結論 - 從徽州醫案看明清的醫病關係（1500-1800）

在前兩章中，我嘗試像個穿梭時空的人類學家，回到幾百年前的醫療情境中，紀錄醫生與病人的活動與互動。¹當然，歷史研究者終究不能回到過去，親身訪問歷史中的行動者，因此，我只能透過解讀醫案，來了解其中的合作、衝突、對話，還有緊張的心理與多方的角力。關於明清的醫者與病人，必然還有許多有趣的故事是我尚未觸及的。在有限的篇幅中，我亦未能窮盡醫案敘事中的種種細節與曲折。但無論如何，

我們還是必須暫時在此打住。接下來的篇幅，我除了扼要地總結上文的研究外，還要透過兩種方式來複雜化我的論證：一方面是加入區域與時間兩個軸線的比較，另一方面圍繞著「人際網路」跟「信任」兩個關鍵字，指出明清醫病互動的特色、關鍵和底蘊，並以此作為本文的結語。

醫療市場：中國與西歐的比較

本文從討論三個徽州醫者的行醫歷程開始，進而帶出徽州醫者在醫療市場中的活動，包括他們在地方上的人際網絡、與士人的關係、病人的身份，也討論他們所受到的競爭，還有獲得的報酬。熟悉歐洲醫療史研究的讀者，或不難指認出我的研究受到啟發之處。的確，面對醫案，現有研究成果不免影響我的提問方式與閱讀角度，尤其是概念的挪用。誠如我在第二章開頭處坦承的，本文研究倚重的「醫療市場」一詞，

並未存在明清文獻中。這可能讓整篇論文讀起來不那麼「中國」，而讀者或不免要質疑，

如此研究是否有移植西方成果之嫌？

1 本文研究橫跨了約三百年的時間，但文中並未對時間前後的演變，多所著墨。這不意味著中國社會或醫學在這三百年間是靜止不動的。學者就注意到，十八世紀的醫學界又熱烈地討論有關《傷寒論》的各種問題，而這股潮流跟考證學的興盛有著密切關係。Benjamin A. Elman, On Their Own Terms, pp. 227-236。但我們從醫案中，卻未能明顯地感受到不同時代的差異。當然，不同時代間 的變化，需要更細緻地追究，這是本文力有未逮之處。但這或許提醒我們留意醫學理論與實踐之間的關係，甚至是落差。

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但我認為，有時陌生的概念恰能提供歷史研究新的視野，跳脫文本作者的侷限與既有研究的窠臼，而「醫療市場」不失為一個合宜的分析概念。透過「市場」的角度，

我所要凸顯的是：無論對醫者或病人來說，他們的行動都非騰空於社會之上，而是在巨大的人際網路和社會互動中運行。同時，也是從醫療市場的角度，我們才能觀照那些原本幾乎被醫學史遺忘的邊緣醫者，並重新給予評價與定位。

其次，明清中國與近代早期歐洲的社會自有其不同的脈絡與結構，因此，當我們投以相同問題時，必然會得到不同的答案。雖然在十六到十八世紀的中國與西歐，官方對醫療資源都未建立起強力的控制體系，對醫者的管制亦不嚴格。但相形之下，西歐社會其實也仍有幾種不同的管制機制。²教會與大學都有認證醫者的制度，職業公會尤其發揮了重要的功能。以英國為例，社會上就存在三種與醫藥相關的公會組織：醫師公會、外科－理髮師公會與藥師公會，各自對旗下的成員有所限制。

十九世紀以後，隨著國家力量在西歐各國的崛起，中央政府進一步加強對國家醫療和公共衛生的控管。法國大革命是一個重要的關鍵，當時法國督政府便有如下的言論：「一項積極的法律，應該強制任何想成為醫療人士的人，經歷長期的學習和審查委員會的嚴格考試；科學和習慣應該受到尊重，而無知和無恥應該受到壓制；公共刑罰應該能夠威懾貪婪，制止無異於謀殺的犯罪。」³英國雖然並未出現如法國般強力的中央集權政府，但醫生公會也獲得政府的支持與配合，進而建立起自身的權威。當時的日耳曼地區，也出現政府對醫療的管制或監控。⁴十八世紀以前，西歐對醫者的各種管控機制，自難與十九世紀以後政府的力量相提並論，但相形之下，中國的管制機制更是付之闕如。

明清兩代的中國醫者始終沒有出現如醫生公會般具有規模或影響力的結社。正如

2 Deborah E. Harkness, The Jewel House: Elizabethan London and the Scientific Revolution (New Haven:

Yale University Press, 2007), ch. 2; Lucinda McCray Beier, Sufferers and Healers: The Experience of Illness in Seventeenth-century England (London: Routledge & Kegan Paul, 1987), pp. 8-50.

3 傅科（Michel Foucault）在《臨床醫學的誕生》（The Birth of the Clinic）中描述了這段歷程，上文即引自該書，見Michel Foucault, The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception, trans.

A.M. Sheridan Smith (New York: Vintage Books, 1975), ch.5.

4 Harold Cook, The Decline of the Old Medical Regime in Stuart London, pp.70-93; Reinhorld A. Dorwart,

“Medical Education in Prussia under the Early Hohenzollern, 1685-1725,” Bulletin of the History of Medicine, 32(1958): 335-348；關於近代國家與醫療機制建立的簡要綜述，見 Danel M. Fox, “Medical Institue and The State,” in Companion Encyclopedia of The History of Medicine, ed. W.F. Bynum and Roy Porter (London: Routledge, 1993), pp. 1204-1230.

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我在研究孫一奎時所指出的，他的世界與其他醫者缺乏職業上的聯繫，當然也談不上組織的可能。零星的組織如徐春圃在北京成立的「一體堂宅仁醫會」，⁵僅只曇花一現，

並未帶來制度性的變化。⁶中國的政府與部份官員，雖然也曾注意醫療市場缺乏規範的問題，⁷但要遲至十九世紀末葉，才開始模仿西方先例，推行包括考試在內的管理制度。

直至二十世紀初期，這樣的管制仍一再引起抗爭，甚至激發中西醫相互的對抗。這是另一個有趣的議題，但不是本文的重點。⁸

與此相關，另一個值得注意的現象，或許是醫者與政治的距離。十七世紀荷蘭著名的解剖學者 Nicolaes Tulp(1593－1674)由醫而政，擠身荷蘭權力核心。Tulp 進入政界後，與許多醫界友人共同研議，積極擘畫荷蘭境內醫學教育與管理機制。⁹相形之下，

中國醫者能參與政治者是少之又少──別忘了他們大多是落第文人──對於制度的建立也興趣缺缺。我在文中強調醫者與士人的交往，這種友誼網路並未推動醫療管控的機制。許多醫者雖然對庸醫氾濫的現象深惡痛絕，因應的方式也只是訴諸倫理規範或是因果報應。當然，中國的醫者不是沒有公共角色的一面，不過他們大多是參與地方善舉，或是像汪機一般捐助宗祠，與政治的距離相對遙遠。

「儒醫」的再思考

儒與醫的交往，是本文關心的另一個課題。如上所述，醫者與士人間的交遊，旨不在政治權力層面的交換，甚至不在於金錢報酬。士人給醫者的回饋，是協助他們建立起抽象的名聲和儒醫形象。借用理論家的語彙，我們可以將其視為文化資本（cultural

5 （明）徐春圃，《一體堂宅仁醫會錄》（收入《古今醫統大全》，下冊），頁 1179-1209。

6 張劍，《中國近代科學与科學体制化》（成都：四川人民出版社，2008），特別是第六章〈科學社團的發展及其功能演化〉，頁283-351。

7 如明代的呂坤，他在〈振舉醫學〉一文中就規劃了一些管理措施，不過並沒有落實。（明）呂坤，

《呂公實政錄》（收入《四庫全書存目叢書》，集部，第164 冊），〈振舉醫學〉，頁 400-403

8 這是個還值得進一步研究的現象。相關討論見路彩霞，〈清末京津庸醫問題初探〉，《中國社會歷史評論》8（2007）：128-148；戶部健，〈北洋新政時期天津中醫界的改革活動與地域社會〉，《中國社會歷史評論》8（2007）：149-162；Benjamin A. Elman, On Their Own Terms: Science in China, 1550-1900 (Cambridge, Mass: Harvard University Press, 2005), pp. 405-408.

9 Harold J. Cook, Matters of Exchange: Commerce, Medicine, and Science in the Dutch Golden Age (New Haven: Yale University Press, 2007), pp. 154-163.

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capital）與社會資本（social capital）的交換。若把醫療市場視為布爾迪厄（Pierre Bourdieu）筆下各種權力競逐的場域（field），這樣的詮釋亦無不妥。布爾迪厄討論文化資本、社會資本與經濟資本之間的轉換，也提醒我們，在詮釋人類行為時，應注意各種隱而不顯的動機。¹⁰但在此我不打算循著理論的步伐，而要繞道另一個歷史現象，

即明清文人與藝術家的互動，以此開展討論。

藝術家的贊助網絡研究，在歐洲的藝術史研究已行之有年，但直到最近才引起中國藝術史研究者的矚目。白謙慎研究書法家傅山（1607－1684）的交往與應酬，他指出，傅山在明末就因為家庭背景與個人表現，而成為山西文化界的祭酒。「入清後，傅山作為山西明遺民的領袖所具有的人格力量，也無疑增加了他的文化象徵資本。因此，

國變後，傅山仍然可以依靠他所擁有的文化聲望，以書畫為生。」¹¹Craig Clunas 在近期研究中，則以十六世紀畫家文震亨（1585－1645）為主題，他指出，文震亨筆下的

「友」，不只是那些親密而私人的友誼，也指涉他與贊助人、地方士人的關係。而在此友誼觀的背後，反應的是藝術家與士人之間的交換義務。投桃報李的交換關係，成為藝術家與士人交往最重要的關鍵，猶如他們的義務。¹²

上述研究的關鍵，在於指出友誼的「由私而公」。誠如學者所指出，相較於現代友誼觀強調親密、私人等特質，前近代的友誼更近於一種公開的行為。這一點可謂中西皆然。¹³如斯論斷不僅可以應用於藝術社會史研究中，孫一奎醫案前的士人詩文，不也是另一種公開的私人交誼形式。徽州醫者來到江南，脫離熟悉的社會環境，失去原有的親屬人際關係，新的友誼網路因此更形重要。¹⁴

將醫者與畫家或書法家相提並論，可能要令現代讀者感到迷惑甚至難以接受。其

10 Pierre Bourdieu, “The Forms of Capital,” in. ed. Handbook of Theory and Research for the Sociology of Education, ed. John G. Richardson (New York : Greenwood Press, 1986), pp. 241-258；另參見戴維‧

斯沃茨（David Swartz），陶東風譯，《文化與權力：布爾迪厄的社會學》（上海：上海譯文出版社，

2006）。

11 白謙慎，《傅山的交往和應酬：藝術社會史的一項個案研究》（上海：上海書畫出版社，2003），

頁138。

12 Craig Clunas, Elegant Debt: The Social Art of Wen Zhengming, 1470-1559 (Honolulu: University of Hawaii Press, 2004).

13 Martin Huang, “Male Friendship in Ming China: An Introduction,” Nan Nü 9.1 (2007): 2-33.

14 Cf. Joseph McDermott, “Friendship and Its Friends in the Late Ming,” in Family Process and Political

在文檔中從徽州醫案看明清的醫病關係（1500-1800） (頁 99-127)