行醫的報酬

在醫案中，吳楚批評了各種庸醫、俗醫，包括我們上節所討論的專科醫者。但在「蘭 叢十戒」裡，我們看到，他尤其耿耿於懷的是重利輕義的醫者。十戒之中，就有三條針 對此現象而來。他首先要醫者戒的是「貪吝」：

136 《重樓玉鑰》，卷上，頁 1。

137 《重樓玉鑰》，卷上，頁 1。

138 鄭承瀚，《喉白闡微》，〈自序〉。轉引自《新安醫籍考》，頁 498。

第二章 醫療市場中的醫者 - 38 -

自炎帝嘗百草，軒歧闡發精微，歷代聖賢窮極理要，著書立說，皆苦心救世，而 非有自利之見也。故凡業醫者，當仰體往聖之心，先存濟人之念，不可專藉此為 肥家之計。¹³⁹

吳楚對此還繼續發揮。他指出，為利而行醫者，平時必定不會在醫術上精益求精，看診 時也不會以病人為重，甚至可能坐視窮苦病人於不顧。此外，吳楚還提出「戒勢利」、

「戒趨時希利」，又說一味追求利益的醫者「恐利盈而孽亦盈，利散而孽不與俱散也。」

140在吳楚眼中，為利而行醫，彷彿背負了某種罪孽。

也許是出於同樣心態，傳統的醫史總迴避將醫療事業與金錢掛上關係，而在醫案 中，往往對這類議題也絕口不提。在這種書寫傳統下，得以進入醫史的醫者，通常也是 重義輕利，行醫不計報酬。比如明代鄭若庸(1494－1575)在他為徽州醫者黃萬山所寫的 小傳中，就稱讚他「其施治無間賤貴貧富，皆殫知力、竭心慮。」¹⁴¹對於貴賤的病人能 一視同仁，還只是基本的醫德。尤有甚者，不少醫者還會自掏腰包，為貧困的病人施藥，

《光緒婺源縣志》中就記載著：「呂獻沂……每捐金制丸散，以應貧乏之求，數十年不 倦。前人活人無算，族之窮而病者且資給之。」¹⁴²類似關於醫者的敘述，在各種地方志 中俯拾即是。¹⁴³

汪機是另一個例子。汪機的傳記作者形容他「平居粗衣糲食類儉者，至義之所當為，

視棄百金如一羽耳。」有回汪機的族人想立宗祠，但工程浩大，「非白金六十斤餘不可」，

眾人煩惱之際，汪機卻慨然承擔預算的十分之二，又說：「尊祖敬宗，又何惜焉！」¹⁴⁴ 我們當然可以像該文作者一般，推崇汪機為宗族所展現的大手筆，但另一方面，身為醫 者的汪機顯然是族中較具經濟實力的成員。同樣地，我們也可以反思：當醫者得以像地 方士紳般，捐獻金錢救助貧民的同時，不也意味著他們擁有一定的財富？

這樣的質問，意不在暗示醫者的汲汲於利，或是從醫必然致富，否則也只是將原本 過度道德化的論斷，推向另一個極端。本節目的在平實考察「報酬」在醫者的生命中佔

139 《醫驗錄初集》，〈蘭叢十戒〉，頁 10。

140 《醫驗錄初集》，〈蘭叢十戒〉，頁 16。

141 （明）鄭若庸，《蛣蜣集》（收入《四庫全書存目叢書》［臺南：莊嚴文化事業，1997］，集部，第 143 冊），卷五，〈黃萬山小傳〉，頁 24。

142《光緒婺源縣志》，卷四十一，頁3302。

143 方利山收集了一些類似的例子，見方利山〈新安儒醫濟世救民舉隅〉，《中國中醫基礎醫學雜誌》

10.3（2004）：69-77。

144 （明）汪機，《石山醫案》（收入《《新安醫籍叢刊．醫案醫話卷》，第2 冊），〈石山居士傳〉，頁71。

- 39 - 從徽州醫案看明清的醫病關係

據的角色。藉此進一步了解醫者與病人之間關係締結的內涵，同時重新思考，究竟哪些 因素是醫者行醫的動機與動力。

操藥餌以行賈

汪濟川(1549－1604)是歙縣巖鎮人，他同樣是位棄儒從醫的醫者。但他之所以棄儒，

除了興趣和理念外，還有十分實際的因素。汪濟川的父親擁有不少家產，但中年以後突 然染上怪病，每次聽到人的聲音就會仆倒在地，狀若欲死，為此竟逐漸散盡家財。而汪 濟川本和弟弟一起在攻讀舉業，卻因為家道中落開始行醫。起初他一邊仍持續攻讀仕 業，後來由於讀書的花費日多，而汪濟川在醫業上也有不錯的表現，他遂聽從眾人的意 見，專心行醫。¹⁴⁵汪濟川的行醫因緣可與第一節中討論過的儒醫相比較。他並非是由於 家中親友染病而開始投醫，而是出於謀生需求，進而棄儒從醫。這或許透露出另一層醫 儒之間的微妙關係：從儒固然可以帶來崇高的形象，但卻可能需要花費不少的時間和經 費，相形之下，行醫不但門檻較低，而且能迅速地帶來經濟報酬。此外，這種一人行醫，

負責支付開銷，另一人專攻儒業，追求社會地位的行為，也可以視為汪濟川家庭的策略 性考量，與明清富有的徽商有幾分類似，即保障了經濟地位，又能追求社會地位。

這種將行醫視為謀生手段的例子還有嘉靖年間婺源的王中行。王中行來自世醫家 庭，還曾經遠赴北京行醫。起初他接觸醫學，並未打算以此為業。後來他的兄長王中立 不幸早逝，留下妻子和幼兒，王中行這才感慨地說：「安有偉丈夫而不能榮其尊人，庇 其同氣，毋乃為洴澼絖。」¹⁴⁶換言之，對王中行而言，執業行醫同樣有實際的治生理由，

就是要「榮其尊人」，並庇佑家族內的親友。但尤其值得玩味的是句中使用的典故「洴 澼絖」。所謂「洴澼絖」，語出《莊子．逍遙遊》，據說是宋人有種特別的藥，可以防 止手部皮膚龜裂，因而可以在水中漂洗棉絮（即洴澼絖），世世代代以此為生。有人知 道了，想要向他們購買這個秘方。宋人於是聚集起來討論，最後決定：「我世世為洴澼

145 （明）吳子玉，《大鄣山人集》（收入《四庫全書存目叢書》，集部，第 141 冊），卷四十一，〈汪大 醫行狀〉，頁715。

146 （明）余懋孳，《荑言》（收入《四庫全書存目叢書補編》［濟南：齊魯出版社，2001］，第 99 冊），

卷二，〈王太醫傳〉，頁533-534。

第二章 醫療市場中的醫者 - 40 -

絖，不過數金；今一朝而鬻技百金，請與之。」¹⁴⁷不管「洴澼絖」之語，是王中行抑或 是傳記書寫者的選擇，它都透露出一種將醫技視為商品的心理。而且，這種商品還具有 很高的價值。

同樣來自世醫家庭的鄭梅澗，一定也能理解祖傳醫技所具有的價值。他自稱，之所 以遲遲不願把家傳喉科秘方公佈出來，就是怕有些人將這些技術拿去賺錢。¹⁴⁸而明代婺 源地方的小文人汪裕吾，也很清楚醫業價值所在。汪裕吾原本在地方上開課授徒，雖然 小有名氣，卻不能以此滿足。他心想，若僅僅在此地教授小學，名聲大概也不出鄉里之 間，沒辦法有什麼大成就，倒不如「以一藝聞諸侯且得豐吾養也」。他因此放棄了原本 的執業，和王中行一樣跑到北京行醫。一開始只從身邊的友朋開始，漸漸名氣也在地方 的士紳圈內傳開，終於連一些公卿貴人也開始指定汪裕吾看病，並奉上白銀作為回報。

這下汪裕吾終於一償宿願，得以好好奉養孤母。¹⁴⁹

明代徽州文人方承訓筆下的張朝宗，更是因為醫技過人，被尊稱為國醫而收入豐 厚。方承訓寫道：

東門六邑，醫之所聚，東門醫，天下醫莫能出其右。……國醫之藝，又東門醫莫 能出其右。……六邑薦紳大夫及郡邑父母監司皆茹國醫劑，何以故？最取捷而後 無虞也。……邑遐邇鄉落，國醫轍跡靡不至，至靡不誦效不倦。於是五邑聞國醫 捷效聲名，靡不就國醫，所服調劑，靡不生者。歲所入囊數百金，劑當什六，艾 灸當什四。¹⁵⁰

這則的故事有幾點特別值得注意。首先，張國醫之所以在地方上成名，固然是因為他的 醫技高明，而且最重要的是能有捷效，而且沒有副作用，這或能反應當時病人擇醫的考 量因素。其次，張國醫很主動地經營他的醫業，他四處移動，就是「遐邇鄉落」也沒有 不到的，因此客源廣闊。而除了使用藥劑之外，施行艾灸更佔了他收入中的十分之四，

可見他的療法和儒醫的內科傳統不太一樣。這說明艾灸等醫療手法，雖然在明清以後為

147 （清）郭慶藩，王孝魚點校，《莊子集釋》（北京：中華書局，1995），卷一，頁 6。

148 《重樓玉鑰》，〈原序〉，頁 1。

149 《荑言》，卷二，〈汪裕吾傳〉，頁 531。

150 （明）方承訓，《方鄈邖復初集》（據北京圖書館藏明萬曆刻本影印，收入《四庫全書存目叢書》，

集部，第187 冊），卷二十九，〈張國醫狀〉，頁 170-171。

- 41 - 從徽州醫案看明清的醫病關係

主流醫者所貶抑，卻依然為多數人們所歡迎。而以這些手法行醫的醫者，收入也不見得 遜於儒醫。¹⁵¹

還有一些醫者的收入不全來自行醫，而是參與藥店的經營。明代著名徽州醫者徐春 圃(1520－1596)的家族，就在故鄉祁門開設「徐保元堂」。有些藥店則設立在徽州之外，

如萬曆年間的汪一龍，在蕪湖經營「正田藥店」，清代醫者程敬通(1579－1677)則與家人 在浙江開設藥店。¹⁵²藥店的開設很能反映出醫學與商業的互動，雖然我們擁有的直接描 述不多，但不難想像藥店經營中所牽涉到的商業手腕。崇禎年間醫者洪基，就很會行銷 自家開設的「胞與堂」。他將店中所制售的藥品目錄，加以整理出版為《胞與堂丸散譜》。

據書中記載，洪基曾在店門口貼上榜文，希望尋求各地奇方。這一方面是刻意強調「胞 與堂」的藥品品質，另一方面也可見洪基為經營藥店所作的努力。¹⁵³除此之外，有些商 人更會直接介入藥店營運，如徽州鹽商黃履暹在揚州開設「清芝堂藥肆」，還延請著名 醫者葉天士（1666-1745）坐鎮。¹⁵⁴而藥店的成功經營，也可以幫助開拓醫者名聲，徽 州的陸氏世醫，就因為家族「保和堂丸散」在各地大受歡迎，而使「陸氏之岐黃益以有 名於天下」¹⁵⁵。

然而，醫者固然可能從醫療市場中賺取利益，卻也可能在競逐中失敗退場。就有醫 者為求糊口而遠赴北京，最後卻落得依靠他人接濟。¹⁵⁶這種失敗的例子，或多或少增添 了醫者的不安全感，因此一些討好病家，或是確保收益的方法也就應運而生。有的醫者 即便醫術不精，仍能透過外在表現哄騙醫家。吳楚生動地描繪到，這些醫者每到富貴人 家，一定要詳加謹慎思考，就算學識不足，還是要「閉目點首，手勢推敲，曲作慎重之

然而，醫者固然可能從醫療市場中賺取利益，卻也可能在競逐中失敗退場。就有醫 者為求糊口而遠赴北京，最後卻落得依靠他人接濟。¹⁵⁶這種失敗的例子，或多或少增添 了醫者的不安全感，因此一些討好病家，或是確保收益的方法也就應運而生。有的醫者 即便醫術不精，仍能透過外在表現哄騙醫家。吳楚生動地描繪到，這些醫者每到富貴人 家，一定要詳加謹慎思考，就算學識不足，還是要「閉目點首，手勢推敲，曲作慎重之