研究背景及動機

第一節、研究背景及動機

根據世界衛生組織資料顯示，世上每年有 320 萬人死於糖尿病，

比死於愛滋病的 300 萬人還多，人數是原先認為的 3 倍，而且人數還 持續增加，世人將面臨「殺傷力極強的」糖尿病的流行。世界衛生組 織和國際糖尿病聯盟警告，目前世上至少有 1 億 7100 萬人罹患糖尿 病，到 2030 年人數可能倍增，達 3 億 6600 萬人。世界衛生組織和聯 盟宣布在開發中國家發起宣導運動，以對抗糖尿病及其併發症。世界 衛生組織助理祕書長凱瑟勤格．卡繆說：「糖尿病是全球公衛的一大 威脅，而且正快速加劇，在開發中國家對工作年齡層的人影響最大。」

她指出：「在多數的開發中國家，35-64 歲的成人死亡病例中，有十分 之一是糖尿病所致，在部分國家，比例高達五分之一。」世界衛生組 織指出，目前最新的資料是 2000 年的統計，據估計，每分鐘就有 6 人死於糖尿病或相關疾病，糖尿病往往與肥胖有關，世界衛生組織先 前警告，先進國家和開發中國家的肥胖人數正持續增加。糖尿病往往 被視為是富有國家的人較易得的病，但在開發中國家，病例正快速增 加，未來 25 年，將增加一倍半，以印度為例，將由 3200 萬人劇增到

8000 萬人。罹患率高的國家，主要在中東和南亞，據信有四分之一的 人是死於糖尿病。糖尿病是體內胰島素失衡所致，會導致心血管疾 病，因糖尿病而死的人中約 5 到 8 成都是死於心血管疾病，世界衛生 組織指出，糖尿病亦是導致失明、截肢及腎衰竭的主因。（WHO,2004）。

隨著台灣地區人口結構、飲食及生活型態的改變，糖尿病已成為 國人主要的慢性疾病之一，其中第２型糖尿病佔了所有糖尿病患者的 90％以上，自民國 76 年至 90 年，糖尿病始終高居十大死亡原因第五 位，至 91 年則提高為十大死亡原因的第四位，僅次於惡性腫瘤、腦 血管疾病、心臟疾病，而且更是十大死亡原因中死亡率增加速度最快 的一種疾病（自民國 70 年的 8.98 人/每十萬人口竄升到民國 91 年的 39.26 人/每十萬人口），Tseng 等(2000)根據台灣地區相關社區性流行 病學研究顯示，以第２型糖尿病而言，成人盛行率約為 6-12％，40 歲 以 上 民 眾 盛 行 率 約 為 11-13％ ， 而 發 生 率 約 1-4％ 。 魏 榮 男 (2002)1996~2000 年台灣地區糖尿病盛行率與住院率之研究顯示：國 人糖尿病盛行率隨著年齡與年代的增加而升高，五年間男女年齡別糖 尿病盛行率由 0-9 歲的 0.4-1.2/1000 增加至≧70 歲 129-210/1000。五 年間所有年齡的男性標準化盛行率介於 29-37/1000，女性標準化盛行 率介於 38-46/1000。男性歷年糖尿病標準化住院率介於 18.6-20.0％，

女性糖尿病標準化住院率介於 16.5-17.8％，糖尿病總門診人數從 1996

年的 657379 人，逐年增加到 2000 年的 892929 人，增幅達 35.8％，

糖尿病住院人數男女合計從 1996 年 121310 人增加到 2000 年的 161824 人，增幅 33.40％。此外，就健保的角度來看，糖尿病治療費 用的支出在 1998 年佔總支出的 11.5％，而糖尿病病人平均醫療花費 是非糖尿病病人的 4.3 倍，糖尿病盛行率及死亡率逐年增加，已成為 公共衛生及全民健康保險主要課題，因此早期發現糖尿病並給予適當 的治療，不但能減少日後併發症的發生，以維持糖尿病病人的日常生 活品質，同時也能降低醫療保健的支出。隨著糖尿病患者人口的增加 與罹病時間的延長，糖尿病相關併發症的發生必然會持續成長， Jiang 等(1998)研究顯示約有 80％糖尿病病患至少合併一種併發症，因此對 於公共衛生與醫療的負擔亦會日趨沉重。

糖尿病共同照護網與健保給付，中央健康保險局於九十年十一月 推出實施全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫。所謂醫療 給付改善方案或稱論質計酬方案，是一種透過調整支付醫療院所醫療 費用之方式，提供適當誘因，引導醫療服務提供者朝向提供整體性醫 療照護，並以醫療品質及效果為支付費用依據之制度。這種「論質計 酬」給付方式的效果如何，是建立在「疾病管理」是否有效果的基礎 上。糖尿病醫療給付改善方案內容簡介：「共同照護」的概念主要源 自於疾病管理（disease management），疾病管理主要的目的是一個應

用於病人照護協調醫療資源的整合以利於病人進入健康照護系統的 可近性，提昇某種特定照護的效果（effectiveness）及效率（efficiency）， 以達到以最低成本，提供最高品質服務之目標。綜判言之，疾病管理 照護模式優於分項照護模式（component management）它也是一種兼 具改善醫療服務品質與控制成本之照護模式。

為能提供高品質、一致性、專業性、持續性之糖尿病照護服務，

提供糖尿病共同照護的機構需經由各縣市的照護網認證且為全民健 康保險特約醫院與診所，而且看診的醫師需要接受訓練。提供衛教的 營養師與護理人員需接受中華民國糖尿病衛教會的課程後，取得資 格，才能對參加糖尿病共同照護之病患進行護理指導與諮詢，膳食營 養的設計、教育與指導。（中央健保局，2002）。

其計畫目標為

1. 促進以共同照護模式為基礎的糖尿病人疾病管理，提供具效 益的服務項目，並儘可能促使病人有效血糖控制及減少合併 與併發症的發生，鼓勵醫事人員進行糖尿病的預防、診斷與 控 制 流 程 、 自 主 管 理 教 育 （ Diabetes Self-management Education, DSME）。

2. 建立新支付制度，使支付項目與行政院衛生署及美國糖尿病 協會（American Diabetes Association）公布的防治準則相扣 連，並建立品質監控與誘因機制，加強院所配合，共同推動 糖尿病照護網，並提昇糖尿病治療指引遵循率。

3. 建置糖尿病病患之疾病管理資訊系統，結合院所申報資料作 有效運用，以建立疾病管理評估指標。

4. 發展品質報告卡一逐年編制「糖尿病健康護照品質報告 卡」，以提昇對醫療品質之重視。

黃三桂等(2002)「疾病管理對糖尿病醫療資源粍用之影響」之研 究顯示，性別和年齡對糖尿病病患醫療資源粍用之影響並不顯著，從 認證組和非認證統計上顯著之減少，從非認證組用藥費用之增加，診 療費用之減少，住院日數和調整住院總費用的增加和認證組用藥費用 和住院日數之減少，診療費用之增加看出來，事實上，認證組調整後 門診總費用之所以會增加完全是因為診療費用之增加，超過用藥費用 減少所造成。

何維德（90 年）研究以全民健保糖尿病資料庫，自民國 85 年至 民國 88 年門診、急診、住院處方及治療明細檔，診斷代碼中至少有 一個為糖尿病或相關病變者（ICD-9-CM 前三碼為 250，A-code 碼為

181）為研究對象，進行全國糖尿病病人其醫療費用與醫療利用分析，

了解糖尿病病人歷年來使用醫療服務的狀況，並針對自民國 86 年來 起開始實施糖尿病共同照護模式的宜蘭縣，探討該縣市糖尿病病人前 後的醫療利用差異情形。

此研究重要結果如下：

（一） 全國糖尿病病人民國 85 年至 88 年間曾因糖尿病就醫者共 1626397 人，其各項醫療服務利用率為：住院佔 23.68％，門 診佔 95.14％，急診佔 9.82％。

（二） 全國糖尿病病人平均每人每年在各項醫療服務的利用情形分 別為：住院 1.557 次，住院醫療費用為 72449.35 元，住院藥費 佔總住院費用的 17.74％，平均住院日為 17.16 日；門診 7.549 次，門診醫療費用為 9179.69 元，門診藥費佔總門診費用的 66.79％，平均門診給藥日數為 18.25 日；急診 1.306 次，急診 醫療費用為 3922.09 元，急診藥費佔總急診費用的 11.04％，平 均急診給藥日數為 2.75 日。

（三） 全國糖尿病病人的醫療利用分布方面，利用次數以女性居多，

醫療費用則以男性居高。

（四） 全國糖尿病病人的醫療利用次數與醫療費用逐年上升，但在併

發症情形與疾病嚴重度方面並無明顯的改善，且選擇就醫場所 逐年集中在大型醫學中心，而基層診所的醫療利用則明顯下 降。

WHO 將「生活品質」定義成「生活品質是指個人在生活之文化 價值體系中之感受程度，這種感受與個人的目標、期望、標準、關心 方面有關。它包括一個人在生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關 係、個人信念及環境等之方向，姚開屏（2002）」。

1970 年以後，健康相關之生活品質評估受到重視，護理學家也著 重疾病對個人生活之影響層面，以及一般人或各種病患與健康相同之 生活之研究，醫學家以身體的、心理的、情感功能，對疾病之態度、

個人展望及病人日常生活變項來定義生活品質，亦著重個人受疾病影 響生活層面，同時強調健康相關性之生活品質（Health-related quality of life）。雖然生活品質已有很多臨床應用，但目前研究仍偏重於疾病 對生活品質之影響，其他相關因素來探討，包括疾病帶來的身體不適 症狀對病人生活品質之影響。

ADDQOL（Adult of Diabetes Dependent QOL）測量工具的主要目 的是用來測量個人感受到的糖尿病對其生活品質的衝擊（ Bradley, Todd, Gorton, Symonds, Martin & Plowright, 1999）。工具內容的發展是

以當時已有的工具為基礎，加上醫療專業人員的討論及對 12 位糖尿 病人做的訪談。這份測量工具最早發展出來時只有 13 個題目，這 13 個題目包括生理功能、症狀、心理安適、社會安適、角色活動及個人 概念。後來又經修正成為 18 題（Bradly & Speight, 2002），評估 18 個 生活向度。ADDQOL 有相當好的信效度，與一般性健康相關生活品 質表如 SF-36 相比，對糖尿病病人的改變及次團體（如採不同治療方 式）問的不同有較高之敏感度，ADDQOL 目前已被許多研究採用。

個案醫院為提供糖尿病整體醫療照護，民國 86 年成立糖尿病出 院準備服務，民國 88 年成立糖尿病營養門診，民國 91 年 2 月份起申 請中央健保局糖尿病共同照護網計劃，結合新陳代謝科醫師、營養

個案醫院為提供糖尿病整體醫療照護，民國 86 年成立糖尿病出 院準備服務，民國 88 年成立糖尿病營養門診，民國 91 年 2 月份起申 請中央健保局糖尿病共同照護網計劃，結合新陳代謝科醫師、營養