服糖尿病藥品領藥天數等；就醫 場所特質包含就醫場所層級別、權屬別、就醫場所所屬健保分局別、
糖尿病就醫科別以及糖尿病就診醫師特性包含年齡、性別等項目。
a.研究年份: 分為 2003、2004 與 2005 年資料。
b.糖尿病人資料:
i.病人年齡: 為病人於 2003 年 1 月 1 日真實之年齡，利用門診處方 及治療明細檔 (CD 檔) 中出生日期欄位計算，分為 65 歲以上、
55-64 歲與 54 歲以下三組。
ii.病人性別: 依照 CD 檔中登載之性別欄位，分為男性 (F)、女性 (M)，不詳 (U) 歸入遺漏值。
iii.糖尿病人 DCSI 分數: 利用 CD 檔國際疾病分類號代碼，依照糖 尿病人併發症嚴重程度 (DCSI) 計算糖尿病人各該年度 DCSI 分數，
分數越高，糖尿病人併發症嚴重程度越嚴重，共分為0 分、1 分、
2 分與 3 分以上四組。
iv.是否參與糖尿病論質計酬計畫 (DM_P4P): 該病人於該年度 OO 檔藥品 (項目) 代號欄位曾紀錄 P1401C、P1402C、P1403C、P1404C、
P1407C、P1408C、P1409C 等任一代碼者，則該病人該年參與糖尿 病論質計酬計畫。
v.口服糖尿病藥品領藥天數: 每位病人每年於門診資料中，口服糖 尿病藥品金額>0 元之就診門診，其給藥日份欄位之累計天數，按 照Lau 等人 (2004) 與 Andrade 等人 (2006) 所提出之 medication possession ratio (MPR) 概念，將領藥天數分為大於等於 292 天 (MPR ≥80%)、73 天到 291 天 (20%≤MPR<80%) 與未達 73 天 (MPR<20%) 天等共三組。
c.糖尿病醫師特質: 選取糖尿病人於各該年度內，開立口服糖尿病藥 品之糖尿病相關門診次數最多的醫師，為該糖尿病人該年度之主要糖 尿病醫師。
i.糖尿醫師年齡: 糖尿病醫師於各該年度之年齡，依照 PER 檔中所 登載之出生日期計算，分為45 歲以上、35-44 歲與 34 歲以下三組。
ii.糖尿醫師性別: 依照 PER 檔中登載之性別欄位，分為男性 (F) 、 女性 (M) ，不詳 (U) 歸入遺漏值。
d.就醫場所特質:
i.層級別: 依照糖尿病醫師該年於 HOSB 檔所登載特約類別。其中 1 屬醫學中心；2 屬區域醫院；3 屬地區醫院；4 屬基層院所；6 屬 居家照護；7 屬精神社區復健；6 與 7 與基層院所合併成基層院所 與其他項。
ii.權屬別: 依照糖尿病醫師該年度於 HOSB 檔所登載醫事機構代號 後兩碼，分為公立醫院、法人醫院與私立醫院。公立醫院: 後兩碼 為01、02、04、05、06、07、08、18、21、22、23、24、25、26、
27、75；法人醫院: 後兩碼為 11、12、14、31、32、72、73、77；
私立醫院: 後兩碼為 18、34、35、38、74、76 者。
iii.健保分局別: 依照糖尿病病人就醫醫師於 PER 檔登載所在醫院 分局別。其中1 為台北分局；2 為北區分局；3 為中區分局；4 為 南區分局；5 為高屏分局；6 為東區分局。5、6 合併為高屏/東區項。
iv.就醫科別: 依照 CD 檔中所登載就醫科別欄位，分屬不分科 00；
家醫科01；內科 02 與其他項目包含神經科 03、外科 04 等 (03、
04、05、06、07、08、09、10、11、12、13、14、15、22、40、60、
81、82、84、2A、2B)。
變項操作型定義表如表三-1。
表三-1 操作型定義表
變項名稱 種類 操作型定義
自變項
連續處方箋使用特性 類別
無慢箋組 2003-2005 年研究期間，每年皆不曾使用糖尿病連續處 方箋領取口服糖尿病藥品者。
間歇慢箋組 2003-2005 年研究期間，每年皆曾使用糖尿病連續處方 箋領取口服糖尿病藥品者，但次數皆未達6 次或以上 者。
持續慢箋組 2003-2005 年研究期間，每年皆使用連續處方箋領取 6 次 (含) 以上口服糖尿病藥品者 。
依變項
健康照護結果
糖尿病相關急診次數 連續 各年度累計之糖尿病相關急診次數 糖尿病相關住院次數 連續 各年度累計之糖尿病相關住院次數 醫療資源耗用
糖尿病相關/總醫療費 用
連續 包含每位病人每年於糖尿病相關/所有門診、急診、住 院、藥局領藥等向健保局申報之所有醫療相關費用總 和。
糖尿病相關/總門診醫 療費用
連續 每位病人每年於所有糖尿病相關/總門診就診向健保局 申報之醫療相關費用總和。
糖尿病相關/總門診就 診次數
連續 每位病人每年所有糖尿病相關/總門診之就診次數
控制變項
研究年份 類別 2003、2004 與 2005 年
病人特質 年齡 類別 分為 65 歲以上、55-64 歲與 54 歲以下三組。
性別 類別 男性:0、女性: 1
DCSI 分數 類別 糖尿病併發症嚴重程度，0: 0 分、1: 1 分、2: 2 分、3: 3 分以上
DM_P4P 類別 未參加: 0、參加: 1。
口服糖尿病領藥天數 類別 大於等於 292 天、73 天到 291 天與未達 73 天等共三組。
醫師特質 年齡 類別 分為 45 歲以上、35-44 歲與 34 歲以下三組。
性別 類別 男性:0、女性: 1 就醫場所特質
層級別 類別 1: 醫學中心、2: 區域醫院、3: 地區醫院、4: 基層院 所與其他
權屬別 類別 1: 公立、2: 法人、3: 私立
健保分局別 類別 1: 台北、2: 北區、3: 中區、4: 南區、5: 高屏與東區 就醫科別 類別 0: 不分科、1: 家醫科、2: 內科、3: 其他
第四節 研究假說
1. 連續處方箋對健康照護結果影響: 糖尿病病人使用連續處方箋其健康照護 結果將比非使用者差。
a. 糖尿病病人使用連續處方箋其糖尿病相關急診次數將高於非使用者。
b. 糖尿病病人使用連續處方箋其糖尿病相關住院次數將高於非使用者。
2. 連續處方箋對醫療資源耗用影響: 糖尿病病人使用慢性病連續處方箋其醫 療資源耗用將低於非使用者。
a.連續處方箋使用者糖尿病相關/總費用較低。
b.連續處方箋使用者糖尿病相關/總門診費用較低。
c.連續處方箋使用者糖尿病相關/總門診就診次數較低。
第五節 統計分析
連續處方箋對健康照護結果與醫療資源耗用評估以 SAS 9.0 統計軟體進 行統計分析。
1. 配對組別之產生，以是否領取慢箋次數為 6 次以上 (無慢箋組 vs 持續慢 箋組) 或是否領取慢箋且使用行為不穩定 (無慢箋組 vs 間歇慢箋組) 為 依變項，以羅吉斯迴歸模型估算糖尿病患領取糖尿病連續處方箋特性，利 用Parsons 提出之傾向分數配對巨集 (Parsons, 2001) 以一比一配對原則進 行配對。
2. 描述性統計:利用次數分配 (frequency) 與百分比 (percentage) 描述變項 分布情形；利用平均值與標準差描述連續變項。
3. 推論性統計:
a. 雙變項分析: 利用變異數分析 (ANOVA) 進行不同組別慢箋使用型態 間與不同連續變項間關係比較；使用卡方檢定 (Chi-square test) 進行不 同組別慢箋使用型態間與不同類別變項間關係比較。
b. 多變項分析: 使用廣義估計方程式 (GEE) 之線性模式分析三組非獨立 樣本，探討是否使用慢性病連續處方箋對糖尿病病人健康照護結果與 醫療資源耗用之影響 (dist=gamma, link=log)。
第四章 研究結果
本部分結果首先對傾向分數配對前後樣本特性做描述，之後再針對配對後樣 本進行假說檢定。
第一節 配對前後樣本特質 (一)整體糖尿病人基本資料
依本研究糖尿病人定義，2003-2005 年間，各該年度有開立口服糖尿病藥品之 糖尿病相關門診達三次或以上，於2003 年年滿 18 歲或以上，排除研究 3 年期間 曾使用胰島素注射劑之樣本，共182628 人進入研究。
1. 糖尿病人特質
性別部分，男性 88579 人 (48.50%) ，女性 94048 人 (51.50%) ，遺漏 值1 筆。年齡以 2003 年為基準，樣本平均年齡 61.54 歲，標準差 11.48，最 小值18 歲，中位數 62 歲，最大值 105 歲，其中以 65 歲以上者佔最多，有 77654 人 (42.52%)；55-64 歲者共 51907 人，佔 28.42%；54 歲以下者共 53067 人，佔29.06% (附表一-1)。另外，2003 年參加糖尿病論質計酬計畫者 1317 人 (4.70%)；2004 年參加者 7673 人 (12.49%)；2005 年參加者 12551 人 (13.47%)，隨時間參加人數上升 (附表一-2)。
DCSI 分數部分，0 分組由 2003 年的 85293 人 (46.70%) 下降至 2005 年 的78057 人 (42.47%)，3 分以上組由 2003 年的 28222 人 (15.45%) 上升至 2005 年的33592 人 (18.39%)。(附表一-3)
2. 就醫場所特質 (附表一-4)
就醫場所層級別部分，2003-2005 年 3 年間皆以基層院所就診人數所佔 百分比最多，區域醫院次之；權屬別部分，3 年皆以私立醫院就醫人數逾四 成最多；就醫分局別則集中在台北分局；糖尿病人就診時選擇之就醫科別則 三年皆以內科佔逾六成最多。
3. 糖尿病醫師特質 (附表一-5)
性別部分，2003-2005 年糖尿病醫師皆以男性佔逾九成最多。其中 2003 年遺漏值19 筆，2004 年 20 筆，2005 年 6 筆。年齡部分，2003 年醫師平均 年齡為44.72 歲，2004 年醫師平均年齡為 45.19 歲，2005 年醫師平均年齡為
4. 連續處方箋使用特性
2003 年平均每位糖尿病人糖尿病連續處方箋使用次數為 2.51 次，最大 值38 次；2004 年平均 3.55 次，最大值 53 次；2005 年平均次數 4.42 次，最 大值49 次。2003-2005 年間，各該年未曾使用過糖尿病連續處方箋之糖尿病 人所佔比例則落在46.19-53.46%間。另外，每年連續處方箋使用次數為 1-5 次者，所佔比例由2003 年的 27.47%降至 2005 年的 15.95%；每年使用次數 落在6-12 次者由 2003 年的 18.45%上升至 2005 年的 29.38%；每年使用次數 在13 次 (含) 以上者所佔之比例則由 2003 年的 1.70%上升至 2005 年的 8.49%
(附表一-6)。
5. 醫療資源耗用情形 (附表一-7、附表一-8)
整體耗用金額部分，總醫療費用每位糖尿病人自 2003 年 49468.49 元上 升至2005 年的 65262.96 元；糖尿病相關總醫療費用自 2003 年 30686.24 元 上升至2005 年的 39627.04 元。門診費用部分每位糖尿病人自 2003 年 38426.66 元上升至2005 年的 44459.41 元；糖尿病相關門診費用部分每位糖尿病人自 2003 年 23224.34 元上升至 2005 年的 26009.83 元。平均每人門診就診次數則 自2003 年 30.06 次上升至 2005 年的 31.87 次；糖尿病相關門診就診次數則 自2003 年 12.14 次上升至 2005 年的 12.38 次。
6. 健康照護結果 (附表一-8)
糖尿病相關急診次數由 2003 年每人 0.07 次上升至 2005 年的 0.09 次；
糖尿病相關住院則由2003 年每人 0.17 次上升至 2005 年的 0.23 次。
(二)連續處方箋分組後樣本特性描述
根據糖尿病人 2003-2005 年間連續處方箋使用特性，將糖尿病人分為三組，其 中無慢箋組共61427 人，間歇慢箋組共 93157 人，持續慢箋組共 28044 人。
1. 糖尿病人特質
性別部分，三組皆以女性略多，佔五成多。年齡以 2003 年為基準，
無慢箋組平均61.01 歲，間歇慢箋組平均 61.72 歲，持續慢箋組平均 62.12 歲，皆以65 歲以上者佔四成多最多 (附表二-1)。
參加糖尿病論質計酬計畫部分，以間歇慢箋組參加人數百分比最高，
自2003 年 13.47%上升至 2005 年的 22.11%；持續慢箋組最少，自 2003 年 4.70%上升至 2005 年的 11.08%；但三組皆呈上升趨勢 (附表二-2)。
DCSI 分數部分，3 年間，0 分組別皆以無慢箋組比例最高，間歇慢箋 組最少；3 分以上組別皆以間歇慢箋組比例最高，無慢箋組最少。而三組 0 分組別所佔百分比皆隨年份增加而減少，3 分以上組別皆隨年份增加呈 上升趨勢 (附表二-3)。
2. 就醫場所特質 (附表二-4)
糖尿病人就醫層級別部分，持續慢箋組樣本 3 年皆以醫學中心約佔五 成最多；無慢箋組則3 年皆以基層院所/其他組別佔約四成最多；間歇慢箋 組3 年則皆以區域醫院、醫學中心各佔約三成佔較多。
權屬別部分，持續慢箋組 2003-2005 年 3 年皆以法人醫院佔四成最多；
私立醫院則3 年皆佔無慢箋組六成比例最多；間歇慢箋組則公立、法人與 私立各佔三成多比例。
分局別部分，2003-2005 年持續慢箋組與間歇慢箋組皆以台北分局佔三 成多最高，無慢箋組則台北分局、中區分局以及高屏/東部分局組各佔兩成 多較高。
就醫科別部分，三組 3 年皆以內科佔最大部分，持續慢箋組與間歇慢 箋組皆達七成；無慢箋組則有五成多。
3. 糖尿病醫師特質 (附表二-5)
診的的糖尿病醫師共有9807 人，其中持續慢箋組 299 人，無慢箋組 1329 人，間歇慢箋組8179 人；2004 年共 9933 人，其中持續慢箋組 285 人，無 慢箋組1480 人，間歇慢箋組 8168 人；2005 年共 10143 人，其中持續慢箋 組326 人，無慢箋組 1560 人，間歇慢箋組 8256 人。
性別部分醫師皆以男性佔最多，皆有九成左右之比例。年齡部分，三 組皆以35-44 歲醫師所佔百分比最多，各佔四成上下，平均年齡皆落在 40-50 歲之間。
4. 醫療資源耗用情形
整體耗用金額部分，總醫療費用 2003 年以間歇慢箋組最高，平均每 人52332.66 元，持續慢箋組次之，49323.45 元，無慢箋組 45191.07 最低，
皆隨時間增加；至2005 年，間歇慢箋組仍最高，然無慢箋組總花費超越 持續慢箋組，持續慢箋組成花費最低組別，在糖尿病相關總醫療費用方面 也有相同趨勢。在門診費用與糖尿病相關門診費用部分，在2003-2005 年 期間，除2003 年糖尿病相關門診費用呈現持續慢箋組>間歇慢箋組>無慢 箋組以外，其餘則固定呈現趨勢 (附表二-6、附表二-7)。平均每人門診就 診與糖尿病相關門診就診次數則呈現無慢箋組>間歇慢箋組>持續慢箋組，
次數隨年份上升 (附表二-8、附表二-9)。
5. 健康照護結果
糖尿病相關急診與住院次數皆隨年份增加，持續慢箋組 3 年來皆最低，
間歇慢箋組則大於等於無慢箋組 (附表二-3、附表二-9)。
