台灣地區民眾對老年安養照顧與長期照護保險需求之研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學風險管理與保險研究所碩士論文. 指導教授：王儷玲博士. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 台灣地區民眾對老年安養照顧. ‧. sit. io. er. Nat. y. 與長期照護保險需求之研究 n. al v Demand of i An Analysis for People on the n Ch engchi U Long-term Care Insurance and the Attitude toward Nursing Institution in Taiwan. 研究生：林其毅撰中華民國一百零二年七月.

(2) 摘. 要. 台灣正步入高齡化以及少子化社會，隨著老年人平均餘命增加且慢性病罹患率提高，長期照護費用亦成為老年人口之經濟負擔，故長期看護也愈來愈受到重視。目前台灣僅以社會救助方式及全民健保支應小部份長期照護相關給付，面對未來大量長期照護需求，政府以及保險公司都需要密切注意，例如保險公司不應僅提供現金給付服務，而是應提供「實物給付」(服務提供)之保險給付，建立一完整長期照護體系。本研究就各國老人長期照顧制度與長期看護保險發展進行比較分析，並就台灣目前現況加以說明。在實證研究部分，本研究透過「臺閩地區老人. 政治大調查與實際數據，針對老年人對安養院意願以及持有的長期看護終身保險的保戶立. 狀況調查資料」與台灣某單一壽險公司「持有的長期看護終身保險資料」的問卷. ‧ 國. 學. 特性進行實證分析，最後並結合二份資料的實證結果，探討「是否願意住進安養院的人口屬性」以及「購買長期看護終身保險保戶屬性」的相關性。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 關鍵詞：高齡化、平均餘命、長期照顧制度. 2.

(3) Abstract With the declining birthrate and aging population in Taiwan, the average life expectancy of old people increases and the chronic diseases increase. Long-term care expenses have become an economic burden in the family. Long-term care systems are gradually put emphasis on the society. At present, there is a only way of social assistance and a small portion of the long-term care-related benefits. Faced with the higher long-term care demand in the future, the government and insurance companies need to pay attention to it. We investigate the old people who are willing to enter the. 政治大 insurances. The goal of this立 study would like to find the relationship between the. nursing houses and also investigate the people who really buy the long-term care. ‧ 國. 學. properties of the willing of entering the nursing houses and the properties of buying the long-term care insurances of one insurance company in Taiwan.. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 3.

(4) 目第一章. 次. 緒論 .............................................. 7. 第一節. 研究動機 ............................................ 7. 第二節. 研究目的 ............................................ 8. 第三節. 研究流程 ............................................ 9. 第四節. 研究限制 ........................................... 10. 第二章. 文獻及各國保險制度探討 ............................ 11. 第一節. 長期看護定義 ....................................... 11. 第二節. 美國長期照護制度與保險介紹 ......................... 14. 第三節. 日本公共介護制度與保險 ............................. 21. 第四節. 德國長期照護制度與保險 ............................. 25. 第五節. 長期看護保險相關文獻 ............................... 30. ‧ 國. 學. 第三章. 立. 政治大. 台灣長期照護制度介紹 .............................. 33 台灣長期照護制度發展和現況分析 ..................... 33. 第二節. 台灣長期照護保險市場現況 ........................... 39. 第三節. 國內外制度與商品比較 ............................... 42. sit. y. Nat. 研究方法 ..........................................44. io. er. 第四章. ‧. 第一節. 第一節. 研究樣本 ........................................... 44. 第二節. 資料分析方法 ....................................... 45. 第三節. 研究假說 ........................................... 49. n. 第五章. al. Ch. engchi. i n U. v. 實證分析 ..........................................54. 第一節. 樣本資料分析 ....................................... 54. 第二節. 實證結果與分析 ..................................... 67. 第六章. 結論與建議 ........................................89. 第一節. 研究結論 ........................................... 89. 第二節. 研究建議 ........................................... 94. 參考資料 .................................................. 97. 4.

(5) 表. 次. 表一. 國內外機構對於長期照護定義整理 .................... 12. 表二. Medicare 和 Medicaid 比較 ........................... 20. 表三. 100 年至 125 年失能人口估計 ........................ 33. 表四. 老人長期照護歷年機構數量 .......................... 38. 表五. 台灣保險公司長期照護保險 .......................... 39. 表六. 市售長期看護保險商品內容 .......................... 40. 表七. 各國長期照護制度比較 .............................. 42. 表八. 各國商業長期照護保險比較 .......................... 43. 表九. 國內制度與商業保險的比較 .......................... 43. 表十. 羅吉斯迴歸模型各變數定義 .......................... 47 最小平方迴歸模型各變數定義 ....................... 48 研究假說以及原因 ................................. 53. ‧. 表十三. ‧ 國. 表十二. 學. 表十一. 立. 政治大. 「臺閩地區老人狀況調查」敘述統計量分析........... 56 長期照護保險變數敘述統計量分析 ................... 63. 表十五. 購買長期照護保險被保人屬性(平均首期和續期保費)... 66. 表十六. 民眾對老年安養照顧需求分析結果 ................... 68. er. io. sit. y. Nat. 表十四. n. a. iv. 表十七. l C 民眾對老年安養照顧需求分析預期結果與實證結果比較. 70 n. 表十八. 購買長期照護保險之被保人特性分析(首期 15 年)...... 73. 表十九. 購買長期照護保險之被保人特性分析(續期 15 年)...... 75. 表二十. 購買長期照護保險之被保人特性分析(首期 20 年)...... 78. hengchi U. 表二十一. 購買長期照護保險之被保人特性分析(續期 20 年).... 81. 表二十二. 購買長期照護保險之被保人特性分析(首期 25 年).... 83. 表二十三. 購買長期照護保險之被保人特性分析(續期 25 年).... 85. 表二十四. 繳費年期整理 ................................... 88. 5.

(6) 圖. 次. 圖一羅吉斯迴歸圖 ....................................... 45 圖二北部地區購買長期照護保險比例 ....................... 58 圖三中部地區購買長期照護險比例 ......................... 59 圖四南部地區購買長期照護險比例 ......................... 60 圖五東部及外島地區購買長期照護險比例 ................... 60. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 6.

(7) 第一章. 緒論. 第一章主要分成四節，第一節為研究動機說明，第二節為研究目的概述，第三節為研究架構，第四節為研究限制。. 第一節. 研究動機. 隨著國人生活水準改善，醫療技術提升，人口老化及老年人慢性疾病逐年升高趨勢，平均餘命亦逐年提高，加上少子化現象，使得扶老比快速攀升，對於老人照護問題，日益值得重視。. 政治大. 根據經建會報告，預計實施長期照護保險的 105 年全國失能人口達預估總人口. 立. 2,364 萬人的 2.3%，約 54 萬人，10 年後 115 年將達總人口 2,393 萬人的 3.4%，. ‧ 國. 學. 達 81 萬人。由於生活環境衛生改善、醫藥技術進步、人口老化與少子化的趨勢、. ‧. 社會型態、家庭照護功能式微等環境因素的改變，養兒防老觀念越來越趨淡薄。根據內政部人口住宅普查的資料顯示，全台需長期照護者約有 47 萬 5,000 人，. y. Nat. io. sit. 其中老年人口占 65.4%，但僅有半數與子女同住。在高齡化、少子化導致傳統家. n. al. er. 庭照護功能式微下，目前台灣家庭型態逐漸走向小家庭組織，以現在家庭平均人. Ch. i n U. v. 數約 3 人為例，當一人需看護時，卻需 4-6 人協助才能獲得較為妥善的照顧，可. engchi. 以預見長期看護險在未來家庭醫療規劃上已成為不可或缺的投保選項。綜觀各國政府所提供之長期照護保障，以基本保障及服務為原則，若要達到讓身心功能障礙者，能夠增進獨立生活能力，提升生活品質，以維持尊嚴與自主之目的，要靠商業長期看護保險的補充，才能架構完整的長期照護保障。. 7.

(8) 第二節. 研究目的. 高齡化的社會與人口轉型之快速，無疑地會帶給我們社會極大之衝擊，無論是經濟、醫療及家庭，乃至於老人之居家生活、休閒、娛樂、安養、心理及社會適應等，均有待政府加速規劃因應以滿足需求。本研究為因應高齡化社會之來臨，深入了解有關老人生活狀況，以「臺閩地區老人狀況調查」問卷為研究樣本。問卷內容包含老人生活現況、社會支持、健康狀況、經濟概況及對老人福利措施之需求情形等資料本研究資料來源源自中央研究院調查研究專題中心「學術調查研究資料庫」中. 政治大. 「內政部台閩地區臺閩地區老人狀況調查」。根據調查內容，將探討各相關變數. 立. 對於未來老年時，願不願意住進安養機構，探討人口屬性對於長期照顧制度的需. ‧ 國. 學. 求。. ‧. 另外，近年來討論長期看護險議題的文獻雖已逐漸獲得重視，但過去探討長. sit. y. Nat. 期看護保險的相關文獻中，大多聚焦於長期照護制度的探討（高森永、劉慧榮，. io. er. 2004；鄭清霞、林志鴻、鄭文輝、陳正芬，2006；鄭文輝、鄭清霞，2005；黃慧雯、劉淑惠、白玉珠，2010），惟從顧客需求面討論影響長期看護保險購買意願. al. n. v i n 的文獻仍屬有限。本研究擁有台灣單一保險公司「持有的長期看護終身保險」相 Ch engchi U 關資料，所以藉此項資料分析可以探討人口屬性對於長期照顧保險的需求。根據以上敘述，本研究目的主要又下列三點： 1.. 了解台灣以及其他國家長期照護制度以及長期照護保險概況. 2.. 探討人口屬性對於長期照護制度的需求. 3.. 探討人口屬性對於長期照護保險的需求. 8.

(9) 第三節研究流程本研究之研究流程，以下圖表示之：. 第一章. 人口結構改變. 研究背景. 第二章. 文獻及各國長期照護制度與保險制度探討. 長期照護. y. sit. 實證結果分析. n. al. 實證分析. er. io. 第六章. ‧. 資料分析. Nat. 第五章. 制度與保險. 學. 第四章. 政治大台灣長期照護制度與保險發展立. ‧ 國. 第三章. Ch. engchi. i n U. v. 結論與建議. 9.

(10) 第四節研究限制本研究受限於人力、物力以及時間因素，因此有以下限制與困難 1. 本研究所運用的第一份資料是引用「內政部94年台閩地區臺閩地區老人狀況調查」以及「內政部91年台閩地區臺閩地區老人狀況調查」兩年資料整理說明。故在94年之後並未再執行相關的老人狀況調查，未能引用最新年代資料實屬遺憾。 2. 影響未來老年時，願不願意住進安養機構，如老人院、社區安養堂等的因素有很多，本研究主要從調查者的人口統計與行為變數等幾個角度來探討，而. 政治大. 控制相關可能的變數，也因此可能會有遺漏重要變數的情形發生。. 立. 3. 本研究第一份資料所採取的樣本主要以50歲以上的老年人為主，因此實證結. ‧ 國. 學. 果是否能夠普遍應用於一般大眾也有待驗證。. 4. 根據第一份資料內容，本研究將探討各相關變數對於未來老年時，願不願意. ‧. 住進安養機構，由此再延伸出對於長期照護機制的需求，再由此推論對於未. Nat. sit er. al. n. 5.. io. 要再研討。. y. 來長期照護保險可能存在潛在需求，不過在這之中可能涉及其他相關議題需. i n U. v. 由於台灣壽險公司長期看護保險數據難以取得，故本研究僅使用單一壽險公. Ch. engchi. 司某一長期看護保險作為實證分析，但其結果可能受到該公司之特性影響，未來如果能取得更完整的資料，應可提供更完整的研究分析。 6.. 在實證模型設計方面，本研究以個別投保人所繳之保費作為被解釋變數，未來研究上應可更深入地根據個別被保人的屬性將所繳交的保費換算成投保金額，以期更加了解被保人對於長期照護保險的需求。. 10.

(11) 第二章. 文獻及各國保險制度探討. 本章主要分為五小節，第一節為長期看護定義說明，第二節為美國長期照護制度與保險介紹，第三節為日本公共介護制度與保險說明，第四節為德國長期照護制度與保險介紹，第五節為長期看護保險相關文獻。. 第一節長期看護定義過去文獻對於長期照護定義無一致的共識，Brody(1977)首先提出長期照護可以提供一種或一種以上的服務，使慢性功能障礙民眾的健康能維持在高水準。. 政治大. Win(1982)提出長期照護是一種很廣泛的服務措施，可滿足缺乏自我照顧能力的. 立. 民眾，也滿足他們長期的醫療照護需求。Evashwick(1987)則認為長期照護是針對. ‧ 國. 學. 暫時性或慢性功能障礙人口提供一段長時間的健康，社會及住宿服務，使他們盡. ‧. 可能維持自主功能。同一時期，Weissert(1987)則是定義長期照護對象包含所有年齡，具有慢性身心障礙者均為服務對象，對其提供診斷、治療、復健及支持服務。. y. Nat. io. sit. 這些服務可以在機構、非機構及家庭中提供。Somers(1993)及 Kane(1998)則是對. n. al. er. 於長期照護定義：為提出為家庭、社區或機構中提供一段長時間的醫學、護理、. Ch. i n U. v. 社會及相關服務，對象為所有罹患六個月以上的慢性疾病或失能者及當一個人因. engchi. 失能而經歷一段長時間的功能困難時，所給予持續性的幫助國內學者對於長期看護看法也多有分岐。藍忠孚(1993)提出長期照護提供慢性疾病或失能的人口關於醫療上、個人、心理及社會上，六個月的照護服務，因生理上的失能無法執行生活必要活動，所以不需要特定診斷。江玉卿(1993)認為長期照護指因身體或精神上之障礙，以至於失能或身體行動受限的人，在日常生活上長期需要的護理照護或協助，其目的在維持或改善個人獨立生活能力。羅紀瓊(1995)提出長期照護為提供慢性病患(生理或心理方面)或殘障者相關的醫療服務，目的在於使接受照護者恢復，維持並增進健康，或者將其疾病和殘障的影響 11.

(12) 減少到最低。徐永年(1995)定義長期照護為連續性與綜合性的照護服務，所包含的層面不僅需要有醫療體系的醫療服務，更需要有社會福利與生活照護的配合。吳淑瓊(1999)提出長期照護對於因慢性傷害或老衰而產生身心功能障礙者所提供的照護，這些照護包含所需的醫療、護理、復建、個人生活等等。徐菊之(1999) 也將長期照護解釋為在一段長時間內，對身心功能障礙者，提供一套包含長期性醫療、護理、生活、個人的支持和照護。本研究將國內外機構各機構對於長期照護定義整理為表一。表一國內外機構對於長期照護定義整理作者. 提出年分. 美國護理學會. 1993. 立是一種提供大眾生理、心理、社會與經濟層面之需求，使得大. ‧ 國. 學. 眾得以恢復、維持或重建健康之服務體系針對長期照護提供綜合性與連續性的服務，其服務內容可以從. 1995. ‧. 預防、診斷、治療、復健、支持性、維護性以至於社會性的服. a l 服務對象針對罹患慢性疾病患者(如：自然衰老、中風、老年 v i n Ch 癡呆)，病情處與穩定狀態，但無法自理日常生活或不能執行 engchi U. n. 委員會. sit. io. 1998. y. Nat 行政院經濟建設. 務，其服務對象不僅包含病患本身，更應考慮照護者需求. er. 行政院衛生署. 政治大長期照護定義. 日常生活功能，經評估需要長期照護者. 行政院社會福利委員會. 1998. 對生病而行動不便或無法自我照顧的人，提供一段持續性的協助，以恢復、維持或改善他們的日常生活，照護內容包含日常生活的照顧，協助減輕功能障礙的各種專業服務身體功能評估治療、復健以及環境改善方案無障礙環境評估與裝修、輔具設備提供等增進功能障礙者活動能力的策略。. 12.

(13) 雖然各學者與政府對長期照護的定義不同，但是都表達出長期照護主要涵義為「生活照顧為主、醫療照護為輔」，在參考各學者與政府對於長期照護的定義後，本研究將長期照護定義為「針對老人不同的需求而提供不同型態的服務，服務的內容包含診斷、治療、復健、預防等一系列的服務，目標除了協助罹患慢性病患者或因老年體衰導致身心障礙生活無法自理外，也讓健康的老人延緩發病的時間，並提升獨立自主生活的能力，而且強調服務的過程是連續性且具整合性」。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 13.

(14) 第二節美國長期照護制度與保險介紹由於每一個國家對於長期照護制度以及長期照護保險的定位和運作方式都有所不同。本研究主要分析美國、日本、德國三個對於長期照護運作已經成熟的國家，介紹三個國家長期照護制度以及長期照護保險發展。. 2-2-1 美國長期照護制度緣起與目的1 美國長期照護早期系統的發展，由家庭成員負責照顧須長期照護之老年人，. 政治大. 若無家庭成員照顧者則由政府或志願團體負責照顧。其照護方式主要以發放救濟金或救濟院收容為主。. 立. ‧ 國. 學. 1935 年的社會安全法案(Social Security Act)中，規定了年金制度與低收入救濟金之發放，政府須提供低收入戶進入非政府收容機構之福利。1948 年通過的. ‧. Hill-Burton 法案，除了大量補助興建醫療機構外，也提供資金興建非營利性質的. sit. y. Nat. 護理之家。1950 年修訂社會安全法案，規定老人救濟金對公立機構的給付，私. n. al. er. io. 人營利護理之家必須立案。1965 年，美國通過社會安全法案第十八章和第十九. i n U. v. 章，建立了社會安全體系醫療照護保險（Medicare）和醫療補助制度（Medicaid）。. Ch. engchi. 由於 Medicaid 是屬於社會救濟性質的救助計畫，主要保障低收入戶及無能力負擔醫療及長期照護者，且進入前需求者必須接受資產調查，因此許多照護需求者為取得給付故意將其資產移轉他人，以符合條件。所以 Medicaid 在實行後使得美國貧窮老年人口大增，以致財務問題逐漸惡化，因此美國在 1985 年推動社會健康維護組織(SHMO)計畫以及商業性長期保險的出現解決了這個問題。而社會健康維護組織(SHMO)透過醫療照護資源的整合與論人計酬的方式，提供老. 1. 《長期照護保險制度與推動之研究》行政院金融監督管理委員會 98 年委託研究計畫管會保險局委託財團法人保險事業發展中心研究 P.51~P.53. 行政院金 14.

(15) 人健康即醫療照顧服務，因此也成為美國常態性的服務組織。在 1987 年 Robert Wood Johnson Foundation 提出一項公私部門合夥計劃的示範計畫（Long Term Care Partnership Program，以下簡稱為 LTCPP），目的為透過政府部門和保險公司的合作，提供保費較低，但品質較佳的長期照護險保單，並且為州政府醫療救助計畫找到降低財政負擔的途徑。因為 LTCPP 和醫療救助計畫相連結，因此在投保誘因的設計上，給予保戶資產保障，參與該計畫的保戶不需「花盡家產以求適格」，故可以使得長期照護保險保單更加吸引潛在的需求者，也因保費比較便宜而提高負擔能力，進而擴展長期照護保險市場的發展。1996. 政治大圖藉著租稅政策提高家庭部門在長期照護成本的分攤責任，並且提醒大眾自我負立年 8 月美國國會通過第一個相關法案，健康保險可攜性和責任法（HIPAA），意. ‧ 國. 學. 責的認知。. 在租稅優惠的部份，美國直到 1996 年以前，對長期照護保險保費的稅務處. ‧. 理並未明確，制定 HIPAA 的目的之一，即藉著租稅優惠的方式來促進長期照護. y. Nat. sit. 保險保單市場的發展，對於租稅優惠合格保單的保費和保險給付給予聯邦所得稅. n. al. er. io. 的租稅優惠。此轉變，被視為政府部門向一般大眾，表達出長期照護成本承擔不. i n U. 只是政府部門的責任，也是家庭和個人的責任的訊息。. Ch. engchi. v. 2000 年，國會又通過長期照顧安全法立法實施聯邦雇員團體長期照護保險計畫，提供近 2 千萬員工與眷屬團體保險，再一次以立法行動來清楚宣示私部門亦應負擔長期照護成本。現行美國長期照護系統，有時可用分散、無系統來形容。大多數州提供一系列公共和私營部門的長期照護計畫和服務，這些照顧服務由各州和地方政府機構、非營利組織和營利組織，均以營利為目的來提供服務。許多還算健康的老人可能由於他們本人和他們的家屬，不了解長期照護各種各樣的選項（包括以家庭和社 15.

(16) 區為主的照顧）而被送進護理之家、養護中心。美國老人事務局（The Administration on Aging）正在積極努力為老人和他們的照料護理人員增加選項，並改善服務品質以滿足他們的長期護理需求。這一努力包括整合保健和社會支援，以便提供一系列以社區為主的綜合長期護理服務選項。而且，還包括為老人和他們的照料護理人員提供容易獲取的關於所有現有服務選項的資訊以及幫助他們作出明智的長期護理決定。在 2004 年預算中，提出一個稱之為「資金跟人」重新平衡（Money Follows the Individual' Rebalancing Demonstration）的新計畫。依據這計畫，在未來 5 年內聯邦政府將提撥 17.5 億美元給各州政府，用於支付將. 政治大服務的一年全部費用。確保所有美國老人均按自己意願長期、獨立、有尊嚴地生立老年人從護理之家，養護中心轉出，而回到社區的個人，家庭或社區為主的照護. 活在自己家裡和社區的所有機會2。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. 2. Ch. engchi. 《美國老人福利政策的新趨勢》江亮演、應福國著. i n U. v. 社區發展季刊 110 期 369 民國 94 年 6 月 16.

(17) 2-2-2 美國長期照護保險現況3 美國人口老化程度並不如歐洲或是日本等國，依據美國人口普查局之調查指，到 2020 年預出，2000 年時美國 65 歲以上的老年人口比例為 12%（3480 萬人）估，有近 1/6 的美國人超過 65 歲，比現在多出近 2,000 萬個老人；屆時 85 歲以上老人，將較目前的 350 萬人倍增至 700 萬人；到了 2040 年預估，85 歲以上老人更倍增至 1,400 萬人，近十年來，每天都有近萬人晉級 65 歲。而且在 2010 年後將會有大批自 1946 年至 1964 年出生的嬰兒潮壯年人口達到 65 歲，屆時美國老年人口的比例將迅速上升，預估到 2030 年時，美國老年人口的比例將可能飆. 政治大潮退休人口倍增與平均餘命延長的趨勢下，美國政府要面對的不只是老年的經濟立. 升到總人口的 31%（7030 萬人）。同時，美國人平均餘命也逐漸增加，而在嬰兒. ‧ 國. 學. 問題，還有長期照護需求的財務問題，因此有專家預估，為來美國可能會將一部分的退休或是老年看護費用的保障交由保險公司承擔，這也是保險公司潛在市場. ‧. 的機會所在。. Nat. sit. y. 美國政府的政策一向強調最少干預，採取較低的稅收、強調個人主義。. er. io. 中央政府稅收收入佔 GDP 的比例為 33％，為 OECD 國家中最低者（OECD. n. a。本著這一基本理念，美國政府並沒有為其人民設國家 2006 年平均 38％） iv l n U engchi 計一個「萬能」的照護系統或保險計劃，只依賴一套私人和政府共同提供. Ch. 資金的保險制度。在美國健康保險的保費十分昂貴，特別是含家庭成員的保險，大部分的美國上班族的健康保險是由雇主負擔，當作聘用他們的一項福利。美國長期照護保險制度有四個來源： 1. 病患自行負擔（out-of-pocket payment） 2. 私人的長期照護保險（private long-term care insurance）. 3. 《長期照護保險制度與推動之研究》行政院金融監督管理委員會 98 年委託研究計畫管會保險局委託財團法人保險事業發展中心研究 P.51. 行政院金 17.

(18) 在長期照護保險經營銷售上，近年來，針對以上兩者美國保險公司在長期照護保險也已經逐漸開始銷售給慢性病患和失能者，對於較年輕的人購買長期照護保險可享有較低的保費，美國新一代的年輕人也意識到長期照護規劃的重要性，故隨著年齡的增加對於長期照護的需求及醫療支出也將逐漸增加，而這股對長期照護需求帶動了美國企業的雇主對於長期照護問題的關注。此點也使得美國許多大型的保險公司，開始提供一些對雇主是可以接受及對於企業財務是能夠承擔的長期照護保險商品，而這些保險商品所帶給員工的價值，將可以有效解. 政治大. 決員工生活中其它可能發生的需求。. 3. Medicare 醫療保險. 立. ‧ 國. 學. 美國 Medicare 醫療保險是聯邦執行、全國性的醫療保險計劃，針對 65. ‧. 歲以上的老人和那些具有永久性殘疾者提供保險福利。美國公民無需購. y. Nat. 買 Medicare，只要超過 65 歲就自然符合資格，享受 Medicare 福利。聯. er. io. sit. 邦醫療保險計畫補充保險是一項自願性購買保險，幫助負擔一些 Medicare 的保障缺口，如住院自負額及超額醫師費用，此類保單一般並. al. n. v i n Ch 不包括長期照護費用，然而，其有四種聯邦醫療保險計畫補充保險計畫 engchi U. （計畫 D、G、I＆J），有針對因為疾病、傷害或手術所致在家復健所需服務，提供每年 1,600 美元限額給付。此項給付範圍，係針對短期居家日常生活活動功能，所提供的照護協助服務。在聯邦醫療保險計畫補充保險給付適用前，必須符合 Medicare 所保障的「居家健康服務」（Home Health Services）項目的條件範圍。. 4. Medicaid 貧窮補助醫療保險 Medicaid 是一項政府基金補助計畫，只適用於低收入戶及已耗盡家產 18.

(19) 的個人，提供護理之家照護費用給付。Medicaid 在總計（累計）基礎上，給付幾乎一半的護理之家照護費用，但是，很多需要長期照護的民眾，卻從來未符合 Medicaid 可以協助的對象範圍。Medicaid 也針對一些居家或社區基礎的照護服務進行給付，要獲得 Medicaid 的協助，其收入及家產必須符合聯邦及州政府的法規規範。很多人在負擔護理之家照護費用一開始，須先從自己的基金付出，一直到耗盡收入所得後，才符合 Medicaid 的適用資格，然後，Medicaid 才支付部分或全部護理之家照護費用。在能夠得到 Medicaid 協助之前，民眾可能必須耗. 政治大有配偶、遺族，而會被保護住。另外，有些資產也會因為已購買經州立盡其大部分家產在醫療照護費用上。有些家產及收入，能因為家裡尚. 政府核准的商業長期看護保險保單，而會被保護住。對於持有剩下多. ‧ 國. 學. 少錢財或資產，才能符合 Medicaid 適用資格，各州政府法令有所不同。. ‧. 表二為本研究所整理 Medicare 和 Medicaid 比較。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 19.

(20) 表二項目創辦年度制度屬性主管機關實行方式財務來源. Medicare 和 Medicaid 比較. Medicare. Medicaid. 1965 聯邦政府社會保險計畫. 1965 聯邦政府與州政府社會援助計畫. 美國聯邦政府主管的社會保險計畫. 由聯邦政府制定管理規則，各州政府負責一般行政事務. 1. 強制參加住院保險-薪資稅(勞雇雙方各自負擔一半)，保障了急性醫療服務末期的後續醫療相關服務 2. 自願參加補助性醫療保險-保險費，提供門診與其他補助性服務的保障. 保險對象. 政治大1. 符合社會安全補助保險被保險人資格. ‧ 國. 2. 符合醫療照護上之需求 3. 收入低於各州制定的標準. 學. 1. 被保險人有年齡和身分的差別限制，適用於 65 歲以上年金受益者，未滿 65 歲的領有殘障年金者、慢性腎臟病患與自願付保費的 65 歲以上老人 2. 此類保險採自由加保方式，但被保險人須於美國國民居住在國內 65 歲. 立. 一般稅收. n. al. Ch. engchi. y. 1. 機構照護型給付方式：各州都必須給付由專業護理機構所提供給 21 歲以上之輩保險人之服務 2. 居家照護型給付方式：各州都必須給付給 21 歲以上之被保險人的居家照護服務. sit. io. 1. 機構照護型給付方式：若被保險人住院時，除了負擔醫院保險外，於出院後若接受專門護理，機構給予專業照護，則每一期給付期間最長 100 日，前 20 日費用由醫院保險支出，自第 21 日至 100 日須由患者自行負擔 2. 居家照護型給付方式：被保險人在醫. er. Nat. 給付範圍. ‧. 以上且具有醫療保險受益資格者，始能參與此保險。. i n U. v. 院或專業護理機構治療後，若能須做專門服務時，但被保險人本身無法外出或經醫生判定須在家接受保健服務時，可免費接受連續性的專業護理照護，如物理治療和語言治療等。. 20.

(21) 第三節. 日本公共介護制度與保險. 2-3-1 日本介護保險制度4緣起與目的5 日本是目前最高齡化的國家，隨著經濟的成長，醫療技術的進步，以及人們越來越講求生活品質與重視健康保健，使得壽命大幅延長，且由於少子化現象使得日本快速高齡化，老年人口比例已快達到 20%。由 1970 年至 1994 年，65 歲以上的人口占人口比例由 7%快速上升至 14%，只花了 24 年，可說是全世界人口高齡化最快速的國家。. 政治大. 有鑑於人口老化所帶來的醫療照護與生活照顧等需求的迫切性，以及重視孝. 立. 道並且尊敬長輩是日本人傳統的觀念，家庭的主要責任是幫助老年人，這樣的價. ‧ 國. 學. 值觀影響了對於老年人健康與社會福利政策上的基礎。介護保險制度的建立，係基於 1995 年日本厚生省老人保護福祉等議會通過「有關新高齡照顧系統之確立」. ‧. （中期報告）的政策建議，該報告體認到日本有必要建立老人介護的新制度。. y. Nat. io. sit. 介護保險法在 1997 年 12 月 17 日通過，這項照顧計畫是經過數十年的討論. n. al. er. 及將近十年的規劃才成立的。介護保險的政策是全國性的，交給四十七個地方縣. Ch. i n U. v. 市的主管機關來執行。介護保險的計畫是以法人或社區服務為基礎，由消費者來. engchi. 決定選擇接受哪種介護服務及挑選介護服務的提供單位。這項新的制度涵蓋了相當廣泛的社區照顧及醫療機構安養照顧等範圍；並且以整體社會來照顧為概念，認為老人醫療安養照顧不應該只是托付於家庭，而必須藉助多樣化的醫療介護服務，以整體社會的力量（包括私人公司行號，農業合作社，及其他非營利組織）來協助，而且社會對於長期醫療安養照顧的支持是不. 4. 日本之介護保險制度即長期照護保險制度。《長期照護保險制度與推動之研究》行政院金融監督管理委員會 98 年委託研究計畫管會保險局委託財團法人保險事業發展中心研究 P.1 ~ P.6. 5. 行政院金 21.

(22) 可或缺的。因此介護保險制度乃是整合老人福利法與老人保健法兩種制度，基於國民共同連帶理念，創設以具有明確負擔與給付關係之社會保險方式來提供利用者可自由選擇的、綜合保健醫療與福利服務於一體的介護服務，將介護服務獨立出來，作為日本的第五種社會保險。. 2-3-2 日本介護保險制度現況6 日本介護保險執行後每五年進行一次檢討改善措施，於 2005 年執行檢討中. 政治大服務提供者也相對增加、民眾對介護保險制度的依賴普遍提高，顯見介護保險制立. 發現，施行五年後，民眾使用結果反映出需要介護認定及利用服務的人越來越多、. ‧ 國. 學. 度於生活中之重要性。但介護保險執行五年也帶來財政上相當大的壓力，統計顯示 5 年內保費使用由 2000 年 3.6 兆日元上升為 2005 年 6.8 兆日元，約增加 2 倍，. ‧. 其中顯示輕度者使用急速成長，而機構使用人數雖佔全體使用者之四分之一人數，. sit. y. Nat. 但介護保費使用卻佔二分之一。另外依據統計也發現，需要介護者半數具有失智. al. er. io. 症狀，因此失智症照護對策制定實為當務之急。改革重點在制度面為制定障礙者. v. n. 自立支援法，加強自立功能，讓障礙者達到最大自我照顧功能，以維持有尊嚴的. Ch. engchi. i n U. 照護。加強社區生活營造，提倡小規模家庭，維持其人際關係，落實在地老化。給付重點由介護轉為預防，提高住房支付金額及對低收入者的給付方式調整，鼓勵居家照護，並參考歐洲模式發展新服務站，包含地區支援中心、地區密著型。於照護面加強社區及醫療照護體系之聯繫，由個管師執行個案整合及追蹤照護管理服務。除個管師認證加強外，並增設個管師督導之職務，執行單位內個管師管理，針對劣質介護福祉士即給予撤職。. 6. 《台灣長期照護保險制度與日本介護保險執行改革方針》黃慧雯、劉淑惠、白玉珠著誌 57 卷 4 期民國 99 年 8 月. 護理雜 22.

(23) 2-3-3 日本介護保險制度7 (一) 介護保險之保障定義日本社會保障法制出現『介護』二字，首見於 1999 年施行的「介護休業制度」，1992 年法律第七十六號「育兒休業、介護休業等育兒又は家族介護を行ぅ勞働者の福祉に關する法律」第二條第二款規定「介護休業」定義為「勞働者為介護處於要介護狀態之家族所需之休業」；至於「要介護狀態」則於第二條第三款定義為「因負傷、疾病或身體上、精神上之障礙，於勞働部所定期間內需要常. 政治大. 時介護之狀態」；而「介護」的內容，則是對步行、排泄、飲食等日常生活提供必要之協助。. 立. ‧ 國. 學. 其後於 2000 年制定法律第一百二十三號「介護保險法」，其第七條第一項定義「要介護狀態」為「因身體上或精神上之障礙，對於入浴、排泄、飲食等日常. ‧. 生活基本動作之ㄧ部或全部，經厚生省令規定的期間內繼續存在，預期需要常時. y. sit. n. al. er. io. 之內容，可分為. Nat. 介護之狀態」；而第四十條則規定「介護給付」之種類。至於實務上此項「介護」. i n U. v. 1. 日常生活的援助：包括上述入浴、排泄、飲食等日常生活之協助；. Ch. engchi. 2. 社會生活及精神的援助：包括傾聽、尊重受介護者之意見，儘量利用其殘存能力，遵循其價值觀與生活習慣，以達支援其自立生活之目的。 (二) 介護保險制度日本介護保險制度於 2000 年 4 月實施，採民營化、契約化的方式來提供服務，推行方式有開放民間加入營運、以居家介護為主機構介護為輔、介護機構與. 7. 《長期照護保險制度與推動之研究》行政院金融監督管理委員會 98 年委託研究計畫管會保險局委託財團法人保險事業發展中心研究. 行政院金 23.

(24) 需介護(協助)者直接訂定契約、以社會保險方式營運。日本的介護保險是以年齡為基礎(age-based)的社會保險也就是強制性的保險系統，被保險人適用於 40 歲以上的人，保險人為日本的市、町、村（地方政府機構）負責保險費的計算、徵收、管理等，及保險給付的核定、支付，介護服務輸送等和管理保險收入（保險費、統籌分配款）及支出（給付費、審査費）、提供需介護程度、給付額度等情報。另一方面，中央(政府)、都道府縣、醫療保險單位、年金保險單位等相關體系必須給予多層支援。當被保險人需要介護服務時，必須接受介護需求認定機構之審查，被保險人. 政治大護保險的櫃台提出申請。65 立歲以上的老人可以得到介護保險的全部服務，而 40-64. (一般為 65 歲以上的老年人)如有需要介護服務時，必須先到所屬市町村主辦介. ‧ 國. 學. 歲以下的老人並不是全然的可以適用介護保險的全部服務。. 其他未納入介護保險之長期照顧需求者，則由各主管機關依據相關法規制定. ‧. 之保健福利計畫（例如障礙者基本法規定之障礙者保健福利計畫，而生活保護的. y. Nat. n. al. er. io. sit. 受給者則可依生活保護法接受該法規定之介護扶助。）提供其長期照顧需求。. Ch. engchi. i n U. v. 24.

(25) 第四節德國長期照護制度與保險 2-4-1 德國長期照護制度緣起與目的於長期照護保險正式立法通過之前，德國經歷將近二十年討論，其目的在提供照護需求性一個更完善的保障。當時之照護需求情形根據聯邦政府估計，當時德國約有 165 萬人具有照護需求性，其中約 45 萬人全日居住於療養院，120 萬人左右接受居家照顧，該等現象反應亦導致許多問題，例如：照護家屬部分，絕大多數家屬本有工作卻因照顧照護需求者，被迫中止全日工作或改為部分工時工. 政治大資金負擔(絕大多數家庭無法負荷)；法定健康保險與年金保險不包括機構式照護，立作，收入頓時減少甚至因離職產生社會保障中斷；又或是長久照護所帶來的龐大. ‧ 國. 學. 健康保險給付項目並不包括照護給付，而金保險內對老年身心障礙之分享規定，亦不包括服務給付，以致於需要接受機構式照護之照護需求者，無法自其他社會. ‧. 保障體系獲得協助，而最後必須求助於社會救助，但地方社會救助卻因龐大的照. sit. y. Nat. 護需求的求援使得費用占比急速攀升，使各邦和鄉鎮財政負擔增加8。故如何將. io. n. al. er. 長期照護所帶來的貧窮風險分擔，是德國長期照護保險產生的重要原因之一。. i n U. v. 長期照護保險法實施前，除基於法定職災保險與社會補償而有照護需求者，. Ch. engchi. 得享有「公的照護」之外，其他人若有照護需求，只能自己負擔照護費用，或由有扶養能力的子女負擔；符合社會救助法規定的社會給付受領人，其照護費用則由社會救助法負擔。因為照護費用龐大，無法負擔者越益增多，轉而需要社會救助體系協助，一九九四年，即有三分之一的社會救助費用投注在照護上，而隨著日益擴大的高齡化與少子化現象，社會救助支出更加擴大；自德國老年扶助管理委員會於一九七四年公開「老年疾病住院治療與法定疾病基金會費用負擔評鑑」後，「長期照護保險實施的重要性」逐漸被討論。德國基於人口老化與少子化持 8. 《德國、荷蘭長期照護保險內容與相關法令之研究》行政院經濟建設委員會委託財團法人國家政策研究基金會之研究計畫 98 年 5 月 P.5 25.

(26) 續帶來照護與貧窮問題，即使於一九九五年正式實施長期照護保險制度，十多年來，面對不同實務問題，不斷修法，並自二 OO 八年七月一日起，實施新措施，德國長期照護保險強調以全體人民為保險對象，是一國民保險(Volksversicherung) 9. 。. 2-4-2 德國長期照護制度現況德國照護服務以社區照護優先於機構照護，以及活化照護為原則，所謂活化照護強調復健並與需要照護者互動，包含口語問候及動作提示，且強調照護之提. 政治大. 供（無論專業或非專業者）應在居所或居所附近提供，不僅照護無距離且無交通 10. 成本。. 立. ‧ 國. 學. 德國長期照護服務的內容主要分為健康照護及生活照護二大類別，長期照護保險的給付項目包括下列 11 項：居家照護、親朋照護者的社會保障、短期的與. ‧. 日間照護、機構式照護、照護假、照護機構的固定投資、照護諮詢與個案管理、. sit. y. Nat. 照護輔具提供與租借、免付費照護課程、共同照護、失智症的安全看顧給付（照. al. er. io. 護等級 0）。其中第 11 項「失智症的安全看顧給付」為 2008 年新增的給付11。. v. n. 目前獲得保險給付者中，三分之二在家中接受照顧，其中 8 成由家人照顧（現金. Ch. engchi. i n U. 給付）、2 成購買居家照顧服務（實物給付）；另三分之一為機構照顧（機構給付）。德國不諱言其長期照護體系最大的服務提供者為家中女性，因此必須於制度中給予家庭照顧者足夠的支持，包括以現金給付補償其薪資、給付年金保險費、提供喘息服務等12。. 9. 《長期照護保險制度與推動之研究》行政院金融監督管理委員會 98 年委託研究計畫行政院金管會保險局委託財團法人保險事業發展中心研究 P.29 10 《我國長期照護需求推估及服務供給現況》行政院經濟建設委員會人力規劃處台灣經濟論衡 2009.10 _ Vol. 7 _No. 10 P.64 11 同註 1 12 《德國長期照護保險制度之現況及未來》新聞稿行政院經濟建設委員會人力規劃處 99 年 8 月 31 日 26.

(27) 德國目前全國人口約計 8,000 萬人，其中老人人口為 2,000 萬人，約占總人口 25％，預估至 2030 年，將增至 2,850 萬人。此外，目前獲得長期照護保險給付者約計 240 萬人，預估至 2030 年，將增至 300 萬人。而德國目前約有 80 萬名照護人力，亦面臨人力不足問題，但考量外籍人力因語言文化差異，對於照護品質有負面影響，因此仍不傾向引進外籍人力。惟目前國內存在東歐人民至境內從事照顧工作之情形，稱之為灰色市場（grey market），依學者估計約有 7 至 10 萬人13。. 2-4-3 德國長期照護保險制度 (一)長期照護保險之定義. 14. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 所謂「照護需求性」，係指社會安全法第 11 篇第 14 條規定，當身、心、靈生病或障礙，日常生活需持續性、規律性地被照顧至少 6 個月時，就具備「照護. ‧. 需求性」要件；換言之，當一個人無法自理洗澡、刷牙、梳頭法、刮鬍子、大小. sit. y. Nat. 便等「身體照顧」、或無法在「營養」上吃得好或攝取，或者，有無法自己上床、. al. er. io. 起床、穿脫衣服、走路、上下樓梯等「移動」問題，抑或存在無法自理購物、煮. v. n. 菜、房子打掃、洗衣等「家務」時，就具備「照護需求性」，得請求長期照護，. Ch. engchi. i n U. 但若當事人顯然只剩少於 6 個月生命時，則照護需求性也成立。至於可請求之給付內容，依每人被照護需求程度不同，而有不同照護給付；根據第 15 條規定，「照護需求」可分為三種等級： 1.. 等級一(Pflegestufe I) 係顯著之照護需求者(erheblich Pflegebedürftige)，於個人衛生、營養攝取或. 13. 同註 2 《德國、荷蘭長期照護保險內容與相關法令之研究》行政院經濟建設委員會委託財團法人國家政策研究基金會之研究計畫 98 年 5 月 P.13~14. 14. 27.

(28) 身體活動部份，至少有兩項日常事務每日需至少 1 次，家務照料扶助每週需多次扶助；由家屬或其他非職業性照護服務人員每天所提供之基本照護至少 45 分鐘，而整體照護服務至少 90 分鐘。 2.. 等級二(Pflegestufe II) 係嚴重之照護需求者(Schwerpflegebedürftige)，於個人衛生、營養攝取或身體活動部份，每日不同時段需至少 3 次之扶助及每週多次之家務照料扶助；. 政治大時，整體照護服務至少立3 小時。等級三(Pflegestufe III). 學. 3.. ‧ 國. 由家屬或其他非職業性照護服務人員每天所提供的基本照護至少每日 2 小. ‧. 係最嚴重之照護需求者(Schwerstpflegebedürftige)，於個人衛生、營養攝取或. sit. y. Nat. 身體活動部份，日夜需受扶助且每週需數次之家務照料扶助，此外，由家屬. al. er. io. 或其他非職業性照護服務人員所提供之基本照護每天至少 4 小時，整體照護. n. v i n 服務則至少 5 小時；又晚上 6 點，屬於夜間照護。 C h10 點至隔天早上 U engchi 以上各等級由德國健康保險醫事服務處(MDK)依據照護等級鑑定準則，負責鑑定。 (二)長期照護保險制度簡介長期照護保險的運作模式以貼近德國原有的健保制度為主，事實上，長期照護保險基金附屬於健康保險基金之下。雖德國長期照護保險制度為全民式之「全民保險」，但基於「長期照護保險依隨於健康保險」原則，使組織體制與保險對象也依隨健康保險體制，屬於法定健康保險被保險人必須加入法定長期照護保險， 28.

(29) 其他屬於私人健康保險之被保險人則須加入私人長期照護保險，換言之，健康保險人設立或解散時，照護保險人亦同其命運；也因此，德國長期照護制度又可分為法定長期照護保險、私人長期照護保險。而兩者於保險對象、保險給付與費率等等都有相當程度的差別15。而長期照護保險在「強制投保」的概念下，政府規定民眾必須在民營保險公司提供的私人長期照護保險與州政府所辦的公營長期照護保險亦為法定長期照護保險中二擇一。基本上除了健保制度的所有成員，如公務人員及自營商等自動納入公營長期照護保險之外，一般上班族可自由選擇加入公營或民營保險公司提. 政治大月 3,937.50 歐元）者，則僅可選擇投保由民營保險公司提供的個人保險計劃，惟立供的長期照護保險。但若收入高於德國社會保險定義之最高收入（2006 年為每. ‧ 國. 學. 該計劃必須同時包括健康保險。在德國 8 千萬的人口之中，目前約有 7 千 1 百萬人擁有公營的長期照護保險，8.6 百萬則擁有民營保險公司提供長期照護保險16。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. 15 16. Ch. engchi. i n U. v. 兩者差異之詳細介紹可進一步參閱註 7 《長期照護保險制度與推動之研究》行政院金融監督管理委員會 98 年委託研究計畫金管會保險局委託財團法人保險事業發展中心研究 P.33. 行政院 29.

(30) 第五節. 長期看護保險相關文獻. 探討消費者對於長期照護保險的需求相關文獻中，洪敏三、徐浩軒（2004）以經濟學的效用函數理論，並搭配風險管理之概念，分別建構出「單代」與「兩代」的長期看護風險管理決策模型。在個體行為服從理性的假設之下，以追求期望效用極大化為目標，「單代」模型探討個體最適健康投資與看護保險支出之比例。在「兩代」模型部分，主要探討跨世代看護行為之互動，若父母的福祉依賴於子女的照顧，在加入「子女看護量」此一變數時，對於父母長期看護風險管理之決策，則會造成相當程度的影響及變化。. 政治大. 宋畹玖（2009）從人口老化的趨勢，社會型態改變，醫藥發達等因素，說明. 立. 長期看護需求度將愈來愈高，若僅藉由全民健康保險給付的部分－居家看護費用，. ‧ 國. 學. 對於極需看護的需求者而言，實為不足。即使政府即將實施全民之社會性長期看. ‧. 護保險，然亦屬於政府推動社會福利政策目標之一，提供之範圍有限，僅為基本保障，無法滿足民眾多樣化之需求，唯有依賴個人事前之妥善規劃，安排商業性. y. Nat. io. sit. 長期看護保險，以備不時之需，故商業性長期看護保險有其存在之價值，不會因. n. al. er. 為政府實施社會性長期看護保險，受到排擠，故商業性長期看護保險仍有其發展空間。. Ch. engchi. i n U. v. 宋畹玖（2011b）接續討論實施社會性長期看護保險，是否對商業性長期看護保險有所衝擊。其研究結果發現，民眾對於長期看護風險有危機意識，在現有政府對長期照護制度尚未有健全充分保障下，對商業性長期看護保險衝擊不大，因社會性保險之功能僅為基礎保障，仍有許多不足之處，須依賴商業性保險補足，給予充足保障。因此，在政府即將實施社會性長期照護之際，該研究也提醒政府相關單位考量財源、人力、設備等因素，做好周全完善準備及相關配套措施。本研究主要參考 Amy Finkelstein And Kathleen Mcgarry 相關研究：Multiple. 30.

(31) Dimensions of Private Information: Evidence from the Long-Term Care Insurance Market。該研究的論點主要在於社會上存在各種不同的私人因素(例如性別、年齡、婚姻狀況……等等)，而這些因素將影響長期照護保險的需求。另外也提到保險市場上最常受到關注的問題：資訊不對稱。資訊不對稱的現象，可能會產生低風險者不買或少買保險而高風險者會選擇購買高額保險，或者是消費者購買保險後而減低避免損失的誘因行為，因而使得發生事故的機率增加。文中提到二個方程式：第一式主要探討是否願意住進安養機構；第二式主要探討是否有長期看護保險的需求。式子中包含各種可能引起「是否住進安養機構」. 政治大是否願意住進安養機構，再推斷出哪些族群對於長期照護保險有潛在需求。立. 以及「是否有長期照護保險的需求」的因素。本研究將仿照第一式，探討老年人. ‧ 國. 學. 在 1980 年代，就有學者針對住進安養院或者是護理之家的機率提出相關的分析。羅紀瓊(1987)實證研究老人居住安排與其性別、年齡、所得、婚姻狀況、. ‧. 就業狀況、教育程度及居住地區有關；湯玉英(1991)探討在職中老年人對於老人. Nat. sit. y. 病防治的態度與行為有顯著關係；林聖峰(1994)發現：態度因素是影響老人是否. n. al. er. io. 有意願住進安養機構的重要因素，態度愈趨於正向，其所反映出居住意願更高；. i n U. v. 吳淑瓊(1994)實證分析出外省籍、罹患較多慢性疾病、與無子女同住者較願意住. Ch. engchi. 進護理之家；陳宇嘉(1998)研究結果發現有 83.8%的老人在無法照顧自己時，希望居住在家裡由家人照顧，所以請傾向住進安養院機率較低。其他國外研究例如 Sloan et al.(1996a;1997)發現若補助增加，除了可以增加所得，也會使老人住進護理之家的機率提高；Amy Finkelstern Kathleen Mcgarry(2006)實證研究指出住進意願和年齡、風險程度有顯著影響。本研究根據國內外學者研究，再加上臺閩地區老人狀況問卷調查，引用除了文獻提到的變數包含年齡、性別、身分、教育程度、婚姻狀況、職業、居住地點、更增加其他的變數包含老人評估自己身心狀況、有無疾病、各項活動的參與，將 31.

(32) 探討其他相關變數對於未來老年時，願不願意住進安養機構意願，由此延伸出對於長期照護機制的需求，再由此推論對於未來長期照護保險可能存在潛在需求。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 32.

(33) 第三章. 台灣長期照護制度介紹. 本章主要分為二小節，第一節為台灣長期照護制度發展和現況分析，第二節為台灣長期照護保險市場現況說明，第三節為國內外制度與商品比較。. 第一節. 台灣長期照護制度發展和現況分析. 根據經建會報告(表三)，預計實施長期照護保險的 105 年全國失能人口達預估總人口 2,364 萬人的 2.3%約 54 萬人，10 年後 115 年將達總人口 2,393 萬人的 3.4% 達 81 萬人，可見台灣未來失能人口比率快速上升，對於長期照護有更多的需求。. 政治大表三 100 年至 125 年失能人口估計立. 年份. 100年. 105年. 110年. 單位：人. 115年. 120年. 125年. 219,188. 245,975. 278,584. 學. 318,847. 367,903. 女性. 258,074. 323,084. 395,367. 479,957. 581,647. 710,918. 總計. 448,528. 542,271. 641,342. 758,541. 900,494. 1078,821. 23,296,248. 23,634,537. 23,853,101. 23,930,657. 23,832,371. 23,502,833. 人口年增率. 3.4%0. 2.3%. 2.7%. 3.4%. 2.5%0. 1.4%0. 0.1%0. y. 1.9%. Nat. 失能人口比例. io. sit. 全國人口. 3.8%. 4.6%. -1.5%0. -3.7%0. er. ‧ 國. 190,454. ‧. 男性. 資料來源:經建會「中華民國 97 年至 145 年人口推估報告」. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 政府透過各時期政策欲建立之目標，依時間分成下列四個時期：1980 年～1996 年分為發展雛形時期；1997 年～1998 年稱為危機轉型時期；1998 年～2003 年為試圖整合時期；最後是 2004 年～2007 年的多元化發展時期。然而，歷史政策之界線不完全能夠透過每一年代切割，回顧 1998 年，我國發生影響重大之社會事件，同年衛亦推行長期照顧之計畫與方案，因為國家政策以及社會重大事件之影響，以探究長期照顧制度的變遷，故在分類時期，1998 年跨越了第二與第三時期。17. 17. 長期看護保險商品及消費者購買須知之探討，國立政治大學經營管理碩士學程風險管理與保 33.

(34) (一)1980 年～1996 年回溯我國長期照顧政策的發展起源，可從： 1. 自 1980 年的老人福利法開始，當時的立法背景是基於國人生活環境改善，醫療衛生進步，使得國人平均壽命延長，老年人口因而增加，同時社會結構產生變化，家庭型態趨向小家庭，以致傳統家庭功能對老人奉養的支持發生困難。雖然由於該法之立法，制訂四種老人福利機構18，但許多學者認為，在福利預算或行政人力卻未相對提升，表示政府當時未真正重視老人照顧需求之議題19。. 2.. 政治大 1986 年行政院衛生署推動「醫療保健計畫—籌建醫療網計畫」，是政府第一立. 次的福利行動措施，該計畫目的是為了均衡急性醫療資源，以及提升急性醫. ‧ 國. 學. 療服務品質，雖然計畫明訂「建立中老年疾病防治工作體系」等慢性醫療與. ‧. 長期照護相關政策，但其成效不彰。20. y. Nat. er. io. sit. 3. 1987 年衛生署以實驗計畫方式，委託台北市護理師護士公會推展「居家護理服務」，同年政府亦推行「台灣省推行居家老人服務實施要點」，這是政府第. n. al. Ch. 一次推行關於居家服務的計畫措施。. engchi. i n U. v. 4. 關於社區照顧的概念，在 1996 年內政部實施「推動社會福利社區化」，期望運用社區資源提供些許的長期照顧服務，像是老人關懷訪視、老人電話問安. 險組，林士聘，99 年 6 月，頁 117 以下。 18 同上，分別為扶養機構、療養機構、休養機構及服務機構。 19. 同上，轉引自王增勇，2005，社區照顧的再省思：小型化？規格化？產業化？，台灣社會研究. 季刊第59 期。林淑萱，2005年，政策利害關係人的分析：以老年福利修法為例，社區發展季刊第110 期。吳玉琴，2005年，老年福利推動聯盟的發展歷史，社區發展季刊第109 期。 20. 同註 1。 34.

(35) 和獨居老人送餐服務等服務。雖然當時的政府已有針對人口結構的變動推動一些政策21，但可惜的是，當時的社會環境尚未確切落實多元長期照顧理念。. (二)1997 年～1998 年 1997 年行政院衛生署發表「衛生白皮書—跨世紀衛生建設」，提出長期照顧的發展方針為，居家與社區式照顧占 70％，機構式照顧占 30％，顯示國家開始干預長期照顧的提供者，不再由市場化為主體導向，而是明確指出以居家式服務和社區式服務為發展要點，正式將在地老化的概念放入國家政策計畫當中，期望. 政治大. 具有長期照顧需求的民眾能夠在熟悉的環境中滿足照顧需求。同年，行政院經濟. 立. 建設委員會將長期照顧納入「跨世紀國家建設計畫」，更突顯此時期長期照顧的. ‧ 國. 學. 受重視程度。22. 於 1997 年，老人福利法歷經修法，其修法之重點在於解決小型未立案養護. ‧. 機構的相關問題。此次的修法重點在於（1）降低老人的法定年齡為年滿 65 歲以. y. Nat. sit. 上（2）增列現金給付，以保障老人經濟生活（3）放寬小型老人福利機構的登記. n. al. er. io. 標準（4）國宅優先承購或承租給三代同堂之家庭。但老人福利法修正後，政府除經濟補助外，仍尚未提供許多實質的協助。. Ch. engchi. i n U. v. 且對於未立案的小型機構，原本應藉由此次修法全面要求所有老人福利機構皆辦理財團法人登記，但當時未立案的小型機構不計其數，期望爭取不需立案或較寬鬆的立案條件，最後以「不對外募捐、不接受補助及不享有租稅減免者」，得免辦財團法人登記。但 1998 年台北縣慈民安養中心大火事件，使得老人福利. 21. 例如「建構長期照護體系先導計畫」、「新世紀健康照護計畫」、「加強老人安養服務方案」、「照顧服務福利及產業發展方案」與「我國長期照顧十年計畫」等，均致力於建構國內長期照顧制度，以滿足高齡社會所需。我國長期照護需求推估及服務供給現況，經建會人力規劃處，臺灣經濟論橫，2009 年 10 月。 22 同註 1，頁 118 35.

(36) 機構未立案的問題爆發，引起社會輿論的批評。23由於新興的老人照顧機構市場化，但未確實登記與管理，使得有長期照顧需求的人迫於選擇未有保障的機構，造成政府理念與政策和社會的實際狀況無法相符。. 24. (三)1998 年～2003 年25 於 1998 年衛生署與內政部各自推動關注老年人口的計畫和方案，衛生署推動「老人長期照護三年計畫」，其中最重要的內容為設立「長期照護管理示範中心」，期望由單一窗口的服務，解決分歧與繁雜的服務申請，而具長期照顧需求. 政治大於 2000 年行政院核定「長期照護體系先導計畫」（以下簡稱先導計畫），由內立. 者經由專業評估與個案管理方式，得到具有連續性與全人性的服務。. 政部與衛生署主辦。有鑑於當時居家式和社區式的長期照顧措施嚴重缺乏，而機. ‧ 國. 學. 構數量卻年年增長，可能產生過度機構化的問題，因此先導計畫的服務補助策略. ‧. 是，只補助民眾接受社區服務，不補助機構服務，並依照案主的失能程度越嚴重. y. Nat. 補助越多，期望製造使用社區服務的經濟誘因，協助在地老化的落實。. er. io. sit. 2002 年行政院經建會協同內政部、衛生署、勞委會及退輔會等共同推動「照顧服務福利及產業發展方案」，將照顧服務的提供者擴及營利單位，並將其納入. al. n. v i n 「挑戰 2008：國家發展重點計畫」第十計畫「新故鄉社區營造」的子計畫之一。 Ch engchi U 其次設計部分負擔，培養民眾具有使用者付費的概念，並且避免浪費服務資源。此次計畫利用實驗地區推動執行26。透過實地執行服務，了解方案計畫與實際執. 23. 同註 1，轉引自林淑萱，2005 年，政策利害關係人的分析：以老年福利修法為例，社區發展季刊第 110 期。 24 我國老人福利機構的發展數量和使用情形，從 1999 年的 227 所，至 2010 年 6 月已達 1,089 所，可供進住人數達 56,514 人，實際進住者有 41,326 人，使用率為 73.13%，較 2009 年底分別增加 1.75% 及 0.28%。資料來源：臺灣民間百年老人福利組織轉變與市場化發展趨勢，陳燕禎，轉引自行政院主計處，2006，《老人居住安排概況》。 http://sowf.moi.gov.tw/19/quarterly/data/133/12.pdf 25 同註 1 26. 同註1，轉引自林淑萱，2004，從長期照護先導計畫的執行論長期照護體系的建構，社區發展 36.

(37) 行的落差，例如先導計畫中的照顧住宅（assisted living），經實驗後發現不適合於台灣執行，即極力拉近政策內容與實踐之距離。27 另關於縣市政府照顧管理中心之推動，始於 1998 年衛生署執行的「老人長期照護三年計畫」，期望各縣市成立「長期照護管理示範中心」，至 2003 年底，全國 25 縣市的管理中心據點皆已建制完成，並自 2004 年起改稱為「長期照護管理中心」。但另一方面，經建會於 2002 年提出之「照顧服務福利及產業發展方案」，以失能者為主要服務對象，第一期計畫中於各縣市層級設立「照顧管理中心」，以執行資源統籌與個案照顧管理工作。而後經由行政院社會福利推動委員會長期. 政治大中心及長期照護管理中心統一定名為「長期照顧管理中心」（以下簡稱照管中心），立照顧制度規劃小組（以下簡稱長照規劃小組）的第 2 次委員會議決議，照顧管理. 始建立地方政府整合單一服務窗口28。. ‧ 國. 學 ‧. (四)2004 年～2007 年29. y. Nat. 2004 年行政院修正通過社會福利政策綱領，其中「落實在地服務」是在家庭. er. io. sit. 提供兒少、身障和老人之照顧與保護為優先原則，機構式的照顧乃是在考量上述人口群的最佳利益之下的補救措施。可見在地化浪潮正式受到國家政策的重視。. al. n. v i n 而 2004 年行政院社會福利推動委員會通過之家庭政策，亦揭示家庭應分擔照顧 Ch engchi U. 責任，並提及應規劃長期照顧制度，支持有需求長期照顧老人的家庭以減輕照顧負擔。此時政府的服務提供者角色是從支持的角度進入家庭，換句話說，政府仍需要非正式資源（特別是家庭）的協助與支持，強調照顧需求是國家與家庭的共. 季刊第106 期。吳淑瓊（2005），人口老化與長期照護政策，國家政策季刊第4 卷第4 期。 27. 28. 同註 1，頁 133 同註1，轉引自經建會，2006，照顧服務福利及產業發展方案第二期計畫94 年度執行檢討報. 告。 29. 同註 1，頁 134 37.

(38) 同責任。於 2006 年老人福利法歷經第三次修法，其重點在於選用專業人員推動老人福利服務，並且保障老人於就業市場上免於歧視與阻礙，並且為家庭照顧者提供服務。至 2007 年，政府推動「我國長期照顧十年計畫」，始以全國之規模推動 8 項長照基礎及創新服務，30期以投入政府資源之方式，協助各項長照服務充分發展，並且以補助使用費方式，鼓勵民眾使用所需長照服務。截至 2009 年為止，該計畫雖已有初步推動成果，惟亦面臨執行困境待突破，包含各縣市照管中心執行力不一、服務人力因勞動條件不佳不易留任、縣市服務供給量落差大，民眾仍偏好. 政治大. 使用外籍看護工以及部分負擔之設定影響民眾使用意願等。31我國老人長期照護歷年機構數量如表四所示。. 立. 表四老人長期照護歷年機構數量. ‧ 國. 機構數量. 2,216,804. 22,770,383. 944. 2,287,029. 22,876,527. 2,343,092. 22,958,360. y. sit. io. al. er. 2007. 家庭人口數. Nat. 2006. 老年人口數. ‧. 2005. 學. 年代. 2,402,220. 2009. 2,457,648. 2010.10. 2,480,649(10 月). Ch. 1034. 23,037,031. 1074. i U e n g c h23,119,772. 1066. n. 2008. 977. v ni. 23,150,923(10 月). 1089. 30. 我國長期照顧十年計畫摘要本 http://www.doh.gov.tw/ufile/doc/%E6%88%91%E5%9C%8B%E9%95%B7%E6%9C%9F%E7%85%A7%E9%A1 %A7%E5%8D%81%E5%B9%B4%E8%A8%88%E7%95%AB%E6%91%98%E8%A6%81%E6%9C%AC.pdf 31 我國長期照護需求推估及服務供給現況，經建會人力規劃處，臺灣經濟論橫，2009 年 10 月。 http://nccu.edu.tw/cgi-bin/downfile/87878228178_tmp2.pdf/%E6%88%91%E5%9C%8B%E9%95%B 7%E6%9C%9F%E7%85%A7%E8%AD%B7%E9%9C%80%E6%B1%82%E6%8E%A8%E4%BC%B0%E5%8F%8A%E6%9C%8D% E5%8B%99%E4%BE%9B%E7%B5%A6%E7%8F%BE%E6%B3%81.pdf。八項長照基礎及創新服務包含：照顧服務、居家護理、社區及居家復健、輔具購買租借及住宅無障礙環境改善服務、老人餐飲服務、喘息服務、交通接送服務及長期照顧機構服務。 38.

(39) 第二節. 台灣長期照護保險市場現況. 台灣在商業長期看護保險的發展上較國外延遲，以美國為例，該國於 1975 年將第一張由保險公司所研發之長期看護保險保單推入市場，新光人壽於民國 84 年推出第一張長期看護保險後始起跑。繼新光人壽之後，國泰人壽亦於民國 89 年推出長期看護保險，而其他保險公司也相繼於民國 91 年起陸續銷售長期看護商品，除了三商與保誠是以附約形式推出，其他保險公司皆以主約方式銷售此類商品。(表五)為七家台灣保險公司所推出的長期照護保險。表五. 立. 商品型態. 學. 國泰人壽. 政治大商品名稱. ‧ 國. 保險公司. 台灣保險公司長期照護保險. 新松柏長期看護終身壽險. 綜合保險：非帳戶型綜合保險：帳戶型. 新光人壽. 新光人壽新長期看護終身壽險. 綜合保險：帳戶型. 台灣人壽. 新長期看護終身壽險. n. Ch. engchi. 長期看護終身保險 101A. er. io. sit. y. Nat. al. 綜合保險：非帳戶型. 新珍愛長期看護終身保險國華人壽. ‧. 守護一生長期看護終身保險. i n U. v. 綜合保險：帳戶型綜合保險：非帳戶型. 一生一世長期看護終身健康保險 101A. 綜合保險：帳戶型. 愛你一生長期看護終身健康保險附約 101A. 健康保險. 中國人壽. 中國人壽長期健康保險附約. 健康保險. 三商美邦. 長期看護保險附約. 健康保險. 保誠人壽. 一年定期長期看護保險附約. 健康保險. 39.

(40) 市售長期看護保險的類型主要分為綜合型的保險和單純的健康保險兩種，而綜合型的商品包含了傳統壽險與健康保險兩種。綜合型的商品又分為帳戶型和非帳戶型，帳戶型是指死亡給付須扣除長看給付；反之，非帳戶型的死亡給付無須扣除長看給付(表六)。表六市售長期看護保險商品內容給付項目. 綜合保險非帳戶型. 基本項目. 長期看護保險金. 保險金額. 長期看護安養金. 立. 祝壽保險金. 總理賠限額. 無. 政治大符合長期看護狀態後，豁免長期看護狀態期間保險費一次給付保險金. 學. ‧ 國. 配備項目. 帳戶型. 分期給付保險金，可選擇年、半年、季、月領. 身故保險金豁免保險金. 健康保險. 同身故保險金金額. 無. ‧. 截至 2011 年底壽險業長期看護保險有效契約為 456,886 張保險單，其中，. Nat. sit. y. 新契約為 385,906 張保險單；保險費收入合計新台幣 93 億 3,736 萬元；初年度保. n. al. er. io. 險費為 27 億 8,354 萬元，續年度為 65 億 5,419 萬元；保險理賠給付總金額為 3. i n U. v. 億 7,431 萬元。相較於 2008 年底壽險業長期看護保險有效契約為 287,440 張保險. Ch. engchi. 單，新契約為 35,943 張保險單；保險費收入合計新台幣 58 億 9,872 萬元；初年度保險費為 8 億 5,849 萬元，續年度為 50 億 4,023 萬元；保險理賠給付總金額為 2 億 5,243 萬元，長期看護保險在市場上有明顯成長。但 2011 年新契約保險單件數佔有效契約之比率為 12.50%，新契約保險單之保險費佔有效契約之比率為 17.03%；平均每件新契約保單保險費為新台幣 23,888 元，相較於有效契約平均每張保單保險費 17,535 元為高。若以保險費佔率市場規模而言，2011 年度長期看護總保險費佔壽險業總保費收入 1 兆 8,977 億 1,080 萬元之比率僅為千分之 3.11；若以長期看護總保險費佔壽險業傳統壽險 40.

(41) （8,649 億 7,734 萬元）及健康險（1,882 億 6,458 萬元）總保險費收入（1 兆 532 億 4,192 萬元）比率亦僅為千分之 5.60；若以長期看護總保險費佔壽險業傳統壽險 8,649 億 7,734 萬元之比率亦僅為千分之 6.82。顯示市場規模極待努力提升，才能發揮商業保險公司之長期看護保險補充政府長期照護保險制度之相輔相成角色。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 41.

(42) 第三節. 國內外制度與商品比較. 台灣制度上對於老人、身心障礙與長照資源分列不同體系，且針對不同保障對象設有不同之年齡限制，導致部分個案無法使用長照資源。鑒於各年齡層人口均有使用長期照護服務的潛在需求，未來朝向全民納保及全民受益之社會保險方向前進，以行政院衛生署為中央主管機關，承保機關為中央健康保險局。關於國內外制度與商品的比較，本研究將第二章介紹的德國、日本、美國長期護制度與保險，以及第三章介紹的台灣長期護制度與保險整理成表七以及表八表七德國. 日本. 立. 制度體制. 保險福利混合. 為方向. io. n. al. 保險人. 方案一：全體國民. y. 第二類：40-65 歲. /殘障者. 方案二：40 歲以上. Medicaid:需經資產調. sit. 第一類：＞65 歲. ‧. Medicare:>65 歲老人. Nat. 全民納保. 未來以社會保險. 社會保險. ‧ 國. 保障對象. 台灣. 學. 社會保險. 政治美國大. 查. 國民. er. 項目. 各國長期照護制度比較. v i n Ch Medicare:聯邦政府主 engchi U. 地方政府機構. 管. (市、町、村). Medicaid:聯邦政府制. 長期照護基金會. 中央健康保險局. 定管理規則給付方式. 實物給付、現金服務給付為主，特實物: 居家看護或機. 實物給付為主，現. 或服務給付. 金給付為輔. 定情況才給現金. 構式照護. 42.

(43) 表八項目. 德國. 各國商業長期照護保險比較日本. 1985- 壽險公司. 1985-引進商業長看. 美國 1974-首張商業長看. 衍進. 長看年金. 1995 年引進商業長看. 1989- 產險公司日額現金給付. 臺灣. 個人型健康保險帳戶型與非帳戶. 實支實付(扣社會長. 含 DI/CI/死亡給付. 看給付). 混合定額及實支付. 型主約. 熱賣商品. 壽險商品下的附約 2009 年有效被保人 148 萬人, 有契約. 政治大 2009 年長看新契約 2007 年個人團體險立. 2011 年長看險新. 39.7 萬張，有效契約有效件 673 萬張，新契約 6 萬件，有效. ‧ 國. 學. 銷售概況. 健康保險. 156.7 萬張，投保率占件數 253 萬張，投保約 41.2 萬張，投保率契約為 37 萬件，率 1.9%. 2.1%. ‧. 總人口數 1.8%. 投保率 1.6％. sit. y. Nat. 台灣政府十年長照制度以實物給付為主，補助對象限制保障對象的年齡，補. io. 期間較長。表九為國內制度與商業保險的比較. al. er. 助範圍較窄；而國內的商業保險多以金錢給付為主，購買年齡限制較寬、且保障. n. v i n 表九C 國內制度與商業保險的比較 hengchi U. 項目. 政府長期照護保險. 商業長期看護保險. 保險層級. 第一層. 第二層. 制度. 社會保險. 商業保險. 保障水準. 基本. 補充性(適當). 設計理念. 公平，社會互助的風險分擔. 市場互助的風險分擔. 主要財務來源社會保險保費與政府補助. 家戶所得. 現況. 投保者不多. 政府規劃中. 43.

(44) 第四章. 研究方法. 本章分為三小節，第一節為研究樣本說明，第二節為實證研究之模型，第三節為研究假說說明。. 第一節. 研究樣本. 本研究欲進行兩份樣本分析。第一份是蒐集臺閩地區 50 歲以上人口生活現況、社會支持、健康狀況、經濟概況及各項老人福利措施之需求等資料，資料來. 政治大區域內之普通住戶及共同事業戶內年滿 50 歲以上之本國籍人口為對象。本研究立源來自中央研究院「調查研究專題中心學術調查研究資料庫」，針對居住於調查. ‧ 國. 學. 欲針對居住於調查 2000 年以及 2005 年區域內普通住戶及共同事業戶內年滿 50. 歲以上之本國籍人口為對象，對象為臺灣省各縣市及金馬地區之普通住戶及共同. ‧. 事業戶，兩年的樣本數加總為 11,256 人。. y. Nat. sit. 第二份是針對台灣某單一壽險公司所持有的長期看護終身保險相關資料進. n. al. er. io. 行分析，總樣本數一共 37,847 筆，範圍包含 20 歲到 75 歲的被保人，且被保人. i n U. v. 的投保日期主要從 92 年 7 月 1 日到 101 年 6 月 30 日，其他保單涵蓋的內容包含：. Ch. engchi. 1.. 繳費年期：分成 15 年期、20 年期、25 年期. 2.. 保障期間：終身. 3.. 投保金額限制為 10~500 萬元. 4.. 投保金額需以萬元為單位. 5.. 本險種累計 200 萬以上時，最高承保金額以被保人平均月收入的 50 倍為限。. 6.. 待業者、學生、家庭主婦可投保金額以 200 萬為限。. 7.. 聯名卡或自動轉帳保費折扣 1%。. 8.. 集體彙繳保費折扣：3%（含自動轉帳保費折扣 1%）。 44.