糖尿病簡介

糖尿病是一種胰島無法正常分泌胰島素，或身體無法正常利用胰島素所造成 血糖濃度昇高的代謝性疾病，可粗略分為第一型糖尿病 (type 1 diabetes) 與第二 型糖尿病 (type 2 diabetes) 兩大類。第一型糖尿病起因於胰島之β 細胞受自體免 疫破壞而無法分泌胰島素，第一型糖尿病可在任何年紀發生，而好發於兒童與青 少年；第二型糖尿病則有胰島素阻抗 (insulin resistense) 與較少的胰島素分泌等 情形，其患者有較高的風險發生大血管併發症 (macrovascular complications)。其 他尚有懷孕期間發生之姙娠型糖尿病 (gestational diabetes) 以及因其他原因如感 染、藥物或胰島受損所造成的糖尿病 (uncommon types of diabetes) (American Diabetes Association, 2012a; DiPiro, 2008; WHO, 2012) 。

(一) 糖尿病的診斷

根據美國糖尿病協會在 2012 年最新發表的糖尿病治療準則 (Standards of Medical Care in Diabetesd--2012)，若有以下四項之任一診斷即為糖尿病 (American Diabetes Association, 2012b):

1. 糖化血色素 (A1C) ≧6.5%。

2. 空腹 8 小時以上之血糖值 (fasting plasma glucose, FPG) ≧126 mg/dL。

3. 口服葡萄糖耐受試驗 (oral glucose tolerance test, OGTT) 其後 2 小時之血 糖值≧200 mg/dL。口服葡萄糖耐受試驗依 WHO 規定，以 75 公克的無水 葡萄糖 (anhydrous glucose) 溶於水後服用進行檢測。

4. 出現隨機血糖值≧200 mg/dL 之高血糖症狀或高血糖危象 (hyperglycemic crisis)。

若有任一重複實驗數據結果不相符，或任兩實驗結果不相符，如 FPG

≧126 mg/ dL 但 A1C <6.5%等，則需重複進行試驗確定。

另外，若有FPG 落在 100- 125 mg/dL，或口服葡萄糖耐受試驗 2 小 時後之血糖值落在 140- 190 mg/dL 或符合 A1C 值在 5.7–6.4%之間之任 一情形者，則稱為糖尿病高風險群 (increased risk for diabetes 或

prediabetes)。

(二) 糖尿病相關併發症

糖尿病所造成的併發症可依照高血糖對身體所造成的不同傷害，分為小 血管併發症 (microvascular disease) 與大血管併發症 (macrovascular disease)，

簡述如下 (Fowler, 2011):

1. 小血管併發症: 包含糖尿病視網膜病變 (diabetic retinopathy)、糖尿病腎 病變 (diabetic nephropathy) 與糖尿病神經病變 (diabetic neuropathy)。糖 尿病視網膜病變是糖尿病所造成的小血管病變中最常見的併發症之一，

其造成美國每年近10000 個失明個案 (Fong, Aiello, Ferris, & Klein, 2004)。

而糖尿病腎病變在美國則是造成腎衰竭的主因，有10-20%的糖尿病患者 死於腎衰竭 (WHO Media Centre，2012)。糖尿病神經病變則是糖尿病患 在排除其他原因後，所罹患的周邊神經功能障礙 (peripheral nerve dysfunction) (Gardner et al., 2007)，包含感覺神經病變 (sensory

neuropathies)、局部/多處神經病變 (focal/multifocal neuropathies) 以及自 主神經病變 (autonomic neuropathies) 等形式，超過 80%糖尿病神經病變 所造成的足傷或足部潰瘍導致截肢 (Boulton et al., 2005)。

2. 大血管併發症: 糖尿病大血管併發症之主要致病機轉為動脈硬化所造成 動脈狹窄的進程。糖尿病會增加罹患心血管疾病的風險，而心血管疾病 則是第一型與第二型糖尿病人的主要死因 (Laing et al., 2003; Paterson, Rutledge, Cleary, Lachin, & Crow, 2007)，50%的糖尿病患者死於心血管疾 病 (WHO Media Centre，2012)。心血管疾病支出也佔了糖尿病人健康支 出的最大部分 (Hogan, Dall, & Nikolov, 2003; Paterson et al., 2007)。另外，

糖尿病也是影響中風與腦血管疾病的重要因子 (Lehto, Ronnemaa, Pyorala, & Laakso, 1996)。

(三) 糖尿病流行病學

根據 WHO 在 2011 年 9 月公布的數據，全世界約有 3.46 億人罹患糖尿 病，2004 年因糖尿病死亡患者約有 340 萬人，其中，超過 80%的糖尿病死亡 發生在中、低收入國家 (WHO Media Centre，2012)。根據估計，全世界糖尿 病盛行率將從2000 年的 2.8%上升到 2030 年的 4.4%，糖尿病人口將由 2000 年的1 億 7 千多萬人上升至 2030 年的 3 億 6 千多萬人 (Wild, Sicree, Roglic, King, & Green, 2004)。在 2005 年至 2030 年期間，糖尿病死亡人數亦將增加 一倍 (WHO Media Centre，2012)。另外，世界糖尿病協會報告指出，2011 年糖尿病造成的死亡人數就有4600 萬人 (Whiting, Guariguata, Weil, & Shaw, 2011)。

在美國，有 2580 萬的人罹患糖尿病，佔美國人民的 8.3%，而糖尿病高 風險群則有7900 萬人；單 2003 年一年間，經確診為糖尿病之 20 歲以上成 人就有1900 萬人 (Whiting et al., 2011)。

在台灣，依據行政院衛生署十大死因統計資料，自 1987 年以來糖尿病 一直穩居台灣人民十大死因之第五名，並自2002 年穩居殿軍之位至今 (衛生 署統計室網站，2012)；另外，糖尿病與其他慢性疾病如心血管疾病、腎臟病、

腦血管疾病等息息相關，若加總計算糖尿病所引發的併發症，其死亡率更是 超過癌症。依據2006 年行政院衛生署統計資料，台灣糖尿病盛行率估計為 4.3% (20 歲以上人口的糖尿病盛行率約 5-9%，大於 40 歲者約 11-13%) ， 估計共約有100 萬名糖尿病病人 (中華民國糖尿病學會，2007)。

而隨著糖尿病發生率與盛行率的升高，其造成醫療資源的耗用也相當可 觀。根據研究，每人每年健康照護支出上，糖尿病人是一般人的四倍 (Leung,

& Lam, 2006)。2011 年糖尿病造成的花費至少有 4650 億美元 (Whiting et al., 2011；WHO Media Centre，2012)。世界經濟論壇 (World Economic Forum) 在

2011 年 9 月公布的研究指出，因糖尿病所造成的直接與間接經濟負擔將從 2010 年的 5000 億美元到 2030 年將至少增加到 7000 億美元 (Bloom et al., 2011; World Economic Forum, 2011)。

在美國，2007 年一年糖尿病支出金額為 1740 億美元，其中 1160 億美元 為醫療直接花費 (Centers for Disease Control and Prevention, 2011)。在台灣，

健保局一年花在糖尿病上的費用達184 億元，約佔年度支出的 4%，醫療負 擔相當驚人 (中央健康保險局，2011)。

(四) 糖尿病治療目標

糖尿病治療的首要目標是減低大血管、小血管併發症的風險，減輕症狀、

降低死亡率以及增進生活品質。維持接近正常血糖值可減少小血管併發症的 發生，但欲減少大血管併發症的發生同時需要更積極的控制心血管疾病風險 因子，如戒菸、控制血壓血脂、使用抗血小板凝集藥物等 (DiPiro et al., 2008)。

以 A1C 控制目標而言，一般設定在 A1C<7% (American Diabetes

Association, 2012b；黃展偉等人，2010；林世崇，2010)，或 A1C<6.5% (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008)，但曾有嚴重低血糖病史、

已經有嚴重大小血管疾病或長期糖尿病患者已使用多種藥物，經過衛教、自 我血糖監測等均無法改善高血糖情形者不須強求達到A1C<7%之目標。檢測 頻率亦視病人情況而定，病況穩定病人可一年檢測兩次，一般則建議每年檢 測四次 (American Diabetes Association, 2012b; National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008)。另外，亦建議病人每日進行自我血糖監測，希 望達到飯前血糖值落在70-130 mg/ dL 區間，飯後血糖值< 180 mg/ dL 為目標 (American Diabetes Association, 2012b)。

美國糖尿病協會更建議，治療糖尿病不僅需要控制良好的血糖值與 A1C 值，同時需要做好血壓及血脂控制、戒菸、體重及卡路里控制、維持正常腎

足部保養都是糖尿病照護的重要事項 (American Diabetes Association, 2012b；

林世崇，2010)。

(五) 糖尿病治療藥物

第一型糖尿病因胰島無法自行分泌胰島素，故第一型糖尿病藥物治療使 用胰島素注射劑。而第二型糖尿病除使用口服糖尿病藥物外，可依糖尿病控 制情形搭配胰島素注射劑使用。

依照美國糖尿病協會在 2012 年糖尿病藥物治療標準 (Standards of Medical Care in Diabetes--2012) ，將新通過的糖尿病藥品分為九項，除了 bile acid sequestrants、dopamine-2 agonists 以及 GLP-1 receptor agonist 注射針劑如 exenatide 外，其餘六項為最普遍使用的口服糖尿病藥品，分述如下 (American Diabetes Association, 2012b；DiPiro et al., 2008):

1. Biguanides: 此類成分以 metformin 最具代表性，亦是首次診斷出糖尿病 時，搭配病人生活型態改善以治療糖尿病的口服首選用藥。其可降低肝 醣製造與小腸的醣類吸收，同時增加胰島素的作用。其優點為不會造成 體重的增加與低血糖症狀，亦可減低心血管事件與死亡率；缺點則為腸 胃道的副作用 (如腹痛、腹瀉等)、乳酸中毒 (lactic acidosis)等。

2. Sulfonylureas (第二代): 如 gliburide、glimepiride 等，其作用為增加胰島素 的分泌。優點為大部分的人對Sulfonylureas 耐受性高亦可減低心血管事 件與死亡率；然而低血糖是其最常見的副作用，其他尚有體重增加、腸 胃不舒服、皮膚疹等缺點。

3. Meglitinides: 如 repaglinide、nateglinide。Meglitinides 可增加胰島素分泌，

故與Sulfonylureas 一樣都有低血糖與體重增加的副作用，但其作用快速、

時間短，故可在用餐前後服用。

4. Thiazolidinediones (glitazones): 如 poaglitazone、rosiglitazone。其可增加周 邊組織對胰島素的敏感度，不會造成低血糖的副作用，但會有體重增加、

水腫等的副作用，另外亦有增加心血管疾病風險的疑慮。其中rosiglitazone

因其所增加的中風等心血管疾病風險，已被歐洲禁用、美國亦限制使用，

台灣則經評估認定臨床效益高於風險下，決議繼續用於臨床治療，然限 縮其使用時機及對象 (FDA, 2011；台灣食品藥物管理局，2010)。

5. α-Glucosidase inhibitor: 如 acarbose，此類藥物干擾小腸碳水化合物的消 化，為非全身作用型的降血糖藥物，可使餐後血糖值下降，但會有脹氣、

腹痛等腸胃道副作用。

6. DPP-4 inhibitor (incretin enhancer): 如 sitagliptin，可以提高血液循環中生 理活性的GLP-1 與 GIP 濃度，進而增加胰島素分泌改善血糖升高程度。

DPP-4 inhibitor 不會增加低血糖機率，不影響體重，但有偶爾有蕁麻疹、

血管性水腫等報告，在長期使用上的安全性亦未知。