糖尿病共同照護疾病管理對生活品質及醫療利用影響之研究─以某區域教學醫院為例; A Study on the Impact of the Diabetes Mellitus Disease Management on Quality of life and Utilization of Health Services - An Example of a Regional Teaching Hospital

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-312. 糖尿病共同照護疾病管理對生活品質及醫療利用影響之研究— 以某區域教學醫院為例 A Study on the Impact of the Diabetes Mellitus Disease Management on Quality of life and Utilization of Health Services - An Example of a Regional Teaching Hospital. 指導教授：郝宏恕博士研究生：李玉 ?. 撰. 中華民國九十三年六月.

(2) 致謝在研究所學習生涯，除知識的獲得，培養創造思考能力，訓練問題解決能力，提昇學術論文撰寫，文獻資料之蒐集、整理、分析與歸納的能力，亦開拓我在醫管領域的視野，雖然艱辛，但他豐富了我的人生，使我更充實更有自信，以滿懷感恩的心感謝我的指導教授，研究所每位老師的教導，同學相互砥礪，於最需要時伸出援手，解決疑惑，長官、同事的鼓勵與支持，使我堅持到最後時刻，所有感動點滴在心。本論文的完成，感謝郝宏恕博士，於一年前即開始規劃我的論文進度，執行過程中雖更換題目，而影響進度，但他仍不斷的鼓勵，敦敦教誨，從論文的選題、文獻探討、研究架構、研究方法等，均不厭其煩的教導，每個學習過程都給我極大的思考、啟發與引導。口試委員李孟智教授、王俊文主任、林妍如博士，精闢的見解對每一個細節與邏輯上提出建議與指導，使本論文內容更臻充實與完整，再此由衷的謹致謝意。感謝長官支持，吳聖良博士在統計方法與軟體的指導，糖尿病共同照護網團隊李淑貞、陳冬蓮護理師、趙振順主任等分享糖尿病疾病管理專業之經驗及看法，張素華小姐之問卷訪談。總之，要感謝的人太多太多，最後以感恩的心表達誠摯的謝意。. 2.

(3) 摘要研究目的︰比較參與糖尿病疾病管理滿一年完成初診、複診兩次及年度複診之個案與未參與糖尿病疾病管理病患在生活品質之影響上與醫療利用上是否有顯著差異。研究方法︰有無參加糖尿病疾病管理之病患於門診就診時，採立意抽樣，面對面問卷訪談各 250 人，及資料庫分析 92 年一年間醫療利用情形。研究結果︰一、糖尿病對疾病管理生活品質之影響：有參加照護網比未參加照護網之病患因衛教對生活品質有較正確的認知，亦表示糖尿病對其生活品質負面影響較大。二、有參加疾病管理之病患醫療服務利用每人一年平均除住院費用低於未參加疾病管理外，其他門診、急診、住院次數、住院人日、門診費用均高於未參加疾病管理組，且於統計上有顯著差異。結論：本研究顯示有無參加糖尿病疾病管理對糖尿病生活品質影響及醫療利用均有顯著差異，有參加疾病管理醫療利用每人一年平均除住院費用外，其他各項均高於未參加疾病管理組，但有參加疾病管理組對生活品質有較正確認知，表示其負面影響較大，有無參加疾病管理對糖尿病生活品質項目加權負面影響分數最高為性生活，占第一順位，代表性生活對糖尿病生活品質負面影響最大，可針對此進一步探討，以便在擬定治療計畫時做更周延考量。建議對有無參加疾病管理對生活品質之影響與糖尿病照護品質改善計畫（DQIP ）與糖尿病治療滿意度問卷調查（DTSQ）進一步研究，找出相關因素，以協助糖尿病患及其家人改善糖尿病帶來長期對生活品質影響與挑戰。關鍵字：糖尿病，糖尿病共同照護網，疾病管理，醫療利用，生活品質。. 3.

(4) ABSTRACT Objectives. To compare whether there was any significant difference in quality of life and medical care utilization between patients who participated one-year Diabetes Share Care Disease Management (DSCDM) program (including first diagnosis, two follow-up diagnoses and one annual final diagnosis) and patients who didn’t participate in the program. Methods. Purposive sampling and face-to-face in-depth interview were used. 250 patients participating in the DSCDM program and 250 patients without participating in the program were selected Respectively and the data concerning the medical utilization in Year 2003 were analyzed. Results. The influence of diabetes (DSCDM) on the patient’s quality of life: Comparing the patients who participated in the DSCDM program with the patients who didn’t participating in the program, the former had better understanding about the disease impact on quality of life and indicated the disease had negative influence on their quality of life. Pertaining to medical utilization, except “annual average inpatient expenditure”, the patients participating in the DSCDM program had more outpatient visits, emergency visits, inpatient visits, inpatient stays and outpatient expenditures than the patients without participating in the DSCDM program. Each result showed statistic significance. Discussion. The findings of this study showed that there were significant differences in quality of life and medical care utilization between the patients who participated in the DSCDM program and the patients who didn’t participate in the program. In general, those who participated in the DSCDM program had higher medical utilization, understood more about diabetes and felt more negative influence from diabetes. With the survey items been weighted, patients indicated “sex life” was negatively affected by diabetes the most. In view of this, further research on how to address these issues need to be conducted in order to enhance the effectiveness of the DSCDM program. The researcher suggested that more study should be carried out to identify the related factors between the DSCDM program and the patient ’s satisfaction from diabetes-related treatments in order to help diabetics and their family cope with the negative impact on quality of life from the disease. Key Words. Diabetes, diabetes shared care network, disease management, medical care utilization, quality of life (QoL). 4.

(5) 目錄摘要… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .I 目錄… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .II 圖表目錄… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .III 第一章. 緒論… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...1. 第一節研究背景及動機… … … … … … … … … … … … … … … … 1 第二節研究目的… … … … … … … … … … … … … … … … … … ...10 第二章. 文獻探討… … … … … … … … … … … … … .… … … … … … … .11. 第一節糖尿病.… … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..11 第二節台灣地區糖尿病流行病學、盛行率與住院率… … … ...26 第三節疾病管理… … … … … … … … … … … … … … … … … … ...35 第四節糖尿病患共同照護模式… … … … … … … … … … … … ...41 第五節醫療服務利用… … … … … … … … … … … … … … … … ...46 第六節糖尿病與生活品質… … … … … … … … … … … … … … ...56 第三章研究設計與方法… … … … … … … … … … … … … … … … … ....81 第一節研究假設… … … … … … … … … … … … … … … … … … ...81 第二節研究架構… … … … … … … … … … … … … … … … … … ...81 第三節研究對象… … … … … … … … … … … … … … … … … … ...83 第四節研究對象及操作定義… … … … … … … … … … .… … … ..83.

(6) 第五節研究工具… … … … … … … … … … … … … … … … … … ..88 第六節資料處理及分析方法… … … … … … … … … … … … … ..91 第四章研究結果… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...92 第一節參加與未參加糖尿病照護網二組控制變項比較分析..92 第二節參加及未參加糖尿病照護網生活品質分析… … … … ..97 第三節有無參加糖尿病照護網醫療利用之差異分析… … … 111 第五章討論… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .121 第一節研究假設考驗… … … … … … … … … … … … … … … … 121 第二節研究結果與文獻之比較… … … … … … … … … … … … 128 第六章結果與建議… … … … … … … … … … … … … … … … … … … .132 第一節結論… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 132 第二節建議… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 135 研究限制… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...137 參考文獻… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...139 英文部分… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 139 中文部分… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...… .146 附錄一『全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫』附錄二醫療利用及生活品質影響研究問卷附錄三個案醫院年度糖尿病照護網檢查及衛教詳細內容. 6.

(7) 圖表目錄圖 2.5.1 第一階段醫療服務利用行為模式… … … … … … … … … .… .48 圖 2.5.2 第二階段醫療服務利用行為模式… … … … … … … … … … ..51 圖 2.5.3 第三階段醫療服務利用行為模式… … … … … … … … … .… .52 圖 2.5.4 第四階段醫療服務利用行為模式… … … … … … … … … .… .53 圖 3.2.1 研究架構… … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… .86 表 2.1.1 糖尿病的診斷標準… … … … … … … … … … … … … … … … ..12 表 4.1.1. 二組控制變項之比較--按類別變. 項… … … … … … … … .....103 表 4.1.2. 二組控制變項之比較--按連續性變. 項… … … … … … … … .104 表 4.2.1 生活品質之分佈（含未填者及不適）… … … … … … … … ...105 表 4.2.2 生活品質之分佈（不含未填者及不適用）… … … … … … … 106 表 4.2.3 生活品質之重要性（含未填者及不適）… … … … … … … ..107 表 4.2.4 生活品質之重要性（不含未填者）… … … … … … … … … ..108 表 4.2.5 生活品質之重要性（不含未填者）加權後… … … … … … ..109 表 4.3.1 生活品質與有無參與糖尿病照護之關係… … … … … … ....110 表 4.3.2 影響有無參與照護網的生活品質之複迴歸分析… … … … 110 表 4.3.3 影響有無參與照護網生活品質多變項迴歸分析… … … … 110. 7.

(8) 表 4.4.1. 92 年因糖尿病或糖尿病相關問題在院外醫院或診所就醫概況… … … … … … … .… … … … … … … ...113. 表 4.4.2 92 年個案醫院及院外醫院或診所醫療利用分析… … … ...114 表 4.4.3 有參加照護網及未參加照護網醫療利用比較… … … … … 115 表 4.4.4 住院次數之複迴歸分析… … … … … … … … … … … … … … 117 表 4.4.5 住院天數之複迴歸分析… … … … … … … … … … … … … … 118 表 4.4.6 住院費用之複迴歸分析… … … … … … … … … … … … … … 118 表 4.4.7 門診次數之複迴歸分析… … … … … … … … … … … … … … 119 表 4.4.8 門診費用之複迴歸分析… … … … … … … … … … … … … … 119 表 4.4.9 急診次數之複迴歸分析… … … … … … … … … … … … … … 120 表 4.4.10 急診費用之複迴歸分析… … … … … … … … … … … … … … 120 表 5.1.1 研究假設考驗結果… … … … … … … … … … … … … … … … 124 表 5.2.1 本研究生活品質項目加權影響分數與文獻之比較… … … 128 表 5.2.2 與文獻糖尿病加權品質影響分數第一到第六順位比較… 129 表 5.2.3 何維德糖尿病醫療利用分析與本研究醫療利用之比較… 130 表 5.2.4 黃三桂等疾病管理對糖尿病患醫療資源耗用之比較… … 131. 8.

(9) 第一章. 緒論. 第一節、研究背景及動機. 根據世界衛生組織資料顯示，世上每年有 320 萬人死於糖尿病，比死於愛滋病的 300 萬人還多，人數是原先認為的 3 倍，而且人數還持續增加，世人將面臨「殺傷力極強的」糖尿病的流行。世界衛生組織和國際糖尿病聯盟警告，目前世上至少有 1 億 7100 萬人罹患糖尿病，到 2030 年人數可能倍增，達 3 億 6600 萬人。世界衛生組織和聯盟宣布在開發中國家發起宣導運動，以對抗糖尿病及其併發症。世界衛生組織助理祕書長凱瑟勤格．卡繆說：「糖尿病是全球公衛的一大威脅，而且正快速加劇，在開發中國家對工作年齡層的人影響最大。」她指出：「在多數的開發中國家，35-64 歲的成人死亡病例中，有十分之一是糖尿病所致，在部分國家，比例高達五分之一。」世界衛生組織指出，目前最新的資料是 2000 年的統計，據估計，每分鐘就有 6 人死於糖尿病或相關疾病，糖尿病往往與肥胖有關，世界衛生組織先前警告，先進國家和開發中國家的肥胖人數正持續增加。糖尿病往往被視為是富有國家的人較易得的病，但在開發中國家，病例正快速增加，未來 25 年，將增加一倍半，以印度為例，將由 3200 萬人劇增到. 1.

(10) 8000 萬人。罹患率高的國家，主要在中東和南亞，據信有四分之一的人是死於糖尿病。糖尿病是體內胰島素失衡所致，會導致心血管疾病，因糖尿病而死的人中約 5 到 8 成都是死於心血管疾病，世界衛生組織指出，糖尿病亦是導致失明、截肢及腎衰竭的主因。（WHO,2004）。. 隨著台灣地區人口結構、飲食及生活型態的改變，糖尿病已成為國人主要的慢性疾病之一，其中第２型糖尿病佔了所有糖尿病患者的 90％以上，自民國 76 年至 90 年，糖尿病始終高居十大死亡原因第五位，至 91 年則提高為十大死亡原因的第四位，僅次於惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病，而且更是十大死亡原因中死亡率增加速度最快的一種疾病（自民國 70 年的 8.98 人/每十萬人口竄升到民國 91 年的 39.26 人/每十萬人口），Tseng 等(2000)根據台灣地區相關社區性流行病學研究顯示，以第２型糖尿病而言，成人盛行率約為 6-12％，40 歲以上民眾盛行率約為 11-13％，而發生率約 1-4％。魏榮男 (2002)1996~2000 年台灣地區糖尿病盛行率與住院率之研究顯示：國人糖尿病盛行率隨著年齡與年代的增加而升高，五年間男女年齡別糖尿病盛行率由 0-9 歲的 0.4-1.2/1000 增加至≧70 歲 129-210/1000。五年間所有年齡的男性標準化盛行率介於 29-37/1000，女性標準化盛行率介於 38-46/1000。男性歷年糖尿病標準化住院率介於 18.6-20.0％，女性糖尿病標準化住院率介於 16.5-17.8％，糖尿病總門診人數從 1996 2.

(11) 年的 657379 人，逐年增加到 2000 年的 892929 人，增幅達 35.8％，糖尿病住院人數男女合計從 1996 年 121310 人增加到 2000 年的 161824 人，增幅 33.40％。此外，就健保的角度來看，糖尿病治療費用的支出在 1998 年佔總支出的 11.5％，而糖尿病病人平均醫療花費是非糖尿病病人的 4.3 倍，糖尿病盛行率及死亡率逐年增加，已成為公共衛生及全民健康保險主要課題，因此早期發現糖尿病並給予適當的治療，不但能減少日後併發症的發生，以維持糖尿病病人的日常生活品質，同時也能降低醫療保健的支出。隨著糖尿病患者人口的增加與罹病時間的延長，糖尿病相關併發症的發生必然會持續成長， Jiang 等(1998)研究顯示約有 80％糖尿病病患至少合併一種併發症，因此對於公共衛生與醫療的負擔亦會日趨沉重。. 糖尿病共同照護網與健保給付，中央健康保險局於九十年十一月推出實施全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫。所謂醫療給付改善方案或稱論質計酬方案，是一種透過調整支付醫療院所醫療費用之方式，提供適當誘因，引導醫療服務提供者朝向提供整體性醫療照護，並以醫療品質及效果為支付費用依據之制度。這種「論質計酬」給付方式的效果如何，是建立在「疾病管理」是否有效果的基礎上。糖尿病醫療給付改善方案內容簡介：「共同照護」的概念主要源自於疾病管理（disease management），疾病管理主要的目的是一個應 3.

(12) 用於病人照護協調醫療資源的整合以利於病人進入健康照護系統的可近性，提昇某種特定照護的效果（effectiveness）及效率（efficiency），以達到以最低成本，提供最高品質服務之目標。綜判言之，疾病管理照護模式優於分項照護模式（component management）它也是一種兼具改善醫療服務品質與控制成本之照護模式。. 為能提供高品質、一致性、專業性、持續性之糖尿病照護服務，提供糖尿病共同照護的機構需經由各縣市的照護網認證且為全民健康保險特約醫院與診所，而且看診的醫師需要接受訓練。提供衛教的營養師與護理人員需接受中華民國糖尿病衛教會的課程後，取得資格，才能對參加糖尿病共同照護之病患進行護理指導與諮詢，膳食營養的設計、教育與指導。（中央健保局，2002）。. 其計畫目標為 1. 促進以共同照護模式為基礎的糖尿病人疾病管理，提供具效益的服務項目，並儘可能促使病人有效血糖控制及減少合併與併發症的發生，鼓勵醫事人員進行糖尿病的預防、診斷與控制流程、自主管理教育（ Diabetes Self-management Education, DSME）。. 4.

(13) 2. 建立新支付制度，使支付項目與行政院衛生署及美國糖尿病協會（American Diabetes Association）公布的防治準則相扣連，並建立品質監控與誘因機制，加強院所配合，共同推動糖尿病照護網，並提昇糖尿病治療指引遵循率。 3. 建置糖尿病病患之疾病管理資訊系統，結合院所申報資料作有效運用，以建立疾病管理評估指標。 4. 發展品質報告卡一逐年編制「糖尿病健康護照品質報告卡」，以提昇對醫療品質之重視。. 黃三桂等(2002)「疾病管理對糖尿病醫療資源粍用之影響」之研究顯示，性別和年齡對糖尿病病患醫療資源粍用之影響並不顯著，從認證組和非認證統計上顯著之減少，從非認證組用藥費用之增加，診療費用之減少，住院日數和調整住院總費用的增加和認證組用藥費用和住院日數之減少，診療費用之增加看出來，事實上，認證組調整後門診總費用之所以會增加完全是因為診療費用之增加，超過用藥費用減少所造成。. 何維德（90 年）研究以全民健保糖尿病資料庫，自民國 85 年至民國 88 年門診、急診、住院處方及治療明細檔，診斷代碼中至少有一個為糖尿病或相關病變者（ICD-9-CM 前三碼為 250，A-code 碼為 5.

(14) 181）為研究對象，進行全國糖尿病病人其醫療費用與醫療利用分析，了解糖尿病病人歷年來使用醫療服務的狀況，並針對自民國 86 年來起開始實施糖尿病共同照護模式的宜蘭縣，探討該縣市糖尿病病人前後的醫療利用差異情形。. 此研究重要結果如下：（一）全國糖尿病病人民國 85 年至 88 年間曾因糖尿病就醫者共 1626397 人，其各項醫療服務利用率為：住院佔 23.68％，門診佔 95.14％，急診佔 9.82％。（二）全國糖尿病病人平均每人每年在各項醫療服務的利用情形分別為：住院 1.557 次，住院醫療費用為 72449.35 元，住院藥費佔總住院費用的 17.74％，平均住院日為 17.16 日；門診 7.549 次，門診醫療費用為 9179.69 元，門診藥費佔總門診費用的 66.79％，平均門診給藥日數為 18.25 日；急診 1.306 次，急診醫療費用為 3922.09 元，急診藥費佔總急診費用的 11.04％，平均急診給藥日數為 2.75 日。（三）全國糖尿病病人的醫療利用分布方面，利用次數以女性居多，醫療費用則以男性居高。. （四）全國糖尿病病人的醫療利用次數與醫療費用逐年上升，但在併 6.

(15) 發症情形與疾病嚴重度方面並無明顯的改善，且選擇就醫場所逐年集中在大型醫學中心，而基層診所的醫療利用則明顯下降。. WHO 將「生活品質」定義成「生活品質是指個人在生活之文化價值體系中之感受程度，這種感受與個人的目標、期望、標準、關心方面有關。它包括一個人在生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信念及環境等之方向，姚開屏（2002）」。 1970 年以後，健康相關之生活品質評估受到重視，護理學家也著重疾病對個人生活之影響層面，以及一般人或各種病患與健康相同之生活之研究，醫學家以身體的、心理的、情感功能，對疾病之態度、個人展望及病人日常生活變項來定義生活品質，亦著重個人受疾病影響生活層面，同時強調健康相關性之生活品質（Health-related quality of life）。雖然生活品質已有很多臨床應用，但目前研究仍偏重於疾病對生活品質之影響，其他相關因素來探討，包括疾病帶來的身體不適症狀對病人生活品質之影響。 ADDQOL（Adult of Diabetes Dependent QOL）測量工具的主要目的是用來測量個人感受到的糖尿病對其生活品質的衝擊（ Bradley, Todd, Gorton, Symonds, Martin & Plowright, 1999）。工具內容的發展是. 7.

(16) 以當時已有的工具為基礎，加上醫療專業人員的討論及對 12 位糖尿病人做的訪談。這份測量工具最早發展出來時只有 13 個題目，這 13 個題目包括生理功能、症狀、心理安適、社會安適、角色活動及個人概念。後來又經修正成為 18 題（Bradly & Speight, 2002），評估 18 個生活向度。ADDQOL 有相當好的信效度，與一般性健康相關生活品質表如 SF-36 相比，對糖尿病病人的改變及次團體（如採不同治療方式）問的不同有較高之敏感度，ADDQOL 目前已被許多研究採用。個案醫院為提供糖尿病整體醫療照護，民國 86 年成立糖尿病出院準備服務，民國 88 年成立糖尿病營養門診，民國 91 年 2 月份起申請中央健保局糖尿病共同照護網計劃，結合新陳代謝科醫師、營養師，及護理師等專業人員力量提供糖尿病病人及家屬全面性的照護，並結合相關資源，使糖尿病病人門診確實發生效果，指導患者學習如何維持健康及解決生活上所面臨的問題，進而改善生活品質，減少合併症。該計劃目標如下：一、建立糖尿病照護登錄資料及追蹤檔案。二、加強糖尿病患對糖尿病護照手冊的認知和使用。三、讓病患更瞭解糖尿病知識，能正確控制血糖及預防急性、慢性併發症。四、促進病患自我照顧意願並協助達到目標進而提升生活品質。 8.

(17) 五、定期舉辦病房及門診團體衛教。六、定期辦理糖尿病防治班暨病友會。。個案醫院九十一年二月至九十三年四月三十日，共同照護網疾病管理滿一年完成初診、複診二次及年度複診之個案計 673 人，為評估經糖尿病共同照護網疾病管理滿一年完成初診、複二次及年度複診之個案及未參加糖尿病共同照護網疾病管理門診、急診、住院醫療利用與糖尿病對糖尿病病患生活品質的影響，以及有無參加共同照護網，影響生活品質向度及每個生活品質項目對糖尿病病人之重要性，以作為評價目前實施全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫及建立糖尿病疾病管理模式之參考，以提昇糖尿病照護品質。. 第二節. 研究目的. 9.

(18) 比較參與糖尿病共同照護網疾病管理滿一年完成初診、複診二次及年度複診之個案與未參與糖尿病共同照護網疾病管理對生活品質之影響與門診、急診、住院醫療利用是否有顯著差異。 1. 比較參加與未參加糖尿病共同照護網疾病管理生活品質之差異。 2. 比較參加與未參加糖尿病共同照護網疾病管理門診、急診、住院次數與住院人日之差異。 3. 比較參加與未參加糖尿病共同照護網疾病管理門診、急診、住院費用之差異。. 10.

(19) 第二章. 文獻探討. 第一節. 糖尿病. 一、糖尿病的定義根據美國糖尿病學會專家委員會一九九七年報告定義，糖尿病是由於胰島素分泌或和作用的缺陷，而引起高血糖，產生的一種新陳代謝疾病。其主要的臨床症狀為多尿、善渴、多吃，體重減輕，視力模糊，容易感染等。糖尿病嚴重的急性合併症有酮酸血症和非酮酸性高滲透壓症等。由於長期的高血糖，使得組織蛋白和大分子物質受到醣化，或由於長期的高血糖，產生過量的多聚合（polyol）化合物均會使一些器官受損，尤其是眼睛、腎臟、神經，心臟和血管，導致其機能障礙甚至衰竭。. 二、糖尿病的診斷標準糖尿病是一種多重原因的疾病，雖然臨床表徵均以高血糖為主，但致病原因各異。目前糖尿病的診斷仍以血糖測定值為依據。在 1979 年以前世界各國糖尿病專家對糖尿病診斷的標準意見相當分歧，對於糖尿病的流行病學調查出現相當大的差異。直到 1979 年美國國家糖 11.

(20) 尿病資料組（National Diabetes Data Group ; NDDG）提出糖尿病診斷標準和分類後，各國逐漸有共識並以此標準作為診斷糖尿病的依據，隔年世界衛生組織（World Health Organization ; WHO）也以 NDDG 診斷標準和分類為主，只是 WHO 診斷標準較為寬鬆，其兩者診斷標準如表 2-1-1：表 2-1-1. 糖尿病的診斷標準 NDDG 診斷標準. 1.典型糖尿病症狀，任 ≧200mg/dL. WHO 診斷標準 ≧200mg/dL. 何時間血漿血糖值 2.空腹血漿血糖值. ≧140 mg/dL. ≧140 mg/dL. 3.口服葡萄糖試驗. 2 小時血糖≧200mg/dL，只要 2 小時血糖≧. （Oral Glucose. 同時必須 30、60 或 90 200mg/dL 即可. Tolerance Test ，. 分，此一血糖≧200mg/dL. OGTT）. 12.

(21) 三、糖尿病的分類世界衛生組織於 1980 年發佈了糖尿病的分類方法，完全採用 NDDG 的分類方法，但到了 1985 年，世衛生組織另外增添一個新的糖尿病類別，及營養失調性糖尿病（Malnutrition-related diabetes mellitus ，MRDM）。（一）第一型糖尿病（Type １ diabetes）：由於貝他細胞（ß cell）的破壞，導致胰島素絕對缺乏，通常在 30 歲以前發生，所有病人皆須依胰島素控制病情。（二）第二型糖尿病（Type ２ diabetes）：初期為胰島素有阻抗性，後期為胰島素分泌不足，通常在 40 歲以後發生，20-30％病人須胰島素協助控制病情。（三）其他特異型：成人糖尿病患中，至多 2％是由胰臟疾病（急、慢性胰臟炎、胰臟癌等）內分泌疾病（如庫新氏症候群、肢端肥大症、留鹽激素瘤等）及藥物（如利尿劑、避孕丸、類固醇等）等引發的高血糖狀態，但因符合現行糖尿病診斷標準，於是被歸類為其他類糖尿病。（四）妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）：臨床症狀為女性懷孕後有葡萄糖代謝異常的現象，原來已罹患糖尿病的. 13.

(22) 孕婦不列入此型，必須產後 6 個月重新診斷界定，據估計約有 3％的孕婦會罹患妊娠型糖尿病，而在不同族群流行情況亦有不同，大部分的病人是無任何症狀。. 四、糖尿病的併發症糖尿病為一種慢性不可逆的疾病並且併發症種類繁多，可遍及全身，但其本身致死率並不高，其死亡原因主要由併發症所造成。所以在疾病控制上，避免糖尿病併發症的產生與惡化就十分重要。糖尿病的併發症可分為急性併發症與慢性併發症：（一）糖尿病的急性併發症（蔡文惠，1999）：主要有以下四種 1. 糖尿病酮酸症（diabetic ketoacidosis，簡稱 DKA） 2. 高滲透壓高血糖非酮酸性症候群（hypersmolar hyperglycemic nonketotic syndrome，簡稱 HHNK） 3. 低血糖（hypoglycemia） 4. 乳酸中毒（lactic acidosis）（二）糖尿病病變及慢性併發症（美國疾病管制局，1995）： 1. 心臟疾病：據美國疾病管制統計，糖尿病病人比一般人多 2-4. 14.

(23) 倍的機率易患有心血管疾病；且在糖尿病相關死亡中有 75％肇因於心血管疾病；而中年的糖尿病病人其死亡率是未患有糖尿病中年人的 2 倍。 2. 中風：糖尿病病人中風的機率是一般人的 2.5 倍。 3. 高血壓：有 60％至 65％的糖尿病人是高血壓所引起的。 4. 視盲：糖尿病是造成美國 20 歲至 74 歲成年人視盲的主要原因；每年約有 12, 000 到 24, 000 的視盲是由於糖尿病視網膜病變所造成的。 5. 腎臟病變：有 36％的末期腎病變病人為糖尿病的併發症。 6. 視經系統病變：約 60％到 70％的糖尿病病人具有輕微至嚴重不等的神經系統病變（手或足部的感覺神經損害、遲緩性胃排空、腕隧道症候群、末稍神經系統病變）；嚴重的糖尿病神經病變更是造成下肢潰瘍的主因。 7. 糖尿病足：在 1989 至 1992 年間，美國有半數的下肢潰瘍病人患有糖尿病。 8. 牙齒疾病：研究顯示造成牙齒脫落的齒根膜疾病，有相當大的比率發生在患有嚴重糖尿病的病人。其中有 30％的 19 歲以上的 IDDM 病人併有牙周病變，且比一般人高 2.6 倍的機會。. 15.

(24) 周碧瑟、董道興、李佳琳等（ 2002）糖尿病患者的併發症主要可分為大血管（ macrovascular）病變（例如心臟管疾病）、小血管（ microvascular）病變（例如視網膜病變（retinopathy）、腎臟病變（nephropathy））、以及末梢神經病變（neuropathy）。以下分別介紹其流行病學現況：（一）大血管病變糖尿病相關大血管併發症，主要有週邊血管疾病（ PVD）、腦血管疾病（CVD）以及冠狀重脈心臟病（CHD），其中心血管病變是第２型糖尿病最常見的大血管併發症，至少有 66％的糖尿病患者死於心血管病變 Panzram(1987)。此外，糖尿病患者得到心血管疾病的機會是非糖尿病的 2~5 倍。以台灣地區而言，糖尿病在 2000 年之十大死因中排名第 5 位，僅次於惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病以及事故傷害。而與糖尿病併發症相關的疾病，如腦血管疾病、心臟疾病亦是相當重要的死因。糖尿病及其相關疾病所造成的死亡，儼然已經成為台灣公共衛生重要課題之一。國內關於糖尿病心臟病併發症的研究並不多。其中 Fucc 等(1993) 在 1985~86 年於台北及桃園地區所進行 4 年糖尿病追蹤研究顯示，大血管病變在糖尿病患與非糖尿病患者的盛行率，分別為 20.0％與 12.9 ％，糖尿病患者有明顯較高的大血管病變盛行率。在糖尿病患者中， 16.

(25) 15％有局部缺血心臟病（ischemic heart disease），1.7％有腿部血管病變（leg vessel disease），2.5％為中風（ stroke）；而在非糖尿病患者中，局部缺血心臟病、腿部血管病變、中風的盛行率分別為 11.5％、0.2 ％、1.2％，糖尿病患者的局部缺血心臟病、腿部血管病變和中風的盛行率顯著高於非糖尿病患者。1979 台北榮民總醫院針對 161 名第２型糖尿病死亡病例進行分析，結果顯示糖尿病患發生大血管病變的比例為 40.4％，死於大血管病變則為 42.8％。而在 Chuang 等(2001)所組成的 DIABCARE STUDY GROUP，於 1998 年對台灣地區糖尿病管理現況進行評估研究，在平均得病時間 10.3（±7.3）年的 2,446 位糖尿病患者中，第２型糖尿病患者合併心肌梗塞與中風的比例分別為 4％與 6％。（二）小血管病變 1. 糖尿病視網膜病變流行病學近年來有許多研究針對糖尿病視網膜病變探討盛行率及發生率，然而因研究對象、地區別、以及診斷方式的差異而有結果上的不同。在盛行率部分，以國際研究而言，Klein(1984)等於 Wisconsin 的研究中發現在 1370 名糖尿病患者中得病時間小於 5 年者視網膜病變盛行率為 28.8％，增殖期視網膜病變則為 2.0％；而得病期間超過 15 年者視網膜病變為 77.8％，增殖期視網膜病變則為 15.5％。其餘相關研究 17.

(26) 則顯示視網膜病變盛行率大約在 5％~47％之間 Dowse 等(1998)；增殖期視網膜病變盛行率則在 0.3％~22％之間。在發生率方面，Chard 等 (1974)的研究中指出新診斷的糖尿病病人在 5 年後視網膜病變發生率為 10％、10 年為 25％、15 年為 50％、到了 25 年則為 90％；Tudor 等(1998)發現在追蹤 224 名糖尿病病人 4 年後，視網膜病變累積發生率為 22.5％；Cohen 等(1998)以臨床資料為基礎，經過 4 年的追蹤之後，有 10％的糖尿病病人會發生視網膜病變； Klein 等 (1984)在 Wisconsin 的研究中顯示經過 4 年的追蹤，注射胰島素的糖尿病人其視網膜病變的發生率為 47.4％，未注射的病人發生率則為 34.4％，不過由於追蹤時間不同因此結果有所差異，此外，Eastman 等(1997)針對美國數個社區型糖尿病併發症的研究結果，利用馬可夫鍊模式及蒙地卡羅模擬（Monte Carol simulation）預測顯示，79％的糖尿病患者會發生非增殖期視網膜病變（ nonproliferative diabetic retinopathy）、19 ％發生增殖期視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy）、19％會發生失明。就國內現況而言，研究發現最近診斷糖尿病患者合併視網膜病變盛行率在 25％~30％之間，應用不需散瞳眼底攝影術在門診進行篩檢顯示視網膜病變盛行率為 16.3％(陳國群，1997)，而針對糖尿病視網膜病變進行的社區性研究（community-based study）並不多，其中 18.

(27) Chang 等(1990)研究指出糖尿病已知個案及新診斷個案其糖尿病視網膜病變盛行率分別為 45.2％及 28.3％。Chen 等(1992)針對台灣地區 40 歲以上糖尿病民眾的調查中顯示，糖尿病視網膜病變的盛行率為 35.0％，增殖期視網膜病變則為 2.2％。而周碧瑟等(2002)於 1996~97 年針對金城鎮糖尿病患者進行眼科篩檢，發現糖尿病視網膜病變盛行率為 15.2％，增殖期視網膜病變則為 0.8％。此外，Jiang 等(1998)利用以醫院為基礎（hospital-based）之研究發現，糖尿病視網膜病變盛行率為 42.4％。在發生率的估計方面，Chen 等(1992)指出經過 4 年的追蹤後，視網膜病變的累積發生率為 19.2％，背景期視網膜病變及前殖期視網膜病變發生惡化轉移的比率則為 30％。 2. 糖尿病腎臟病變流行病學糖尿病腎臟病變已是造成歐美地區末期腎病的主要原因 Held(1990)，Viverti(1992)，大約佔全部病患的 30％(U.S. Renal Data System , 1989)。在美國，糖尿病患者中大約有 5％是第１型糖尿病，其中有 30~40％會進展到尿毒階段；而第２型糖尿病患者中也有 5％會進展到尿毒階段；以死亡率來看，第１型糖尿病患者有 35~45％會發生腎病變，若第１型糖尿病患者未出現腎病變者其死亡率與無糖尿病者相同(Andersen , 1983)。此外，相關研究也指出第２型糖尿病患者有 5％會死於腎衰竭，第１型糖尿病患者則有 50％會死於腎衰竭。再 19.

(28) 依組織學之判斷，第２型糖尿病患者有 50％在組織學上是有腎臟病變，但在未發生尿毒之前就因心血管疾病而亡。第２型糖尿病患者之腎臟病變通常較第１型糖尿病症狀為輕且得病期間（ duration of diabetic nephropathy）較長，若進入臨床期後，則與第１型糖尿病沒有太大差異。以腎臟病變疾病自然史而言，腎臟病人最早出現的異常是微量白蛋白尿，這些病人若無任何治療，其中的 80％每年會以 10~20％進入腎病變期，並伴隨著血壓的升高，若無任何治療，每年病人會損失 2~20 ％的腎絲球過濾率(斐馰，2002)，因此約有 50％的第１型糖尿病合併腎病變者在 10 年後會進入第五期，75％在 20 年之後會進入第五期，對於第２型糖尿病人，若不治療約有 30~40％會入第三階段，這些病人中有 20％會變成第五期的腎病變，所以對於糖尿病病人若不加以治療，則其發生腎病變是可以預見的。. 至於危險因子方面，包括遺傳、年齡、患病時間的長短、血壓、血糖的控制、蛋白質攝取量、膽固醇濃度等均可能為糖尿病腎臟病變的危險因子 Jiang(1998)， Yokoyama(1990)。由於糖尿病患者合併腎臟病變會造成腎臟功能的逐漸喪失，若未能良好控制，則可能造成洗腎，而影響個人及家庭的生活品質及醫療資源的負擔。. 20.

(29) （三）末梢神經病變糖尿病人的神經病變，隨著波及部位的不同，它們的臨床症狀也有差別。臨床上主要可分為神經根病變、單神經病變、多發神經病變、糖尿病肌肉委縮、以及自律神經病變，其中多發性神經病變，為糖尿病人最常見的神經病變，通常以兩腳末梢部份對稱性的發作為特徵，並且以知覺的障礙為主，但是偶而也有運動的障礙。病人常常有酸麻、刺痛、或灼熱的感覺，同時以夜間的症狀比較厲害。雖然常常給病人帶來日常生活的不愉快，但是絕大多數情況，病人都還可以忍受。這種神經病變發生原因不詳，可能和神經的代謝失常有關係，有的則與血液循環的障礙有關係。糖尿病足部病變的成因大部分與其神經病變和週邊血管病變有關，通常第１型糖尿病患者以神經病變為主；而第２型糖尿病患者則是同時具有不同程度的神經病變和血管病變，臨床上兩者的鑑別診斷是很重要的。研究顯示第２型糖尿病神經病變盛行率約為 7％~70％，一般報告都在 30％以上；而第１型糖尿病神經病變盛行率則約為 20％~30％。至於發生率的研究則較少，一般來說第２型糖尿病病人神經病變發生率約為 3.1~6.1/100 人年；而第１型糖尿病病人的神經病變發生率約為 2.8/100 人年。在危險因子方面，糖尿病週邊神經病變的主要危險因子為：年齡、身高、男性、糖尿病罹病期、血糖控制不良、抽菸、 21.

(30) 喝酒、高血壓及潰瘍病史 Jiang 等(1998)。糖尿病的週邊神經病變，由於沒有統一的診斷標準，所以盛行率也隨著研究的方法有差異，較著名的研究之一，為比利時的開業醫師 Pirart 對 4,400 位病患的檢查，糖尿病患罹病一年內的周邊神經病變盛行率為 7％，罹病 25 年時，盛行率則上升至為 50％。雖然糖尿病截肢的危險性是一般人的 15 倍，但是 75％的截肢是可以預防的，有鑑於糖尿病足部病變的重要性和可預防性，世界衛生組織（WHO）也特別強調聖文生宣言（St. Vincent Declaration）：希望透過糖尿病足部照顧團隊的合作，糖尿病的截肢在 5 年內減少一半。在危險因子方面，糖尿病的周邊神經病變和罹病時間長短有密切的關係，罹病時間愈久或病人的年齡愈大，得病機會較高 Jiang(1998) ，Tai，Tsneg 等(1991)，研究顯示血糖控制較差的病患，容易發生神經病變(Chung 等，2001)。而根據糖尿病控制併發症試驗（DCCT）的研究結果顯示，積極治療血糖可以降低 60％的神經病變，所以積極控制血糖是預防與治療的重要策略。事實上神經病變就如其他血管病變一樣，早期是可逆性的功能變化，而後期是不可逆的構造改變，所以嚴格控制血糖是預防與治療的最佳方法。隨著糖尿病患者人口的增加與罹病時間的延長，糖尿病相關併發症的發生必然會持續成長，研究顯示約有 80％的糖尿病患者至少合併 22.

(31) 一種併發症 Jiang 等(1998)，因此對於公共衛生與醫療的負擔亦會日趨沉重。良好的血糖控制與延緩疾病的進展，在國外諸多研究均顯示為糖尿病控制的重要工作。在了解相關糖尿病流行現況之後，下一步的重要工作即是如何將健康管理的概念推廣至一般民眾，並配合醫師、護理師、營養師等醫療團隊專業人員的衛生教育，如此雙管齊下，才不致使糖尿病患者只是被動的接受醫療服務，而是更主動的關心自己的健康。減少糖尿病併發症的發生，不但維持了患者及其家人的生活品質，也控制了醫療費用的大量支出，相關的篩檢或保健政策的推動，是值得衛生單位及醫療院所深思的。黃尚志（2003）「慢性腎病與貧血、心臟血管疾病」隨糖尿病腎病變進行，病人腎絲球濾過量（GFR）由增加轉為減少，漸漸出貧血現象，一般屬於正常紅血球大小之貧血，發生貧血之機轉最主要的是腎臟實質受破壞無法產生足夠的紅血球生成素（ EPO）。不只是糖尿病腎病變引起之腎衰竭，所有之慢性腎臟疾病病程中常出現貧血現象並造成不良後果，而貧血的發生與程度隨 GFR 的降低而增加，因此當病患之 GFR<60Ml/min/1.73 m2 時即應檢查及評估有無貧血並積極治療。心臟血管疾病是腎衰竭病患最主要死因，糖尿病腎病變患有較高的危險性合併其他糖尿病之併發症，包括心臟血管疾病、冠狀動脈、 23.

(32) 腦血管、周邊血管、心衰竭。與一般慢性腎臟疾病病患相同，病患易有心臟血管疾病之合併症，而糖尿病患更比非糖尿病之危險性高，應視為高危險族群並依準則進行預防、偵測、評估及治療。基本上糖尿病腎病變病患會有兩類罹患心臟血管疾病的危險因子，傳統危險因子包括老年、男性、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、糖尿病、吸煙、缺乏運動、停經婦女、心臟血管疾病家族史等，而慢性腎衰竭之危險因子包括原發病、GFR 降低、白蛋白尿、腎素-血管張力素系統活性、體液過多、血脂異常、高胱胺酸血症、貧血、鈣磷代謝異常、細胞外液過多及電解質異常、氧化壓力、發炎、營養不良、致血栓因子（fibrinogen 等）、睡眠異常等。除了各種預防措施與特別之藥物治療外，以血管張力素轉化? 抑制劑（ACEI）或第二型血管張力素受體阻斷劑（ARB）及嚴格控制血壓將可預防或延遲腎衰竭及心臟血管疾病造成之重大不良預後。蕭淑華、吳達仁（2003）：在糖尿病分類上，1997 年美國糖尿病學會把非胰島素依賴型糖尿病稱為第２型糖尿病。第２型糖尿病是最常見的代謝疾病，病態生理學上以胰島功能不足致胰島素相對性缺乏和周邊組織之對胰島素抗性（Insulin resistance）為特徵。醫療科技隨著社會文明的進步日新月異，第２型糖尿病的罹患率反是有增無減，而它引起的急慢性併發症及死亡率，更對世界各國的醫療資源形成極 24.

(33) 大的負擔。實證醫學對藥物治療效果之肯定：長達二十年的英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）於 1998 年作出結論：第２型糖尿病患者，若單以飲食控制，九年後只有 9％的病患達到糖化血色素 HbAlc<7％的標準，但若僅用單種藥物治療，如胰島素或磺胺尿素劑滿九年後約分別有 28％與 24％的患者能達到 HbAlc<7％，然而隨著患病時間拉長，未能理想控制病例持續增加。口服抗高血糖劑的正確給藥時機應在患者接受飲食、運動等非藥物療法後，仍無法控制血糖或解除症狀時，才開始投藥。對於肥胖型的第２型糖尿病患，Metformin 不失為一良好的選擇。對於服用磺胺尿素劑的患者，即使在低劑量下也潛在有造成低血糖症的危險症。最近幾種新藥包括α-glucosidase 抑制劑與胰島素激敏劑；前者可有效改善來自醣類食物對飯後血糖的影響，後者可提高 Insulin 的敏感性，降低胰島素抗性。多種藥物療法的使用更提供第２型糖尿病患全方位治療，減少續發性失效的發生；並進構減少併發症的產生，提供長期的治療效益。五、糖尿病患者的衛生教育如何有效減少糖尿病患者日後產生併發症，除了透過定期檢查之外，若能增進民眾衛生教育知識使其平日就注意血糖控制，對糖尿病 25.

(34) 患者照護而言亦是不可忽視的一環。至於在衛生教育的效果方面， Chuang 等(2001)以社區為基礎，針對 260 名第２型糖尿病，進行衛生教育介入性實驗發現，在兩年的追蹤期間，接受積極衛生教育的糖尿病患者能有效控制血糖及體重。此外，Andersen(1983)則是透過多中心前瞻性研究（ multi-center prospective study）發現，接受積極的衛生教育能有效改善自我照護技巧，並降低血糖及血壓。因此若能在社區中推動整合性（integrated）的衛生教育措施，再配合臨床治療，應較能給予糖尿病患者更完整的照護。. 第二節. 台灣地區糖尿病流行病學、盛行率與住院率. 周碧瑟、董道興、李佳琳等(2002)糖尿病（Diabetes Mellitus）主要可區分為第１型糖尿病（Type １diabetes）及第２型糖尿病（Type ２ diabetes）。由於盛行率的逐年增加，糖尿病已成為現階段主要的公共衛生課題。據估計全世界糖尿病病人數至 2025 年上升至 3 億人（5.4 ％）。由於糖尿病患者常會伴隨併發症，包括大血管病變（如心臟血管疾病）、小血管病變（如視網膜病變、腎病變）及末梢神經病變，若不能有效控制血糖，以小血管病變而言，將會導致失明或末期腎病變，而末梢神經病變則將導致截肢等嚴重後遺症。. 26.

(35) 從實證醫學（ evidence-based medicine）的角度，討論目前台灣地區糖尿病及其併發症相關流行病學現況，希望藉由相關的文獻探討，以提供更多公共衛生訊息，並作為衛生機關日後建立相關篩檢及保健政策的參考，以便做好糖尿病病人之健康管理工作。在邁入 21 世紀的同時，糖尿病（Diabetes Mellitus，簡稱 DM）已成為國人主要的慢性病之一，其中第２型糖尿病佔了所有糖尿病患者的 90％以上(蔡世澤， 2000)。根據台灣地區相關社區性流行病學研究顯示，以第２型糖尿病而言，成人盛行率約為 6~12％ Chou 等 (2001)，而發生率則為 1~4％Tseng 等(2000)。站在流行病學三段五級的觀念如果未能透過有效的篩檢，許多民眾在未被診斷的情況下，容易造成相關併發症（complications）的發生。. 此外，就健保的角度來看，糖尿病治療費用的支出在 1998 年佔總支出的 11.5％，而糖尿病病人平均的醫療花費是非糖尿病病人的 4.3 倍，與其他先進國家相比亦相當類似 Chen,Lin(2001)。因此早期發現糖尿病並給予適當的治療，不但能減少日後併發症的發生，以維持糖尿病病人的日常生活品質，同時也能降低醫療保健的支出。. （一）第１型糖尿病流行病學第１型糖尿病（Type １ diabetes ）又稱胰島素依賴型糖尿病 27.

(36) （ IDDM），主要是由於慢性自體免疫失調（ chronic autoimmune disorder）而造成β細胞受到破壞，包括環境因子以及遣傳因子都會影響疾病的發生，因此第１型糖尿病被歸類為多因子疾病（multi-factorial）。相關的流行病學調查中顯示，第１型糖尿病的年發生率在 1.7~45（每十萬人口）Tuomilehto 等(1999)，而在台灣地區據估計年發生率並不高，約為 1.5（每十萬人口）Chuang(2000)。（二）第２型糖尿病流行病學第２型糖尿病（Type ２ diabetes）亦稱非胰島素依賴型糖尿病（ NIDDM），大部分患者在早期均屬於臨床症候前期（preclinical phase），並不容易加以診斷。WHO 依盛行率（prevalence），將糖尿病分為低盛行（< 3％）、中盛行（3~10％）、高盛行（11~20％）、極高盛行（> 20％）等四類來描述各地區糖尿病的流行現況，均發現糖尿病在世界各地有逐漸上昇的趨勢。據估計在 1995 年全世界糖尿病病人數為 1 億 3 千 5 百萬人（4.0％），至 2005 年則將上升至 3 億人（5.4％）King(1995)。由台灣地區相關第２型糖尿病流行病學調查中可知，在 1998 年針對 25 家大型醫院調查發現，有 97.1％糖尿病病人屬於第２型糖尿病 (蔡世澤，2000)。整體而言，利用糖尿病病史、空腹血漿糖及葡萄糖耐性試驗進行篩檢顯示，台灣地區 40 歲以上民眾糖尿病盛行率約為 28.

(37) 11~13％，而 20 歲以上成年人盛行率則在 5~9％之間。在發生率方面，Tai 等(1992)針對台北市 40 歲以上民眾進行世代研究發現，糖尿病四年累積發生率為 5.2％，且相對危險性（relative risk）隨著 BMI 的增加而增加。此外，CHOP 等(1998)，Chou , Lia 等 (1994)針對金城地區 30歲以上高危險群（100mg/dl≦FPG≦140mg/dl）民眾利用葡萄糖耐性試驗（75 g OGTT）發現糖尿病年發生率為 4.1 ％（95％CI:2.3-5.9％），而主要的危險因子則包括空腹及 2 小時血糖值、BMI 及高尿酸血症。Wang 等(1997)在竹東及朴子針對 35~74 歲共 2,190 人追蹤 3.3 年，糖尿病粗發生率在男性為 9.8‰ （ 95％ CI:6.2-13.4‰ ）、女性則為 9.0‰ （95％CI:5.1-12.1‰ ），主要預測因子包括肥胖、高胰島素症（hyperinsulinemia）。在死亡率的探討方面，糖尿病現階段為全台灣地區十大死因第五位。根據 Lin 等(1992)估計，年齡別死亡率經調整後在 1960 年為 3.7 人（每十萬人口），到了 1988 年則為 23.3 人（每十萬人口），在 30 年間上升了 6.3 倍。另一方面，相較於 1960 年糖尿病死亡比例佔全死亡數的 0.27％，到 1998 年則上升至 6.18％Tseng 等(2000)。. （三）糖尿病醫療支出從糖尿病醫療支出層面來看，以中央健保局 1997 年 7 月至 1998. 29.

(38) 年 6 月的給付資料加以分析，結果顯示在 1998 年糖尿病患者照護人數佔所有被保險來的 2.62％，而門診病人中有 6.2％為糖尿病，每年住院總天數糖尿病病人則佔了 25％。不過值得注意的是，門診病人就醫次數只有住院病人的 1/4，而 3/4 的糖尿病病人更是因併發症而就醫。此外，台灣地區糖尿病病人一年的健保醫療總支出佔當年全國醫療總支出的 11.5％，每位糖尿病病人的健保醫療花費是無糖尿病者的 4.3 倍(Lin 等，2001)。因此，為醫療資源能做最有效的利用，必須利用早期發現醫療服務（如眼底檢查、尿蛋白檢查及神經學檢查）來預防糖尿病併發症。. 魏榮男等(2002)估計台灣地區 1996~2000 年糖尿病盛行率與住院率，並比較年齡別和性別的年代趨勢。糖尿病是目前最普遍的慢性病之一，罹患糖尿病人口逐年不斷增加，西元 1997 年全球估計有一億二千四百萬人口罹患糖尿病（97％屬於非胰島素依賴型糖尿病），至西元 2010 年，估計將達到 2 億 2 千 1 百萬人，其中將以亞、非洲增加最為快速 Amos(1997)。無論是第１型（或稱胰島素依賴型）或第２型（或稱非胰島素依賴型）糖尿病的發生率或盛行率，不同國家、地區與種族都有很大的差異，北歐國家是第１型糖尿病發生率較高的地區，芬蘭第１型糖尿病年發生率高達 45/105Tuomilehro 等(1999)，. 30.

(39) 台灣的年發生率約 1.5/105，亞太地區的韓國、日本、新加坡的華人與中國大陸第１型糖尿病的年發生率也都在 3/105Karvonen(2000)，Lee 等(1998)以下。第２型糖尿病的發生率最高的種族是美國亞歷桑那州的 Pima 印地安人，其 35 歲以上成人的盛行率約 40~50 ％ Knowler(1978)，10~14 歲小孩盛行率高達 22.3/1000。台灣埔里、朴子、第東等地 30~80歲成人糖尿病年發生率約 10/1000Zimmer(1992)&Park 等(1995)左右，台南市 20 歲以上的糖尿病盛行率約 10％左右 Lu 等 (1998)。糖尿病盛行率的計算，是依據性別、年齡別的糖尿病人口數除以當年性別、年齡別的年中人口數；標準化盛行率是以台灣地區 2000 年的男女合計年中人口作為標準人口計算。糖尿病住院率是依據性別、年齡別的糖尿病住院人口數除以當年相同性別、年齡別的糖尿病人口數。標準化住院率與標準化住院盛行率，是以台灣地區 2000 年的男女合計糖尿病人口作為標準人口，年代間的趨勢檢定是以線性迴歸方法分析。糖尿病總門診人數從 1996 年的 657,379 人，逐年增加到 2000 年的 892,929 人，增幅達 35.8％，糖尿病住院人數，男女合計從 1996 年的 121,310 人增加到 2000 年的 161,824 人，增幅 33.4％。各年齡別的糖尿病盛行率，隨著年齡的增加而升高。男性由 <10 歲的 31.

(40) 0.4-1.2/1000 增加到 30~39 歲的 10.1-13.5/1000， 60 歲以上則超過 118/1000；粗總盛行率自 1996（ 26.9/1000）逐年上升至 2000 年（36.2/1000）。女性各年齡別的糖尿病盛行率與各年代間糖尿病盛行率趨勢與男性類似，但每個年代的粗盛行率都比男性高 8/1000 左右。男女性的標準化糖尿病總盛行率自 1996 年起，隨年代緩步上升，至 1999 年後則趨於緩和（p 值— 男性 0.03、女性 0.06），分別介於 29/1000-37/1000 和 38/1000-46/1000。每個年代的標準化盛行率，女性都比男性高。糖尿病住院率的年齡分佈呈 V 形，男性以 10~19 歲最低，介於 6.1％到 9.6％，之後的住院率則隨齡增加而升高，60 歲以上的住院率已經達 20％左右。女性各年齡別的糖尿病住院率趨勢與男性類似，但大多比男性低，最低的年齡層是 20~29 歲，介於 4.0~7.1％之間，每年的粗總住院率都比男性的低 2.0％左右。歷年標準化糖尿病住院率呈現平緩 V 形，男性自 1996 年的 20.0％緩降至 1998 年的 18.6％，再升至 2000 年的 19.4％，女性趨勢亦然，從 17.8％降至 16.5％再升至 17.0％。以住院人次計算的標準化糖尿病住院盛行率也有類似的年代趨勢，男性分別從 30.3％降到 29.3％（1997 年）再升至 31.8％，女性則由 26.8％降到 25.6％再升至 27.6％之間。糖尿病盛行率在開發中國家約為總人口 2~5％，在已開發國家約 32.

(41) 3~7％。由中央健保局資料分析，1998 年台灣總人口盛行率約 4％（男性約 3.5％、女性約 4.5％），40 歲以上的糖尿病平均粗盛行率約 10％，與南韓 1995 年的 9.6％（40~64 歲）Pan 等(1997)，新加坡的華人 7.8 ％（1992 年，18~69 歲）Tan 等(1999)、日本（1998 年 45~75 歲，男性 12.6％，女性 8.6％）相近 Takahashiy 等(2000)；高於中國大陸的 2.5％（25~64 歲(Panx 等，1997)）。台灣地區從 1996 年到 2000 年糖尿病就診人數增加 35.8％，男女性的粗盛行率分別增加 34.6％與 28.6 ％，主要增加的糖尿病人口年齡層分布，是在 40 歲以上(Mokdad 等， 2000)，目前台灣糖尿病盛行率的提高，人口老化是因素之一。美國從 1990 年至 1998 年，糖尿病盛行率增加 33％（男女性分別增加 34.2 ％與 32.1％），增加的主要年齡層也在 40 歲以上 Jiang 等(1998)。台灣糖尿病人口 4 年內快速增加的主要原因，也可能與全民健康保險提供廉價的醫療有關（中央全民健康保險 1994 年開辦），促使就醫人口增加，導致健保開辦初期登記的糖尿病人口快速增加，至 1999 年的糖尿病人口與 2000 年相差六千多人，顯示人口老化不能完全解釋 4 年內有 35.8％的糖尿病人口成長率，全民保應是 4 年內糖尿病人口快速增加的主要因素。每年有將近 20％糖尿病患者在一中曾經住院，以住院人次計算的住院盛行率，更高達 30％左右，以 1996 年為參考基準，每年的標準 33.

(42) 化住院率與住院盛行率的變動在 7％以下，顯示台灣糖尿病住院率一直維持穩定的狀態。國外有關糖尿病住院率也都非常高，1987~1989 年芬蘭所有年齡層的糖尿病住院率高達 50.7％Aros 等(1999)；加拿大 70 歲以上糖尿病住院率為 30.8％Moss(1999)，該研究發現與糖尿病住院相關的因子是血糖控制的好壞，與性別、年齡、抽菸、運動、喝酒等因子無關。由於糖尿病沒有症狀的期間長達八年 Kuo 等(1999)，所須許多病人在診斷糖尿病的同時，合併症也已經存在，喪失治療控制的先機。台灣 Jiang 等(1998)年以台大醫院 558 位糖尿病門診病人為對象（齡 61.4±10.0 歲），篩檢各種的糖尿病合併症，發現高達 79.3％的糖尿病患者至少有一種合併症，其中有一半以上是在此篩檢中才診斷出來（58.5％）。所有提早診斷沒有臨床症狀的糖病患者，並有效控制合併發生與嚴重度，與研擬有效的病人血糖控制策略，應是降低糖尿病住院率重要的一環。台灣女性糖尿病盛行率比男性高，但住院率與住院盛行率卻比男性低，加拿大的研究結果 Moss 等(1999)，並沒有發現女性住院率較高的現象。台灣糖尿病的住院率，男女差異較大的年齡層是 20~60 歲，是否因男女對於糖尿病的相關控制行為差異或其它因素所造成，值得進一步探討。 34.

(43) 從五年的全國性資料分析可以看出，台灣地區糖尿病盛行率從 1996 年到 2000 年有明顯的成長，且所有年齡的平均盛行率，女性皆高於男性，但住院率卻相反。就糖尿病人數及住院人數而言，從 1996 至 2000 年間的增幅約為 35％，五間的住院率都維持在 20％左右，如何降低糖尿病住院率，值得進一步探討相關因素。. 第三節. 疾病管理. 管理式照護組織（managed care organizations. MCOs）基本上承受被保險人之直接財務風險，因此 MCOs 必須在組織架構與就醫流程上不斷創新，以影響甚至改變醫事服務提供者與被保險人的行為。管理式照護組織以不同的方式來控制單位醫療照護成本，醫療照護利用之審查，以及協調安排院際之整合醫療照護。MCOs 因論人口計費而負擔醫療服務之財務風險，為提升效率並控制醫療成本，常藉由被保險人之指定醫師作為醫療服務的把關者（gatekeeper），被保險人若需由專科醫師會診，住院及手術，必需事先審查取得核准。而在成本控制方面的創新管理技術就是病案管理（ case management）與疾病管理（disease management）。陸希平、王乃弘、郝宏恕(2003). 35.

(44) 疾病管理的要素與步驟：一、推行疾病管理的成功要素有：了解疾病的病程，了解那些病人可能從疾病管理中獲益，著重於預防與早期發現，藉由教育建立民眾共識，提供整體及連續性的照顧，建立資料庫及善用資訊系統。二、推行中的阻礙有：初期推廣成本提高的壓力，民眾懷疑其品質提高的程度，可能不適當與必要的處置，醫療決策上的爭議，可能妨害醫師的自主權。三、步驟：成員建立共識，有共同的理念與利益目標，排除可能障礙，發展可能策略，對策略加以權衡評估，設定成效評估的準則，持續性的推動，以及設定目標管理的時間表，工作分配及迴饋機制等。四、推動疾病管理所要作的組織再造：包括組織文化的改變（團隊合作，禍福與共及利用資訊）。操作技巧的改進（對民眾強調醫療人員的夥伴關係，共同為健康努力；對民眾問題注重分析與溝通，著重疾病的預防與早發現治療，以及教育增加醫療人員與民眾的認同）；策略方面的轉變（以人群為基礎，以疾病整體而連續性的健康照顧，使用符合效率的治療，注意政策面的變化，以及客觀的評估準則）。活化的組織結構（組織設計、善用資訊系 36.

(45) 統、決策分析、資料有效收集、溝通與迴饋機制等）。五、整體性的評估：疾病管理計劃的實施必須對於保險人，被保險人及醫療機構三方面作整體正確的評估。保險人方面，包括市場機能及策略，組織設計，資訊系統，成本控制，計劃執行及負責，以及商機風險的評估等。在醫療機構方面，包括品質，能力，意願，顧客服務等方面都要考量。在被保險人方面，包括病人的背景特質，生活型態，對疾病的容忍度，經濟能力等都要注意。個案管理與疾病管理是管理式照顧中得兩個重要部份。透過創新管理期望達到降低成本及提高品質的效果。為達成此目標，必須循序漸進，逐步訂立良好的準則。另一方面，設定完備的資訊系統與訓練合核的病案管理員，還有完整的疾病治療準則，是政策實施成功的必要條件。在美國該制度起先是由保險人提出施行。在實施之初必須要花費一部份的行政作業與訓練成本。但長遠來看，仍可達到醫療資源利用效率的提高。陸希平、王乃弘、郝宏恕(2003) 。所謂的疾病管理是整合醫療照護體系，以提供最佳的醫療資源，對病患進行持續性的高品質服務，運用臨床或治療指引的建立、醫療資訊的分享、轉診制度的建立及資源管理的技巧，使醫療院所用最低的成本創造最高的效能 Warren(1997)，且基於成本效果考量，疾病管 37.

(46) 理通常選擇高盛行率、高成本而且預期有介入效果的疾病，Armstrong （1996）提出，疾病管理也包括對某種特定疾病的病人族群進行不同治療模式的介入管理，來達到提高醫療照護品質與降低醫療成本的目的，其中族群進行不同治療模式的介入管理，來達到提高醫療照護品質與降低醫療成本的目的，其中族群選取的方式可能是藉由診斷方式、藥物使用、是否為優先的資源用者或病患特性來決定；而糖尿病則正好適用於上述的疾病管理模式。 Hunter（1997）在研究中指出疾病管理常被視為一種達成管理式照護的工具，因為它提供能達到改善照護成本效益的機制，而臨床路徑和整合性照護可以說是另一種描述疾病管理的代名詞。疾病管理視病人完整的疾病經驗為一個臨床流程，而不是在不同的醫療照護體系中對其作分段的醫療處置。 Ellrodt（1997）認為疾病管理主要的目的是在病患照護協調上醫療資源的整合，以利於病患進入健康照護系統的可近性，提昇某種特定照護的效果與效率，達成以最低成本，提供最高品質服務之目標。疾病管理和其他的傳統的醫療照護不同的是，疾病管理不再僅只是專注於片段的照護，而是高品質的連續性照護。除此之外，疾病管理發展最迫切的是，在控制被選擇的疾病族群其資源利用之餘，也能達到醫療照護結果的完善。因為，疾病管理的 38.

(47) 核心是持續性的品質改善。因此，Ellrodt（1997）認為疾病管理有以下四個主要的關鍵：（一）結合健康照護系統，以協調病患健康照護的連續性；（二）對於預防、診斷、治療及緩和疾病，必須要有完整且廣泛的知識基礎。（三）分析該執行機構（單位）的診療型態；（四）持續性的品質改善計畫，如基本照護指引、臨床路徑、臨床計劃、個案管理等，並藉由資訊系統的建立，來持續改善照護的品質，並妥善運用醫療資源。成功的疾病管理之要素：在 Zitter（1997）的群組研究中，提出成功的疾病管理應具備的八大要素：（一）疾病的流程；（二）治療的成本；（三）健康經濟學研究；（四）處方治療的整合；（五）疾病的臨床指引；（六）對病患的衛教；（七）利用審查/管理； 39.

(48) （八）結果衡量管理。大多數的疾病管理起源於希望能改善照護品質與降低長期成本。事實上，這表示成功的疾病管理計畫必須先判斷哪些病人才是體系內大部分的支出來源，然後針對這些族群執行介入。氣喘和糖尿病病人是最典型的族群，可發現其佔少部分的嚴重病人其醫療費用佔了總支出的大部分。舉例來說，被藍十字醫療保險公司（Blue Cross）界定為疾病嚴重度高的病人有 22％，這些人就花費了將近 85％的成本，平均每年每一個病人要花費$4,347 美元，較輕微的氣喘病人，大概佔了保險病人中的的 60％，但是卻只佔了支出中的 10％，平均每年每一個病人的花費才$115 美元。糖尿病控制和試驗計畫（DCCT）研究結果發現，血糖的控制可以減少 76％發生視網膜病變的機會、減少 60％發生神經系統病變的機會、減少 50％發生腎病變的機會、減少 35％發生心血管疾病的機會。 Value Health（1994），一個大型的 MCO 也視疾病管理為一個值得重視的投資。針對其過去在疾病管理的經驗與現行研究的探討， Value Health 認為糖尿病疾病管理能達到下列的改善：（一）減少 50％的糖尿病足截肢率。（二）減少 70％的 episodes of ketoacidosis 。 40.

(49) （三）減少 50％的糖尿病末期腎病變機率。（四）減少 60％的糖尿病視網膜病變機率。（五）減少 40％的工作失能。總而言之，疾病管理的最終目標是避免疾病的惡化並且確保醫療品質，以及避免昂貴與不必要的資源利用。. 第四節. 糖尿病患共同照護模式. 糖尿病共同照護網之特色以疾病管理為基礎之共同照護理念（衛生署，2000）。「疾病管理」為藉由對疾病的專業管理，整合各類醫療照護，提升某種特定疾病照護的效果及效率，減少病人重複檢查之傷害，以達到最合理且最有效醫療資源運用的原則，提供最高品質服務之目標。「共同照護」概念來自於疾病管理，病人須由不同層級的機構及不同的專業人員共同照顧，強調資源共享、資訊共享，重視個案管理及轉診，以減少醫療資源之重複使用，撙節醫療費用。許多臨床試驗發現（Mayfield，1998 & Aiello，1998），糖尿病透過積極的治療，已能有效預防或延緩併發症的發生或惡化。因此，在併發症未發生或剛發生時就早期診斷糖尿病，及早開始治療，嚴格控制血糖、血壓、血脂肪，並提供適當的衛教，指導病患與家屬均衡飲食、規律運動、 41.

(50) 戒煙，持之以恆的與醫護人員充分配合、定期追蹤，對於減少後遺症、提高糖尿病病人之生活品質將有很大的幫助。希望藉由標準化之糖尿病「治療指引」之建立，使醫療院所不分地區或層級皆能遵循相同的診療程序，藉由病人隨身攜帶的「糖尿病護照」之記錄，可藉由基層醫療與醫院之資源共享，提昇照護之品質並合理有效醫療資源之運用。同時為增加醫事團體之參與意願及榮譽感，並增加病人對醫療院所的選擇資訊，凡符合糖尿病照護認證標準者皆授與辨識標誌，供民眾辨識選擇就醫，並定期作品質監測，以維護醫療品質。病人參加照護網可由看診醫師獲得健康護照，藉由健康護照可提昇病患自我照顧能力與學習能力，另亦可藉由加入病友團體與糖尿病病人保健推廣機構，加強病人間資訊之交流，病友團體定期提供訊息。糖尿病共同照護與健保給付（劉見祥、曲同光、陳玉敏，2002）（一）緣起為了使糖尿病患者能獲得完整、就近而連續性的綜合性醫療保健，中央健康保險局於八十九年五月由北區分局與衛生局合作推動試辦「桃園縣糖尿病共同照護網」，並採用疾病管理方式，包括配合治療指引，回饋醫病檔案分析資料、監控共同照護網照護品質、發展品質報告卡等，以提昇照護品質，促進病人健康。試辦以來，雖獲有部分成果，惟囿於給付誘因不足，實際參與照護網運作之醫 42.

(51) 師僅佔符合認定資格醫師數的約三分之一，配合有限。為了推廣實施，中央健康保險局乃於九十年十一月推出實施全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫。所謂醫療給付改善方案或稱論質計酬方案，是一種透過調整支付醫療院所醫療費用之方式，提供適當誘因，引導醫療服務提供者朝向提供整體性醫療照護，並以醫療品質及效果為支付費用依據之制度。（二）選擇糖尿病的理由在選擇適合採行疾病管理照護之疾病項目及標的群體時，應考量下列因素： 1. 高盛行率（high prevalence） 2. 高費用（high cost） 3. 臨床診療型態變異性大（high variability in practice patterns） 4. 未控制或控制不好會有高風險之負面結果（ high risk of negative outcomes） 5. 整合照護系統不足（inefficient delivery systems） 6. 病人生活型態影響疾病結果（ potential for changes, in patients’ lifestyle to improve outcomes） 7. 發展疾病管理照護計畫在臨床專業屬可行的（availability of 43.