第二章 文獻及各國保險制度探討
第二節 美國長期照護制度與保險介紹
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第二節 美國長期照護制度與保險介紹
由於每一個國家對於長期照護制度以及長期照護保險的定位和運作方式都 有所不同。本研究主要分析美國、日本、德國三個對於長期照護運作已經成熟的 國家，介紹三個國家長期照護制度以及長期照護保險發展。
2-2-1 美國長期照護制度緣起與目的
1美國長期照護早期系統的發展，由家庭成員負責照顧須長期照護之老年人，
若無家庭成員照顧者則由政府或志願團體負責照顧。其照護方式主要以發放救濟 金或救濟院收容為主。
1935 年的社會安全法案(Social Security Act)中，規定了年金制度與低收入救 濟金之發放，政府須提供低收入戶進入非政府收容機構之福利。1948 年通過的 Hill-Burton 法案，除了大量補助興建醫療機構外，也提供資金興建非營利性質的 護理之家。1950 年修訂社會安全法案，規定老人救濟金對公立機構的給付，私 人營利護理之家必須立案。1965 年，美國通過社會安全法案第十八章和第十九 章，建立了社會安全體系醫療照護保險（Medicare）和醫療補助制度（Medicaid）。
由於 Medicaid 是屬於社會救濟性質的救助計畫，主要保障低收入戶及無能 力負擔醫療及長期照護者，且進入前需求者必須接受資產調查，因此許多照護需 求者為取得給付故意將其資產移轉他人，以符合條件。所以 Medicaid 在實行後 使得美國貧窮老年人口大增，以致財務問題逐漸惡化，因此美國在 1985 年推動 社會健康維護組織(SHMO)計畫以及商業性長期保險的出現解決了這個問題。而 社會健康維護組織(SHMO)透過醫療照護資源的整合與論人計酬的方式，提供老
1《長期照護保險制度與推動之研究》行政院金融監督管理委員會 98 年委託研究計畫 行政院金 管會保險局委託財團法人保險事業發展中心研究 P.51~P.53
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人健康即醫療照顧服務，因此也成為美國常態性的服務組織。
在 1987 年 Robert Wood Johnson Foundation 提出一項公私部門合夥計劃的示 範計畫（Long Term Care Partnership Program，以下簡稱為 LTCPP），目的為透過 政府部門和保險公司的合作，提供保費較低，但品質較佳的長期照護險保單，並 且為州政府醫療救助計畫找到降低財政負擔的途徑。因為 LTCPP 和醫療救助計 畫相連結，因此在投保誘因的設計上，給予保戶資產保障，參與該計畫的保戶不 需「花盡家產以求適格」，故可以使得長期照護保險保單更加吸引潛在的需求者，
也因保費比較便宜而提高負擔能力，進而擴展長期照護保險市場的發展。1996 年 8 月美國國會通過第一個相關法案，健康保險可攜性和責任法（HIPAA），意 圖藉著租稅政策提高家庭部門在長期照護成本的分攤責任，並且提醒大眾自我負 責的認知。
在租稅優惠的部份，美國直到 1996 年以前，對長期照護保險保費的稅務處 理並未明確，制定 HIPAA 的目的之一，即藉著租稅優惠的方式來促進長期照護 保險保單市場的發展，對於租稅優惠合格保單的保費和保險給付給予聯邦所得稅 的租稅優惠。此轉變，被視為政府部門向一般大眾，表達出長期照護成本承擔不 只是政府部門的責任，也是家庭和個人的責任的訊息。
2000 年，國會又通過長期照顧安全法立法實施聯邦雇員團體長期照護保險 計畫，提供近 2 千萬員工與眷屬團體保險，再一次以立法行動來清楚宣示私部門 亦應負擔長期照護成本。
現行美國長期照護系統，有時可用分散、無系統來形容。大多數州提供一系 列公共和私營部門的長期照護計畫和服務，這些照顧服務由各州和地方政府機構、
非營利組織和營利組織，均以營利為目的來提供服務。許多還算健康的老人可能 由於他們本人和他們的家屬，不了解長期照護各種各樣的選項（包括以家庭和社
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Administration on Aging）正在積極努力為老人和他們的照料護理人員增加選項，
並改善服務品質以滿足他們的長期護理需求。這一努力包括整合保健和社會支援，
以便提供一系列以社區為主的綜合長期護理服務選項。而且，還包括為老人和他 們的照料護理人員提供容易獲取的關於所有現有服務選項的資訊以及幫助他們 作出明智的長期護理決定。在 2004 年預算中，提出一個稱之為「資金跟人」重 新平衡（Money Follows the Individual' Rebalancing Demonstration）的新計畫。依 據這計畫，在未來 5 年內聯邦政府將提撥 17.5 億美元給各州政府，用於支付將 老年人從護理之家，養護中心轉出，而回到社區的個人，家庭或社區為主的照護 服務的一年全部費用。確保所有美國老人均按自己意願長期、獨立、有尊嚴地生 活在自己家裡和社區的所有機會2。
2 《美國老人福利政策的新趨勢》江亮演、應福國著 社區發展季刊 110 期 369 民國 94 年 6 月
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1. 病患自行負擔（out-of-pocket payment）
2. 私人的長期照護保險（private long-term care insurance）
3《長期照護保險制度與推動之研究》行政院金融監督管理委員會 98 年委託研究計畫 行政院金 管會保險局委託財團法人保險事業發展中心研究 P.51
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在長期照護保險經營銷售上，近年來，針對以上兩者美國保險公司在 長期照護保險也已經逐漸開始銷售給慢性病患和失能者，對於較年輕 的人購買長期照護保險可享有較低的保費，美國新一代的年輕人也意 識到長期照護規劃的重要性，故隨著年齡的增加對於長期照護的需求 及醫療支出也將逐漸增加，而這股對長期照護需求帶動了美國企業的 雇主對於長期照護問題的關注。此點也使得美國許多大型的保險公 司，開始提供一些對雇主是可以接受及對於企業財務是能夠承擔的長 期照護保險商品，而這些保險商品所帶給員工的價值，將可以有效解 決員工生活中其它可能發生的需求。
3. Medicare 醫療保險
美國 Medicare 醫療保險是聯邦執行、全國性的醫療保險計劃，針對 65 歲以上的老人和那些具有永久性殘疾者提供保險福利。美國公民無需購 買 Medicare，只要超過 65 歲就自然符合資格，享受 Medicare 福利。聯 邦醫療保險計畫補充保險是一項自願性購買保險，幫助負擔一些
Medicare 的保障缺口，如住院自負額及超額醫師費用，此類保單一般並 不包括長期照護費用，然而，其有四種聯邦醫療保險計畫補充保險計畫 （計畫 D、G、I＆J），有針對因為疾病、傷害或手術所致在家復健所需服 務，提供每年 1,600 美元限額給付。此項給付範圍，係針對短期居家日 常生活活動功能，所提供的照護協助服務。在聯邦醫療保險計畫補充保 險給付適用前，必須符合 Medicare 所保障的「居家健康服務」（Home Health Services）項目的條件範圍。
4. Medicaid 貧窮補助醫療保險
Medicaid 是一項政府基金補助計畫，只適用於低收入戶及已耗盡家產
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的個人，提供護理之家照護費用給付。Medicaid 在總計（累計）基礎 上，給付幾乎一半的護理之家照護費用，但是，很多需要長期照護的 民眾，卻從來未符合 Medicaid 可以協助的對象範圍。Medicaid 也針對 一些居家或社區基礎的照護服務進行給付，要獲得 Medicaid 的協助，
其收入及家產必須符合聯邦及州政府的法規規範。很多人在負擔護理 之家照護費用一開始，須先從自己的基金付出，一直到耗盡收入所得 後，才符合 Medicaid 的適用資格，然後，Medicaid 才支付部分或全部 護理之家照護費用。在能夠得到 Medicaid 協助之前，民眾可能必須耗 盡其大部分家產在醫療照護費用上。有些家產及收入，能因為家裡尚 有配偶、遺族，而會被保護住。另外，有些資產也會因為已購買經州 政府核准的商業長期看護保險保單，而會被保護住。對於持有剩下多 少錢財或資產，才能符合 Medicaid 適用資格，各州政府法令有所不同。
表二為本研究所整理 Medicare 和 Medicaid 比較。
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