糖尿病

一、糖尿病的定義

根據美國糖尿病學會專家委員會一九九七年報告定義，糖尿病是 由於胰島素分泌或和作用的缺陷，而引起高血糖，產生的一種新陳代 謝疾病。其主要的臨床症狀為多尿、善渴、多吃，體重減輕，視力模 糊，容易感染等。糖尿病嚴重的急性合併症有酮酸血症和非酮酸性高 滲透壓症等。由於長期的高血糖，使得組織蛋白和大分子物質受到醣 化，或由於長期的高血糖，產生過量的多聚合（polyol）化合物均會 使一些器官受損，尤其是眼睛、腎臟、神經，心臟和血管，導致其機 能障礙甚至衰竭。

二、糖尿病的診斷標準

糖尿病是一種多重原因的疾病，雖然臨床表徵均以高血糖為主，

但致病原因各異。目前糖尿病的診斷仍以血糖測定值為依據。在 1979 年以前世界各國糖尿病專家對糖尿病診斷的標準意見相當分歧，對於 糖尿病的流行病學調查出現相當大的差異。直到 1979 年美國國家糖

尿病資料組（National Diabetes Data Group ; NDDG）提出糖尿病診斷 標準和分類後，各國逐漸有共識並以此標準作為診斷糖尿病的依據，

隔年世界衛生組織（World Health Organization ; WHO）也以 NDDG 診斷標準和分類為主，只是 WHO 診斷標準較為寬鬆，其兩者診斷標 準如表 2-1-1：

表 2-1-1 糖尿病的診斷標準

NDDG 診斷標準 WHO 診斷標準 1.典型糖尿病症狀，任

何時間血漿血糖值

≧200mg/dL ≧200mg/dL

2.空腹血漿血糖值 ≧140 mg/dL ≧140 mg/dL

3.口服葡萄糖試驗

（Oral Glucose Tolerance Test ， OGTT）

2 小時血糖≧200mg/dL，

同時必須 30、60 或 90 分，此一血糖≧200mg/dL

只要 2 小時血糖≧

200mg/dL 即可

三、糖尿病的分類

世界衛生組織於 1980 年發佈了糖尿病的分類方法，完全採用 NDDG 的分類方法，但到了 1985 年，世衛生組織另外增添一個新的 糖尿病類別，及營養失調性糖尿病（Malnutrition-related diabetes mellitus ，MRDM）。

（一）第一型糖尿病（Type １ diabetes）：由於貝他細胞（ß cell）的 破壞，導致胰島素絕對缺乏，通常在 30 歲以前發生，所有病 人皆須依胰島素控制病情。

（二）第二型糖尿病（Type ２ diabetes）：初期為胰島素有阻抗性，

後期為胰島素分泌不足，通常在 40 歲以後發生，20-30％病人 須胰島素協助控制病情。

（三）其他特異型：成人糖尿病患中，至多 2％是由胰臟疾病（急

、慢性胰臟炎、胰臟癌等）內分泌疾病（如庫新氏症候群、肢端肥大 症、留鹽激素瘤等）及藥物（如利尿劑、避孕丸、類固醇等）等引發 的高血糖狀態，但因符合現行糖尿病診斷標準，於是被歸類為其他類 糖尿病。

（四）妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）：臨床症狀 為女性懷孕後有葡萄糖代謝異常的現象，原來已罹患糖尿病的

孕婦不列入此型，必須產後 6 個月重新診斷界定，據估計約有 3％的孕婦會罹患妊娠型糖尿病，而在不同族群流行情況亦有 不同，大部分的病人是無任何症狀。

四、糖尿病的併發症

糖尿病為一種慢性不可逆的疾病並且併發症種類繁多，可遍及全 身，但其本身致死率並不高，其死亡原因主要由併發症所造成。所以 在疾病控制上，避免糖尿病併發症的產生與惡化就十分重要。糖尿病 的併發症可分為急性併發症與慢性併發症：

（一）糖尿病的急性併發症（蔡文惠，1999）：

主要有以下四種

1. 糖尿病酮酸症（diabetic ketoacidosis ，簡稱 DKA）

2. 高滲透壓高血糖非酮酸性症候群（hypersmolar hyperglycemic nonketotic syndrome，簡稱 HHNK）

3. 低血糖（hypoglycemia）

4. 乳酸中毒（lactic acidosis）

（二）糖尿病病變及慢性併發症（美國疾病管制局，1995）：

1. 心臟疾病：據美國疾病管制統計，糖尿病病人比一般人多 2-4

倍的機率易患有心血管疾病；且在糖尿病相關死亡中有 75％肇 因於心血管疾病；而中年的糖尿病病人其死亡率是未患有糖尿 病中年人的 2 倍。

2. 中風：糖尿病病人中風的機率是一般人的 2.5 倍。

3. 高血壓：有 60％至 65％的糖尿病人是高血壓所引起的。

4. 視盲：糖尿病是造成美國 20 歲至 74 歲成年人視盲的主要原 因；每年約有 12, 000 到 24, 000 的視盲是由於糖尿病視網膜 病變所造成的。

5. 腎臟病變：有 36％的末期腎病變病人為糖尿病的併發症。

6. 視經系統病變：約 60％到 70％的糖尿病病人具有輕微至嚴重 不等的神經系統病變（手或足部的感覺神經損害、遲緩性胃排 空、腕隧道症候群、末稍神經系統病變）；嚴重的糖尿病神經病 變更是造成下肢潰瘍的主因。

7. 糖尿病足：在 1989 至 1992 年間，美國有半數的下肢潰瘍病人 患有糖尿病。

8. 牙齒疾病：研究顯示造成牙齒脫落的齒根膜疾病，有相當大的 比率發生在患有嚴重糖尿病的病人。其中有 30％的 19 歲以上 的 IDDM 病人併有牙周病變，且比一般人高 2.6 倍的機會。

周碧瑟、董道興、李佳琳等（ 2002）糖尿病患者的併發症主要可 分為大血管（ macrovascular）病變（例如心臟管疾病）、小血管

（ microvascular）病變（例如視網膜病變（retinopathy）、腎臟病變

（nephropathy））、以及末梢神經病變（neuropathy）。以下分別介紹其 流行病學現況：

（一）大血管病變

糖尿病相關大血管併發症，主要有週邊血管疾病（ PVD）、腦血管 疾病（CVD）以及冠狀重脈心臟病（CHD），其中心血管病變是第２ 型糖尿病最常見的大血管併發症，至少有 66％的糖尿病患者死於心血 管病變 Panzram(1987)。此外，糖尿病患者得到心血管疾病的機會是 非糖尿病的 2~5 倍。以台灣地區而言，糖尿病在 2000 年之十大死因 中排名第 5 位，僅次於惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病以及事故傷 害。而與糖尿病併發症相關的疾病，如腦血管疾病、心臟疾病亦是相 當重要的死因。糖尿病及其相關疾病所造成的死亡，儼然已經成為台 灣公共衛生重要課題之一。

國內關於糖尿病心臟病併發症的研究並不多。其中 Fucc 等(1993) 在 1985~86 年於台北及桃園地區所進行 4 年糖尿病追蹤研究顯示，大 血管病變在糖尿病患與非糖尿病患者的盛行率，分別為 20.0％與 12.9

％，糖尿病患者有明顯較高的大血管病變盛行率。在糖尿病患者中，

15％有局部缺血心臟病（ischemic heart disease），1.7％有腿部血管病 變（leg vessel disease），2.5％為中風（ stroke）；而在非糖尿病患者中，

局部缺血心臟病、腿部血管病變、中風的盛行率分別為 11.5％、0.2

％、1.2％，糖尿病患者的局部缺血心臟病、腿部血管病變和中風的盛 行率顯著高於非糖尿病患者。1979 台北榮民總醫院針對 161 名第２型 糖尿病死亡病例進行分析，結果顯示糖尿病患發生大血管病變的比例 為 40.4％，死於大血管病變則為 42.8％。而在 Chuang 等(2001)所組 成的 DIABCARE STUDY GROUP，於 1998 年對台灣地區糖尿病管理 現況進行評估研究，在平均得病時間 10.3（±7.3）年的 2,446 位糖尿 病患者中，第２型糖尿病患者合併心肌梗塞與中風的比例分別為 4％

與 6％。

（二）小血管病變

1. 糖尿病視網膜病變流行病學

近年來有許多研究針對糖尿病視網膜病變探討盛行率及發生率，

然而因研究對象、地區別、以及診斷方式的差異而有結果上的不同。

在盛行率部分，以國際研究而言，Klein(1984)等於 Wisconsin 的研究 中發現在 1370 名糖尿病患者中得病時間小於 5 年者視網膜病變盛行 率為 28.8％，增殖期視網膜病變則為 2.0％；而得病期間超過 15 年者 視網膜病變為 77.8％，增殖期視網膜病變則為 15.5％。其餘相關研究

則顯示視網膜病變盛行率大約在 5％~47％之間 Dowse 等(1998)；增殖 期視網膜病變盛行率則在 0.3％~22％之間。在發生率方面，Chard 等 (1974)的研究中指出新診斷的糖尿病病人在 5 年後視網膜病變發生率 為 10％、10 年為 25％、15 年為 50％、到了 25 年則為 90％；Tudor 等(1998)發現在追蹤 224 名糖尿病病人 4 年後，視網膜病變累積發生 率為 22.5％；Cohen 等(1998)以臨床資料為基礎，經過 4 年的追蹤之 後，有 10％的糖尿病病人會發生視網膜病變； Klein 等 (1984)在 Wisconsin 的研究中顯示經過 4 年的追蹤，注射胰島素的糖尿病人其 視網膜病變的發生率為 47.4％，未注射的病人發生率則為 34.4％，不 過由於追蹤時間不同因此結果有所差異，此外，Eastman 等(1997)針 對美國數個社區型糖尿病併發症的研究結果，利用馬可夫鍊模式及蒙 地卡羅模擬（Monte Carol simulation）預測顯示，79％的糖尿病患者 會發生非增殖期視網膜病變（ nonproliferative diabetic retinopathy）、19

％發生增殖期視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy）、19％會 發生失明。

就國內現況而言，研究發現最近診斷糖尿病患者合併視網膜病變 盛行率在 25％~30％之間，應用不需散瞳眼底攝影術在門診進行篩檢 顯示視網膜病變盛行率為 16.3％(陳國群，1997)，而針對糖尿病視網 膜病變進行的社區性研究（community-based study）並不多，其中

Chang 等(1990)研究指出糖尿病已知個案及新診斷個案其糖尿病視網 膜病變盛行率分別為 45.2％及 28.3％。Chen 等(1992)針對台灣地區 40 歲以上糖尿病民眾的調查中顯示，糖尿病視網膜病變的盛行率為 35.0％，增殖期視網膜病變則為 2.2％。而周碧瑟等(2002)於 1996~97 年針對金城鎮糖尿病患者進行眼科篩檢，發現糖尿病視網膜病變盛行 率為 15.2％，增殖期視網膜病變則為 0.8％。此外，Jiang 等(1998)利 用以醫院為基礎（hospital-based）之研究發現，糖尿病視網膜病變盛 行率為 42.4％。在發生率的估計方面，Chen 等(1992)指出經過 4 年的 追蹤後，視網膜病變的累積發生率為 19.2％，背景期視網膜病變及前 殖期視網膜病變發生惡化轉移的比率則為 30％。

2. 糖尿病腎臟病變流行病學

糖 尿 病 腎 臟 病 變 已 是 造 成 歐 美 地 區 末 期 腎 病 的 主 要 原 因 Held(1990)，Viverti(1992)，大約佔全部病患的 30％(U.S. Renal Data System , 1989)。在美國，糖尿病患者中大約有 5％是第１型糖尿病，

其中有 30~40％會進展到尿毒階段；而第２型糖尿病患者中也有 5％

會進展到尿毒階段；以死亡率來看，第１型糖尿病患者有 35~45％會 發生腎病變，若第１型糖尿病患者未出現腎病變者其死亡率與無糖尿 病者相同(Andersen , 1983)。此外，相關研究也指出第２型糖尿病患者 有 5％會死於腎衰竭，第１型糖尿病患者則有 50％會死於腎衰竭。再

依組織學之判斷，第２型糖尿病患者有 50％在組織學上是有腎臟病 變，但在未發生尿毒之前就因心血管疾病而亡。第２型糖尿病患者之

依組織學之判斷，第２型糖尿病患者有 50％在組織學上是有腎臟病 變，但在未發生尿毒之前就因心血管疾病而亡。第２型糖尿病患者之