研究設計與方法討論

利用健保資料庫篩選糖尿病人，會依據個別研究所下定義的不同而有不同的 糖尿病人正確率 (accuracy) 。台灣健保資料庫資料的糖尿病診斷正確率已達 74.6%，

根據研究需求搭配較為嚴謹的定義，對研究所需糖尿病人樣本的篩選將會有正面 的幫助 (Lin, Lai, Syu, & Tseng，2005)。過去研究，在糖尿病人的定義上多採用一 年內曾有ICD-9 code 前三碼為 250 或 A-code 為 181 者 (陳立佳等人，2008；蔡明 足等人，2008；蘇浩然，2011)；而在糖尿病人使用連續處方箋之研究中，配合連 續處方箋使用之特性，則增加口服糖尿病藥品使用紀錄作為進入糖尿病人樣本之 條件 (黃碧玉，2007；李姝慧，2010)。

而本研究無論在糖尿病人或連續處方箋使用特性分組之定義上，皆採用更為 嚴謹的條件。糖尿病人定義部分，本研究篩選研究期間完整在保，各年度有開立 口服糖尿病之糖尿病相關門診達三次以上，且於研究開始即年滿18 歲以上，並排 除研究期間曾使用胰島素注射劑者，更為嚴格的條件可確保:

1. 糖尿病診斷的較高正確率 (每年開立口服糖尿病藥品之糖尿病相關門診達 三次以上)。

2. 使研究樣本可假設具有獨立行為能力 (18 歲以上)，可獨立使用連續處方箋，

可使連續處方箋之開立不受病人與醫療服務提供者以外之其他行為人所干 擾。

3. 增加樣本病情穩定度以及樣本間病情之可比較性 (排除胰島素注射劑使用 者)。

以上條件皆可使本研究較不易因糖尿病人本身條件以及糖尿病人間之差異而 變動，增加研究本身之內在效度，並可使本研究比先前更聚焦於「連續處方箋」

本身所造成之影響。

連續處方箋使用之分組部分，對比先前連續處方箋使用者定義為研究期間「曾

續處方箋進行第二次調劑 (莊秋金，2004) 等「是否曾經使用」以及「使用次數」

之分組法，此種「曾經領取」的分組法無法避免使用者組內所出現的較大差異，

例如每年僅使用一次 v.s. 每年使用六次以上；以及同樣領取一次連續處方箋，但 有些人以其領取三個月藥品，亦有人僅領取一個月份藥品便不再使用等等。本研 究將連續處方箋臨床使用上之變動情形 (用-不用之交替變動) 所代表的不同意義 納入考慮。若使用「是否曾經使用」以及「使用次數」之分組定義，不僅易忽視 連續處方箋「使用→非使用者」以及「非使用→使用者」間的差異，同時也將忽 略連續處方箋之「領取後未繼續使用者」 (連續處方箋使用天數約 1 個月) 以及「領 取後繼續使用者」 (連續處方箋使用天數約 2-3 個月) 間特性的歧異。而本研究利 用連續處方箋的真實利用情形進行連續處方箋使用特性分組，則可減少以上組內 差異的影響，並更加強調連續處方箋的使用情形，依照實際使用情形作進一步定 義與設計可:

1. 將連續處方箋之使用細分為糖尿病連續處方箋開立、調劑以及藥局領藥，

考慮到連續處方箋使用之真實情形，並使單一次連續處方箋之使用其領藥 天數皆約等於1 個月，增加「連續處方箋使用」定義的精確程度。

2. 降低連續處方箋之使用者間差異性。依照本研究定義處理之「持續慢箋組」，

其於研究期間每年使用連續處方箋領取口服糖尿病藥品之天數將達半年 以上，使連續處方箋使用者之使用情形更為穩定，並可縮小使用者間不同 使用情形變動所隱含之差異。

另外，連續處方箋使用「變動」之特性也容易影響研究結果之推論。先前研 究多以一年時間做為是否領取連續處方箋差異之觀察期 (莊秋金，2004；黃碧玉，

2007；羊儀珊，2008；李姝慧，2010)，本研究拉長觀察期間至三年，確保「持續 慢箋組」此族群之長期穩定性。

先前研究在較為寬鬆之定義與較短的研究區間下無法避免連續處方箋使用者 組內的變動與差異，也使連續處方箋使用者所呈現出之特性不一定能準確的代表 連續處方箋所造成的影響。故本研究配合較長期的連續處方箋真實使用情形以及 較為長的觀察期間，劃分出一群適宜使用的，且持續、穩定使用的連續處方箋使 用族群 (持續慢箋組)，使其更可以代表連續處方箋使用者之特性，使研究結果不 易受連續處方箋使用變動之干擾。

在分組上，先前研究亦皆使用「使用者」與「非使用者」兩組之差異「比較」

(莊秋金，2004；黃碧玉，2007；羊儀珊，2008；李姝慧，2010)，本研究為更進一 步確定連續處方箋之使用對研究結果的影響，利用「穩定使用者」、「使用者」以 及「非使用者」此種分組方式，藉以呈現「使用者」與「非使用者」間研究結果 之趨勢「變動」，使連續處方箋使用之影響更為清楚，並使研究樣本間有相當高的 內部一致性。

除此之外，慢性病患是否領取連續處方箋會受到病情、用藥情形等許多因素 所影響，並非隨機分配，故在比較組別間不同的研究結果時，本研究利用樣本於 研究一開始 (2003 年) 之年齡、性別、病情嚴重程度 (DCSI 分數)、就醫科別、醫 院層級別、權屬別、分局別以及口服糖尿病藥品領藥天數等因素進行配對，可使 不同組別間具有可比較性。相較於羊儀珊 (2008) 所選取以配對之樣本年齡、性別、

分局別、疾病嚴重程度等特性，本研究另外參考蔡佳玲 (2009) 之研究結果，納入 就醫科別、層級別兩項因子，並根據臨床經驗，增加醫院權屬別以及口服糖尿病 藥品領藥天數兩項因子進行配對，使本研究比其他研究增加樣本的可比較性。

在結果的統計分析部分，因經過配對後之樣本具有相當程度的關聯性，非屬 獨立樣本，故無法使用一般線性迴歸模型，而與羊儀珊 (2008) 相同採用廣義估計 方程式處理樣本的相依以及研究之干擾變項。