第二章 文獻探討
第四節 糖尿病患共同照護模式
糖尿病共同照護網之特色以疾病管理為基礎之共同照護理念（衛 生署，2000）。「疾病管理」為藉由對疾病的專業管理，整合各類醫療 照護，提升某種特定疾病照護的效果及效率，減少病人重複檢查之傷 害，以達到最合理且最有效醫療資源運用的原則，提供最高品質服務 之目標。「共同照護」概念來自於疾病管理，病人須由不同層級的機 構及不同的專業人員共同照顧，強調資源共享、資訊共享，重視個案 管理及轉診，以減少醫療資源之重複使用，撙節醫療費用。許多臨床 試驗發現（Mayfield，1998 & Aiello，1998），糖尿病透過積極的治療，
已能有效預防或延緩併發症的發生或惡化。因此，在併發症未發生或 剛發生時就早期診斷糖尿病，及早開始治療，嚴格控制血糖、血壓、
血脂肪，並提供適當的衛教，指導病患與家屬均衡飲食、規律運動、
戒煙，持之以恆的與醫護人員充分配合、定期追蹤，對於減少後遺症、
提高糖尿病病人之生活品質將有很大的幫助。希望藉由標準化之糖尿 病「治療指引」之建立，使醫療院所不分地區或層級皆能遵循相同的 診療程序，藉由病人隨身攜帶的「糖尿病護照」之記錄，可藉由基層 醫療與醫院之資源共享，提昇照護之品質並合理有效醫療資源之運 用。同時為增加醫事團體之參與意願及榮譽感，並增加病人對醫療院 所的選擇資訊，凡符合糖尿病照護認證標準者皆授與辨識標誌，供民 眾辨識選擇就醫，並定期作品質監測，以維護醫療品質。病人參加照 護網可由看診醫師獲得健康護照，藉由健康護照可提昇病患自我照顧 能力與學習能力，另亦可藉由加入病友團體與糖尿病病人保健推廣機 構，加強病人間資訊之交流，病友團體定期提供訊息。
糖尿病共同照護與健保給付（劉見祥、曲同光、陳玉敏，2002）
（一）緣起
為了使糖尿病患者能獲得完整、就近而連續性的綜合性醫療保 健，中央健康保險局於八十九年五月由北區分局與衛生局合作推動 試辦「桃園縣糖尿病共同照護網」，並採用疾病管理方式，包括配 合治療指引，回饋醫病檔案分析資料、監控共同照護網照護品質、
發展品質報告卡等，以提昇照護品質，促進病人健康。試辦以來，
雖獲有部分成果，惟囿於給付誘因不足，實際參與照護網運作之醫
師僅佔符合認定資格醫師數的約三分之一，配合有限。
為了推廣實施，中央健康保險局乃於九十年十一月推出實施全 民健康保險糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫。所謂醫療給付改善 方案或稱論質計酬方案，是一種透過調整支付醫療院所醫療費用之 方式，提供適當誘因，引導醫療服務提供者朝向提供整體性醫療照 護，並以醫療品質及效果為支付費用依據之制度。
（二）選擇糖尿病的理由
在選擇適合採行疾病管理照護之疾病項目及標的群體時，應考 量下列因素：
1. 高盛行率（high prevalence）
2. 高費用（high cost）
3. 臨床診療型態變異性大（high variability in practice patterns）
4. 未控制或控制不好會有高風險之負面結果（ high risk of negative outcomes）
5. 整合照護系統不足（inefficient delivery systems）
6. 病 人 生 活 型 態 影 響 疾 病 結 果 （ potential for changes, in patients’ lifestyle to improve outcomes）
7. 發展疾病管理照護計畫在臨床專業屬可行的（availability of
clinical and other expertise to develop the programme.）
國內自 1988 年起糖尿病始終高居十大死亡原因的第五名，而 且更是十大死亡原因中，死亡率增加速度最快的一種疾病（自 1978 年的 6.5/100,000 竄升到 1996 年的 35.1/100,000；糖尿病若未好好 控制，其所引發之併發症將造成社會沉重的負擔；此外糖尿病是可 以藉由飲食、運動、體重控制及藥物等多管齊下獲得改善，是適合 採行疾病管理照護之一種慢性疾病，所以中央健康保險局於九十年 十月起陸續推出的五項疾病（包項子宮頸癌、乳癌、肺結核、糖尿 病、氣喘）醫療給付改善方案試辦計畫，即優先將糖尿病列入試辦 項目。
（三）疾病管理照護成功的關鍵
疾病管理照護要成功，必須醫療提供者、保險人、被保險人共同 合作缺一不可的。
1. 就醫療提供者而言，下列條件是必備的
(1) 靈活、彈性的組織是疾病管理照護必備的要件，組織內必須凝 具共識、運用團隊協同合作，並能順應趨勢改變及調整。
(2) 結構過程管理也是重點之一，包括建立完整的資訊系統及適度 的資訊共享，建立 evidence-based 的標準診療指引，持續品質
結果資料之蒐集、評估與回饋。
(3) 必備的技巧與工具，例如醫療照護、疾病管理新知，跨領域跨 功能的整合、資料分析，溝通與管理技巧等。
2. 就保險人而言
(1) 設計具有經濟誘因的支付方式，適當的經濟誘因是激發醫療服 務提供者合理控制成本及提昇醫療服務品質之動力，怎樣才算 適當的經濟誘因，它必須讓醫療服務提供者願意起而行，吸取 新的知識，運用新的工具與技巧及配合組織的改造，確實改變 醫療行為。這實非一件容易的事，不過未來在總額支付制度的 推動下，隨著醫界自主性的提昇，藉由醫界內部形成共識，建 立同儕間適度的沉約與合理的競爭機制，將使制度改革容易成 功。
(2) 回歸品質導向，以品質結果做為支付與審查之依據，給予醫療 服務提供者充分專業自主的空間，也課以提昇品質的責任。
3. 就被保險人而言
妥善使用健保醫療資源是全民共同的責任，因此改變不良生活型 態、加強自我保健防護是最基本的，一旦需要就醫，與醫護人員密切 合，確實遵照醫囑執行，不但可以維護健康，也可以大為減少許多不
必要的醫療花費。