醫者的競爭：內科與專科

前一節中，我們目睹了醫者建立其醫療事業的歷程。乍看之下，這是一段成功的光 榮故事。不管是由於醫技過人或是其他因素，他們的執業生涯似乎頗為順遂。但這些名 聲顯赫的醫者，在行醫的過程中，也可能遭受到不少的挑戰與競爭。孫一奎所在的蘇州 已是名醫薈萃，⁶⁹而明清的中央政府對地方上的醫者既沒有採取積極的認證措施，也沒 有統一的訓練歷程，各式各樣的醫療者更得以任意而行。⁷⁰這是一個開放而多元的市場，

也是一個缺乏管制的市場。當時的人已經察覺到醫學中良莠不齊、眾說紛紜的景況，為 徐春圃(1520－1596)《古今醫統大全》寫序的余孟麟就說醫界中「人各師其見，家各顓 其方。辭說叢衍則譯導難，簡牘浩汗則裒稸難。」⁷¹對《傷寒論》素有研究的新安醫家 方有執(1523－1593)更批評：

69 明代文人顧清(1460－1528)就說：「吳中自宋來多名醫，至國朝尤盛。」見顧清，《東江家藏集》（收 入《景印文淵閣四庫全書》［臺北：臺灣商務印書館，1983］第 1261 冊），卷4，〈贈醫士陳世文序〉，

頁299。另見 Yuan-ling Chao, “Medicine and Society in Late Imperial China,” pp. 150-184.

70 就算明初曾經延續前朝，經營一些地方上的公共醫療機構，但明中葉以後也大多荒廢。梁其姿，〈明 代社會中的醫藥〉，《法國漢學》，第六輯（北京：中華書店，2002），頁 345-361：Angela K. Leung,

“Organized medicine in Ming-Qing China: State and Private Medical Institutions in the Lower Yangtze Region,” Late Imperial China 8.1(1987): 134-166.

71 （明）徐春圃，《古今醫統大全》（據明嘉靖三十六年刊本，收入《新安醫籍叢刊》［合肥：安徽科 學技術出版社，1995］），上冊，〈序例〉，頁 5。

- 27 - 從徽州醫案看明清的醫病關係

其務於阿世媚俗，而以賈為事者，則藉口於調胃補虛以悅人，其好為索隱行怪而 以詭炫售者，則又放言謂通仙如神以自誕，矜方玩法，析治分科，以相嫌隙。⁷²

對於方有執這一類的醫者而言，研讀經典，恪遵儒家之道才是醫業正途。

面對混亂的醫療市場，也有醫家企圖為己業立下行為規範，吳楚就是其中之一。我 們前面曾經提到吳楚的「蘭叢十戒」，而在《醫驗錄二集》中，他又撰有「醫醫十病」。

透過這些文字，吳楚意在提出他對醫界的不滿和批判。他的描述或許帶有偏見，但我們 也不妨將其視為一名醫者對當代醫界的觀察和紀錄，進而看見醫者在高度競爭之下產生 的互動。比如吳楚提到，有些醫者心存嫉妒，時常批評同業，甚至帶著恐嚇的口吻，要 求病家不得服用其他醫者的藥方。⁷³在一些名醫傳記中，我們確實也看到他們因為太受 病家歡迎，而招來不少毀謗之詞。⁷⁴可見醫者間的競爭不僅激烈，還可能流於惡質。

既然曲高和寡，道高謗多，有些醫者就選擇隨波逐流。吳楚說這些人全無主見，只 會附和流行的治法，「群尚輕浮，我亦如之；群尚清降，我亦如之；群尚平守，我亦如 之。」但既然能夠迎合社會上大多數人的口味，「何患名之不至而利之不歸？」⁷⁵吳楚 還寫道，許多「名醫」愛用平和之藥，因為平和之藥雖救不活人，但也醫不死人，名醫 不用擔心砸了自己招牌。而身為師傅的「名醫」，也會將這樣的伎倆授予初初入行的弟 子。⁷⁶姑不論醫德或醫術的高低優劣，從這些描述我們可知，不同醫者為了在競爭中存 活下來，也各自發展出了生存之道。也因此，部份菁英醫家所自命的正統，其實只停留 在語言或文字層面。實際行醫經驗中，他們仍不得不面對形形色色醫者的競爭，包括醫 術不精的庸醫或俗醫，也包括巫醫、產婆這一類沒有醫者之名，卻行醫者之實的醫療者。

77

在眾多的競爭關係中，有個格外微妙的面向是內科與專科的競爭。上一節中，我們 所見的幾位醫者，均是以「內科」（或「大方脈」）自居。但在他們的時代，社會上也存

72 （明）方有執，《傷寒論條辨》（收入《中國醫學大成續集》［上海：上海科學技術出版社，2000］，

第25 冊），頁 477。

73 《醫驗錄初集》，〈蘭叢十戒〉，頁 12。

74 明代鮑應鰲的《瑞芝山房集》，就記載一位世醫出身的方隱君「醫既精，又多奇驗，用此名益高，

附者益眾，有妒嫮者飾誹詞相訾。」（明）鮑應鰲，《瑞芝山房集》（據明崇禎刊本，收入《四庫禁 燬書叢刊》［北京：北京出版社，2000］，集部，第 141 冊），卷十二，〈方隱君傳〉，頁 256。

75 《醫驗錄初集》，〈蘭叢十戒〉，頁 15-16。

76 《醫驗錄二集》，〈醫醫十病〉，頁 16-18。

77 Joanna Grant, A Chinese Physician, pp. 97-100。另見本文第三章的討論。

第二章 醫療市場中的醫者 - 28 -

- 29 - 從徽州醫案看明清的醫病關係

產婦虛症百出，女科專門仍堅持用益母、澤蘭、防風、柴胡等藥，吳楚就認為這只會使 產婦更加虛弱。⁸³到了十八世紀，寓居揚州的徽州醫者鄭重光，也要在醫案中記下瘍科 與外科醫者的識病不清。⁸⁴

儘管這些身為內科的醫案作者反覆強調專科不可恃，病家卻似乎更信賴專科醫生的 治療。有回孫一奎族內的女性長輩戴氏，因為患痢而急於求醫。孫一奎雖然與病家素有 交情，但因戴氏女兒輩信賴女科「醫博黃氏」而沒有出面。直到戴氏的孫子爾嘉看到祖 母病情日益惡化，哀求孫一奎出手時，他才坦承自己非不願幫忙，只怕一開口有詆毀黃 氏醫者之嫌，反而招致戴氏女兒們的流言蜚語。他因此感謝爾嘉給他出手救人的機會。

只是方才診脈完畢，他便驚覺大事不妙。因為戴氏的病情已急，家中那些不諳醫藥的婦 女們卻可能理念不同而阻擾醫療的推行。孫一奎於是要求爾嘉儘快找回他的祖父，也就 是戴氏的丈夫，回來主持家務。但戴氏的先生刻正在浙江一帶，如何能即時趕回徽州？

爾嘉的朋友建議，不如將黃氏醫者留下，以安定家中婦女之心，再把孫一奎的藥方偽裝 成黃醫之劑，讓老太太服下。爾嘉與孫一奎欣然同意，結果果然奏效。只是不明究理的 黃氏婦科還認為老太太的康復是自己的功勞，洋洋得意地說：「寒家業醫五代，似此大 病也不多見。」直到爾嘉的祖父回來，黃氏才被狼狽地趕走。⁸⁵這故事雖然有個完美結 局，內中情節卻讓我們看到孫一奎作為內科醫生的弱勢處境：他竟然得採取「偷渡」的 手法，才能遂行自己的醫療。

在孫一奎等人筆下，專科醫生往往醫術不精、墨守成方，缺乏醫者應有的眼界與識 見。但醫案中的故事似乎告訴我們：當自命正統的醫者不斷強調內科與專科差異，這種 急於區辨他我的動作，正顯示出他們感受來自專科競爭的緊張心理。而我們還要進一步 追問：內科與專科之所以彼此傾軋，是否因為他們在醫療觀念、治病手法與身份認同上 涇渭分明？或者可能相反，是因為內科與專科之間有太多曖昧重疊的地帶，讓他們更容 易身處同樣的醫療空間，反而格外突顯出雙方的競爭關係？

在醫案中，內科醫者的攻擊並非徒託空言，所謂「專科」也並非抽象名詞，因為有 時他們具有可供我們辨識的標幟。比如上文中的黃氏婦科，就可能是徽州著名的醫學世

83 《醫驗錄二集》，卷一，頁 31。

84 《素圃醫案》，卷一，頁 20。

85 《孫文垣醫案》，卷三，頁 788。

第二章 醫療市場中的醫者 - 30 -

家，自宋代以降代代行醫，以女科聞名，並在宋孝宗時被賜「醫博」之名。⁸⁶而在吳楚 的醫案，也曾經出現一位「張一帖」，故事中，他因為失察而將受寒成疾的病患誤診為 陰症。但實際上張一帖是徽州另一個醫學世家，特別擅長傷寒與腸胃科，據說用方「藥 狠力專」。⁸⁷宋代以降，某些專科在醫學中的地位日趨邊緣。⁸⁸但從這些孫一奎等人留下 的蛛絲馬跡往前追索，我們卻看到另一群與醫案敘事有所差異的專科形象。在此我要討 論兩種地位不盡相同專科醫者：幼科與喉科，從他們為數不多的著作中，見證專科醫者 的行醫特色與自我定位。

幼科醫家許豫和

許豫和(1737－?)是清代乾隆年間的歙縣醫者，他在十五歲時因為生病而放棄儒業，

轉而從同鄉的幼科世醫程嘉于學醫。程嘉于大多以口述心傳的方式教授醫技，門生許豫 和卻是勤於著述，⁸⁹一直到七十八歲的高齡他還有著作出版。⁹⁰許豫和的著作之多，是其 他專科醫生難以比擬的。就這一點而言，他或許不像一個典型的專科醫生，但他的例子 很能凸顯內科與專科之間的曖昧關係。從著作中所呈現的許豫和，是個複雜而多面的幼 科醫者，恰與我們在醫案中所見到那種平板、單調而且模糊的專科形象形成對比。

許豫和終身行醫範圍多不出新安一帶。他在《怡堂散記》中留下了一些簡略的醫案，

其中多數的患者是徽州親戚和友朋的兒孫。他很注意各種病疫與風土的關係，因而宣 稱：「東南醫家，當知習東南之方，法不同西北。」⁹¹這樣的說法在明清時期固然只是 平常的見解，⁹²但許豫和更具體的認識到徽州與其他地區的差異，他自稱：「余生老山

86 見黃孝周、黃熙，《杏林第一枝：新安醫學綻奇葩》（合肥：黃山書社，2000），頁 78-82。本書作者 即為黃氏婦科的後代傳人。

87 李濟仁編，《新安名醫考》，頁 16。

88 Angela K. Leung, “Medical Learning from the Song to the Ming,” in The Song-Yuan-Ming Transition in Chinese History, ed. Paul Jakov Smith and Richard von Glahn (Cambridge, Mass.: Harvard University Asia Center, 2003), pp. 374-398.

89 關於許豫和的生平，見何時希，《中國歷代醫家傳錄》（北京：人民衛生出版社，1991），頁 553。

90 （清）許豫和，《怡堂續編》（收入《新安醫籍叢刊．綜合類》［合肥：安徽科學技術出版社，1990］），

頁2。

91 《怡堂續編》，頁 3。

92 梁其姿，〈疾病與方土之間──元至清間醫界的看法〉，收入黃克武主編，《第三屆國際漢學會議論文 集──性別與醫療》（中央研究院近代史研究所，2002），頁 165-212。

- 31 - 從徽州醫案看明清的醫病關係

林，見聞不廣，所治驗者，皆吾歙風土所生之病。」⁹³可惜他並未在醫籍中言明，究竟 何謂「吾歙風土所生之病」。⁹⁴

林，見聞不廣，所治驗者，皆吾歙風土所生之病。」⁹³可惜他並未在醫籍中言明，究竟 何謂「吾歙風土所生之病」。⁹⁴