第一章 緒論
本研究主題為「以混合方法探討醫院導入平衡計分卡之過程」，在此章節分為研究 背景與動機、研究目的、研究重要性和研究步驟四部份。
第一節 研究背景與動機
全民健康保險自民國 84 年 3 月實施，提高民眾就醫的可近性，醫療費用隨著國人 的人口結構老化、重大傷病人數不斷攀升和醫療新科技的引進，種種原因皆使得健保醫 療費用大幅增加。健保局一方面需財源籌措，另一方面需監控醫療費用並保障民眾的就 醫品質，在過去相繼修訂健保的給付標準並實施各項政策，從論病例計酬、合理門診量、
醫院自主管理、住院診斷關聯群（DRGs）支付制度等，到目前欲推行的二代健保，均 是為了減少健保財務的赤字，健保制度雖因政策的推行得以永續，卻使醫院在收入上面 臨嚴重的衝擊。
於民國 91 年 7 月健保局實施醫院總額預算制度（global budget system），期以透過 前瞻性的協定與預算分配，達到合理控制醫療費用，以及有效利用醫療資源。我國總額 預算制度係採支出上限制（expenditure cap），即預先依據醫療服務成本以及服務量的成 長，設定健康保險支出的年度預算，醫療服務的支付是以相對點數反應各項服務的成 本，每點支付金額採回溯性（以點數計算），由總預算除以實際總服務量，當服務量超 出原先協議預算時，每點支付金額將降低，反之則增加，由於固定預算而不固定每點支 付金額，故可精確控制預算（楊志良，1998）。顯見在總額制度下，健保支付金額受浮 動點值的影響，造成醫院面對超額點數必須承受自行吸收的成本壓力，進而使得財務上 面臨莫大挑戰。
民國 99 年 1 月 1 日起實施住院診斷關聯群支付制度，亦改變過去住院實支實付的 論量計酬模式。當病人住進醫院之後，基於診斷、手術或處置、年齡、性別、有無合併 症或併發症及出院狀況等條件，將病人分成數百個不同群組，再依各群組醫療資源使用 的情形，於事前訂定各群組的「包裹性支付點數」，視疾病群類給予一個給付額度，原 則上同一群組的個案採相同定額給付（朱澤民、廖慧娟，2007）。新制度的推行固然能
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夠促使醫院更具效率治療病患，節省不必要的手術與檢查費用支出，然而，醫療院所將 直接承受制度所帶來的財務風險，為求生存發展，經營管理者更應該具有成本意識和營 運效率。
醫療機構面對醫療環境快速變遷、有限資源分配壓力以及利潤壓縮下，醫院必須採 取更積極的經營策略，以維持核心競爭力，並建立永續經營之競爭優勢。此外，隨著消 費者意識及病患自主權抬頭、民眾就醫觀念的改變、新制醫院評鑑的實施，高品質的醫 療服務截然成為醫療院所致力達成的目標，各醫院採用多套品質理論或策略活動，最後 常因為缺乏系統性的整合，導致員工疲於奔命、流於形式化（楊銘欽等人，2008）。1992 年Robert Kaplan 和 David Norton 提出平衡計分卡（Balanced Scorecard, BSC），歷經十餘 年之理論驗證與各企業的實證，被「哈佛商業評論」視為最具有影響力的管理工具之一，
透過平衡計分卡的運用，可將組織的願景轉化為策略目標，提供一個將策略轉換成行動 方案的完整架構，包含了「財務」、「顧客」、「內部流程」和「學習與成長」四大構面，
各構面分別建立可衡量的具體指標，成為有效的策略管理工具。
醫療健康產業雖比其他產業較晚開始推行平衡計分卡，但目前已廣泛為國外醫療院 所應用，近年來國內醫療院所面臨健保給付縮水、市場的不確定性與競爭壓力下，相繼 推動平衡計分卡，以期能夠建立適當經營模式。例如：衛生署豐原醫院、馬偕醫院與亞 東紀念醫院是屬於全院實施，其他部份實施包括榮民總醫院、萬芳醫院，與私立醫院之 敏盛醫院、澄清醫院與嘉義基督教醫院，以及時提供醫院共同協力決策，與病人良好醫 療照護（周瓊珍、李佳玲、謝啟煒、陳巖、高呈祥，2004；楊銘欽等人，2008）。
推行平衡計分卡在不同的階段，皆可能同時發生技術面、人為面，及組織面的問題
（周齊武、Haddad、吳安妮、施能錠，2001）。在平衡計分卡初次導入之階段較易發生 組織面及人為面之問題，諸如專案團隊之組成、員工主管之參與度低等；設計階段則需 克服技術面之問題，如策略目標與衡量指標之設計等（蔡至潔，2003）。因此，在導入 之前，一定要對平衡計分卡有正確的認知與態度，有了正確的認識與觀念，再透過適當 的人用正確的觀念與心態，並經由資訊科技的協助，在專業的人、正確的認知與態度、
強力的科技三者合一的輔助下，不斷地落實執行與回饋修正，才能發揮平衡計分卡最大 的效益（于泳泓、陳依蘋，2005）。
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個案醫院自民國 93 年 4 月開始營運至今，試圖透過一套全方位、具整合性的策略 管理工具，以有系統的方式改善內部流程，並透過全體員工持續學習方式，進而提升醫 院的核心競爭力和顧客滿意度，以達成醫院之願景與使命。有鑑於此，個案醫院於民國 98 年 1 月導入平衡計分卡，由於策略的推行尚處於導入與設計的階段，本研究將探討管 理者與組織成員對於導入平衡計分卡的認知程度與推行態度，及過程中可能面臨的問題 或困難，藉由本研究導入平衡計分卡過程經驗之記錄，提供日後個案醫院發展決策、推 動部門別平衡計分卡，及後續醫療院所導入平衡計分卡的參考依據。
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